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Manual de Nutrição Parenteral
Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda.
ISBN 978-85-7771-064-5
Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.
Produção e CapaEquipe Rubio
Editoração EletrônicaRedb Style Produções Gráficas e Editorial Ltda.
Calixto-Lima, Larissa et al. Manual de nutrição parenteral. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010.
Bibliografia ISBN 978-85-7771-064-5
1. Nutrição parenteral. 2. Nutrição clínica. I. Abrahão, Valéria. II. Auad, Gisele Resque Vieira. III. Coelho, Simone Côrtes. IV. Gonzalez, Maria Cristina. V. Silva, Rodrigo Luis da Silveira. VI. Título.
CDD 612.3
Editora Rubio Ltda.Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo20020-050 – Rio de Janeiro – RJTelefax: (21) 2262-3779 2262-1783E-mail: rubio@rubio.com.brwww.rubio.com.br
Impresso no BrasilPrinted in Brazil
Aos nossos pacientes, que nos motivam a aprender mais a cada dia, proporcionando conhecimento e, consequentemente, melhor atendimento.
A todos os profissionais de saúde que, de algum modo, contribuem ou contribuíram para o nosso aprendizado e aprimoramento.
Aos colaboradores, que cederam em letras o seu conhecimento acumulado em anos de estudo e vivência na ciência do cuidar.
Aos nossos familiares, que souberam entender a nossa ausência, sendo “trocados” por computadores, livros, artigos e demais fontes de pesquisa.
À equipe de produção da Editora Rubio, que, além de acreditar em nosso “sonho”, se dedicou ao máximo para transformá-lo em realidade.
Agradecimentos
Editores
Larissa Calixto-Lima
Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão.
Pós-Graduanda em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE.
Valéria Abrahão
Médica Graduada pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ.
Pós-Graduada em Gastrenterologia pela UGF, RJ.
Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus, RJ.
Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ.
Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/Nutrição Clínica do Instituto de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutri-ção Parenteral e Enteral (SBNPE).
Gisele Resque Vieira Auad
Farmacêutica Hospitalar.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE).
Professora do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Mestra em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM).
Simone Côrtes Coelho
Nutricionista.
Mestra em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutri-ção Parenteral e Enteral (SBNPE).
Coordenadora Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica, Nutrologia e Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRAN-RIO).
Maria Cristina Gonzalez
Médica.
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas, RS.
Coordenadora das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário São Francisco de Paula e da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas, RS.
Professora Adjunta do Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas, RS.
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG).
Pesquisadora do Centro de Pesquisa de Obesidade do Hospital St. Luke’s-Roosevelt da Universidade de Columbia – Nova York, EUA.
Rodrigo Luis da Silveira Silva
Nutricionista Graduado pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Pós-Graduado em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE.
Nutricionista do Serviço de Nutrição do HUOC – UPE, PE.
Membro da Comissão de Suporte Nutricional do HUOC – UPE, PE.
O papel da nutrição parenteral como parte do processo terapêutico de diver-sas doenças é condição bem estabelecida desde o início da década de 1970. No entanto, este tema ainda carece da produção de novos estudos científicos estruturados em pesquisas metodologicamente bem delineadas. Pesquisas atuais apontam caminhos antes obscuros, e os profissionais envolvidos nesta área precisam se manter atualizados.
A ideia de elaborar um livro de nutrição parenteral que ofereça o panora-ma atual sem perder o foco na praticidade surgiu diante da necessidade de disponibilizar aos multiprofissionais de terapia nutricional informações atuali-zadas e didáticas ligadas à terapia nutricional endovenosa. A responsabilidade de escrever o Manual de Nutrição Parenteral foi assumida por grandes nomes de importantes instituições nacionais transmitindo sua experiência e os conhe-cimentos vivenciados e aprimorados no exercício deste importante método terapêutico. A obra foi escrita por uma equipe multidisciplinar – médicos, nutricionistas, farmacêutica e enfermeira – contemplando 21 capítulos que abordam, de maneira clara e objetiva, os principais temas relacionados com a nutrição parenteral.
Este Manual constitui ferramenta essencial para toda a equipe multipro-fissional de terapia nutricional, particularmente ligada ao suporte nutricional endovenoso, e também para graduandos, pós-graduandos e profissionais es-pecialistas que buscam uma visão mais atual sobre o tema. Consiste em ver-dadeiro estímulo para a produção de novos estudos científicos, beneficiando, assim, nossos pacientes com melhor qualidade assistencial.
Os autores
Apresentação
As bibliotecas biomédicas ficarão agora enriquecidas pela inclusão em seu acervo do Manual de Nutrição Parenteral, que vem acrescentar uma fonte importante de consulta para o profissional que trabalha com terapia nutri-cional, mas principalmente na preparação de quem a inicia. Nesta obra estão incluídos temas básicos que apresentarão aos leitores o assunto e temas mais específicos para manejo das condições especiais.
É muito importante que livros como este sejam publicados, pois valorizam a terapia nutricional. É absolutamente preocupante que milhares de pacientes sejam tratados em hospitais deste país, não somente em lugares mais remo-tos, mas também em capitais, sem uma abordagem nutricional adequada. É fundamental que, independente da condição de doença, o paciente tenha o seu estado nutricional também avaliado.
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), em suas mui-tas publicações e mais recentemente nas Diretrizes em Terapia Nutricional, coloca a importância da triagem nutricional em todos os pacientes internados, de modo a permitir identificar aqueles desnutridos ou em risco nutricional, que necessita-rão de suporte nutricional independente do tratamento da doença de base.
Uma nutrição eficaz é o que irá garantir o sucesso em qualquer outra tera-pia. Inúmeras evidências científicas indicam que a desnutrição influencia nas complicações e no tempo de internação dos pacientes em diversas condições clínicas, implicando aumento considerável dos custos hospitalares.
A nutrição parenteral, abordada em profundidade neste livro, é conside-rada uma terapêutica de alto custo, no entanto, quando indicada e aplicada
Prefácio
de maneira bem-sucedida, fica evidente o custo-benefício na medida em que reduz as complicações e o tempo de internação.
Assim, mais uma vez parabenizo os autores desta obra, que certamente passará a ser uma importante fonte de educação e consulta para profissionais de saúde que trabalham com terapia nutricional, ou que desejam melhor as-sistência aos seus pacientes.
José Vicente Noronha SpolidoroPediatra com Área de Atuação em Gastrenterologia e Nutrologia.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).
Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED – PUC-RS).
Presidente da SBNPE (2008-2009).
Abram Eksterman
Médico-Psicanalista.
Membro Titular do International Psychoanalytical Association e do International College of Psychosomatic Medicine.
Professor Aposentado de Psicologia Médica das Faculdades de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM) e da Universidade Estácio de Sá (UNESA).
Fundador e Ex-Presidente da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática (ABMP).
Diretor do Centro de Medicina Psicossomática e Psicologia Médica do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Andréia Patrícia Gomes
Professora Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ.
Professora-Assistente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ.
Mestra em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), RJ.
Doutoranda em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Funda-ção Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ.
Colaboradores
Cléa Pires Ruffier
Médica.
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutri-ção Parenteral e Enteral (SBNPE).
Especialista em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP.
Pós-Graduada em Medicina Ortomolecular pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ.
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela SBP.
Membro do Comitê de Nutrologia da SBP.
Sócia-Executiva da Procedimentos em Nutrição Enteral e Parenteral Ltda. (PRONEP).
Cristina Maria Ganns Chaves Dias
Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Acupuntura pela Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura.
Mestra e Doutora em Medicina (Patologia) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Diana Borges Dock-Nascimento
Professora-Assistente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Coordenadora Técnica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hos-pital Universitário Júlio Müller, MT.
Fernanda Stephan Caporossi
Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Júlio Müller.
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universida-de Federal de Mato Grosso (UFMT).
Flávia Lopes Fonseca
Nutricionista.
Mestra em Ciências Médicas pela Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutri-ção Parenteral e Enteral (SBNPE).
Pós-Graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Centro de Estudos da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (CESANTA), RJ
Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ
Nutricionista do Comitê de Nutrição da SBNPE – Capítulo RJ – Biênio 2008/2009.
Francine Perrone
Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Uni-versitário Júlio Müller, MT.
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Francisco J. Karkow
Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e pela Associa-ção Médica Brasileira (AMB).
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE).
Doutor em Medicina (Área de Concentração: Cirurgia Geral) pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Titular do CBC.
Professor Titular do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul, RS (1975 a 2009).
Professor Titular do Curso de Nutrição (Área de Metabologia e Pesquisa) da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS.
Coordenador de Enfermagem e Nutrição do Setor de Pesquisa da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS.
João Carlos Mattos Silva Peixoto
Médico.
Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e En-teral (SBNPE).
Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN).
Diretor do TNC-GAN (Terapia Nutricional) – Niterói, RJ.
José Eduardo de Aguilar-Nascimento
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-versidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Especialista pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).
Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT.
José Vicente Noronha Spolidoro
Doutor em Medicina Pediátrica e Saúde da Criança pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Mestre em Medicina Pediátrica e Saúde da Criança pela PUC-RS.
Pós-Graduado (Residência) em Pediatria pela Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre, RS.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE).
Fellowship em Gastrenterologia Infantil e Nutrição pela University of California, EUA.
Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED – PUC-RS).
Presidente da SBNPE (2008-2009).
Laura Malard Velloso
Especialista em Terapia Nutricional pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ.
Leícia Iris de Assunção Prado
Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Uni-versitário Júlio Müller, MT.
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universida-de Federal de Mato Grosso (UFMT).
Letícia Perdomo
Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Uni-versitário Júlio Müller, MT.
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universida-de Federal de Mato Grosso (UFMT).
Luciana Cristina Moreira Pereira
Nutricionista.
Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ.
Nutricionista do Hospital Cardoso Fontes, RJ.
Nutricionista da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Riomar, RJ.
Luiz Cláudio Gagliardo
Nutricionista pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ.
Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ.
Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).
Márcia Silva de Oliveira
Mestra em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ.
Especialista em Bioética pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ), RJ.
Enfermeira da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Marcio Cavalcante Carneiro
Mestre em Cirurgia Abdominal pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Cirurgia Geral (Residência Médica) pela UFRJ.
Especialista em Coloproctologia pelo Hospital do Andaraí (SMS/MS), RJ.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).
Cirurgião da Segunda Clínica Cirúrgica do Hospital Geral de Bonsucesso (MS), RJ.
Cirurgião do Hospital Souza Aguiar (SMS), RJ.
Cirurgião-Coordenador da Equipe do Hospital Rios D’Or, RJ.
Mario Castro Alvarez-Perez
Professor-Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ.
Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.
Mestre em Medicina (Cardiologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.
Doutor em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.
Mário Cícero Falcão
Médico, Pediatra e Nutrólogo.
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médico da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Membro da Diretoria de Publicações da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).
Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSP.
Membro do Departamento de Nutrição da SPSP.
Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).
Editor-Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica.
Editor-Executivo da Revista Pediatria (São Paulo).
Tesoureiro da Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.
Mauro Geller
Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ.
Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Imunologia Clínica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPMCC), RJ.
Professor Colaborador da New York University (NYU).
Coordenador do Setor de Genodermatoses do Serviço de Genética do Instituto de Pueri-cultura e Pediatria (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Membro do Conselho Diretor da The International Neurofibromatosis Association.
Cofundador do Centro Nacional de Neurofibromatose.
Representante no Brasil de The NNFF International Database.
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresó-polis, RJ.
Doutor em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Pós-Doutorado em Imunogenética pela Harvard University, EUA.
Mônica de Oliveira Benarroz
Nutricionista.
Mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Especialista em Educação pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer (INCA IV).
Nara Lúcia Andrade Lopes
Nutricionista.
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutri-ção Parenteral e Enteral (SBNPE).
Pós-Graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Centro de Estudos da Santa Casa (CESANTA), RJ.
Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ
Nutricionista do Comitê de Nutrição da SBNPE – Capítulo RJ – Biênio 2008/2009.
Integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMNT) do Hospital Copa D’Or, RJ.
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCMUPE).
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE).
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Diges-tiva (CBCD).
Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP.
Cirurgião-Assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante de Fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE.
Roberto José Costa Lustosa
Médico Graduado pela Universidade de Pernambuco (UPE).
Pós-Graduado em Cirurgia Geral (Residência) e Cirurgia Videolaparoscópica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE.
Rodrigo Siqueira-Batista
Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ.
Professor Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Graduado em Filosofia pelo Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da UERJ.
Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Mestre em Medicina (Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFRJ.
Mestre em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).
Doutor em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ.
Pós-Doutorado em Física pelo Centro Brasileiro de Pesquisas Físicas (CBPF).
Sylvia Maria Nicolau Campos
Nutricionista pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.
Pesquisadora do Grupo de Imunologia Gastrintestinal (GIG) da UFF, RJ.
Mestra em Patologia – Área de Concentração: Imunopatologia – pela UFF, RJ.
Doutoranda em Patologia pela UFF, RJ.
Ex-Professora de Imunologia da UFF, RJ.
Professora da Graduação em Nutrição do Instituto Metodista Bennett, RJ.
Professora da Pós-Graduação em Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (UVA – IPV), RJ.
Professora da Pós-Graduação em Nutrição das Faculdades São Camilo, RJ.
Túlio da Silva Junqueira
Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Professor-Assistente do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ.
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Vanderson Esperidião-Antonio
Professor-Assistente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA).
Especialista em Cirurgia Geral (Residência Médica) pelo Hospital Central da Polícia Militar (HCPM) do Estado do Rio de Janeiro.
Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Vicente P. Pessoa Júnior
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresó-polis, RJ.
Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Instituto Estadual de Infectologia Emílio Ribas, SP.
ω-3: ômega-3
ω-6: ômega-6
ω-9: ômega-9
AA: aminoácidos
AAA: aminoácidos aromáticos
AACR: aminoácidos de cadeia ramificada
AAE: aminoácidos essenciais
AANE: aminoácidos não essenciais
ADH: hormônio antidiurético
AGCC: ácidos graxos de cadeia curta
AGCL: ácidos graxos de cadeia longa
AGMI: ácidos graxos monoinsaturados
AGPI: ácidos graxos poli-insaturados
AGS: ácidos graxos saturados
Ala-Gln: alanil-glutamina
ALT: alanina aminotransferase
AMA: American Medical Association
ASG: avaliação subjetiva global
ASPEN: Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (American Society for Paren-teral and Enteral Nutrition)
AST: aspartato aminotransferase
ATP: adenosina trifosfato
BPNG: British Pharmaceutical Nutrition Group
Abreviaturas
Ca[H2PO4]2: fosfato monobásico de cálcio
Ca2+: íons de cálcio
CaHPO4: fosfato dibásico de cálcio
CARS: síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória (compensatory antiinflam-matory response syndrome)
CCCP: cateter central de curta permanência
CCLP: cateter central de longa permanência
CCMP: cateter central de média permanência
CFL: cabine de fluxo laminar
CH: carboidrato
CID: coagulação intravascular disseminada
CO2: gás carbônico
CPER: colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
CVC: cateter venoso central
DHA: docosaexaenoico
DHL: desidrogenase láctica
DMOS: disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
DPC: desnutrição proteico-calórica
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica
DRI: Dietary Reference Intakes
EGDT: tratamento precoce guiado por metas (early goal directed therapy)
EL: emulsão lipídica
ELEV: emulsões lipídicas endovenosas
EMAD: equipe multiprofissional de atenção domiciliar
EMTN: equipe multiprofissional de terapia nutricional
EPA: ácido eicosapentaenoico
ESPEN: Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (European Society of Parente-ral and Enteral Nutrition)
EV: endovenosa
FDA: Food and Drug Administration
Fe: ferro
FELANPE: Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
GABA: ácido gama-aminobutírico
GANEP: Grupo de Apoio de Nutrição Humana
GEB: gasto energético basal
GER: gasto energético de repouso
GGT: gamaglutamil transpeptidase
GH: hormônio do crescimento
GLI: glicose
H2: hidrogênio
H2PO4–: fosfato monobásico ou diidrogenado
HDA: hemorragia digestiva alta
HP: hiperalimentação parenteral
HPO42–: fosfato dibásico ou mono-hidrogenado
IFN: interações fármaco-nutrientes
IL-6: interleucina 6
IM: intramuscular
INF-alfa: interferon alfa
INF-delta: interferon delta
INR: índice internacional de normatização
IR: insuficiência renal
IRA: insuficiência renal aguda
IRAK: serina-treonina-quinase
IRC: insuficiência renal crônica
L: litro
LBP: proteína plasmática ligadora de LPS (LPS-binding protein)
LIP: lipídios
LPS: lipopolissacarídeos
LTE: leucotrienos
MARS: síndrome da resposta inflamatória mista antagônica (mixed antagonistic response syndrome)
mEq: miliequivalente
mL: mililitro
mmol: milimole
MNT: mistura de nutriente total
MODS: disfunção orgânica múltipla
MPO: mieloperoxidase
NAG: Nutrition Advisory Group
NE: nutrição enteral
NH3: amônia
NK: natural killer
NP: nutrição parenteral
NPC: nutrição parenteral central
NPP: nutrição parenteral periférica
NPS: nutrição parenteral suplementar
NPT: nutrição parenteral total
NTA: necrose tubular aguda
O/A: óleo em água
O2: oxigênio
P/V: peso e volume
PAB: proteína de alto valor biológico
PAm: pressão arterial média
PC-R: proteína C-reativa
PEEP: pressão expiratória positiva final
PEG: gastrostomia endoscópica percutânea
PGE: prostaglandinas
PICC: cateteres venosos centrais de inserção periférica (peripherally inserted central catheter)
PMRP: padrões moleculares relacionados com patógenos
POP: procedimento operacional padrão
PTN: proteína; proteica
PVC: pressão venosa central; punção venosa central
RI: resistência à insulina
RM: reação de Maillard
RM: ressonância magnética
RRP: receptores de reconhecimentos de padrão
SARA: síndrome de angústia respiratória aguda
SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
SC: superfície corporal total
SCQ: superfície corporal queimada
SIC: síndrome do intestino curto
SRC: síndrome do roubo celular
SRIS: síndrome de resposta inflamatória sistêmica (systemic inflammatory response syn-drome)
SVO2: saturação venosa central de oxigênio
TAP: fator de ativação do tripsinogênio
TC: tomografia computadorizada
TCE: traumatismo cranioencefálico
TCL: triglicerídio de cadeia longa
TCM: triglicerídio de cadeia média
TGI: trato gastrintestinal
TIG: taxa de infusão de glicose
TMB: taxa metabólica basal
TN: terapia nutricional
TND: terapia nutricional domiciliar
TNF: fator de necrose tumoral
TNF-alfa: fator de necrose tumoral alfa
TNF-beta: fator de necrose tumoral beta
TNP: terapia nutricional parenteral
TSA: teste de sensibilidade a antibióticos
UI: unidade internacional
US: ultrassonografia
UV: ultravioleta
VCO2: dióxido de carbono
VCT: valor calórico total
VFV: velocidade de filtração glomerular
VIC: válvula ileocecal
VIG: velocidade de infusão de glicose
VSH: velocidade de hemossedimentação
1 HISTÓRIA DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ............................................................1Simone Côrtes CoelhoMônica de Oliveira BenarrozLarissa Calixto-Lima
2 CONCEITOS, INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ...........................................................................11
Luciana Cristina Moreira PereiraSimone Côrtes CoelhoLarissa Calixto-LimaJoão Carlos Mattos Silva PeixotoLuiz Claudio Gagliardo
3 VIAS DE ACESSO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ..............................................23Olival Cirilo da Fonseca NetoLarissa Calixto-LimaMaria Cristina GonzalezVanderson Esperidião-AntonioMarcio Cavalcante Carneiro
4 COMPONENTES E CÁLCULO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ............................37Larissa Calixto-LimaGisele Resque Vieira Auad
5 NUTRIENTES ESPECIAIS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ...................................77Rodrigo Luis da Silveira SilvaLarissa Calixto-LimaSylvia Maria Nicolau Campos
Sumário
6 COMPLICAÇÕES E MONITORAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ................95Olival Cirilo Lucena da Fonseca NetoLarissa Calixto-LimaMaria Cristina Gonzalez
7 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ............................109Abram Eksternan
8 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ...................123Márcia Silva de Oliveira
9 PREPARO DAS FORMULAÇÕES: ESTABILIDADE E COMPATIBILIDADE .......135Gisele Resque Vieira Auad
10 PREPARO DAS FORMULAÇÕES: BIOSSEGURANÇA ......................................149Gisele Resque Vieira Auad
11 INTERAÇÕES FÁRMACO-NUTRIENTES EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ..........163Gisele Resque Vieira AuadLarissa Calixto-Lima
12 NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PACIENTE CIRÚRGICO ....................................177José Eduardo de Aguilar-NascimentoDiana Borges Dock-NascimentoFernanda Stephan CaporossiFrancine PerroneLeícia Iris de Assunção PradoLetícia PerdomoMaria Cristina Gonzalez
13 NUTRIÇÃO PARENTERAL NO TRAUMA E NAS QUEIMADURAS ..................185Larissa Calixto-LimaFrancisco J. KarkowVanderson Esperidião-AntonioCristina Maria Ganns Chaves Dias
14 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA SEPSE ..............................................................207Rodrigo Siqueira-BatistaAndréia Patrícia GomesLarissa Calixto-LimaFrancisco J. KarkowVicente P. Pessoa JúniorMario Castro Alvarez-PerezMauro Geller
15 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA PANCREATITE AGUDA ...................................233Marcio Cavalcante CarneiroLarissa Calixto-LimaRoberto José Costa LustosaAndréia Patrícia GomesRodrigo Siqueira-BatistaValéria AbrahãoRodrigo Luis da Silveira Silva
16 NUTRIÇÃO PARENTERAL NAS FÍSTULAS GASTRINTESTINAIS ......................259Larissa Calixto-LimaRoberto José Costa LustosaRodrigo Luis da Silveira SilvaValéria Abrahão
17 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO ................267Larissa Calixto-LimaJosé Vicente Noronha SpolidoroRoberto José Costa LustosaRodrigo Luis da Silveira SilvaTúlio da Silva JunqueiraMarcio Cavalcante Carneiro
18 NUTRIÇÃO PARENTERAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS ..................................283Nara Lúcia Andrade LopesValéria Abrahão
19 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA INSUFICIÊNCIA RENAL ...................................293Laura Malard VellosoValéria Abrahão
20 NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA ......................................................303Mário Cícero Falcão
21 NUTRIÇÃO PARENTERAL DOMICILIAR ..........................................................321Flávia Lopes FonsecaNara Lúcia Andrade LopesCléa Pires Ruffier
ANEXOS ..................................................................................................................333Portaria 272
ÍNDICE REMISSIVO .................................................................................................393
História da Nutrição Parenteral
Simone Côrtes CoelhoMônica de Oliveira Benarroz
Larissa Calixto-Lima
CAPÍTULO 1
História da Nutrição Parenteral no Mundo
As descobertas científicas importantes para o avanço da nutrição parenteral (NP) apresentaram uma coincidência temporal com as conquistas alcançadas na anatomia, cirurgia, química e bioquímica. A infusão endovenosa (EV) de nutrientes não era possível até a descrição do sistema circulatório por William Harvey, em 1928, que constatou que o sangue circulava através do corpo transportando nutrientes para as células e retirando substâncias inaprovei-táveis. Antes do século XVII, médicos e cientistas não conheciam a fisiologia dos vasos sanguíneos e dos líquidos corporais. Depois dos estudos de Harvey, surgiu a suposição de que tudo que entrasse na corrente sanguínea circularia por todo o corpo, inclusive os nutrientes contidos nos alimentos ingeridos, que acabariam por ser processados em substâncias menores que poderiam ser transportadas a todos os tecidos corporais.1,2,3
Esse conceito conduziu a estudos realizados por Sir Christopher Wren, em 1658, referentes à aplicação de opiáceos e vinho na veia de um cão. Sete anos mais tarde, Richard Lower transfundiu sangue entre animais.1,4 A partir de então, seguiram-se diversos estudos e descrições que perduraram por séculos de inves-tigação, associados a avanços tecnológicos e aplicações criteriosas que contribuí-ram para a aplicabilidade da nutrição parenteral bem-sucedida (Tabela 1.1).
Esses estudos serviram efetivamente como uma etapa intermediária en-corajadora para os experimentos em NP realizados por grandes estudiosos,
2 Manual de Nutrição Parenteral
Tabela 1.1 Alguns estudos importantes na evolução da nutrição parenteral
Ano Estudo
1670Foram publicadas ilustrações relativas a técnicas de punção venosa em um livro denominado Clymatica Nova, na Holanda
1678 Courten infundiu vinagre, sais e urina em cães
1750 a 1800
Foram estabelecidas bases científicas para o papel do alimento como combustível para o corpo humano:O reconhecimento da separação de nutrientes em substâncias nitrogenadas, lipídios e carboidratos por Lavoisier, Cavendish e MagendieA descoberta da glicose por LobowitsA construção do calorímetro de Petterkofer, proporcionando as primeiras medidas das quantidades de carboidratos e gorduras oxidadas em animais em repousoA descoberta do gasto energético como proporcional à área corporal de animais e seres humanos
1818Pela primeira vez, Blundell transfundiu com êxito sangue de um ser humano para outro
1830Thomaz Latta administrou água e bicarbonato na veia de hindus com cólera para correção de distúrbios hidreletrolíticos
1843Claude Bernard demonstrou que soluções de açúcar poderiam ser administradas de modo seguro na corrente sanguínea dos animais
1859 Bernard infundiu clara de ovo, leite e outros nutrientes em coelhos
1869 Menzel e Perco injetaram lipídios, leite e cânfora por via subcutânea em cães
1871 Louis Pasteur descobriu a relação entre infecção e micro-organismos
1873Hodder infundiu, em seres humanos, lipídios sob a forma de leite fresco de vaca por via endovenosa para reposição líquida no tratamento da cólera
1896 Biedl e Kraus administraram glicose por via endovenosa em seres humanos
1901 Landsteiner, Mass e Jansky definiram os grupos sanguíneos
1913 Henriques e Andersen infundiram hidrolisado de proteína na veia de cães
1914 a 1918Durante a Primeira Guerra Mundial, soluções de glicose a 5% foram infundidas em seres humanos com a finalidade de corrigir o estado de choque
1915Woodyatt, Sansum e Wilder demonstram a taxa de utilização nutricional da administração endovenosa de glicose em seres humanos
1920 Yamakawa administrou emulsão lipídica endovenosa em seres humanos
1923 a 1925Florence Seibert identificou pirogênios bacterianos e químicos como contaminantes das soluções
1933Walter publicou um estudo com recomendações detalhadas para a profilaxia dos problemas relacionados com a administração endovenosa de fluidos e transfusões de sangue
33Vias de Acesso em Nutrição Parenteral
Septo
ReservatórioSistema de conexão
Cateter
Reservatório
Septo
Pele
Agulha de Huber
Cateter
Vaso sanguíneo
Catetertotalmenteimplantado
Figura 3.6 Cateter totalmente implantável. Porte (port) (A). Esquema de posicionamento (B). Como funciona (C).
A
B
C
49Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
Misturas
2 em 1
Misturas
3 em 1
(–) (+) + ++
Aminoácidos
Glicose
Lipídio
Pronta para uso
Bolsas com
um componente
Bolsas com
componentes
combinados
Figura 4.1 Sistemas de nutrição parenteral
Figura 4.2 Bolsa de nutrição parenteral contendo aminoácidos, glicose e lipídios (3 em 1) (Laboratório Baxter®)
Complicações e Monitoração da Nutrição Parenteral
Olival Cirilo Lucena da Fonseca NetoLarissa Calixto-Lima
Maria Cristina Gonzalez
CAPÍTULO 6
A nutrição parenteral (NP) não está isenta de complicações, particularmente em pacientes desnutridos. No entanto, quando ela é bem indicada, prescrita, administrada e monitorada, traz enormes benefícios para o paciente. A busca contínua de orientação que minimize as complicações da NP é um aspecto obrigatório dos serviços que realizam a terapia nutricional. Algumas medidas podem diminuir a incidência das morbidades associadas ao método, como o controle rigoroso das dosagens laboratoriais e do balanço hídrico, a padroni-zação da técnica de colocação de cateteres venosos centrais e o uso de cateter exclusivo para NP.
A monitoração da NP, na maioria dos pacientes, é complicada pelas co-morbidades e pela alteração do estado hemodinâmico. Esses fatores devem ser considerados no momento da prescrição e durante a monitoração da NP. As complicações da NP são divididas em técnicas, infecciosas e metabólicas. Atualmente, algumas complicações gastrintestinais também vêm sendo rela-cionadas com a NP.
Complicações da Nutrição Parenteral
Complicações técnicas ou associadas ao cateterAs complicações relativas ao cateter podem surgir durante sua inserção e são provocadas, em sua maioria, por inexperiência da equipe médica ou por difi-culdades técnicas. As complicações mais comuns são: pneumotórax, embolia
96 Manual de Nutrição Parenteral
gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, localização inadequada do cateter e lesão arterial. Depois da inserção, outras complicações também podem ocorrer, como: trombose venosa, oclusão do acesso venoso e saída acidental do cateter.1,2
Complicações infecciosasAs complicações infecciosas representam a maior causa de morbimortalidade em pacientes que necessitam de NP, podendo comprometer a indicação desse método. Dados da literatura apontam para uma incidência que pode chegar a 70%.3,4 As causas mais comuns estão relacionadas com a falta de cuidados na punção do acesso venoso e a ausência de cuidados adequados de higieni-zação do local de inserção do cateter (Figura 6.1), porém também podem ser provocadas por fontes de infecção remotas.5 As infecções sistêmicas relacio-nadas com o cateter são as mais graves. A sepse pelo cateter está relacionada
Soluçãocontaminada
Aditivoscontaminados
Local de inserçãodo cateter
Disseminaçãohematogênica
Micróbios migramextraluminalmente apartir da pele colonizada
Conectores
Figura 6.1 Principais causas de infecção por falta de cuidados adequados de higienização do cateter
151Preparo das Formulações: Biossegurança
Tabela 10.1 Classificação de material particulado em suspensão no ar (limites estabelecidos em partículas de 0,5µm ou maiores, por metro cúbico [ISO] ou pé cúbico [Federal Standard 209E])3,4
Nome da classe Número de partículas
Classe ISO 14644-1 US FS 209E Classe ISO 14644-1 (m3) US FS 209E (ft3)
Classe 3 Classe 1 35,2 1
Classe 4 Classe 10 352 10
Classe 5 Classe 100 3.520 100
Classe 6 Classe 1.000 35.200 1.000
Classe 7 Classe 10.000 352.000 10.000
Classe 8 Classe 100.000 3.520.000 100.000
Obs.: 3.520 partículas maiores ou iguais a 0,5µm/m3 (ISO classe 5) equivalem a 100 partículas por ft3 (classe 100) (1m3 = 35,2ft3).
Figura 10.1 Estrutura física para o preparo da NP
O teto deve ser rebaixado e selado para evitar contaminação proveniente ■do espaço acima dele.
As tubulações devem ser embutidas nas paredes das áreas de manipulação ■e limpeza e higienização.
172 Manual de Nutrição Parenteral
Verificar todos os componentes da formulação de nutrição parenteral, com ■suas respectivas concentrações.
Verificar a apresentação do medicamento que se deseja adicionar à nutri- ■ção parenteral, com suas respectivas posologia e concentração.
Verificar os aspectos físico-químicos do medicamento. ■Verificar a estabilidade do medicamento. ■Analisar criteriosamente os estudos de compatibilidade entre o fármaco ■e os nutrientes da NP, verificando se a formulação descrita no estudo é compatível com a formulação analisada em questão.
Tabela 11.3 Compatibilidade de medicamentos adicionados à formulação de nutrição parenteral19
Medicamento Concentração Tipo de formulação Compatibilidade
Acetato de octreotida 1,5mg 2 em 1 Compatível
Albumina humana9,5g 3 em 1 Incompatível
18,2g 3 em 1 Incompatível
Aminofilina250mg, 500mg,
1g, 1,5g2 em 1 Compatível
Anfotericina B 100mg 2 em 1 Incompatível
Cimetidina 300mg 2 em 1 Compatível
Heparina sódica 20.000UI 2 em 1 Compatível
Metilprednisolona 250mg 2 em 1 Compatível
Midazolam (HCl) 600mg a 1g 2 em 1 Incompatível
Noraepinefrina 4mg 2 em 1 Compatível
Penicilina G potássica1.000.000UI 2 em 1 Compatível
5.000.000UI 2 em 1 Compatível
Penicilina G sódica 2g 2 em 1 Compatível
Oxacilina sódica 500mg 2 em 1 Compatível
Ticarcilina10mg 2 em 1 Compatível
20mg 2 em 1 Incompatível
Vancomicina 500mg, 1g e 6g 2 em 1 Compatível
Obs.: os aspectos de compatibilidade observados foram: manutenção da potência do fármaco, ausência de precipi-tado, compatibilidade visual ou ausência visual de alteração da integridade da emulsão lipídica.
212 Manual de Nutrição Parenteral
o dímero IκK que “desconecta” a proteína IκB (inibidor de NF-κB) ligada ao fator de transcrição nuclear NF-κB, responsável pela ativação de genes para transcrição de inúmeras citocinas partícipes da SRIS relacionada, ou não, com a infecção (Figura 14.1).34-36
MyD88
IRAK
TRAF-6
I B
NF-B
TRIF
LPS
NOD2
Citoplasma
MucopeptídioLipopeptídioLBP
LPS Protozoário
RNA ds
Flagelina
?
Membrana Toll
3
CD1441-62-6
5-7
Domínio
intracelular
Domín
io
extracelular 10
NF- B INF- e
Citocinaspró-inflamatórias
IL-6; IL-12
IL-12; IL-1; TNF-
Açãobactericida
Imunidadeadaptativa
Apoptose
Núcleo
9
IRAK: serina-tireonina-quinase; IL-1: interleucina-1; IL-2 interleucina-2; IL-6: interleucina-6; IL-12: interleucina-12;INF- : interferon alfa; INF- : interferon beta; inibidor de ; LPS: lipopolissacarídeo, LBP: proteína ligadora delipossacarídeo; MyD88: proteína adaptadora (fator de diferenciação mieloide); NF- B: fator de transcrição nuclear; NOD2:proteína adaptadora de LPS intracelular; TNF- : fator de necrose tumoral alfa; TRAF-6: receptor associado a fator 6 denecrose tumoral; TRIF: proteína adaptadora contendo domínio indutor de INF- .
I B: NF- B
Figura 14.1 Eventos intracelulares após a sinalização do processo infeccioso por meio dos receptores Toll-like
243Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda
No acompanhamento do enfermo grave, no âmbito da unidade de terapia intensiva, destaca-se o sistema APACHE II de avaliação, que é mostrado nas Tabelas 15.3 a 15.6.6,9
Como citado anteriormente, a própria TC de abdome tem papel importan-te na avaliação prognóstica na PA, por meio do índice de gravidade tomográ-fica de Balthazar (Tabela 15.7).
Diante da dificuldade de realizar uma avaliação prognóstica de fácil aplicação, alguns autores têm proposto parâmetros clínicos e laboratoriais simplificados na avaliação dos pacientes com PA, utilizando, por exem-plo, apenas níveis glicêmicos ou outros parâmetros bioquímicos de fácil aquisição.33,42,43
Tem sido ainda empreendido grande esforço para identificar um marcador bioquímico específico para PA, não só objetivando o diagnóstico mas a previ-são de possíveis complicações, como os fatores de ativação do tripsinogênio44 (TAP). Também têm sido estudadas a procalcitonina45 e algumas interleucinas
Figura 15.3 Pseudocisto de pâncreas, consequente à pancreatite aguda
250 Manual de Nutrição Parenteral
Terapia Nutricional
A PA, particularmente em sua forma grave, constitui condição clínica carac-terizada por alto estresse metabólico, estando ao lado de grandes cirurgias, queimaduras, traumas extensos e sepse. A agressão sofrida pelo pâncreas, ca-racterizada por fenômenos mediados pela cascata inflamatória, associada ao comprometimento de múltiplos órgãos, determina um estado de hipercatabo-lismo que pode consumir rapidamente os estoques proteicos corporais, levan-do a graves consequências prognósticas.7,12,63 Ocorre proteólise acelerada da musculatura esquelética e liberação de aminoácidos na circulação, resultando em ureagênese aumentada e perdas de nitrogênio que podem atingir 20 a 40 gramas por dia. O pool total de aminoácidos fica reduzido a 40% do normal, e a concentração intracelular de glutamina na musculatura esquelética fica reduzida a valores inferiores a 15% dos níveis normais.63,64
A terapia nutricional, em conjunto com outras medidas de suporte clínico, objetiva evitar a deterioração orgânica, combatendo o hipercatabolismo e, assim, auxiliando na recuperação do paciente após a obtenção da homeostase sistêmica.
Figura 15.4 Peritoniostomia com tela
269Nutrição Parenteral na Síndrome do Intestino Curto
Figura 17.2 Infarto intestinal extenso
Figura 17.1 Infarto intestinal segmentar
280 Manual de Nutrição Parenteral
No pós-operatório e nas primeiras semanas que seguem, o controle da diarreia e a reposição hidreletrolítica são as principais metas. A reposição hídrica e de eletrólitos, principalmente sódio, potássio, magnésio, cálcio e o oligoelemento zinco, deve ser feita por via endovenosa nesse primeiro momento.2,27
Bloqueadores de bomba de prótons para diminuir a secreção gástrica e as medicações que lentificam o trânsito intestinal (loperamida, difenoxilato etc.) devem ser utilizados.
Transplante de Intestino
A indicação de transplante intestinal na SIC está restrita basicamente aos pa-cientes com perda de mais de 2/3 do intestino delgado (ID) que necessitam de suporte nutricional parenteral e desenvolvem complicações relacionadas com a NP com risco de morte. Dessas complicações, as tromboses dos acessos venosos centrais e a sepse recorrente são as mais frequentes.28,29
Devemos levar em consideração ainda a dificuldade de doadores, e a bai-xa disponibilidade de centros médicos que realizem esse tipo de transplante, além de dificuldades técnicas e imunológicas no emprego dessa modalidade de tratamento. Esses fatores tornam o transplante uma opção pouco prová- vel de tratamento para SIC em nosso país.
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281Nutrição Parenteral na Síndrome do Intestino Curto
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