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Sergio AR Paiva
Depto de Clínica Médica
Disciplina de Clínica Médica Geral
Nutrição Parenteral
Unesp
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História
• 1628 → Harvey descreveu sistema circulatório
• 1658 → Wren: infusão de vinho em cachorro
• 1831 → Latta: água e eletrólitos em pacientes com cólera
• 1896 → Beidle & Krauts: glicose• 1937 → Elman: hidrolisado protéico
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História
• 1944 → cateter central• 1961 → Wretlind: intralipid
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Dudrick S. J., Wilmore D. W., Vars H. M. et al.: Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 64:134-142, 1968
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História
• 1982 → 1a parenteral em Botucatu
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Solução ou emulsão, de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas
Definição
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Equipe de Terapia Nutricional
Médico
Farmacêutico Enfermeiro
Nutricionista
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Avaliação do Estado Nutricional
Inanição, Estresse
Insuficiência de Órgãos
Condições do TGI
Riscos e benefícios
Avaliação Clínica
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Avaliação do Estado Nutricional
Observação Clínica
Avaliação da Ingestão Alimentar
Antropometria e Composição do Corpo
Avaliação Laboratorial
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complicações óbito
Freq
üênc
ia (%
)
0
10
20
30
40
50
60 Bem-nutridosDesnutridos
Giner et al. 1995
AEN
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Heyland et al 1998.
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IC (95%)
Redução do risco Aumento do risco
Total *
abc
Ponto Estimado Efeito do tratamento
1,0
* P < 0,05
Metanálise
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Resultado significanteTratamento é melhor que controle
Tratamento Controle
Metanálise
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Heyland et al
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Avaliação do Estado Nutricional
Inanição, Estresse
Insuficiência de Órgãos
Condições do TGI
Riscos e benefícios
Avaliação Clínica
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Resposta Metabólica ao Estresse
Cuthbertson, 1932 (Q J Med)
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EBB
mobilizaçao dosestoques protéicos
recuperaçao dosestoques protéicosga
sto
ener
gétic
o
dias
prioridade
ferida ferida e corpo corpo
Fluxo
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Avaliação do Estado Nutricional
Inanição, Estresse
Insuficiência de Órgãos
Condições do TGI
Riscos e benefícios
Avaliação Clínica
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Metodologia
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Desfechos
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Avaliação do Estado Nutricional
Inanição, Estresse
Insuficiência de Órgãos
Condições do TGI
Riscos e benefícios
Avaliação Clínica
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“If the gut works use it”
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Parenteral TGI funcionante
Enteral
Curta Duração
(< 4sem)
GástricoIntragástrico Pós-pilórico
Pós-pilórico
Longa Duração
(> 4sem)
Jejunostomia local
PEG -Jejunostomia
Jejunostomia PEG Gastrostomia
SimNão
RISCO DE ASPIRAÇÃO
Não Sim Sim Não
Sim Não Sim Não
RISCO DE ASPIRAÇÃO
Risco Cirúrgico Endoscopia possível
Shikora and Blackburn 1996
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Martin, 2004 (CMAJ)
Na Admissão:Paciente deve ser alimentado por via Alternativa?
Tolera dieta oral< 24hs para iniciar dieta via oral
Não
Sim
Dieta enteral pode ser iniciada?
Não
Pancreatite AgudaAnastomose intestinalIsquemia MesentéricaObstrução IntestinalSangramento pelo TGIAlto débito SNGExacerbação grave de DII
A progressão da dieta irá atingir 80% das necessidades até 72hs?
Sim
Sim
Aumentar para 100% das necessidadesNão
Pró-cinéticosSonda pós-pilórica
Sim Iniciar ou Suplementarcom NPP
Não
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Avaliação do Estado Nutricional
Inanição, Estresse
Insuficiência de Órgãos
Condições do TGI
Riscos e benefícios
Avaliação Clínica
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Riscos e Benefícios
Enteral
Parenteral
x
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Enteral x Parenteral
• + barato– dieta enteral R$ 24,00– dieta parenteral R$ 130,00
• + fisiológico– integridade da mucosa
• diarréia• translocação bacteriana
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• + fisiológico– melhora contração da vesícula– não → cálculos, barro biliar
• complicações menos graves– mecânicas– TGI– infecciosas
Enteral x Parenteral
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• Parenteral está mais segura• fornece as necessidades• PEG e passagens constantes de SNE
encarecem a enteral• atrofia mucosa intestinal → 4 meses
Jeejeebhoy, 2001Enteral x Parenteral
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Heyland et al
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Lancet 2006, 367:1101-11
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Indicações• Nutridos → raramente se beneficiam de NP• DEP → dificuldade de receber adequadamente nutrientes pela via
enteral (insuf GI)– SIC– Disfunção GI grave
• Dismotilidade• Má absorção
– Insuf Vascular Mesentérica– Isquemia ou Infarto Intestinal– Obstrução GI– Distenção Abdominal grave– Diarréia grave– Fistula GI de alto débito– Dificuldade de Acesso ao TGI
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Vantagens• > biodisponibilidade dos nutrientes• Não → TGI funcionando• Não → acesso TGI• Nutrientes → quantidade conhecida• Enteral → contra-indicada
(sangramento ou isquemia GI)• Enteral → ↑ riscos (aspiração,
diarréia, isquemia intestinal)
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Necessidades Nutricionais
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DEP esteatose hepáticaVCO2 → ↑ Trab respiratório↑ Insulina↑ CatecolaminasS. Hiperosmolar
NECESSIDADES
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Energia
• Calorimetria indireta (melhor método)
• Harris- Benedict
• Creatinina urinária de 24 hs
• Fator (20 a 30 kcal/kg/dia)
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Calorimetria Indireta
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Energia
Harris-Benedict GEB =66,5 + 13,8 P + 5,0 E - 6,8 I GEB =655,1 + 9,6 P + 1,8 E - 4,7 I
x fator injuria20% - peritonite
100% - queimado
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Energiakcal/kg20 - 2222 - 2525 - 2727 - 3030 - 3320 – 3030 - 3535 - 40
SituaçãoObesidadeDEP marasmoCirurgiaSepsis, traumaTCE, trauma graveUTIQueimado < 30%Queimado > 30%
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Necessidades Energéticas
Kreymann, 2006(Clin Nutr)
ESPEN
guidelines20-25kcal/kg/dia - Fase Ebb25-30kcal/kg/dia - Fase Flow
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Calorimetria x equações
• Saffle 1990– queimado
Heyland et al 2007
Mortalidade
Calorimetria Indireta
Fórmula Curreri
Calorimetria Indireta
Fórmula Curreri
Mor
talid
ade
(%)
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5
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Tem
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e in
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2/23
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Recomendações
Macronutrientes na nutrição parenteral: Carboidratos: 40 – 60% Lipídeos: 15 a 30 % Proteínas: 10 a 25%
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
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Proteínas
OXIDAÇÃO: 15 a 20% do GE
Catabolismo pouco responsivo a AA exógenos
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Proteínasg/dia
0,8 - 1,01,0 - 1,11,2 - 1,51,5 - 1,81,7 - 2,02,0 - 2,5
situaçãoSadio s/ estresseIdoso s/ estresseFase de recuperaçãoEstresse metabólicoEstresse graveQueimado c/ perda
anormal de prot.
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Perda de Nutrientes
Diálise
Má absorção intestinal
Queimado
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Proteínas
Kuhl, 1990(Surgery)
Aminoácidos de cadeia ramificada
Uso limitado na parenteral tanto em
pacientes sépticos quanto em
encefalopatia hepática
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AA de cadeia ramificada
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Glutamina
Suplementada via parenteral
Pacientes críticos em uso de parenteral
Novak, 2002(Crit Care Med) e Wischmeyer, 2006(Curr Opin Crit Care)
Proteínas
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Novak et al 2002
Glutamina e Mortalidade
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Glutamina e Infecção
Novak et al 2002
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Qualidade
Sutton et al 2000
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Taurina• AA não essencial
– Essencial desenvolvimento– Condicional em certas situações nos
adultos• AA livre → + abundante nos tecidos• Não participa da síntese protéica• Grupo sulfônico (SO3H) no lugar do
grupo carboxila (COOH)
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Taurina - Funções• Osmoregulador
– manutenção da integridade estrutural da membrana
• Regulador do cálcio intracelular• Antioxidante - Imunomodulador
– Taurina + Ác hipocloroso → Taurina cloramina• Imunomodulador: ↓ Formação TNFα, IL-6, IL-8, ↓
produção NO, formação do anion superóxido (O2.-)
• Formação de sal Biliar– taurocolato
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Carboidratos
Principal fonte de energia da parenteral
(40-70%)
Glicose é o carboidrato mais utilizado
Barata e rapidamente metabolizada
Cerra, 1997(Chest)
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Administrada na parenteral na mesma forma
química em que é absorvida pelo intestino
Glicose
Forma anidra
1g – 4,0 kcal
Forma monoidratada
1g – 3,4 kcal
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Encontrada em diversas concentrações para ser utilizada na
parenteralPorcentagem de
glicose (%)Osmolaridade
(mOsm/ kg H2O)Kcal/L
(monoidratada)5 278 17010 523 34015 896 51020 1250 68025 1410 85030 1569 102070 3660 2330
Modern Nutrition - Shils, 2006
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Carboidratos
RDA entre 130 – 160 g/dia
Taxa de infusão máxima
14 mg/kg/min
Pacientes estáveis
Pacientes críticos
Taxa de infusão máxima
5 a 6 mg/kg/min
Modern Nutrition - Shils, 2006
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Pacientes Críticos
Taxa de infusão de glicose > 5 - 6 mg/kg/min
↑ Lipogênese
↑ Gasto energético com QR > 1
Hiperglicemia
Acheson, 1984 (Am J Physiol)
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Carboidratos
Controle glicêmico é fundamental nos
pacientes cirúrgicos
Descontar do cálculo da parenteral a
quantidade de glicose absorvida na diálise
peritoneal e soros de manutenção
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Lipídeos
História: Século XVII – óleo oliva endovenoso Século XX 1961 – TCL - Intralipid;Fresenius-Kabi,Bad
Homburg, Germany 1984 – TCL/TCM – derivados do óleo coco Atualmente:
óleo de peixe óleo de oliva TCL/TCM na mesma molécula –
Lipídeos estruturados
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
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Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
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Lipídeos
Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)
Responsáveis 15-30% energia parenteral
São isotônicos (glicerol)
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Lipídeos : sim ou não ? TCL ou TCL/TCM ? Ômega 3 ? Ômega 9 ? Lipídeos estruturados ?
Lipídeos na Nutrição parenteral -controvérsias
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Heyland et al
Lipídeos : sim ou não ?
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Pacientes críticos com trauma – NP com e sem lipídeos
www.criticalcarenutrition.com
Lipídeos : sim ou não ?
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Vantagens de se usar solução lipídica Reduz esteatose hepática Minimiza estresse metabólico Pode reduzir trabalho ventilatório Reduz osmolaridade da solução Permite NP periférica Previne a deficiência de ácidos graxos
essenciais e de vitaminas lipossolúveis
Hasselman M et al. Curr Opin Crit Care 2004;10:449-55Vinars E. et al. Clin Nutr 2004;23;955-62
Lipídeos : sim ou não ?
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Lipídeos : sim ou não ?
Lipídeos devem ser utilizados na terapia nutricional parenteral
Fonte de energia + propriedades imunomoduladoras
Hasselman M et al. Curr Opin Crit Care 2004;10:449-55Vinars E. et al. Clin Nutr 2004;23;955-62
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84Mayer K. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140-8
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•TCL/TCM• Degradação + fácil•Melhor fonte de energia•Não necessita transportadores, quilomicrons•+ solúvel em água•+ resistente a peroxidação lipídica•Auxilia metabolismo proteínas e•Melhora função retículo sarcoplasmático
TCL X TCM/TCL ?
Piper, SN et al . Eur J Anaesthesiol 2008;25:557-65
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• Piora da inflamação • Alteração do surfactante• Prejuízo na função pulmonar
(Lekka et al )
SDRA
TCL X TCM/TCL ?
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Pacientes críticosTCL X TCM/TCL ?
www.criticalcarenutrition.com
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TCL X TCM/TCL ?
Nutrição parenteral com TCM/TCL
Ainda faltam evidências para recomendação
Mayer K et.al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11 :121-27Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
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ω 6
ω 3
+ inflamação
- inflamação
ω 9 ± inflamação
Mayer K et.al.
ω 3 ?
ω6
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Mayer K et.al.
Inflamação excessiva
Imunossupressão excessiva
ω 3 ?
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Nutrição parenteral com Óleo de Peixe –ômega 3
Ainda faltam evidências para recomendação
Mayer K et.al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11 :121-27
Óleo de peixe - ômega 3 ?
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Óleo de oliva : ácido oleico, alfa tocoferol, fitoesteróis, compostos fenólicos , olecantal ...
Óleo de oliva - ω 9 ?
Lloyd DA et al. Jproceedings of the Nutrition Society 2007;66:530-8
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
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Benefícios esperadosinibe cicloxigenase 1 e 2 , mas não lipoxigenase 5 antioxidante anti-inflamatório ↑ citocinas anti-inflamatória e ↓ pró-inflamatória
Óleo de oliva – ômega 9 ?
Puertollano MA et al. Brit J Nutr 2007;98:S54-8
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Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74
Estudos ClínicosÓleo de oliva – ômega 9 ?
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Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74
Estudos ClínicosÓleo de oliva – ômega 9 ?
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Nutrição parenteral com Óleo de oliva –ômega 9
Ainda faltam evidências para recomendação
Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74
Óleo de oliva – ômega 9 ?
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SMOFóleo de soja: 30%TCM: 30%óleo de oliva: 25%óleo de peixe: 15%α-tocoferol 200mg/L
Schlotzer E & Kannin U. Ann Nutr Metab. 2004;48:263-8
Indivíduos saudáveis voluntários:bem tolerado, ↓ TG, excreção mais rápida
Pacientes críticos cirúrgicos:bem tolerado, ↓ estresse oxidativo, ↓ inflamação,↓ lesão hepática,
Antébi H, et al.JPEN 2004;28(3):142-8
Ômega 6 + ômega 3 + ômega 9 +TCM +tocoferol ?
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Nutrição parenteral com SMOF
Ainda faltam evidências para recomendação
Ômega 6 + ômega 3 + ômega 9 +TCM +tocoferol ?
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Lipídeos estruturados
Hedemann et al.
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•Melhor tolerância ?•Melhor oxidação ?↓Lesão hepática ?↑Balanço nitrogenado ?•↓ TG ?
•Efetivo como fonte calórica•Poucos estudos
Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52
Lipídeos estruturados ?
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Lipídeos estruturados ?
Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52
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Lipídeos estruturados ?
Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52
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Lipídeos estruturados ?
Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52
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Piper et al.
Lipídeos estruturados ?
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Nutrição parenteral com lipídeos estruturados
Ainda faltam evidências para recomendação
Piper et al. Eur j Anaesthesiol. 2008;25;57-65
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
Lipídeos estruturados ?
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Lipídeos: 15 a 30 % das calorias totais
Não fornecer emulsões lipídicas a pacientes com TG > 350 mg/dL
Reduzir infusão em pacientes com TG de 190 a 260 mg/dL
Não infundir > 2,5 g/kg/d – Ideal < 1,5g/kg Velocidade TCL – 0,1g/kg/h e TCL/TCM<0,15g/kg/h
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Novas soluções lipídicas são seguras eficácia – fonte de energia poucos estudos custo X benefício não há evidências para recomendação de
seu uso rotineiro
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Eletrólitos na Nutrição Parenteral
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Eletrólitos• Perdas
Diarréia 10-90 10-80 10-110 15-50Gástrica 20-80 5-20 100-150 0Pancreática 120-140 5-15 40-80 110-115Int Delgado 100-140 5-15 90-130 30-40Bile 120-140 5-15 80-120 40Ileostomia 45-135 3-15 20-115 30Sudorese 30-65 0 30-65 0Urina 20-100 ~40 ~115 0
Origem Na+mEq/L K+mEq/L Cl-mEq/L HCO3-mEq/L
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Hipopotassemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia
Síndrome de realimentação
Deficiência de tiamina
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Potássio
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Localização
Sódio
L. Extracelular
Osso
Potássio
L. Intracelular
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Concentração
Potássio
Líquido Extracelular
Plasma: 4-5 mEq/l
Líquido Intracelular ~ 160
mEq/L
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Potássio
↓ Concentração no LEC
Alteração do Potencial Elétrico Transmembrana
Arritmias Cardíacas
Alterações Eletrocardiográficas
Fraqueza Muscular Hipotonia
Paralisia Muscular Paralisia
Musculatura Lisa: ↓ Motilidade
Intestinal
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Deficiência
Potássio
Perdas pelo Aparelho Digestivo
VômitosDiarréia
AgudaCrônica
FístulasPerdas Renais
Diabetes Mellitus Descompensado
Diuréticos
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Manifestações Clínicas
• Hipopotassemia– Coração
• Alterações ECG• Taquiarritmias –TSV,TV, FV• Condução
– Distúrbios outros órgãos• rabdomiólise• Alcalose metabólica• ↓ secreção de insulina
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Onda T invertidaonda U "gigante"< 2,5 mEq/l
Onda T achatadaonda U proeminente< 3,0 mEq/l
Onda U normal
ECGPotássio sérico
Alterações eletrocardiográficas na hipopotassemia
Normal
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Manifestações Clínicas• Hiperpotassemia
– Coração• Alterações ECG• Bradicardia• Ritmo (arritmias)• Condução
– Distúrbios outros órgãos• Fraqueza mm• Parestesias• Hiporeflexia
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Potássio
Necessidade diária: 40-70 mEq/dia
Necessidades dos ELETRÓLITOS
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Soluções
• KCl 19,1% → 2,5 mEq/ml
• Fosfato ácido de potássio → 2,0 mEq/ml
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Como prescrever eletrólitos na NP?
Schmidt Nutr Clin Pract 2000
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1. Escolha o eletrólito que vai serajustado
2. Selecione a coluna com ocorrrespondente nível séricoencontrado
3. Prescreva a quantidade indicada doeletrólito
4. No dia seguinte, cheque o nível séricose aumentou, normalizou ou diminuiu eprescreva a quantidade indicada.
Guias para manejo de eletrólitos na solução de Nutrição Parenteral
1.6-1.8
16
H N L
8 16 24
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Potassium maintenance1-3.9-10
Cautions: Acid-base disorders, renal failure, trauma
<2.9*
80
H/N L
80 #80+
3.0-3.4* 3.5-4.7* 4.8-5.2* >5.2*
60 40 20 0
H N L
40 60 80 20 40 60 0 20 40 0 20
H N L H N L H/N L
H N L H N L
40 60 8060 80 #80+
H N L
60 80 #80+
H N L
0 20 40
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Gluconato de Cálcio e Fosfato de Potássio
Newton Am J Health Syst Pharm 2008
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Valores máximos permitidos
• Fosfato de potássio → 10 mmol/L• Gluconato de Cálcio → 8 mEq/L• Sulfato de Magnésio → 12 mEq/L
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Doses recomendadas de vitaminas
NAG-AMA FDAVitamina A (UI) 3300 3300Vitamina D (UI) 200 220Vitamina E (UI) 10 10Vitamina B1 - tiamina (mg) 3 6Vitamina B2 – riboflavina (mg) 3,6 3,6Vitamina B3 – nicotinamida (mg) 40 40Vitamina B6 – piridoxina (mg) 4 6Vitamina B12 – cianocobalamina (µg) 5 5Vitamina C - ácido ascórbico (mg) 100 200Biotina (µg) 60 60Ácido Fólico (µg) 400 600Vitamina
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MicronutrientesVitaminas e oligoelementos
Recomendado pela FDA
↑ Necessidades de zinco e potencial efeito
anti-oxidante do selênio
Cuidado com cálcio e fósforo
Shenkin, 2006(Postgrad Med J)
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Micronutrientes
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Selênio
Heyland, 2005(Intensive Care Med)
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Outros produtos• Heparina
– Prevenir a trombose venosa e obstrução de cateter
• Insulina– Promove a entrada de glicose nas células,
regulando a glicemia do paciente– Dose recomendada = 0,1 UI / g de glicose (a
dose recomendada deve levar em consideração a perda por aderência ao vidro e ao PVC da bolsa, de 20 a 30%)
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Prescrição da Terapia Nutricional Parenteral
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Quais são os componentes das
soluções de Nutrição Parenteral?
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Componentes das Soluções
Glicose
Principal fonte
energética
1 g de glicose anidra = 4 kcal; 1 g de glicose monohidratada = 3,4
kcal
Soluções a: 25% (100ml – 25g de
glicose); 50% (100ml –50g de glicose)
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Componentes das Soluções
Lipídios*
*É isotônico, podendo ser administrado em vaso periférico
Fonte energética e prevenção de deficiência de ácidos graxos
essenciais
1 g de lipídio = 9 kcal
1 – 2g/kg/dia Soluções a: 10% = 1,1 kcal/ml 20% = 2,0 kcal/ml
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Componentes das Soluções
AMINOÁCIDOS
Solução de aminoácidos (aa) a
10% (100ml – 10g de aa)
1 g de aa = 4 kcal
Solução de aa de cadeia ramificada a 8%
(100ml – 8g de aa) Encefalopatia
hepática*
Solução de aa essenciais a 10%
(100ml – 10g de aa) Insuficiência renal em
tratamento conservador – baixo catabolismo
*Indicação relativa
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Componentes das Soluções
Micronutrientes
Vitaminas* (polivitamínicos)**
Minerais***
Eletrólitos (sódio, potássio,
magnésio, cálcio e fósforo, de acordo com
os níveis séricos)
Oligoelementos (1 ampola/dia atinge as
necessidades)**
* Algumas situações clínicas podem exigir suplementação de vitaminas específicas, além dopolivitamínico; em neoplasias não se deve administrar folato e cianocobalamina
** Conforme a Recommended Dietary Allowances de 1989 (RDA).
*** O nível sérico de ferro e ferritina devem ser monitorados para decidir sobre a reposição empacientes com NP exclusiva, uma vez que este não está presente na solução de parenteral.
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A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E =1,80 m, com diagnóstico de pancreatite agudanecrohemorrágica, com piora do quadro clínico elaboratorial com a administração de nutriçãoenteral e já com 8 dias de jejum. Qual o tipo deterapia nutricional você indica? Prescreva.
Caso Clínico
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Passos para o cálculo da Nutrição Parenteral
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1o passo: Estimar a necessidade energética
a) Fórmula de Harris-Benedict
Homens = 66,5 + (13,7 x peso atual) + (5 x estatura) – (6,8 xidade)
Mulheres = 655 + (9,6 x peso atual) + (1,8 x estatura) – (4,7 xidade)
• GER = 1653,5 kcal
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ESPEN
guidelines20-25kcal/kg/dia - Fase Ebb25-30kcal/kg/dia - Fase Flow
• GET = 23 x 70 kg = 1610 kcal/dia
b) Tabela kcal/kg/dia
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2o passo: Estabelecer a necessidade protéica
• NP = 1,5 x 70 = 105 g/dia
Injúria Proteína/kg/dia (g) Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento
conservador, encefalopatia hepática
0,6 – 0,8
Eutrofia, sobrepeso, obesidade 0,8 – 1,2
Desnutrição, sepsis, trauma, infecção 1,2 – 2,0
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3o passo: Distribuir a necessidade energética entre os macronutrientes
a) Proteína (15-25%)1 g 4 kcal 1610 kcal 100%105 g x 420 kcal xx = 420 kcal x = 26%
b) Lipídio (25-30%)1610 kcal 100%x 25% x = 402 kcal
c) Glicose (40-60%)1610 kcal 100%x 50% x = 805 kcal
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4o passo: Transformar kcal para gramaa) Proteína
420 kcal 105 gb) Lipídio*
1 mL 2 kcalx 402 kcalx = 201 ≅ 200 mL400 kcal 200 mL
• Glicose1 g 4 kcalx 805 kcalx = 201 g805 kcal 201 g
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5o passo: Transformar grama para mLa) Proteína
Solução de aa 10%:100 mL 10 gx 105 g
x = 1050 mL ≅ 1000 mLb) Lipídio
x = 200 mL• Glicose
Solução de glicose 50%:100 mL 50 gx 201 g
x = 402 mL ≅ 400 mL
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Prescrição de Macronutrientes
• Solução de aminoácidos a 10%:1000 mL
• Solução de glicose a 50%: 400 mL
• Solução de lipídios a 20%: 200 mL
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6o passo: Prescrever os micronutrientes
a) Vitaminas
Polivitamínico A: 10 mL
Polivitamínico B: 10 mL
ou
Polivitamínico A+B: 5 mL
Obs.: Depende da apresentação dasolução
RDI’s, 2000-2002.
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6o passo: Prescrever os micronutrientes
b) Minerais
Oligoelementos: 2 mL (01 ampola)
Composição: Zn, Cu, Mn, Cr
Eletrólitos: de acordo com os níveisséricos*
* Seguir o guideline !
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1. Escolha o eletrólito que vai serajustado
2. Selecione a coluna com ocorrrespondente nível séricoencontrado
3. Prescreva a quantidade indicada doeletrólito
4.No dia seguinte, cheque o nívelsérico se aumentou, normalizou oudiminuiu e prescreva a quantidadeindicada.
Guidelines para manejo de eletrólitos na solução de Nutrição Parenteral
Total1.6-1.8
16
H N L
8 16 24
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• Solução de aa 10%: 1000 mL• Solução de Glicose 50%: 400 mL• Solução de Lipídios 20%: 200 mL• Oligoelementos: 2 mL• Polivitamínico A + B: 5 mL• Cloreto de Potássio 19,1%: 10 mL• Cloreto de Sódio 20%: 20 mL• Fosfato de Potássio 2 mEq/mL: 4
mL• Sulfato de Mg 10%: 10 mL• Gluconato de cálcio 10%: 10 mL
Volume Total: 1656 mLInfusão mL/h: 69 mL/h
Prescrição Final da Nutrição Parenteral
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Cálculo da Osmolaridade da Nutrição Parenteral
(L) final volumefinal volno mOsm mOsm/L =
grama de aminoácido x 10 = 1000 mOsm
Kcal de glicose x 1,5 = 1200 mOsm
Kcal de lipídio x 0,15 = 60,0 mOsm
Eletrólitos: + 200 mOsm
2460 mOsm / 1,65 L = 1485 mOsm/L
Obs.: Deverá ser realizado quando a nutrição parenteralfor periférica, não devendo ser superior a 900 mOsm/l.
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Prescrição → Farmácia
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Avaliação Farmacêutica
• Checados os valores máximos de eletrólitos e outros componentes– Fosfato de potássio – 1mmol/100 ml– Gluconato de cálcio - 0,8 mEq/100 ml– Sulfato de Magnésio – 1,2 mEq/100 ml– Relação água/lipídeos < 10
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Avaliação Farmacêutica• Verificar existência de incompatibilidades• Verificar osmolaridade da formulação e via
de administração• Verificar possíveis divergências entre
volumes prescritos e volume final da formulação
• Verificar volumes prescritos de eletrólitos, oligoelementos e macronutrientes (principalmente lipídios)
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Sistema 2 em 1
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Sistema 3 em 1
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Soluções 3:1 Estabilidade dos lipídeos: triglicérides envoltos por
fosfolípides pH acima de 5 Filtro 1,2µm
Observar aspecto da solução: camada densa na superfície, gotículas, camada oleosa
Cuidados com soluções lipídicas
Sobotka L. Bases da Nutrição Clínica – 3ª edição.
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Alterações de cor
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Precipitação• Precipitado imediato: Claramente visível durante a
manipulação da NPT, forma um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato cálcico, Ca3(PO4)2
• Precipitado mediado pelo tempo: Pode ou não ser visível, ocorre pela cristalização do fosfato cálcico dibásico, CaHPO4; que se apresenta como cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT, mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter, obstruindo-o.
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NP → Enfermaria
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Enfermagem• Verificar :
– Integridade da embalagem– Presença de partículas– Precipitações– Alteração da cor– Separações de fases– Rótulo e comparar com prescrição
médica
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Escolha do acesso vascular
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Classificação de Acessos venosos
Periférico Dissecção
Central Punção
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Implantação de Cateteres
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Material dos Cateteres:
• PVC• Polietileno• Poliuretano• Sylastic• Teflon• Silicone• siliconizado
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Acesso periférico
Cateteres agulhados
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Parenteral periférica
Curta duração (5-7dias)
Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
↑ Lipídeos
Utilizar glicose 10%
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Acesso CentralCateteres:
Portocath
Broviac
Hickman
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Acesso Central
Classificação quanto a implantação dos Cateteres centrais:
•Não Implantáveis
•Implantáveis
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Cateter de Hickman
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Cateter de Hickman
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Cateter Totalmente Implantável
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Cateter Totalmente Implantável
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Cateter Totalmente Implantável
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Cateter Totalmente Implantável
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Cateter Totalmente Implantável
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Cateter Totalmente Implantável
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Complicações do Cateter
Utilização de
cloroexcedina alcoólica e
de assepsia adequada para
inserção do cateter
Mcgee, 2003(N Engl J Med )
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Acessos centrais
Problemas:
• hematoma, • trombose venosa,• fragmentação, • embolia do cateter e gasosa, • hidro, pneumo e hemotórax• septicemias -90% cateterização central
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• Conectar a NP ao equipo• Conectar equipo ao paciente• Controle de gotejamento
Enfermagem
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Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)
NP com lipídeos: Utilização
de filtros com 1,2 µm
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Toxicidade e Estresse oxidativo bolsas multilaminadas proteção da luz equipos alaranjados, armazenamento sob
refrigeração
Cuidados com soluções lipídicas
Sobotka L. Bases da Nutrição Clínica – 3ª edição.
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Contaminação da NP
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Cuidados com a administração de
Nutrição Parenteral
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Início da NP
↑ lentamente a oferta energéticas por uma semana, devido ao > risco de síndrome de
realimentação
Controle radiológico do
catéter
Cateter virgem e exclusivo
Paciente hipometabólico
em inanição grave
1/3 das necessidades
energéticas nos dois primeiros
dias
NP e equipo devem ser
protegidos da luz e do calor
Administrar NP em temperatura
ambiente
Paciente hipermetabólico
em estresse
Atingir necessidades
energéticas em 48-72 horas,
devido às rápidas perdas
nutricionais
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Término da NP
↓ Gradativamente a NP no período entre 48-72 horas
Administrar soro glicosado a 10% por 12 horas, e retirada do cateter, se
indicado
Retirada brusca da NP
Evita hipoglicemia, devido ao elevado nível de insulina
circulante
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Hipoglicemia
Interrupção abrupta da infusão da parenteral
Necessidade de 20 - 50 minutos para o clearance da
insulina da circulação
Interrupção gradativa da parenteral
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Speerhas, 2003 (Nutr Clin Pract)
Níveis de glicose controlados e infusão de glicose entre 5 a 7
mg/kg/min – interrupção abrupta sem complicações
(Nirula, 2000 Am Surg/ Eisenberg, 1995 Dis Colon Rectum/ Wagman, 1986 Ann Surg)
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Speerhas, 2003 (Nutr Clin Pract)
Níveis de glicose não controlados e infusão de glicose > 7
mg/kg/min – interrupção gradativa da parenteral
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Monitoração
HGT 4/4hs ou 6/6hs
Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias
Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias
Lípides séricos e albumina semanalmente
Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)
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Efeitos adversos da hiperglicemia
• Depressão da função imune– Hiperglicemia (efeito direto)– Perda de zinco (efeito indireto)
• Distúrbios eletrolíticos (PO4,Mg, K)• Diurese osmótica• Hipertrigliceridemia
• Distúrbios da motilidade do TGI• Depressão da contratilidade cardíaca
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Van Den Berghe, 2001(N Engl J Med )
Controle glicêmico pacientes cirúrgicos ↓34% mortalidade
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Van Den Berghe, 2006(N Engl J Med )
Controle glicêmico pacientes clínicos quando ≥ 3 dias internados
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Efeitos da parenteral no TGI
• Atrofia da mucosa• ↓ da secreção de hormônios GI• ↓ φ sangüíneo GI• ↓ absorção intestinal• ↓ barreira GI (muco, secreção IgA, GAIR, motilidade)• Alteração da microflora• ↑ aderência das bactérias• translocação bacteriana• ↑ permeabilidade intestinal após insulto• ↓ secreção gástrica, intestinal e pancreática• ↓ cicatrização da anastomose• ↑ apoptose • ↑ disfunção hepática• ↑ litíase biliar e estase
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Barro Biliar
Chen, 2001 (N Engl J Med )
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Síndrome da Hiperalimentação
Pacientes receberam sobrecarga de energia
↑ Glicemia, ↑ triglicérides, ↑ CO2
Colestase e Esteatose hepática
Klein, 1998(J Am Diet Assoc)
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Síndrome de Realimentação
↑ Hiperinsulinemia ↓ K+, P+ e Mg+2
↑ Retenção de Na+ e H2O
↑ Glicemia
Pacientes com quantidade adequada de energia
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Futuro
• Identificar subgrupos de pacientes → NP
• “Timing” ótimo• Novos substratos e composições
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Substratos
• Não• Não• Sim• Não*• Não• ↓• Sim• Não• Não• ↑ n6• Não*
Parenteral Enteral
• Proteína intacta• Proteína hidrolisada• AA• Glutamina• Cisteína• Arginina• Carboidrato simples• Carboidratos complexo• Ácido nucléico• Lipídeos• MCT/LCT
• Sim• Sim• Sim• Sim• Sim• Nl ou ↑• Sim• Sim• Sim• Balanceada• Sim
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
VALORES ( em ML) :
1- 99 R$ 37,16
100- 299 R$ 53,16
300 – 500 R$ 62,30
501 – 800 R$ 78,70
801 - 1000 R$ 95,08
1001 - 1300 R$ 114,34
Emulsão Lipídica 10% R$0,13
Emulsão Lipídica 20% R$0,23
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Obrigado!