Post on 09-Jun-2015
Lo sviluppo motorio del
neonato
Dott.ssa Anna Maria
Castellacci
Prato, 26 settembre 2009
LIMITI DELLA SEMEIOTICA
NEUROLOGICA CLASSICA
• Esame del tono, ROM e riflessi
difficile esecuzione in neonati patologici
elevato numero di falsi positivi e falsi negativi(Saint-Anne Dargassies, 1977; Prechtl, 1987; Dubowitz, 1999)
• Diagnostica per immagini
difficoltà a stabilire una correlazione anatomo-clinica
soprattutto per quanto concerne le lesioni cerebrali
considerate minori (Ferrari F. et al., 2003)
LA MOTRICITA’ SPONTANEA
• Ridimensionamento del modello reflessologico
pattern motorio e posturale
esame motoscopico
(Milani Comparetti e Gidoni, 1978)
• Descrizione della motricità spontanea delneonato a termine e pretermine sano
oggettivata con videoregistrazioni
scarsa invasività, necessità di training
buona correlazione con outcome
(Cioni e Prechtl, 1989; Castellacci et al., 1990)
LA MOTRICITA’ SPONTANEA
Possibilità di seguire in
modo non invasivo nel
tempo neonati, anche in
situazioni critiche
Pattern motori generati in
modo endogeno e quindi
buoni indicatori
dell’integrità del SNC
Continuità/paragonabilità dei vari pattern motori a partire dalla 9°-10° settimana di gestazione
Tra tutti i patterns del repertorio motorio spontaneo del neonato (movimenti isolati degli arti,
stiramenti e flessioni del tronco, retroflessione del capo, flessione del
capo, tremori, sussulti...) è stato scelto quello dei movimenti globali (General Movements)
MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;
• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.
• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto
caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.
3 principali quesiti
Esistono delle differenze significative nella motricità spontanea fra neonati sani e neonati a rischio di danno neurologico?
Si possono enucleare alcuni traccianti che li distinguano?
La valutazione della motricità spontanea può avere un valore prognostico, essere correlata con l’outcome a lungo termine?
STUDI CLINICI
• Neonati sani
(Prechtl, 1984; Prechtl e Hopkins, 1986; Cioni,
Ferrari, Prechtl, 1989; Cioni, Prechtl, 1990)
• Neonati sani <-> patologici
(Prechtl, 1990; Cioni e Prechtl, 1990)
• Neonati con differenti lesioni cerebrali
(De Vries et al., 1987; Dubowitz, 1988;
• Studi di outcome
(Castellacci et al., 1990; Cioni et al., 2000)
Alcune critiche
• Strumento soggettivo
Alta correlazione tra valutatori esperti (78-98 %)
Prechtl Early Hum Dev (1990)
Van Kranen-Mastenbroek et al. Brain Dev (1992)
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)
Cioni et al. J Pediatr (1997)
Einspieler et al. Early Hum Dev (1997)
Bos et al. Acta Ped (1999)
Alcune critiche• L’osservazione dei GMs e’ uno strumento
valido per una prognosi precoce?
Buona correlazione della valutazione al 3 mese PTA con l’outcome neurologico
Ferrari et al Early Hum Dev (1990)
Touwen Dev Med Child Neur (1990)
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)
Prechtl et al Early Hum Dev (1993)
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)
Cioni et al. J Pediatr (1997)
Prechtl et al. Lancet (1997)
Hadders-Algra et al. Dev Med Child Neur (1998)
Bos et al. Acta Ped (1999)
Cioni et al. Neuropediatrics (2000)
Aspetti metodologici dell’osservazione
della motricità spontanea
1. La videoregistrazione
2. La selezione dei GMs
3. Il giudizio globale
La videoregistrazione
Possibilità di effettuare una valutazione
indisturbati da altre impressioni ambientali
Possibilità di rivedere le registrazioni,
anche a diverse velocità, permettendo una
migliore oggettivazione dell’analisi degli
aspetti qualitativi.
• Possibilità di conservare la documentazione
video per successive comparazioni
longitudinali.
Durata della videoregistrazione
La durata della registrazione dipende dall’età.
Nel pretermine, e fino all’età del termine, per avere un numero sufficiente di GMs bisogna registrare per circa un’ora. Successivamente, 10 minuti di veglia sono sufficienti.
È consigliabile non registrare i neonati nei primi tre giorni di vita; durante questo periodo, infatti, ci sono molte più variabili che non successivamente. C’è un’iniziale instabilità degli stati comportamentali, in quanto c’è un rapido passaggio dalla veglia quieta al pianto, e questo può interferire con una buona osservazione dei GMs.
Lo stato comportamentale
Lo stato comportamentale migliore per le registrazioni è
quello di veglia attiva (stato 4 di Prechtl).
E’ controindicato continuare a registrare durante
prolungati episodi di singhiozzo o pianto, se il neonato è
agitato o sonnolento, tuttavia occorre tener presente che il
neonato con disfunzione cerebrale severa può
frequentemente piangere quando comincia a muoversi.
Non è possibile giudicare la qualità dei GMs in modo
appropriato durante la suzione che evoca la tipica postura
con braccia flesse, pugni chiusi e gambe estese.
La selezione dei GMs
• Per la valutazione vanno selezionati almeno 3 GMs sufficientemente lunghi.
• Molto importante è includere l’inizio ed il termine del singolo GM.
Il giudizio globale
una valutazione globale del movimento, come
normale o anormale, senza prestare eccessiva
attenzione ai singoli dettagli.
una valutazione dei diversi aspetti motori, come
la velocità, l’ampiezza, la sequenzialità, il modo
in cui inizia e si conclude.
MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;
• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.
• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto
caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.
MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE
MOVIMENTI DI TIPO WRITHING
Tipici dei primi due mesi dopo il termine
Movimenti globali caratterizzati da ampiezza e velocità variabile, talora interrotti da movimenti più bruschi.
La forma del movimento è ellittica per cui assomiglia ad una contorsione.
MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE
MOVIMENTI DI TIPO FIDGETY
Compaiono dalla 6° alla 9° settimana dopo il termine
Movimenti di piccola ampiezza e di moderata velocità con numerose componenti rotazionali ed oscillatorie.
Tale movimento persiste per lungo tempo quando il lattante non succhia o non presenta fissazione oculare.
Quando valutare la motricità spontanea?
nel periodo pretermine, preferibilmente una volta a settimana
intorno all’età del termine
tra le 3 e le 6 settimane post-termine
infine quando la fidgety è in piena espressione (tra la 9 e la 15 settimana post-termine)
MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE
• REPERTORIO POVERO (PR)
Sequenze di movimenti globali monotone, che non coinvolgono tutte le parti del corpo e i piani del movimento
• MOVIMENTO CRAMPIFORME-SINCRONIZZATO (CS)
Movimento rigido, poco fluente con attivazione simultanea di tutte le parti del corpo
• MOVIMENTO CAOTICO (Ch)
Movimento di grande ampiezza in cui sono attivati prevalentemente gli arti in modo anarchico
MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE
• FIDGETY ASSENTE
La normale Fidgety non si evidenzia mai dalla 6° alla 20°settimana dopo il termine
• FIDGETY ANORMALE
Assomigliano ai movimenti FDG ma sono molto più ampi e bruschi
LE TRAIETTORIE MOTORIE• Lo sviluppo e la modificazione dei GMs nel
corso dei primi mesi di vita permette dicostruire le traiettorie motorie
• Le traiettorie motorie identificanoprecocemente (entro i primi 3 mesi di vita) isoggetti che svilupperanno paralisi cerebraliinfantili ed i lattanti destinati a soffrire didisturbi neurologici transitori o ad avere inveceuno sviluppo normale.
LE TRAIETTORIE MOTORIE
OUTCOME
• A prescindere dalla eventuale lesione evidenziata agli ultrasuoni e alla TC e/o RM cerebrale, traiettorie del tipo GMs costantemente normali si correlano a sviluppo normale.
OUTCOME
• Traiettorie con prevalente carattere CS dei GMs preludono ad una paralisi cerebrale infantile.
• Traiettorie con GMs del tipo PR precedono una evoluzione normale quando i GMs si normalizzano all’età della fidgety (8-20 settimane PTA)
OUTCOME
• se viceversa i GMs di tipo PR sono ancora patologici a 15-18 settimane post termine od oltre i lattanti possono presentare sequele minori o uno sviluppo neuropsichico normale.
• In particolare, l’assenza o l’anormalitàdei fidgety movements sembra essereun marker precoce di disfunzionecerebrale.
RICADUTE CLINICHE E ORGANIZZATICE
• LA CARE NEONATALE
• IL FOLLOW-UP NEUROPSICHICO
• IMPORTANZA DI UN APPROCCIO INTEGRATO
L’INTERVENTO ABILITATIVO AL NEONATO A RISCHIO
Perché “abilitativo”?Il termine “riabilitazione”, che significa “favorire il
ripristino di funzioni perdute, precedentemente acquisite”, si riferisce prevalentemente alle
situazioni nell’adulto
Il termine “ABILITAZIONE”, cioè “favorire l’acquisizione di funzioni”, è più
adeguato a descrivere l’intervento tempestivo svolto in ottica preventiva e curativa mirato a favorire la massima
realizzazione del potenziale di sviluppo di ogni bambino
CURA POSTURALE
prevenzione
uso della postura
corporea come
abilitazione
cura
CURA POSTURALE : PERCHE’ ?
Un neonato molto pretermine,
se non assistito con cura posturale, assume una postura tipica :
Testa estesa e ruotata da un lato
Apertura dei cingoli con gli arti in abduzione-extrarotazione
Piedi in talo-valgismo
CURA POSTURALE:è un intervento …(2)
Abilitativo e preventivo, perché è un organismo fragile, con limitate capacità di autoregolazione, le cui funzioni si disorganizzano facilmente in seguito agli eventi quotidiani più o meno stressanti
Riabilitativo precoce, perché a volte si tratta di un bambino affetto da lesioni cerebrali importanti
CURA POSTURALE : gli obiettivi
Riproporre un confine che aiuti il neonato ad orientarsi nello spazio ed a sviluppare il proprio schema corporeo
Stabilizzare il sottosistema motorio per promuovere l’organizzazione e la maturazione degli altri sottosistemi
Promuovere la peculiare flessionefisiologica del neonato a termine come base di uno sviluppo psicomotorio armonico
Migliorare la coordinazione ed il controllo del movimento, mediante un “contenimento”, riducendo così le influenze disorganizzanti dell’ambiente extrauterino
CURA POSTURALE : gli obiettivi (2)
Promuovere esperienze sensoriali, tattili e propriocettive
Facilitare la simmetria del neonato (capo-tronco, arti-tronco)
Promuovere l’attività mano-bocca(autoconsolazione, suzione non nutritiva), occhi-mano, di esplorazione corporea, posizionando gli arti superiori sulla linea mediana
Evitare il rafforzamento di schemi patologici o vizi di posizione (iperestensione del capo e tronco, abduzione ed extrarotazione degli arti)
CURA POSTURALE : gli obiettivi (3)
Facilitare le prime competenze posturali antigravitarie (allineamento del capo, equilibrio su un fianco)
Promuovere la maturazione delle competenze comportamentali e relazionali, offrendo esperienze visive, uditive ed interattive adeguate alla fase di sviluppo del neonato
FOLLOW UP NEONATALESCOPI
1. DIAGNOSI PRECOCE di gravi patologie, come
- P.C.I.
- Ritardo mentale
- disturbi dello sviluppo
2. CONCRETO SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA
FOLLOW UP NEONATALEil calendario degli incontri
Età del termine, 1 mese di età corretta
Circa 3 mesi di età corretta
Circa 6 mesi di età corretta
Circa 9 mesi di età corretta
Circa 12 mesi di età corretta
Eventuali controlli successivi
FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta
Conoscenza del bambino e dei suoi genitori
Osservazione :1. della motricità spontanea2. Della fissazione e
dell’inseguimento oculari3. Dei primi aspetti relazionali
(sorriso)
FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta
Consigli posturali :
1. Posizioni raccolte e in flessione
2. Posizioni per la nanna
3. Alternare i lati per evitare asimmetrie
4. Ausilii appropriati
FOLLOW UP NEONATALECirca 3 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della motricità spontanea (FDG e
comparsa movimenti distali volontari)2. Del controllo del capo3. Della fissazione ed inseguimento
oculari4. Degli aspetti relazionali (sorriso,
vocalizzi
FOLLOW UP NEONATALECirca 3 mesi di età corretta
Consigli posturali :1. Posizione raccolta e contenimento
del cingolo scapolare per facilitare l’afferramento
2. Posizione prona nei momenti di veglia
3. Ausilii appropriati
FOLLOW UP NEONATALECirca 6 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della motricità finalizzata degli
arti superiori : afferramento, bimanualità2. Delle competenze posturali del
capo e del tronco3. Dell’interesse alla relazione :
vocalizzi, lallazione
FOLLOW UP NEONATALECirca 6 mesi di età corretta
Consigli posturali:
1. Posizioni a tappeto
2. Ausilii e giocattoli appropriati
FOLLOW UP NEONATALECirca 9 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della manipolazione2. Della posizione seduta3. Dei passaggi posturali4. Degli spostamenti orizzontali5. Dell’evoluzione della comunicazione 6. Degli aspetti relazionali : l”angoscia
dell’estraneo”
FOLLOW UP NEONATALECirca 9 mesi di età corretta
Consigli posturali :
1. Posizioni a tappeto
2. Ausilii e giocattoli appropriati
FOLLOW UP NEONATALECirca 12 mesi di età corretta
Verifica finale degli aspetti motori (deambulazione, passaggi posturali , etc.), relazionali e comunicativi
Eventuale valutazione cognitiva e controlli nel medio-lungo termine
Follow-up area pratese
follow-up 2000: 103 soggetti
50
34
137
Follow-up area pratese
follow-up 2001: 107 soggetti
51
29
11
15