Post on 21-Jun-2015
La gabapentine dans le traitement médicamenteux
de l’algodystrophie
LCA
Rééducation
fonctionnelle
Présentation de l’étude Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes
de 3 semaines
Etude de l’effet d’un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d’algodystrophie
Inclusion de 58 patients
Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d’une efficacité sur les troubles sensitifs
Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement
Références de l’article Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Mot clé : Algodystrophy Gabapentin Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1
[ISRCTN84121379] Article uniquement en anglais
Sommaire
1- Importance du thème
2- Hypothèse des auteurs
3- Méthodologie de l’enquête
4- Population étudiée
5- Analyse en intention de traiter
6- Critères de jugement
7- Analyse statistique
8- Règles éthiques
9- Biais relevés et manquants
10- Structure de la discussion
11-Pertinence des résultats
12- Conclusion de l’étude
1- Importance du thème
N’ a pas été argumenté dans le texte
Oui car il s’agit d’une pathologie Fréquente Chronique
Handicap Cout économique Peu d’études antérieures sur le sujet
2- Hypothèses des auteurs
Enoncée dans l’intro : Recherche d’un effet antalgique de la gabapentine
dans l’ algodystrophie (CRPS 1)
S’appuie sur Des données cliniques anecdotiques L’efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs
d’origine neuropathique
3- Méthodologie de l’enquête
Type d’essai : Essai thérapeutique randomisé en cross over contre
placebo et en double insu
Adaptation au type d’essai :
OUI car Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en
évidence l’efficacité d’un traitement
Cross over : Chaque patient est son témoin Douleur plus facilement comparable
3- Méthodologie de l’enquête
Durée de suivi : 2 mois Evaluation à 3, 5 et 8 semaines de la randomisation
Pas d’argumentation pour cette durée Pas de suivi à long terme
4- Population étudiée
Sélection
Choix des effectifs
Critères d’inclusion et d’exclusion
Existence de sous groupes
A- Sélection de la population
Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années)
A l’hôpital de Maastricht
Correspondant aux critères diagnostiques de l’IASP (Internationale Association for the Study of Pain)
B- Choix des effectifs
N’est pas argumenté dans le texte
Effectif initialement randomisé : 58 patients soit 29 dans chaque groupe Effectif réduit = Puissance statistique faible
Etude unicentrique Limite l’effectif, augmente le risque de biais
C- Critères d’inclusions/exclusions
Critères d’inclusion
Age entre 18 et 75 ans
Douleur cotée à l’EVA > 3/10
Critères d’exclusion
Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l’étude Infection active, Grossesse,
Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale
Autre Syndrome douloureux chronique
Clairement précisés dans le texte
D- Définition de sous-groupes
Aucun sous-groupe défini
Pourtant mention d’un sous groupe à la fin de l’étude Caractéristiques non étudiés
5- Analyse en intention de traiter
Définition : Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils
ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c’est-à-dire une « disparition » de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance.
Nombre d’abandons : 12 sur 58 patients soit 20,6 % car :
Effets indésirables Maladie Perdu de vue Reprise de la conduite Départ en vacances Raisons personnelles Début d’un autre traitement
5- Analyse en intention de traiter
Il ne s’agit pas d’une analyse en intention de traiter mais d’une analyse per protocole
Car les abandons sont exclus de l’analyse Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité
Expose à de nombreux biais notamment : Comparabilité des deux groupes Impact des effets indésirables
6- Critères de jugement et objectifs de l’étude
Critère de jugement principal : La douleur Toujours difficile à évaluer
Choix d’échelles pour la quantifier :
Perception globale de l’effet du traitement (7 items) Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10
items)
Evaluation des allodynies (9 aires) Utilisation d’antalgiques supplémentaires Handicap dans la vie courante (10 items)
6- Critères de jugement et objectifs de l’étude
Critères de jugements secondaires :
Evaluation de la sensibilité (9 aires) Troubles végétatifs (3 items)
N’étaient pas définis dans les objectifs initiaux de l’étude
7- Cohérence de l’analyse statistique
Tests utilisés : Nombreux car nombreuses variables étudiés
Régression linéaire Test de R Pearson Test de Mann Whitney Test du Khi 2 Test de Student
Semblent adaptés à l’étude
Valeur seuil de significativité Valeur habituelle Alpha = 0,05 Pas de risque Beta défini
8- Règles éthiques
Etude Respectant la déclaration d’Helsinki concernant les
recherches sur les humains Approuvée par le bureau de surveillance de l’hôpital
universitaire de Maastricht
Modalités d’information des patients non précisées
Indépendance entre investisseurs et médecins
9- Biais relevés et manquants
Biais relevés Manque d’aveugle
Biais manquants Biais d’attrition
car pas d’analyse en intention de traiter Biais de sélection
de Bergson
10- Structure de la discussion
Cohérente et bien construite
Effet de la gabapentine sur la douleur Référence dans la littérature Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs Référence dans la littérature
Beaucoup d’imprécisions
11- Pertinence des résultats
A- Puissance statistique
B- Conséquence pour la pratique clinique
C- Niveau de preuve
11-Pertinence des résultats
A- Puissance statistique
Etude unicentrique = faible puissance stat Car effectif réduit Etude multicentrique préférable
B- Niveau de preuve
Niveau de preuve 2 Etude randomisée en double aveugle Mais faible effectif
11- Pertinence des résultats
C- Conséquences pour la pratique clinique
Pas d’analyse en intention de traiter Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque
Donc pas d’application possible pour la pratique
12- Conclusion de l’étude Pas d’effet de la gabapentine sur la douleur
Mention d’un sous groupe mais n’est pas défini
Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité
Mais pas d’analyse en intention de traiter donc difficile de conclure Négligence des effets secondaires
Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2
Mais carence dans la méthodologie Pas de possibilité d’utilisation en pratique clinique
Possibilité d’autres études
De préférence multicentrique Portant sur les troubles de la sensibilité Portant sur le « sous groupe » chez qui un effet a été observé
Fin