Post on 30-Sep-2018
Largos supervivientes:
Efectos secundarios tardíos y
seguimiento
Fco. Javier Barón Duarte
Servicio de Oncología Medica
JPV . Señora de 58 AÑOS
Neoplasia y tratamientos administrados: ADENOCARCINOMA DE
RECTO SUPERIOR estadio CLINICO IIIB (T3N1M0) AL DIAGNOSTICO FEBRERO 2011 1-Tratamiento Rtp-Qtp sinérgicos-concomitantes de intención NEOADYUVANTE :
Fecha de inicio : 28-2-2011. Fecha de finalización: 7 -4-2011. Días de tratamiento:
28 días
Planificación: Se realizó mediante un sistema de radioterapia conformacional 3D, previo
estudio de TC para la delimitación de los volúmenes de tratamiento.
Dosis: Dosis/fracción: 180 cGy; Dosis total: 5040 cGy (PTV II: 4500 cGy). Qtp concomitante capecitabina
2-Intervenida el día 6/6/11 con RESECCIÓN ANTERIOR ABIERTA CON ILEOSTOMÍA
DE PROTECCIÓN.
Pieza quirúrgica correspondiente a resección de recto con:
- ADENOCARCINOMA, MODERADAMENTE DIFERENCIADO (G2, BAJO GRADO), DE 3 cm.
DE DIÁMETRO, QUE ALCANZA LA SUBSEROSA.
- GRADO DE REGRESIÓN DE MANDARD 4 (LOS NIDOS TUMORALES PREDOMINAN SOBRE
LA FIBROSIS).
- MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA.
- NO SE EVIDENCIA INFILTRACIÓN PERINEURAL TUMORAL NI PERMEACIÓN VASCULAR
NEOPLÁSICA.
,- CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS EN RELACIÓN CON TRATAMIENTO POST-
RADIOTERÁPICO.
- RESECCIÓN COMPLETA DEL TUMOR Y MESO, CON TODOS LOS MÁRGENES
HISTOLOGICAMENTE NEGATIVOS (GRADO DE RESECCIÓN R0).
- SIN EVIDENCIA DE INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA EN 21 (0/21) ADENOPATÍAS AISLADAS
DE TEJIDO ADIPOSO PERIRRECTAL.
- ESTADIO PATOLÓGICO TUMORAL: ypT3 N0.
3-El día 14-06-12 bajo anestesia general y de forma programada se realiza CIERRE DE
ILEOSTOMIA (ANASTOMOSIS ILEO-ILEAL T-T MANUAL)
Tratamiento adecuado
Algunas de estas comorbilidades se diagnostican durante el seguimiento
Estatus: Revisiones Y CUIDADOS DE supervivientes
Comorbilidades: Intolerancia digestiva a AINEs.
Diabetes mellitus tipo 2 a tratamiento con ADO.
Dislipemia.
Apendicectomizada hace 30 años.
Cirugía de Hallux Valgus bilateral.
Artropàtia de la acromio clavicular y Ruptura intrasustancial del Tendon Supraespinoso.-
Hernias de disco lumbar
Secuelas:
-en 2013 funcionales postreseccion de recto ( 8 a 10 depsoiones diarias) se le une el
estreñimiento pertinaz
- Ahora Tenesmo rectal y Proctalgia crónica tras reconstrucción de tránsito intestinal
Medicación habitual: -Omeparazol 20
-Mirtazapina, orfidal, (Psiquitria)
-Dexquetoprofeno 12/8h + MST 60/8h + Pecfent 100 antes de defecar+ VERSATIS
-Metformina
¿Conocemos
realmente el
síndrome de
resección
anterior baja
del recto y su
repercusión?
Katrine Emmersten .Danish Colorectal Cancer Group (Ann Surg 2012; 255: 922-8
Valoración actual:
SUBJETIVO: DOLOR
LOCALIZAC CARCTERISTICAS
ESTADO
1 RECTO Como PESO..CON TENESMO..4 a 6 veces al dia AUMENTA EN SILLA DURA Y AL DEFECAR EVA..NO REALIZADO…LLORA
MEJORA “BASTANTE “ TRAS INFILTRACION
2 COLUMNA LUMBOSACRA
HORMIGUEO..PESO SE EXTIENDE EN BANDA POR CARA EXTERMA MUSLO y rodilla dcha. Empeora al levantarse de la silla..disminuye en reposo
Parcialmente controlado
Dolor 1-por secuelas de Cx y Rtp en unión rectosigmoidea Dolor 2 por hernia columna lumbar
OBJETIVO:
7-09-2016: resección anterior de recto y colostomía
24/01/2017 7
Tratamientos antineoplasicos
CIRUGÍA
24/01/2017 8
Tratamientos antineoplasicos
CIRUGÍA RADIOTERAPIA
M . NUCLEAR
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Tratamientos antineoplasicos
CIRUGÍA RADIOTERAPIA
M . NUCLEAR
FARMACOS
ANTINEOPLASICOS
- Quimioterapia
- Hormonoterapia
- Inmunoterapia
- Ac.Monoclonales
- Dianas Moleculares
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Tratamientos antineoplasicos
CIRUGÍA RADIOTERAPIA
M . NUCLEAR
FARMACOS
ANTINEOPLASICOS
- Quimioterapia
- Hormonoterapia
- Inmunoterapia
- Ac.Monoclonales
- Dianas Moleculares
Mastectomia Resección anterior de recto Cirugias conservadoras Reconstrucciones
Tratamientos no antineoplasicos
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Cariño, afecto,
Tratamientos no antineoplásicos
24/01/2017 13
Cariño, afecto,
Información,
comunicación
verbal y no
verbal, APOYO
PSICOSOCIAL..
Tratamientos no antineoplásicos
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Cariño, afecto,
Información,
comunicación
verbal y no
verbal, APOYO
PSICOSOCIAL..
Morfina
Tratamientos no antineoplásicos
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Cariño, afecto,
Información,
comunicación
verbal y no
verbal, APOYO
PSICOSOCIAL..
Morfina
Tratamientos no antineoplásicos
Rehabilitación y
fisioterapia
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Cariño, afecto,
Información,
comunicación
verbal y no
verbal, APOYO
PSICOSOCIAL..
Morfina
Tratamientos no antineoplásicos
Rehabilitación y
fisioterapia
INTENSIDAD DE TOXICIDAD
INTENSIDAD DE TOXICIDAD
• FARMACOS: dosis, vías de administración, farmacocinética...
• TTº PREVIOS Y/O SIMULTANEOS: quimioterapia+radioterapia > toxicidad.
• SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE: estado nutricional, edad, función cardiaca, hepática, renal, comorbiliddes...
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA Quimioterapia y otras terapias
antineoplásicas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA Quimioterapia y otras terapias
antineoplásicas
• TOXICIDAD HEMATOLOGICA: mielosupresión
• TOXICIDAD GASTROINTESTINAL: nauseas, vómitos, mucositis, diarrea...
• TOXICIDAD CUTANEA: hiperpigmentación, necrosis por extravasación, alopecia.
• TOXICIDAD CARDIACA Y PULMONAR
EFECTOS SECUNDARIOS (II)
EFECTOS SECUNDARIOS (II)
• TOXICIDAD RENAL Y METABOLICA: síndrome de lisis tumoral, cistitis hemorrágica, DIABETES corticoide dependiente
• TOXICIDAD GONADAL.
• CARCINOGENESIS.
• REACCIONES ALERGICAS
• QUIMIOCEREBRO
• “TOXICIDAD PSICOLOGICA”
Ganz. UCLA Jonsson Cancer Center
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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable
Límites imprecisos ,
casos frontera incertidumbre
Estable Crónica
Progresiva y Avanzada
Incurable Curable
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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable
Límites imprecisos ,
casos frontera incertidumbre
Estable Crónica
Progresiva y Avanzada
Incurable Curable
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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable
Límites imprecisos ,
casos frontera incertidumbre
Estable Crónica
Progresiva y Avanzada
Incurable Curable
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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable
Límites imprecisos ,
casos frontera incertidumbre
Estable Crónica
Progresiva y Avanzada
Incurable Curable
Ca. Mama
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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable
Límites imprecisos ,
casos frontera incertidumbre
Estable Crónica
Progresiva y Avanzada
Incurable Curable
Ca. Mama Ca. Pulmón
Tratamientos prolongados en cáncer de mama
Htp x 10 años: OSTEOPENIA-OSTEOPOROSIS ..dolor muscular..hipercolestrolemia…hepatopatia, Diabetes esteroidea, Hipot.
Al acabar QTP COMPLEMENTARIA:
1 AÑO DE HERCEPTIN… …HTP
Cx-Rtp
11 AÑOS
Complicaciones- Supervivientes
Complicaciones- Supervivientes
Complicaciones- Supervivientes
Seroma
Linfedema
Alteración sensitiva intercostobraquial
Déficit motores
Infección
Complicaciones- Supervivientes
Seroma
Linfedema
Alteración sensitiva intercostobraquial
Déficit motores
Infección
Complicaciones- Supervivientes
Seroma
Linfedema
Alteración sensitiva intercostobraquial
Déficit motores
Infección
Prevención preoperatoria
Rehabilitación precoz y
mantenida
Vendajes multicapa y ordeño
linfático
Medias de presión elastica
Definición de superviviente
•En el pasado, cuando el cáncer se consideraba usualmente incurable, «sobreviviente» se usaba para referirse a los familiares de personas que morían de la enfermedad. (Años 60-70)
•Con las mejoras en el tratamiento, «sobreviviente» pasó a significar cualquier paciente de cáncer que sobrevivió 5 años o más después del diagnóstico y tratamiento. (Años 80-90)
CEBP Report Anticipating the “Silver Tsunami”: Prevalence Trajectories and Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States Shirley M. Bluethmann, Angela B. Mariotto and Julia H. Rowland DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0133 Published July 2016
Numero de supervivientes de cáncer 1:
- En enero del 2016 se calculan 15,5 millones de supervivientes en EE.UU (El
4,8% de la población)
- La proyección de supervivientes para el año 2026 es que se incremente un
31% , a 20,3 millones, lo que representa un incremento de 4 millones de
supervivientes en 10 años.
- La proyección de incremento de supervivientes para el 2040 es de 26,1
millones lo que supone un incremento de 11 millones desde el 2016
Número o porcentaje de supervivientes por tiempo desde el diagnóstico 1:
- En la próxima década el número de pacientes que sobreviven a los 5 o más
años desde el diagnóstico se incrementará un 35% a 14 millones.
- En el 2016 el 67% de supervivientes sobreviven 5 años o más desde el
diagnóstico, 44 % sobreviven ≥ 10 años y 17 % ≥ 20 años.
Más datos 2, 3:
- El 62% de los supervivientes tiene 65 o más de 65 años
- En el 2040 se estima que en EE.UU el 73% de supervivientes tendrán 65 o
más de 65 años
- Las locaclizaciones de cancer que más supervivientes tiene son cáncer de
mama en la mujer (23%, 3.6 millones), prostata (21%, 3.3 millones), colorectal
(9%, 1.5 millones), gynecologic (8%, 1.3 millones) and melanoma (8%, 1.2
millones)
1 Bluethmann SM, Mariotto AB, Rowland, JH. Anticipating the ''Silver Tsunami'': Prevalence
Trajectories and Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25:1029-1036.
2 American Cancer Society. Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures 2016-2017. Atlanta:
American Cancer Society; 2016.
3 Miller, K. D., Siegel, R. L., Lin, C. C., Mariotto, A. B., Kramer, J. L., Rowland, J. H., Stein, K. D.,
Alteri, R. and Jemal, A. (2016), Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
Informe del Institute of Medicine (Instituto de Medicina USA 2005)
De Paciente de Cáncer a Sobreviviente de Cáncer: Perdido en la Transición
Lost in Translation 2003
«Cuando se trata del cáncer, supervivencia cubre los problemas físicos, psicosociales y económicos del cáncer, desde el diagnóstico hasta el final de la vida. Se centra en la salud y vida de una persona con cáncer más allá de las fases de diagnóstico y tratamiento. Supervivencia incluye asuntos relacionados con la capacidad de obtener asistencia médica y tratamientos de seguimiento, los efectos tardíos del tratamiento, segundos cánceres primarios y la calidad de vida. Familiares, amigos y cuidadores forman parte también de la experiencia de supervivencia». U.S. National Cancer Institute 2009
Estadios del superviviente
• Supervivencia aguda (vivir con cáncer): comienza con el diagnóstico del cáncer e incluye el período de exámenes y tratamiento del cáncer;
• Supervivencia extendida (intermedio; pasar el cáncer): comienza con la remisión de la enfermedad y finalización del tratamiento inicial; esta fase puede incluir el mantenimiento, la consolidación o el seguimiento.
• Supervivencia permanente (a largo plazo; vivir después del cáncer): dependiendo del tipo de cáncer, esta es la fase identificada con la «cura» o con una supervivencia prolongada después de la remisión.
Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer. N Engl J Med. 1985;313(4):270-273
Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer. N Engl J Med. 1985;313(4):270-273
Fitzhugh Mullan, MD, is currently the Murdoch Head Professor of Medicine and Health Policy at the George Washington University School of Public Health, in the United States, and a professor of pediatrics
intenta ajustarse a una nueva normalidad a través de esta fase de transición.
Miller KD, Ben-Ahaton I, Haines L. Seasons of survivorship: redefining the paradigm of cancer survivorship for 2011. http://jons-online.com/. Acceso septiembre 2016
Dominios específicos /constelación de problemas que presenta el superviviente con cáncer :
1. Seguimiento para detectar recurrencias curables. 2. Valoración de la susceptibilidad genética para el
cáncer en el paciente y familiar para algunos tipos de cáncer
3. Detección de segundas neoplasias primarias. 4. Monitorización de complicaciones del tratamiento 5. Prevención y tratamiento precoz de alteraciones del
estado psicológico secundarias al cáncer o a su tratamiento
6. Proporcionar soporte psicosocial Ongoing Care of Patients After Primary Treatment for Their Cancer Herman Kattlove, ; Rodger J.Winn,. CA Cancer J Clin 2003;54:172-196
Dominios específicos /constelación de problemas que presenta el superviviente con cáncer :
1. Seguimiento para detectar recurrencias
curables. 2. Valoración de la susceptibilidad genética para el cáncer en el
paciente y familiar para algunos tipos de cáncer 3. Detección de segundas neoplasias primarias. 4. Monitorización de complicaciones del tratamiento 5. Prevención y tratamiento precoz de alteraciones del estado
psicológico secundarias al cáncer o a su tratamiento 6. Proporcionar soporte psicosocial Ongoing Care of Patients After Primary Treatment for Their Cancer Herman Kattlove, ; Rodger J.Winn,. CA Cancer J Clin 2003;54:172-196
Dominios específicos /constelación de problemas que presenta el superviviente con cáncer :
1. Seguimiento para detectar recurrencias
curables. 2. Valoración de la susceptibilidad genética para el cáncer en el
paciente y familiar para algunos tipos de cáncer 3. Detección de segundas neoplasias primarias. 4. Monitorización de complicaciones del tratamiento 5. Prevención y tratamiento precoz de alteraciones del estado
psicológico secundarias al cáncer o a su tratamiento 6. Proporcionar soporte psicosocial Ongoing Care of Patients After Primary Treatment for Their Cancer Herman Kattlove, ; Rodger J.Winn,. CA Cancer J Clin 2003;54:172-196
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Holland and Reznik.Pathways for Psychosocial Care of Cancer Survivors Cancer 2005 .
Grupo 1. Pacientes con secuelas físicas (con consecuencias neuropsicológicas o psicológicas)
Problemas cognitivos o neuropsicológicos
Alteraciones de función sexual e infertilidad
Amputación o perdida de habilidades
Cambios de imagen facial o corporal
Fatiga crónica
Grupo 2. Pacientes con secuelas psicológicas (que interfieren en la actividad cotidiana o en la calidad
de vida)
Ausencia de síntomas físicos
Desorden de Estres postraumático
Desordenes de ansiedad
Desordenes depresivos
Desórdenes psiquiátricos persistentes o exacerbados
Grupo 3. Pacientes con síntomas de subsíndromes ( que impiden un adecuado bienestar)
Ausencia de desórdenes psiquiátricos
Disminución de actividad y propuestas
Disminución de la capacidad de recuperación
Incapacidad para alcanzar una consciencia tolerable de la experiencia del cáncer
Cuestiones espirituales o existenciales
GUIAS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL DISTRES EN LA CONSULTA DE ONCOLOGIA
Holland and Reznik. Pathways for Psychosocial Care of Cancer Survivors
Cancer 2005. NCCN 2016
1-Facilitar el Acceso a la información, 2-Privacidad, confidencialidad y dignidad en el trato 3-Facilitar el Acceso a la documentación clínica 4-Disponibilidad de Servicios preventivos 5-No discriminación 6-Consentimiento del paciente para recibir tratamiento y respeto a su capacidad de elección 7-Cuidados Multidisciplinarios 8-Innovación en los cuidados 9-Planes de cuidados para supervivientes 10-Manejo del Dolor, Soporte y Cuidados Paliativos
Programa de Supervivientes de la Universidad de UCLA
F. J. Barón .Modelo compartido de responsabilidad secuencial
Modelo de responsabilidad secuencial compartida
Modelo de responsabilidad secuencial compartida
Equipo Primario de Oncología
Equipo de Atención Primaria
SEGUIMIENTO PRIORITARIO
Fin de Ttº. 1 ER AÑO…2º AÑO…3 ER AÑO….4º AÑO…5º AÑO
SEGUIMIENTO PRIORITARIO
¿En nuestro medio?
Survivorship Program Contacts at NCI 2015
NEDICARE/ MEDICAID
Medicare cubre los gastos sanitarios de pacientes con supervivencia prevista < 6 m. (110 $ / día) Medicaid: Cada Estado cuenta con un programa Medicaid que proporciona cobertura médica para personas con bajos ingresos, familias y niños, ancianos y personas con discapacidad. La mayoría de los Estados brindan cobertura a los adultos con niños que se encuentran en cierto nivel bajo de ingresos. Además, a partir de 2014, la mayoría de los adultos menores de 65 años con ingresos individuales de hasta aproximadamente $15.000 al año serán elegibles para Medicaid en todos los estados
La salud de los norteamericanos está supeditada al dinero. Quienes disponen de él pueden contratar seguros médicos -con distinto nivel de cobertura, según el precio- y quienes no acogerse a un sistema público, entendido y administrado como una forma de caridad. Además, las empresas utilizan los seguros médicos, al igual que los planes de jubilación, como herramienta de control de sus trabajadores. La reforma sanitaria de Obama ha supuesto un paso adelante en la universalización del sistema que, en cualquier caso, se encuentra muy lejos del que gozamos en España y otros países europeos.
La salud de los norteamericanos está supeditada al dinero. Quienes disponen de él pueden contratar seguros médicos -con distinto nivel de cobertura, según el precio- y quienes no acogerse a un sistema público, entendido y administrado como una forma de caridad. Además, las empresas utilizan los seguros médicos, al igual que los planes de jubilación, como herramienta de control de sus trabajadores. La reforma sanitaria de Obama ha supuesto un paso adelante en la universalización del sistema que, en cualquier caso, se encuentra muy lejos del que gozamos en España y otros países europeos.