Post on 11-Dec-2015
description
BAB I
STATUS PASIEN
ANAMNESIS
Keluhan Utama : OS mengeluh nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
G5P2A2 datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1
hari yang lalu, ibu juga merasakan perut terasa mulas sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut
dirasakan secara mendadak. Nyeri perut dirasakan sampai membuat kaki terasa keram.
OS mengeluh perdarahan sejak 2 minggu yang lalu. Sudah pernah dilakukan USG.
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 10 tahun , siklus haid 28 hari, lamanya haid 7 hari
Jumlah darah haid : banyak
Dismenorrhea : disangkal
Tanggal masuk RS : 17 Agustus 2015
Nomor RM : 705255
Nama Suami : Tn. IS
Umur : 46 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Presiden PT Bara
Alamat : Pacet
IDENTITAS
Nama : Ny. LY
Umur : 35 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pacet
Haid terakhir : ibu tidak ingat
Riwayat Pernikahan : Pernikahan ketiga, nikah 3 kali
Nikah I usia 16 tahun dengan suami 13 tahun
Nikah II usia 29 tahun
Nikah III usia 34 tahun
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
G5P2A2
No.Th. Partus
Umur
HamilJenis Persalinan
Penolong
PersalinanPenyulit
Keadaan
Anak
1 1996 9 bulan Spontan Paraji - hidup / P
2 2005 9 bulan Spontan Bidan - hidup / L
3 Hamil ini
Riwayat Hamil Ini : Pusing, mual, muntah, sakit kepala disangkal
Riwayat Operasi : Tidak ada riwayat operasi
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), Gastritis (+)
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keuarga yang mempunyai keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat ke klinik sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Tanda- tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respiratory rate : 17 kali/menit
Suhu : Afebris
STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRI
Kepala : Normocephal Inspeksi
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) - Wajah : Chloasma grav. (-)
Sklera Ikterik (-/-) - Thorax : Mammae simetris
Refleks Pupil (+/+) - Abdomen : Datar
Isokor ka=ki Nyeri Tekan (+)
Leher : Pembesaran KGB (-/-) Luka Post. Op (-)
Pembesaran Tiroid (-/-) Palpasi
Thorax : Normochest -TFU : tidak teraba
Gerak Simetris -DJJ : (-)
Paru-Paru: Vesikuler (+/+) Pemeriksaan Dalam
Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) -Vulva/Vagina : t.a.k, portio
kuncup, ᴓ (-), nyeri tekan (+), nyeri
goyang (+), perdarahan (+) sedikit
Jantung : Bunyi I/II murni, regular
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 11,2 12 – 16 g/dL
Hematokrit 31,7 37 – 47 %
Eritrosit 3,62 4.2 - 5.4 106/µL
Leukosit 16,1 4.8 - 10.8 103/µL
Trombosit 268 150 - 450 103/µL
Tes Kehamilan +
RESUME
G5P2A2 datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1
hari yang lalu, ibu juga merasakan perut terasa mulas sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut
dirasakan secara mendadak. Nyeri perut dirasakan sampai membuat kaki terasa keram.
OS mengeluh perdarahan sejak 2 minggu yang lalu. Sudah pernah dilakukan USG.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien baik, dengan kesadaran
compos mentis
Tanda Vital : TD → 120/80 mmHg ; N → 86 X/m ; R → 17 x/m ; S → Afebris
Pemeriksaan obsetri : Periksa Dalam :
Nyeri tekan abdomen (+) v/v : t.a.k
TFU : tidak teraba Portio : kuncup, ᴓ (-), nyeri tekan (+), nyeri
goyang (+), perdarahan (+) sedikit
Hasil Lab : Hb : 11,2 g/dL
Ht : 31,7 %
Leukosit : 16,1 103/µL
Kehamilan : (+)
DIAGNOSIS
G5P2A2 dengan KET
PLANNING
1. Informed consent
2. Cek lab rutin dan cek lab lengkap
3. Atasi keadaan umum
- Pemberian cairan (infus RL)
4. Pasang DC
5. Kolaborasi dengan dokter
6. Rencana laparotomi
LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal Operasi : 18 Agustus 2015
Diagnosa pra bedah : G5P2A2 dengan KET
Diagnosa Pasca Bedah : Abortus tuba kanan
Tindakan : Salpingektomi kanan
KEADAAN PASCA BEDAH
Jam operasi dimulai : 24.00 WIB
Jam operasi selesai : 01.20 WIB
Keadaan umum : Composmentis
Nadi : 87 x/menit
Tekanan darah : 120/78 mmHg
Pernapasan : 21 x/menit
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal/
Jam
Catatan Instruksi
18-08-2015 S : Nyeri perut bagian bawah
O : TD:120/80mmHg
N : 72 x/m
T : Afebris
RR : 20
laboratorium (Hb :11,2)
A :G5P2A2 dengan KET
Laparatomi
19-02-2015 S : perut kembung (+), nyeri post op (+)
O : TD: 120/90 mmHg
N : 80 x/m
T : Afebris
RR: 24 x/m
DC
A : P2A3 Post OP KET POD 1
Inj. Cefotaxim
Inj. Metronidazole
Kaltropen supp
20-08-2015 S : nyeri post op (+)
O : TD: 120/90 mmHg
N : 80 x/m
T : Afebris
RR : 18 x/m
Lo : kering terawat
Cefadroxil
Asam mefenamat
Viliron
Kalk
BLPL
A : P2A3 Post OP KET POD 2
ANALISA PERMASALAHAN
1. Bagaimana mendiagnosis KET? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah
sesuai?
KET adalah kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang dibuahi tidak
menempati pada dinding endometrium kavum uteri.
Diagnosis KET
a. Gejala-gejala :
Biasanya terjadi pada kehamilan muda 6-8 minggu. Trias KET yang sering
terjadi adalah amenore, perdarahan pervaginam, dan nyeri perut secara
mendadak. Kadang pada sebagian kasus KET penderita sampai pingsan.
b. Pemeriksaan fisik KET :
Nyeri tekan abdominal bervariasi dari nyeri tekan ringan sampai berat
Nyeri goyang serviks
Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah perkusi abdomen
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Hb menurun, leukositosis
Plano test
USG
Kuldosintesis
Laparoskopi
Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai, dimana diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tetapi pada
kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan kuldosintesis dan laparoskopi karena pemeriksaan
yang sudah dilakukan sudah cukup untuk menegakkan diagnosis KET.
2. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?
Etiologi kehamilan ektopik terganggu :
Faktor tuba : radang atau infeksi tuba
Abnormalitas zigot
Faktor hormonal
Faktor lain : merokok, IUD
Pada kasus, kemungkinan terjadinya KET disebabkan oleh Faktor tuba.
3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Apakah pengelolaan nya sudah tepat?
1. Informed consent
2. Cek lab rutin dan cek lab lengkap
3. Atasi keadaan umum
- Pemberian cairan (infus RL)
4. Pasang DC
5. Kolaborasi dengan dokter
6. Rencana laparotomy
7. Telah dilakukan Salpingektomi
Pengelolaan pasien pada kasus ini sudah sesuai dengan teori yang dijelaskan. Hal
yang pertama dilakukan adalah perbaikan keadaan umum untuk mengatasi anemis.
Tindakan selanjutnya adalah melakukan operasi sesegera mungkin.
4. Kenapa pasien dibolehkan pulang ?
Pada kasus ini, 2 hari setelah operasi sudah boleh plang karena tanda vital sudah
baik, kadar Hb dan leukosit juga sudah dalam batas normal dan luka operasi sudah
kering terawat.
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI KET
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari
95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba falopii).
Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang sudah
dibuahi salam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio
sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di
luar rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat
menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan
menjadi kehamilan ektopik yang terganggu.
B. KLASIFIKASI KET
Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 berikut ini.
Kehamilan tuba, meliputi >95% yang terdiri atas: Pars ampularis (55%), pars
ismika (25%), pars fimbriae (17%), dan pars interstisialis (2%).
Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium atau
abdominal. Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan
abdominal sekunder di mana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian
abortus dan meluncur ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis (abortus
tubaria) yang kemudian embrio/buah kehamilannya mengalami reimplantasi di
kavum abdomen, misalnya mesenterium/mesovarium atau di omentum
Kehamilan intraligamenter, jumlahnya sangat sedikit.
Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada
di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadi
sekitar satu per 15.000 – 40.000 kehamilan.
Kehamilan ektopik bilateral. Kehamilan ini pernah dilaporkan walaupun sangat
jarang terjadi.
C. ETIOLOGI KET
Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik adalah sebagai berikut.
Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran
tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak
berfungsi dengn baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat
merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.
Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat congenital. Adanya tumor di sekitar saluran
tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan
bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.
Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar maka
zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti
dan tumbuh di saluran tuba.
Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusu atau waktu yang lebih panjang
sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.
Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yag hanya mengandung progesterone dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.
Factor lain. Termasuk di sini antara lain adalah pemakaian IUD di mana proses
peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Factor umum penderita yang sudah
menua dan factor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan
ektopik.
D. PATOFISIOLOGI
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bias mencapai endometrium
untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan
mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba
bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah,
maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa pertumbuhan dalam bentuk berikut
ini.
Hasil konsepsi mati dini diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini
penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
Abortus ke dalam lumen tuba (Abortus tubaria)
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah
oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.
Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat
perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya
dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian di dorong oleh darah ke arah
ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada
implantasi telur yang dibuahi. Abortus kedalam lumen tuba lebih sering terjadi
pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili
koliaris ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika.
Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga
dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan
dengan bagian ismus dengan lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,
perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sehingga
berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan
tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping), dan selanjutnya darah
mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di
kavum Douglasi dan akan membentuk hematokel retrouterina.
Rupture dinding tuba
Rupture tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, rupture pada pars interstialis terjadi
pada kehamilan yang lebih lanjut. Factor utama yang menyebabkan rupture ialah
penembusan vili koliaris kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan
pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut,
kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan lumen
tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba
abdominal.
Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, rupture sekunder
dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi
trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang rupture terjadi
di arah ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan
intraligamenter.
Pada rupture rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila
robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.
Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam
kaeadaan anemia atau syok oleh karena hemoragia. Darah tertampung pada
rongga perut akan mengalir ke kavum Douglasi yang makin lama makin banyak
dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi
dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan
yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat
diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam
rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk
mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasebta dari tuba akan meluaskan
implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum
latum, dasar panggul, dan usus.
E. GAMBARAN KLINIK
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita
tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan
gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa
agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Disamping gangguan
haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas,
walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor
di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari
perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala
yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda
bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba,
tuanya kehmilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita
sebelum hamil.
Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri
dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau
hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang
sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang
keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat,
meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang
banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang
banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan
menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.
Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan
ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat
bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin
terjadi sebelum haid berikutnya.
Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang
penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan
berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna
coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.
Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri
menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter
5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastis.
Hematosalping
Akumulasi darah dalam tuba falopii.
Amenorea – perdarahan per vaginam tidak teratur – nyeri panggul .
Vaginal toucher : nyeri parametrium – nyeri goyang servik - uterus sedikit membesar
Diagnosa banding : Salpingitis, Torsi kista ovarium, Abortus insipien.
Hematokel
Hematoma dalam cd-cavum douglassi akibat abortus tuba atau ruptura tuba dan darah
terkumpul dalam cd.
Amenorea – perdarahan pervaginam – nyeri panggul – gangguan miksi (sering buang
air kecil dan disuria ) , takipneu dan demam.
Vaginal toucher : masa panggul dengan batas jelas dalam cd.
Kuldosintesis : cairan darah kehitaman yang tidak membeku.
Hemoperitoneum
Darah berada dalam cavum peritoneum akibat kehamilan tuba yang ruptur.
Gambaran klinik yang paling sering terlihat
Amenorea atau perdarahan per vaginam yang tidak teratur.
Renjatan : pucat , hipotensi , nadi cepat dan lemah.
Distensi abdomen disertai dengan tanda cairan bebas ~ defance muscular dan shifting
dullness
VT : nyeri goyang servik dan nyeri parametrium.
Ultrasonografi : tanda cairan bebas , uterus kosong.
Kuldosintesis : cairan dalam cavum douglas.
F. PENATALAKSANAAN
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Apabila
kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dialkukan
salpingektomi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum
pecah pernah dicoba ditagani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari
tindakan pembedahan. Criteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah (1)
kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah; (2) diameter kantong gestasi ≤ 4 cm;
(3) perdarahan dalam rongga perut ≤ 100 ml; (4) tanda vital baik dan stabil. Obat
yang digunakan ialah monotreksat 1 mg/kg I.V. dan factor strovorum 0,1 mg/kg I.M.
berselang-seling setiap hari selama 8 hari.
G. PROGNOSIS
Pada umumnya kelainan yang menyebakan kehamilan ektopik bersifat bilateral.
Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada
tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dialporkan antara 0%
sampai 14,6%. Untuk perempuan dengan anak sudah cukup, sebaiknya operasi
dilakukan salpingektomi bilateralis. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui oleh
suami-isteri sebelumnya.