DOKTER JAGA: DR. HELIO & DR. ALVIN COASS: NITA DAN YOGA

Laporan Jaga Bangsal2 November 2015

REKAPITULASI PASIEN

Tn. D (55 tahun) – Varises esofagusTn. M ( 35 tahun) – GEA + dehidrasi ringan +

low intake

DATA DASAR

Nama : Tn. MNo. RM : 234435Jenis kelamin : laki-lakiUmur : 35 tahunTanggal Lahir : 16 juli 1989Pekerjaan : Perawat RSPADStatus : Belum MenikahSuku: JawaAlamat : kp. Sabrang Pabuaran RT/RW

02/03 Desa WA

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 November 2015, jam 23.30WIB.

Keluhan Utama :Pasien datang dengan keluhan lemas yang memberat sejak 2 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah, Muntah 8 kali sehari berisi makanan dan cairan berwarna kekuningan dan tidak disertai darah kurang lebih 200 cc perksli muntah. BAB cair yang dialami pasien berwarna kuning dan tidak berlendir atau darah. Pasien BAB lebih dari 7 kali dalam sehari . Pasien datang ke IGD untuk mengatasi keluhan muntah dan BAB cair, diberi obat ciprofloxacin, ondancetron, dan ranitidin, keluhan sempat membaik tetapi kemudian timbul lagi.

Semenjak 2 hari tersebut Pasien juga merasakan lemas yang dirasakan semakin memberat sehingga akhirnya pasien kembali dibawa ke IGD. Nafsu makan menurun dan hanya dapat makan seperempat porsi. Demam (-), BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-)Riwayat maag (+)Riwayat DM (-)Riwayat sakit kuning (-)Riwayat penyakit paru, ginjal, hati, jantung

disangkal.Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga DM, hipertensi, penyakit paru, ginjal, hati, jantung disangkal.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur sehari harinya. Pasien juga tidak pernah mengontrol pola makannya. Pasien mengaku bahwa pasien tidak nafsu makan. Pasien mengaku suka sekali makan yang pedas. Pasien tidak suka jajan diluar. Pasien makan makanan yang dimasak dirumah atau diberi di rumah sakit.

Lingkungan rumah pasien bersih. Disekitar rumah pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Pengobatan

Pasien mendapat terapi ciprofloxacin, ondancentron, dan ranitidin, dari IGD tetapi tidak ada perbaikan

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Keadaan Gizi : Baik Tekanan Darah : 120/90mmHg Nadi : 72 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi

penuh RR : 22 x/mnt Suhu : 36,6 ⁰C BB : 60 kg TB : 168 cm IMT : 21.4 (normoweight)

Kepala : NormocephalRambut : Rambut beruban, distribusi merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/- THT : normotia, normosepta, rinore (-), faring

hiperemis (-), T1-T1 tenangMulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa

kering (+)Leher : KGB tidak teraba pembesaran, JVP 5-2

ParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris

saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)

Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-),

massa(-)Perkusi : sonor pada kedua paru Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis

midklavikula sinistraPerkusi :Batas Jantung kanan : garis sternalis kananBatas Jantung kiri : garis midclavikula kiriBatas Pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiriAuskultasi : Bunyi jantung normal, S1-S2 reguler, tidak ada

murmur maupun gallop.

AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), caput medusa (-),

benjolan/massa (-).Auskultasi: bising usus (+) meningkatPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-), turgor baik, nyeri lepas (-) dan nyeri tekan (+) pada epigastrium.

Ekstremitas akral hangat, crt < 2dtk, sianosis (-), edema

(-)

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksa

an

Hasil Nilai Rujukan11/09/201

4

Hemoglobin

16.5 12-16 g/dL

Hematokrit 48 37-47%Eritrosit 5.7 4,3-6,0 juta/μLLeukosit 8480 4.800-10.800/μLTrombosit 233.000 150.000-400.000/μLMCV 84 80-96 fLMCH 29 27-32 pgMCHC 34 32-36 g/dL

Jenis Pemeriksaan Nilai Saat Ini Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Natrium (Na) 147 135 - 147 mmol/L

Kalium (K) 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 110 95 – 105 mmol/L

Ureum 31 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 1.1 0.5 – 1.5 mg/dL

IMUNOSEROLOGI

S. Typhi O negatif negatif

S. Typhi H negatif negatif

RINGKASANAnamnesis:

Pasien datang dengan keluhan lemas, setelah muntah dan diare sejak 2 hari SMRS. Muntah 8 kali sehari berisi makanan ,tidak disertai darah kurang lebih 200 cc. BAB cair 7 kali perhari. Pasien sudah berobat keluhan berkurang namun mnuncul kembali. Pasien mengeluhkan lemas yang semakin lama semakin memberat sehingga pasien dibawa ke IGD

PF: Tekanan Darah: 120/80 mmHg Suhu : 36.6⁰C Mulut : mukosa kering (+) Auskultasi: bising usus (+) meningkat

Daftar Masalah

Gastroentritis Akut dengan dehidrasi ringan sedang

PENGKAJIAN

1. Gastroentritis Akut dengan dehidrasi ringanAtas dasar

Ax : muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah 8 kali sehari berisi makanan dan cairan berwarna kekuningan dan tidak disertai darah kurang lebih 200 cc, berhenti saat habis. Pasien sudah pernah datang ke IGD untuk mengatasi keluhan muntah ini dan diberi obat ciprofloxacin, ondancetron, dan ranitidin, keluhan sempat membaik tetapi kemudian timbul lagi. Ada BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair yang dialami pasien berwarna kuning dan tidak berlendir atau darah. Pasien bisa BAB lebih dari 7 kali dalam sehari. Pada saat diberi obat, BAB cairnya sempat berhenti, namun keesokan harinya pasien kembali BAB cair. Keluhan disertai lemas yang berlangsung terus menerus

Dipikirksn GEA dengan dehidrasi ringan sedang ec food intolerace DD/ viral infection Rencana diagnostik

Elektrolit DPL dan diff. count Feses analisis

Rencana Terapi Nonmedikamentosa :

Diet lunak rendah serat, rendah lemak Banyak minum

Medikamentosa : Rehidrasi IVFD Nacl 0.9% / 6 jam Omeprazole 2x20mg PO Neoditab 2 tab setiap kali BAB cair PO, maksimal 14 tablet/hari

Derajat dehidrasi menurut WHO: 8 (dehidrasi ringan – sedang) KU : lesu/haus (2) Mata : Biasa (1) Mulut : kering (2) Pernapasan : <30 x/menit (1) Turgor : baik (1) Nadi : <120 x/menit (1)

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad sanationam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad bonam