Post on 30-May-2020
La PCOS in adolescenza: considerazioni diagnostiche e terapeutiche
Franca FruzzettiDiapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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PCOS : a reproductive/metabolic disorder Complex endocrine disorder of the reproductive age
Prevalence up to 10% (26%) of women of reproductive age
Clinical symptoms from adolescence
Clinical and metabolic features:
Chronic anovulation Oliagoamenorrhea, sterility, infertility
Signs of androgen excess (hirsutism, acne, alopecia and/or hyperandrogenemia)
Polycystic ovaries
Metabolic abnormalities
Dunaif A.. 1995; Franks S 1995; Carmina E. 2009; Conway GS, et al 1992, Talbott E, et al, 1998;
Long-term health implicationsDiapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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Prenatal life
Childhood
Adolescence
Adulthood
Prenatal exposure to reproductive disrupters
Enviromental and
Epigenetic riskfactors
Geneticfactors
PCOS
The long history pf PCOS
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PCOS
Diagnosi
Assenza di criteri specifici per l’età
Gli stessi criteri proposti nell’adulto
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DIAGNOSI PCOS
Almeno 2 criteri dopo esclusione di altre cause di irregolarità mestruali e iperandrogenismo
• IRREGOLARITA’ MESTRUALI e/o ANOVULARIETA’
• IPERANDROGENISMO CLINICO e/o BIOCHIMICO
• OVAIE POLICISTICHE AGLI ULTRASUONI
Diagnosis di esclusione
CRITERI DI ROTTERDAM, 2003
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All three of the Rotterdam criteria should be present
Adolescence
PCOS diagnosis in adolescence
In contrast to adults hyperadrogenemia in adolescence must be considered an essential feature for diagnosis
Goodman et al, 2015; Carmina E et al, 2010
Acne should not be considereda substitute of hyperandrogenism
No specific criteria
Anovulation
PCOMUS
AndrgenexcessDiapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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PCOS :
Quali criteri per la diagnosi in adolescenza
Oligoamenorrea Iperandrogenismo volume ovarico > 10 ml
Criticità
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Oligoamonorrea in adolescenza: Una condizione patologica?Una condizione fisiologica?
Oligomenorrea è di comune riscontro in adolescenza
Non sempre indice di una patologia
OligoamenorreaCriticità dei criteri in adolescenza per la diagnosi di PCOS
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0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5
Ovulatorycycles
Anovulatorycycles
OVULATORY PATTERN IN ADOLESCENT GIRLS WITH IRREGULAR CYCLES
%
5 - 6 Gynecological age (years)
Età ginecologica (mesi)
6-11 12-17 24-29 >42
Cicli regolari(%) 61.2 74.4 73.5 61.9
Cicli irregolari (%) 25.4 12.5 10.1 33.3
Oligoamenorrea(%)
13.5 12.8 11.3 13.2
Poliamenorrea (%)
0.9 0.6 1.8 0.4
Amenorrea (%) 0.4 0.4
Van Hoof et al, 1998
Apter e Vicko, 1982
Van Hoof et al, 2004
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Adolescenza e ciclicità mestruale
In adolescenza i cicli mestruali sono spesso irregolari
La durata media di un ciclo dopo il menarca è di 34 gg, il 38% dei cicli >40 gg WHO, J Adolesc Health Care.1986
Cicli di durata maggiore sono soprattuttopresenti nei primi 3 anni ginecologici Widhom O, et al Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.1971;
Hickney M et al, Human Reprod 2004
Dal 3^ anno dopo il menarca, il 20% - 40% dei cicli sono >35 ggWHO, J Adolesc Health Care.1986
Widhom O, et al Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.1971;Hickney M et al, Human Reprod 2004
WHO, J Adolesc Health Care.1986
Widhom O, et al Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.1971;
La normalizzazione del ciclo avviene circa al 6^ anno ginecologico , ad una età cronologica di circa 19-20 aa.
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Alterazioni endocrine nei primi anni ginecologici
• Immaturità fisiologica dei meccanismi di feed-back tra ovaio e asse ipotalamo-ipofisi: LH
• Parafisiologica iperfunzione delle cellule della teca: androgeni ovarici
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HORMONAL LEVELS IN ADOLESCENTS WITH OLIGOAMENORRHEA
15
25
35
40
LH (mU/mL)
5
10
30
20
0.6
1
3
4
T (ng/mL)
0.2
0.4
2
0.8 3.5
4.5
A (ng/mL)
2.5
5.5
6.5
0.5
1.5
Venturoli S et al, 1986
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Volume ovarico nelle adolescenti con oligoamenorrea
0
2
4
6
8
10
Regular cycles Irregular cycles
6,9
10
Ovarian volume (cm3)
Venturoli S. et al, 1994
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0
5
10
15
20
Triphasic EE/LNG 30 mcg EE+GSD 20 mcg EE+DOG
0
20
40
Triphasic EE/LNG 30 mcg EE+GSD 20 mcg EE+DOG
0
100
200
300
Triphasic EE/LNG 30 mcg EE+GSD 20 mcg EE+DOG
V dx (cm3)OVARIAN VOLUME IN ADOLESCENTS
LH LEVELS
TESTOSTERONE LEVELS
(mIU/mL)
(ng/dL)
Venturoli S, 1994
* p<0.05
Oligoamenorrheic girls
Oligoamenorrheic girls
Controls
*
*
*
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Oligoamenorrea in adolescenza post-menarcaleiperandrogenica
• Volume ovarico>10 cc
• Rapporto LH/FSH>2
• Incremento dei livelli di Testosterone
PCOS?Diapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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0
3
6
9
12
Changes in ovarian volume, LH and steroids levels according to number of ovulation
0
20
40
60
80
Ovulation in 6 months0
15
30
45
60 Progesterone (nmol/L)
0 1 2 3 5-64
R = 0.55p < 0.001
LH (IU/L)
0 1 2 3 5-64
Ovulation in 6 months
R = 0.27p < 0.05
Venturoli S. 1987
(nm
ol/L
)
Androstenedione
Testosterone
0 1 2 3 5-64Ovulation in 6 months
R = 0.23p < 0.05
R = 0.26p < 0.05
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5+6
Ovarian volume (cm3)Volume ovarico (cc)
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Modificazioni ormonali di adolescenti con oligoamenorrea e iperandrogenismo
LH Testosterone Volume ovarico>10ml
52 % 67 % 80 %
48 %33 % 20 %
Mean normal values
Venturoli S e Porcu E, 1987
Valori normali
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OVARIAN HYPERANDROGENISM IN ADOLESCENCE
Inappropriate LH/FSHsecretion
Normalization
Normal Ovary DysregulationCyt. P450
Hyperandrogenism
Inappropriate LH/FSHsecretion
Persistance
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PCOS :
Quali criteri per la diagnosi in adolescenza
Oligoamenorrea IperandrogenismoAumento del volume ovarico
CautelaCondotta di attesa
CautelaCondotta di attesa
CautelaCondotta di attesa
La legge delle due C
La diagnosi di PCOS in adolescenza
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PCOS in adolescenza
Rischio di sovradiagnosi
Rischio di sottodiagnosi
Falsi allarmiTerapie non necessarie
Non adeguato counselling
Il rischio di non percepire l’importanza della patologia
Uno sguardo al di là della richiesta terapeutica
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PCOS in adolescence. Long term consequences
Increase in adult age:
Reproduction Reproductive dysfunctions in women with elevated Testosterone in adolescence (Apter D)
Metabolic abnormalities 40% of adolescents with PCOS develop IGT
T-2 dyabetes > 40 yrs (Legro RS et al, 2005)Diapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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PCOS in adolescennce :metabolic features
Fruzzetti F et al, Fertil Steril 2009
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Prevalenza della Sindrome Metabolica in adolescenti con PCOS
SM factors De Ferrante criteria %Triglycerides >97.3 mg/dl 7.5HDL cholesterol <50.2 mg/dl 43.4Blood Pressure >90th percentile 28.3Fasting glucose >110 md/dl 1.9Waist circumference >75th percentile 28.3
SM >3 of the above criteria
9.4
USA: 47% prevalence of the MBS in adolescents with PCOS (Coviello et al, 2006).
Fruzzetti F et al, Gynecol Endocrinol 2010
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Iperandrogenemia: il principale fattore nella patogenesi della
PCOS e del suo danno metabolico
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L’iperandrogenemia come fattore di rischio per dislipidemia
HDL-colesterolo Trigliceridi
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Correlazione tra il numero delle anomalie della sindrome metabolica e livelli di Testosterone libero
,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
Free
test
oste
rone
(pg/
ml)
-1 0 1 2 3 4N.Metabolic abnormalitiies
Y = 1,913 + ,497 * X; R^2 = ,254
0
5
10
15
20
25
30
35
40
FAI
-,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5Column 40
Y = 7,597 + 2,848 * X; R^2 = ,175
Regression Plot
N.Metabolic abnormalities
FAI Free Testsoterone
Fruzzetti F et al, Gynecol Endocrinol 2010
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Il ruolo critico della obesità
nell’adolescente con
oligoamenorrea iperandrogenica
La PCOS in adolescenza
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Body weight distribution in PCOS adolescents
19%
19%25%
38%
BMI 20-22
BMI 22-25
BMI 25-27
BMI >27
Azziz et al, 1999
63% sono sovrappeso/obese
USA
Fruzzetti F et a, 2000l
60% sono obeseDiapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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Van Hooff MH et al 2004
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PCOS in adolescence :The critical role of obesity
J Pediatr. 2016
PWV and carotid intima-media thickness increased in obese PCOS adolescents
PWV and carotid intima-media thickness not increased in PCOS adolescentswith normal BMI
J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016
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L’obesità come fattore epigenetico della PCOS
Prenatale
LGA
IUGR
Androgeni
Post-natale
IUGR/rapida acquisizione del peso entro i 2 aa
Infanzia
Cattiva alimentazione
Adolescenza
IperandrogenismoAnovulazioneOvaie policisticheSindrome metabolica
Obesità PCOS
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Obesità e PCOS
Se l’obesità rappresenti solo una condizione capace di amplificare le manifestazioni della PCOS, o se ne
rappresenti la causa,soprattutto quando presente prima
del menarca, in adolescenza e in condizioni di predisposizione, non è
chiaro
?
Iperandrogenemia: uno/il principale fattore nella patogenesi della PCOS
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JCEM, 2007
Marcata iperinsulinemia e iperandrogenemianelle pre-puberi obese on possibilità di fenotipoPCOS in adolescenza
Iperanrdrogenismo Iperinsulinemia
Ridotta sensibilità GnRH al feed back negativo sulla secrezione di LH
Obesità nella pubertà
Oligoamenorrea
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Eur J Endocrinol, 2016
Molte condizioni possonoportare ad un fenotipo PCOSsuscettibile di regredire curando
la causa
Fenotipo PCOS come comorbilitàDiapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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La sindrome dell’Ovaio Policistico in adolescenza
Un destino ineluttabile o…
Il momento della diagnosi: una grande opportunità per educare la famiglia e l’adolescente e contrattare la sua salute riproduttiva e metabolica Diapositiva preparata da FRANCA FRUZZETTI e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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Il ginecologo come medico della donna
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PCOS in adolescenza
Una opportunità, soprattutto in adolescenza, per prevenire il diabete e altre patologie cardiache nella donna adulta
Dalla diagnosi alla terapia
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Terapia farmacologica della PCOS
Disordini della ciclicità mestrualeInfertilità
Acne/Irsutismo
Alterazioni metaboliche
Contraccettivi EP
Agenti insulino-sensibilizzanti
Clomifene citrato
Inibitori dell’Aromatasi
Gonadotropine
IVF
Chirurgia laparoscopica ovarica
Contraccettivi orali
AntiandrogeniFinastericeCiproterone acetatoSpironolattoneFlutamideDusterideBicalutamide
Insulino sensibilizzantiMetforminaInsulino sensibilizzanti
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