Post on 18-Apr-2020
Korrelation neurovaskulärer Kompression bei arterieller
Hypertonie mit klinisch prospektiven Daten
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Panagiota Manava
aus Thessaloniki – Griechenland
Als Dissertation genehmnigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter: PD Dr. R. Naraghi
Gutachter: PD Dr. P. Hastreiter
Tag der mündlichen Prüfung: 13. September 2016
Meinem Vater und meiner Mutter
in Dankbarkeit gewidmet
INHALTSVERZEICHNIS
1. ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................. 6
1.1. Hintergrund und Ziele .................................................................................. 6
1.2. Methoden ...................................................................................................... 7
1.3. Ergebnisse .................................................................................................... 7
1.3.1. Technische Aspekte ........................................................................ 7
1.3.2. Klinische Aspekte ............................................................................ 8
1.4. Praktische Schlussfolgerungen .................................................................. 8
2. EINLEITUNG .................................................................................................. 9
2.1. Neurovaskuläre Kompressionssyndrome .................................................. 9
2.2. Therapie der NVK – MVD bei TN, SH, GN .................................................. 10
2.3. Arterielle Hypertonie .................................................................................. 11
2.3.1. Pathophysiologie ........................................................................... 11
2.3.2. Definition ....................................................................................... 11
2.3.3. Therapie ........................................................................................ 13
2.3.3.1. Wirkmechanismen der Antihypertensiva ........................... 15
2.3.3.2. Auswahl und Beurteilung der Antihypertensiva ................. 16
2.3.3.3. Merksätze der arteriellen Hypertonie – JNC 8 (2013) ........ 17
2.4. Arterielle Hypertonie und NVK ................................................................... 18
2.5. Vorarbeiten bei NVK und arterieller Hypertonie ....................................... 22
2.5.1. Arbeiten ohne statistische Signifikanz bei NVK und Hypertonie ..... 23
2.5.2. Arbeiten mit statistischer Signifikanz bei NVK und Hypertonie ....... 25
2.5.3. Arbeiten mit Schwerpunkt Bildgebung und -verarbeitung bei NVK . 25
2.6. Bildgebung und Bildverarbeitung ............................................................. 27
2.6.1. Bildgebung .................................................................................... 27
2.6.2. Bildverarbeitung ............................................................................. 29
2.7. Fragestellung .............................................................................................. 33
3. MATERIAL UND METHODEN ..................................................................... 34
3.1. Patientenkollektiv ....................................................................................... 34
3.2. Bildgebung .................................................................................................. 34
3.3. Bildverarbeitung ......................................................................................... 36
3.3.1. Segmentierung .............................................................................. 37
3.3.2. Registrierung ................................................................................. 41
3.3.3. Fusion............................................................................................ 43
3.3.4. Visualisierung ................................................................................ 43
3.3.5. Evaluierung der Visualisierungsergebnisse ................................... 45
3.3.6. Angewandte statistische Verfahren (Tests) .................................... 48
4. ERGEBNISSE .............................................................................................. 50
4.1. Ergebnisse der Bildgebung und -bearbeitung ......................................... 50
4.1.1. Ergebnisse der Evaluierung ........................................................... 50
4.1.2. Pulsationsartefakte im Liquorraum ................................................. 56
4.1.3. Flussartefakte der Gefäße (niedriges Flusssignal im Lumen) ........ 58
4.1.4. Rand- oder hirnstammnahe Gefäße .............................................. 60
4.2. Ergebnisse der internistischen Untersuchungen ..................................... 62
5. DISKUSSION ............................................................................................... 67
LITERATURVERZEICHNIS ....................................................................................... 76
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................................. 89
ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................................... 90
TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................... 92
ANHANG .................................................................................................................... 94
DANKSAGUNG........................................................................................................ 117
LEBENSLAUF ......................................................................................................... 118
6
1. ZUSAMMENFASSUNG
1.1. Hintergrund und Ziele
Neurovaskuläre Kompressionen (NVK) an der Wurzeleintrittszone von Hirnnerven als
Ursache hyperaktiver Funktionsstörungen sind seit Längerem bekannt [1, 42-44, 64-
67]. DANDY, GARDNER, SAVA und JANNETTA beschrieben aufgrund klinischer
Beobachtungen einen pathologischen Kontakt zwischen Gefäßen und den
Wurzeleintrittszonen von Nerven dicht am Hirnstamm als Ursache für Erkrankungen
wie Trigeminusneuralgie (TN), Spasmus Hemifacialis (SH) und Glossopharyn-
geusneuralgie (GN) [1, 42-44, 64-67].
Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) ist mit hohen Erfolgsraten als Methode der
Wahl zur kausalen Behandlung der hyperaktiven Nervenfunktionsstörungen etabliert
[1, 44, 66, 67, 69]. Die genaue Pathophysiologie der NVK und dieser Erkrankungen ist
noch offen [5, 24, 25, 30, 31, 35, 49, 105]. Über einen Zusammenhang zwischen einer
NVK und Hypertonus (HTN) wird ebenfalls diskutiert. JANNETTA hat bei intraoperati-
ven Beobachtungen eine zusätzliche NVK in Höhe der ventrolateralen Medulla (VLM)
und der Wurzeleintrittszonen des 9. und 10. Hirnnerven (N.IX. und N.X.) gefunden. Er
entwickelte 1979 die Hypothese, dass eine der Ursachen der essentiellen Hypertonie
eine NVK an der linken VLM sein kann [66, 68].
1992 gelang es NARAGHI et al., diese Hypothese bei Autopsien zu verifizieren und die
Kompressionen anatomisch in drei Typen einzuteilen [95, 96]. Aufgrund dieser Er-
kenntnisse wurde dies sechs Jahre später an acht Patienten operativ erforscht [94].
Die postoperativen Langzeitergebnisse in einem Zeitraum von dreieinhalb Jahren wa-
ren erfolgreich, jedoch war die Zahl der in dieser Studie operierten Patienten zu klein,
um gesicherte Aussagen über den Stellenwert der MVD als Therapieoption machen zu
können [38, 97].
Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) wird versucht, die NVK der Hirnnerven
darzustellen. Für die Darstellung werden hochauflösende Sequenzen eingesetzt, und
mit der Entwicklung der 3D-Bildverarbeitung gelingt es zunehmend, nachvollziehbare
3D-Darstellungen zu erzeugen [56-58, 98, 99, 127].
Ziel dieser Arbeit ist es, das Vorkommen einer NVK an der VLM mithilfe der modernen
Bildgebung und Bildverarbeitung an einem detaillierten prospektiv klinisch, longitudinal
untersuchten Patientenkollektiv nachzuweisen. Darüber hinaus sollen die klinischen
Parameter mit den Ergebnissen korreliert werden, um mögliche Zusammenhänge zu
erkennen und somit eine Indikation für einen Ansatz von NVK in HTN zu erhalten.
7
1.2. Methoden
Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden insgesamt 44 Patienten mit der Dia-
gnose der essentiellen Hypertonie (aus der Medizinischen Klinik IV des Universitäts-
klinikums Erlangen) in Hinblick einer NVK an der VLM untersucht. Aus dieser Studie
wurden klinische Daten und deren Parameter wie Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht,
Body-Mass-Index (BMI), Hypertoniedauer, täglich gemessener Blutdruck und täglich
gemessene Herzfrequenz, Blutdruck und Herzfrequenz nach dreiminütigem Stehen,
24-Stunden-Blutdruck-Messungen, Echokardiographie, Cardio-MRT, Cardio-CT,
Intima- und Mediabreite, Pulswellengeschwindigkeit und Pulswellenanalyse ausgewer-
tet. Dazu wurden von jedem Patienten magnetresonanztomographische Daten, speziell
mit starker T2-Gewichtung (CISS = Constructive Interference in Steady State) [33] und
mit Magnetresonanz-Angiographie (TOF = Time Of Flight), generiert. Von diesen Auf-
nahmen wurden 3D-Darstellungen erstellt. Hierfür wurde als Erstes im MR-CISS-
Datensatz der gesamte Liquorraum mit den darin enthaltenen relevanten Nerven und
Gefäßen mithilfe der Segmentierung markiert und von der restlichen Umgebung abge-
grenzt. Anschließend wurde in der Phase der Registrierung eine geometrische Trans-
formation berechnet, mit der die Strukturen in beiden Datensätzen (TOF und CISS)
deckungsgleich abgebildet werden können. Der nächste Schritt bestand darin, durch
die Fusion der registrierten Daten einen neuen Datensatz zu generieren und zu spei-
chern. Zum Abschluss konnten die markierten Strukturen durch die direkte Volumen-
visualisierung dreidimensional dargestellt werden. Die generierten Bilder wurden quali-
tativ bewertet und in einem Gradpunktesystem quantitativ ausgewertet. Anschließend
wurden diese Ergebnisse mit jenen der erhaltenen internistischen Untersuchungen ver-
glichen und in einen relevanten Zusammenhang gebracht.
1.3. Ergebnisse
1.3.1. Technische Aspekte
Die Bilddatenanalyse in den vier Phasen Segmentierung, Registrierung, Fusion und
Visualisierung ermöglicht eine genaue anatomische Darstellung der Gefäße, Nerven
und Strukturen. Der Verlauf der Gefäße der A. basilaris, Aa. vertebrales, A. cerebelli
inferior posterior (PICA) und A. cerebelli inferior anterior (AICA) sowie alle Wurzel-
eintrittszonen des Nervus trigeminus (N.V.), des Nervus facialis (N.VII.), des Nervus
vestibulocochlearis (N.VIII.), des N.IX. und des N.X. konnten in den Datensätzen aller
Patienten dargestellt werden.
Durch die Fusion der Datensätze konnte im Rahmen der 3D-Visualisierung eine Elimi-
nierung bzw. Minimierung von Pulsations- und Flussartefakten erzielt werden. Im Ver-
8
gleich zu ähnlichen Studien ermöglichte die verbesserte Registrierung eine Verringe-
rung der Arbeitszeit. Im Durchschnitt nahm die Bearbeitung eines Datensatzes 1,5
Stunden in Anspruch.
1.3.2. Klinische Aspekte
In der Studie wiesen 29 der 44 Patienten eine Kompression an der VLM und der Wur-
zeleintrittszone des N.IX. und N.X. auf. Davon hatten 16 Patienten eine linksseitige, 7
eine rechtsseitige und 6 Patienten eine beidseitige Kompression der VLM.
Die Ergebnisse dieser Studie stützen die Hypothese eines engen, ggf. auch kausalen
Zusammenhangs zwischen der essentiellen Hypertonie und einer NVK des N.IX. und
des N.X.
Verglichen wurden die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen bei Patienten, die
eine linksseitige bzw. rechtsseitige NVK aufwiesen („positiv-Gruppe“), mit der Gruppe
von Patienten, bei denen keine NVK nachgewiesen werden konnte („negativ-Gruppe“),
sowie mit der Gruppe von Patienten, die eine NVK distal an der VLM aufwiesen („viel-
leicht-Gruppe“). Signifikanzen konnten nur bei einzelnen Parametern, wie z.B. „Casual
Systolic Blood Pressure“ und „Endsystolisches linksventrikuläres Volumen im MRT“,
nachgewiesen werden.
1.4. Praktische Schlussfolgerungen
Die Hypothese eines Zusammenhangs zwischen einer NVK und einer therapierefraktä-
ren Hypertonie konnte durch den bildgebenden Nachweis einer NVK an der VLM mit-
tels 3D-Visualisierung der MRT-Schnittbilder in dieser Arbeit erstmalig belegt werden.
In den Datenanalysen konnten keine Korrelationen gefunden werden, die eine Vorher-
sage und operative Selektion hypertensiver Patienten mit NVK zur Operation ermögli-
chen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen NVK und Hypertonie kann weiterhin nur
in jedem einzelnen Fall durch eine eventuelle Operation im Nachhinein belegt werden.
9
2. EINLEITUNG
2.1. Neurovaskuläre Kompressionssyndrome
Eine NVK ist definiert als ein pathologischen Kontakt zwischen einem Hirnnerven und
einem Gefäß. Der Kontakt ist an der Wurzeleintrittszone (Redlich-Obersteiner-Zone),
der vulnerablen Stelle des Nerven, lokalisiert. Es ist der Übergang vom zentralen Mye-
lin der Oligondrozyten zum peripheren Myelin der Schwann‘schen Zellen [32, 64, 66].
Dieser physiologische Übergang, der dicht am Hirnstamm lokalisiert ist und bei jedem
Hirnnerven eine unterschiedliche Länge aufweist, zeigt wegen des Fehlens des Peri-
und Epineurinums eine licht- und elektronenmikroskopisch schwächere Myelinisierung
[69, 90, 118].
Die Pathophysiologie der NVK ist noch nicht eindeutig geklärt. Es existieren hierzu
zwei Modelle. Das erste Modell beschreibt eine ektope Exzitation von Aktionspotentia-
len an der Stelle des pathologischen Kontaktes am Nerv. Die Aktionspotentiale werden
sowohl direkt peripher im Axon als auch über ephaptische Kontakte der Axone
(EPHATPTISCHE TRANSMISSION) fortgeleitet [39, 87, 101]. Ausgehend von dem
Kontakt an der Redlich-Obersteiner-Zone, geht das zweite Modell (KINDLING-
MODELL) von retrograd fortgeleiteten Aktionspotentialen nach zentral zu den entspre-
chenden Kerngebieten des jeweiligen Hirnnerven (vgl. Abb. 1) aus. Dort verursachen
sie eine Umstrukturierung und Schwellenänderung des Kerngebiets, wodurch die
Erregungsschwelle sensitiver wird. Die pathologischen Entladungen werden von der
Kernregion in die Peripherie übermittelt [48].
Die typischen Krankheitsbilder, deren Ursache eine NVK ist, sind die TN, der SH und
die GN. Ihnen ist eine hyperaktive Funktionsstörung gemeinsam.
Abb. 1: Modelle zur Pathophysiologie der NVK [87], [13, 39], [101], [48]
Peripher Zentral
„Ektope Exzitation“ & „Kindling-Modell“ „Ephapthische Transmission“
10
2.2. Therapie der NVK – MVD bei TN, SH, GN
Die kausale Therapie der NVK bei hyperaktiven Hirnnervenfunktionsstörungen wie TN,
SH und GN ist die mikrovaskuläre Dekompression nach JANNETTA [65, 67].
Über eine laterale suboccipitale Kraniotomie wird unter dem Mikroskop der pathologi-
sche Gefäß-Nerven-Kontakt in der hinteren Schädelgrube identifiziert und durch Ein-
bringen einer Teflonwatte zwischen Gefäß und Hirnstamm behoben. Die statistischen
Risiken des Eingriffes, z.B. Blutungen, Infektionen, Halbseitenlähmungen und
Hörminderungen sind in erfahrenen Zentren sehr gering (≤ 1%). Die Erfahrung des
Chirurgen und die präzise Darstellung der individuellen anatomischen Verhältnisse
minimieren das jeweilige operative Risiko. Im Vergleich zu den anderen läsionellen
Ansätzen hat die MVD – abhängig vom Erfolg der Chirurgie – den Vorteil, dass die
Risiken für neurologische Ausfälle als Folge des Eingriffs sehr gering sind [6, 51, 73].
In kleinen Serien haben JANNETTA et al. sowie GEIGER und NARAGHI et al. Patien-
ten mit HTN und einer NVK operiert. Sie konnten zeigen, dass die Eingriffe sicher
durchgeführt werden können. Es gelang, bei bis zu 80 % der Patienten eine Reduktion
bis Normalisierung des Blutdrucks zu erreichen. Als mögliche Operationsrisiken wur-
den passagere Stimmbandparesen und Schluckstörungen beobachtet, die sich voll-
ständig zurückgebildet haben [46, 70, 94, 131].
Als symptomatisch-konservativ und symptomlindernd bei TN haben sich einige
pharmakologische Wirkstoffe wie z.B. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Topi-
ramat, Gabapentin, Lamotrigin oder Clonazepam erwiesen [81]. Zu den symptomati-
schen invasiven Methoden werden die perkutane Thermokoagulation des Ganglion
Gasseri, die Neurochemolyse mit Glyzerininjektion im Bereich der Trigeminuszisterne,
die Stimulation des Gangion Gasseri, die periphere Blockade mittels Lokalanästhetika
und die Ganglion-stellatum-Blockade mittels Lokalanästhetika gezählt [80, 100, 132].
Bei SH wird durch die lokale Infiltration von Botulinus-Toxin in die hyperaktive Muskula-
tur eine passagere Paralyse ausgelöst, wodurch die Kontraktionen unterbunden wer-
den [119, 125]. Diese Therapien sind lediglich symptomatisch und mit Nebenwirkungen
assoziiert. Sie haben zudem eine beschränkte Wirkdauer.
11
2.3. Arterielle Hypertonie
2.3.1. Pathophysiologie
Physiologisch kann der Blutdruck vereinfacht als ein Produkt aus Herzzeitvolumen und
peripherem Gefäßwiderstand definiert werden. Durch die Erhöhung eines der Faktoren
entsteht Hypertonie.
Abb. 2: Pathomechanismus des arteriellen Blutdruckes [85].
Abb. 2 zeigt eine vereinfachte Darstellung der Komponenten der Blutdruckregulation
und deren wechselseitiger Bindung. Zu erkennen ist, dass eine Veränderung einer der
Komponenten zu einer Gegenregulation der anderen führt. Diese Gegenregulation zu
vermeiden, ist ein wesentlicher Aspekt bei der Therapie der Hypertonie [85].
2.3.2. Definition
Die aktuellen Richtlinien (vgl. Tab. 1) der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie
(ESH = European Society of Hypertension) und der Europäischen Gesellschaft für
Kardiologie (ESC = European Society of Cardiology) [85] definieren eine arterielle
Hypertonie mit systolischen Werten über 140 mm Hg und/oder diastolischen Werten
über 90 mm Hg. Fallen systolischer und diastolischer Blutdruck in verschiedene
Kategorien, ist der höhere Wert maßgebend [85].
12
Kategorie Systolisch (in mmHg)
Diastolisch (in mmHg)
Optimal < 120 und < 80
Normal 120-129 und/oder 80-84
Hoch normal 130-139 und/oder 85-89
Grad 1 Hypertonie (leicht) 140-159 und/oder 90-99
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer) 160-179 und/oder 100-109
Grad 3 Hypertonie (schwer) ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90
Tab. 1: Klassifikation des Blutdrucks (ESH/ESC 2013) [85]. Blutdruckwerte für Perso-
nen > 18 Jahre ohne akute Erkrankung und ohne antihypertensive Therapie
Hypertonie ist eine Erkrankung, die einen großen Teil der Bevölkerung insbesondere in
den westlichen Industrieländern mit einer dortigen Prävalenz von ca. 30-45 % betrifft
[85]. Es zeigen sich auch bemerkenswerte Unterschiede in den Blutdruckmittelwerten
der verschiedenen europäischen Länder [85]. Nur 10 % der Betroffenen haben eine
sekundäre Hypertonie mit einer definitiven Ursache [12]. Im Vergleich dazu lässt sich
bei der essentiellen ≈ primären Hypertonie, die über 90 % der Erkrankten betrifft, nur
eine symptomatische Therapie angehen. Die Ursachen der primären Hypertonie sind
unbekannt. Zu den Ursachen der sekundären Hypertonie zählen renoparenchymatöse
und renovaskuläre Erkrankungen, endokrine Erkrankungen wie Cushing- und Conn-
Syndrom, Phäochromozytom und Akromegalie, Aortenisthmusstenose, Östrogene in
Form von oralen Kontrazeptiva und die genetischen Formen [62].
Epidemiologische Daten zeigen einen Anstieg des Blutdrucks im Alter auf. Die systoli-
schen Werte steigen stetig an, die diastolischen Werte erreichen bei Männern im Alter
von 60 Jahren und bei Frauen im Alter von 70 Jahren ihren Höhepunkt und fallen an-
schließend wieder.
Hypertonie wird als kardiovaskuläre Risikoerkrankung im Zusammenhang mit Adiposi-
tas, Diabetes mellitus (DM), Arteriosklerose, der peripheren arteriellen Verschluss-
krankheit, der koronaren Herzkrankheit (KHK) sowie Hyperlipid- und Cholesterinämie
als Metabolisches Syndrom eingeordnet [52].
13
2.3.3. Therapie
Das Hauptziel der Behandlung der Hypertonie ist durch die Senkung des Blutdrucks
eine langfristige Reduktion des kardiovaskulären Risikos zu erreichen. Darüber hinaus
sollen die weiteren therapeutisch beeinflussbaren Risikofaktoren identifiziert und in die
Behandlung mit einbezogen werden.
Die essentielle Hypertonie wird häufig mit Adipositas, Insulinresistenz und Fettstoff-
wechselstörung als Teilerkrankung im Metabolischen Syndrom angetroffen. Die Patien-
ten weisen oft viele Faktoren auf, die das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Anhand des
Gesamtbildes der Erkrankungen und Symptome muss die Therapie des Bluthoch-
drucks angepasst werden [55, 130].
Die Patienten, die an Hypertonie leiden, sind durch das Auftreten von kardiovaskulären
Erkrankungen bedroht, deren Ausmaß bei leichter Hypertonie stärker durch Risiko-
faktoren und Begleiterkrankungen als durch die Höhe des Blutdrucks bestimmt wird.
Die Indikation zur medikamentösen Blutdrucksenkung orientiert sich daher nicht an
absoluten Blutdruckwerten, sondern am gesamten Risikoprofil.
Bei der Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos werden – neben den Blut-
druckwerten – folgende Risikofaktoren betrachtet: das männliche Geschlecht, das Alter
bei Männern über 55 Jahre und bei Frauen über 65 Jahre, Nikotinabusus, Dyslipidämie
(Gesamtcholesterin >190 mg/dl und/oder LDL >115 mg/dl und/oder HDL: bei Männern
<40 mg/dl, Frauen <46 mg/dl und/oder Triglyceride >150 mg/dl), eine positive Familien-
anamnese (kardiovaskuläre Erkrankung <55 Jahre bei Männern, <65 Jahre bei
Frauen), Nüchtern-Blutzuckerwerte von 102-125 mg/dl, Fettleibigkeit (BMI ≥30 kg/m²),
Bauchfettleibigkeit (Bauchumfang Männer ≥102 cm, Frauen ≥88 cm) und die Erhöhung
des hochsensitiven C-reaktiven-Proteins (CRP) (≥2 mg/dl).
Weitere Faktoren zur Beurteilung des kardiovaskulären Gesamtrisikos sind die asymp-
tomatischen Endorganschäden. Zu diesen gehören die elektrokardiographische
Linksherzhypertrophie (EKG: Sokolow-Lyon-Index >3,5 mV), die echokardiographische
Linksherzhypertrophie (linksventrikulärer Masse-Index bei Männern >115 g/m² und bei
Frauen >95 g/m²), Arterienwandverdickung (Carotis: Intima ≥0,9 mm) oder Plaques,
carotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit >10 m/s, Knöchel-Arm-Index <0,9, chroni-
sche Nierenerkrankung mit einer geschätzten Glomerulären Filtrationsrate (eGFR) 30-
60 ml/min/1.73m² und die Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h).
Des Weiteren gehört zu den Risikofaktoren der DM, der mit Nüchtern-Blutzuckerwerten
von über 126 mg/dl und postprandial mit über 198 mg/dl oder mit HbA1c-Werten von
über 53 mmol/mol definiert ist. Zu den weiteren Risikofaktoren gehören die klinisch
manifesten kardiovaskulären oder renalen Erkrankungen, z.B. zerebrovaskuläre Er-
14
krankungen (ischämischer Schlaganfall, zerebrale Blutung, transitorische ischämische
Attacke [TIA]), KHK (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Bypass-OP, Herzinsuffizienz),
Nierenerkrankung (eGFR <30ml/min/1.73m², Proteinurie >300 mg/24h), periphere
Gefäßerkrankungen und die fortgeschrittene Retinopathie (Hämorrhagie, Exsudate,
Papillenödem).
Tab. 2: Risikostratifizierung bei Hypertonie [85] Legende: EOS = Endorganschäden, CNE = Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz, DM = Diabetes mellitus, KVE = Kardiovaskuläre Erkrankungen, RF = Risikofaktoren, SBP = systolischer Blutdruck, DBP = diastolischer Blutdruck
Unter Berücksichtigung von Blutdruck, Risikofaktoren und Erkrankungen lässt sich das
kardiovaskuläre Risiko (10-Jahres-Risiko bezüglich kardiovaskulärem Tod, nichttödli-
chem Schlaganfall und Myokardinfarkt) abschätzen (vgl. Tab. 2). Ein schwach erhöhtes
Risiko ist definiert mit einer Wahrscheinlichkeit von unter 15 %, ein mäßig erhöhtes
Risiko zwischen 15 und 20 %, ein hohes Risiko zwischen 20 und 30 % und ein sehr
hohes Risiko über 30 % [9].
Eine Verminderung des Blutdrucks führt bei Patienten, die z.B. einen Schlaganfall
erlitten haben, mit einer KHK diagnostiziert wurden, an einer peripheren arteriellen Ver-
schlusskrankheit (pAVK) oder an DM leiden, zur Senkung der kardiovaskulären Komp-
likationen. Therapieziel sind systolische und diastolische Werte unter 140/90 mmHg
unter Ruhebedingungen. Diese Werte wurden in der HOT-Studie ermittelt [114], die zur
Hoch normal
SBP 130-139 oder
DBP 85-89
Grad 1 HT SBP 140-159
oder DBP 90-99
Grad 2 HT SBP 160-179
oder DBP 100-109
Grad 3 HT SBP ≥180 oder
DBP ≥110
Keine anderen RF Leicht erhöhtes Risiko
Mäßig erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
1-2 RF Leicht erhöhtes Risiko
Mäßig erhöhtes Risiko
Mäßig bis stark erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
≥ 3 RF Leicht bis mäßig erhöhtes Risiko
Mäßig bis stark erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
EOS, CNE St. III oder DM Mäßig bis stark erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
Stark erhöhtes Risiko
Stark bis sehr stark erhöhtes
Risiko
Symptomatische KVE, CNE St. IV oder DM mit EOS/RF
Sehr stark erhöhtes Risiko
Sehr stark erhöhtes Risiko
Sehr stark erhöhtes Risiko
Sehr stark erhöhtes Risiko
Andere RF, asymptomatische EOS oder Erkrankungen
Blutdruck in mmHg
15
Ermittlung des optimalen Blutdrucks zur größtmöglichen Senkung des kardiovaskulä-
ren Risikos durchgeführt wurde. Der maximale Nutzen der Blutdrucksenkung lag bei
139/83 mmHg, eine Senkung des Blutdrucks unter 120/70 mmHg brachte keinen
weiteren Nutzen, aber auch keinen Schaden [114]. Wie in Abb. 2 ersichtlich, entsteht
der Blutdruck durch die Erhöhung mindestens einer Komponente (Herzzeitvolumen
oder peripherer Gefäßwiderstand). Die Gegenregulation des Körpers, die nach einer
Gabe eines antihypertensiven Medikamentes kompensatorisch erfolgt, sollte vermie-
den werden [62].
2.3.3.1. Wirkmechanismen der Antihypertensiva
Es existieren viele Angriffsziele für Antihypertensiva (vgl. Abb. 3). Der erwünschte Ef-
fekt dieser Medikamente wird in der Regel in einem Zeitraum von zwei bis vier Wochen
erwartet. Anhand der Begleiterkrankungen sowie des Allgemeinzustands des Patienten
wird ein entsprechendes Schema bzw. Medikament ausgewählt, mit dem Ziel, den
Blutdruck in einem Bereich zu stabilisieren, ohne eine für den Patienten spürbare
Antriebsarmut, z.B. durch eine rasche Blutdrucksenkung, zu verursachen.
Abb. 3: Ansatz- und Angriffspunkte der medikamentösen Antihypertensiva [63].
16
Es gibt drei verschiedene Therapiestrategien, die angesetzt werden können: die Stu-
fentherapie, die Kombinationstherapie und die sequentielle Monotherapie. In der Stu-
fentherapie wird mit einem Medikament begonnen und bei unzureichendem Effekt die
Dosis erhöht oder ein weiteres Medikament hinzugeführt. Im Gegensatz dazu beginnt
die Kombinationstherapie primär mit zwei niedrigdosierten Medikamenten (Diuretikum
und ACE-Hemmer oder AG-II-Antagonist oder Diuretikum und Betablocker oder Diure-
tikum und Calciumantagonist). Die Erfolgsquoten einer Zweierkombination sind mit ca.
90 % sehr hoch. Wird kein Erfolg erreicht, so kann auch eine Dreifachkombination em-
pfohlen werden (Diuretikum + ACE-Hemmer/AG-II-Antagonist + Calciumantagonist).
Die sequentielle Monotherapie folgt dem Schema, ein Medikament durch ein anderes
zu ersetzen, bis der erwünschte Erfolg in der Behandlung erreicht ist. Es ist nach-
gewiesen, dass hierbei der erwünschte Senkungseffekt nur bei einer begrenzten An-
zahl von Hypertoniepatienten erreicht wird [85].
2.3.3.2. Auswahl und Beurteilung der Antihypertensiva
Die Auswahl der Antihypertensiva (vgl. Tab. 3) wird durch den prognostischen Effekt
sowie die Begleiterkrankungen jedes Patienten getroffen. Durch die Beurteilung der
Antihypertensiva, je nachdem welches therapeutische Ziel angestrebt wird, lässt sich
das Präparat einfacher auswählen.
Begleiterkrankung Diuretika Betablocker ACE-Hemmer AG-II-
Antagonisten Calcium-
antagonisten
Herzinsuffizienz + + + +
Z.n. Myokardinfarkt + +
Hohes koronares Risiko
+ + + +
Diabetes mellitus + + + + +
Chronische Nierenerkrankung
+ +
Insultprävention + +
Tab. 3: Auswahl der Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen [5, 53, 55, 87].
Betablocker wirken kardioprotektiv. Studien [4, 28, 29, 55, 114] haben erwiesen, dass
Betablocker eine gesicherte Sterblichkeitssenkung aufweisen und das kardiovaskuläre
Risiko senken, wobei langwirkende Präparate den kurzwirkenden zu bevorzugen sind.
Diuretika sind mit Blick auf die Senkung des kardiovaskulären Risikos den Beta-
blockern gleichzustellen. Auch bei diesen Präparaten eine Sterblichkeitssenkung er-
17
wiesen, wobei eine Kombination aus kaliumsparenden Diuretika und solchen, die einen
Kaliumverlust verursachen (Thiaziddiuretikum), zu empfehlen ist. Werden Betablocker
und Diuretikum hinsichtlich der Verhinderung einer KHK verglichen, sind beide Präpa-
rate gleichgestellt. Hat sich ein Herzinfarkt ergeben, so ist der Betablocker zu bevor-
zugen.
Ein weiteres Antihypertensivum sind die Calciumantagonisten. Diese Präparate lassen
sich nicht verallgemeinern. Ihre Wirkung muss differenziert betrachten werden. Vertre-
ter mit langsamer und langer Wirkung sind zu bevorzugen. Den Empfehlungen folgend
(vgl. Tab. 3), sind Diltiazem und Nifedipin bei Patienten mit Hypertonie und KHK
einzusetzen. Bei Patienten, die an einer Hypertonie und Herzinsuffizienz leiden,
können die Präparate Amlodipin oder Felodipin zusammen mit ACE-Hemmern,
Diuretika und Betablockern eingesetzt werden, falls der gewünschte antihypertensive
Effekt nicht erreicht wird. An sich sind Calciumantagonisten bei Herzinsuffizienz nicht
indiziert.
ACE-Hemmer gehören wie Betablocker und Diuretika zu der Gruppe der Antihyperten-
siva, die auch eine kardioprotektive Wirkung haben. Sie blockieren die Angiotensin-II-
induzierte Myokard- und Gefäßhypertrophie bei Patienten mit hypertensiver Herzkrank-
heit. Angiotensin II ist ein Wachstumsfaktor für Fibroblasten und Myozyten. Des
Weiteren verhindern sie das Remodeling nach stattgefundenem Myokardinfarkt. Bei
der antihypertensiven Therapie sind sie die Mittel der Wahl, falls eine begleitende
Herzinsuffizienz oder eine Nierenerkrankung besteht, da sie kardioprotektiv und
nephroprotektiv wirken.
Die Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sind den ACE-Hemmern gleichzustellen. An-
hand der Nebenwirkungen, die auftreten können, wird individuell bei jedem Patienten
entschieden, welches Präparat am geeignetsten ist.
Antisympathotonika (z.B. Alpha-1-Blocker) senken das Herzzeitvolumen und den peri-
pheren Gefäßwiderstand, indem sie die Synthese, Speicherung und Freisetzung von
Noradrenalin hemmen und folgend den Sympathikotonus vermindern. Sie haben viele
Nebenwirkungen, die ihre Verwendung in der antihypertensiven Monotherapie be-
schränken. Sie werden hauptsächlich in Kombinationstherapien eingesetzt. Bei Patien-
ten mit Verdacht auf eine NVK wird der Blutdruck teilweise gesenkt, da sie auch zentral
wirken [4, 28, 29, 112, 114].
2.3.3.3. Merksätze der arteriellen Hypertonie – JNC 8 (2013)
Die Merksätze der arteriellen Hypertonie sind ein guter Leitfaden, an dem sich jeder
Arzt orientieren kann, um eine Therapieentscheidung einfacher treffen zu können. Ins-
18
gesamt werden in diesen Merksätzen die Pathophysiologie die Ursachen, die verschie-
denen Medikamente und deren Kombination sowie die anzustrebenden Ziele in der
Behandlung der Hypertonie und deren Therapie dargestellt. Einige wesentliche Punkte
für unsere Studie werden nachfolgend aufgeführt:
Bei Personen ≥60 Jahren sollte eine Blutdrucksenkung ab einem systolischen
Blutdruck von ≥150 mmHg oder diastolischen Blutdruck ≥90 mmHg begonnen
werden mit dem Zielwert von <150 mmHg systolisch und <90 mmHg.
Wird bei Patienten mit Hypertonie ≥60 Jahren ein niedriger systolischer Zielwert
(z.B. <140 mmHg) ohne Gesundheitseinschränkungen für den Patienten erreicht,
so sollte die medikamentöse Therapie nicht neu angepasst werden.
Systolische Blutdruckwerte ≥140 mmHg und diastolische Blutdruckwerte
≥90 mmHg gelten bei Personen zwischen 18 und 60 Jahren als hyperton. Ziel der
Therapie sollte es sein, den Blutdruck auf systolische Werte < 140 mmHg und dia-
stolische Werte < 90mmHg zu senken.
Das Hauptziel der antihypertensiven Therapie ist die Senkung des Blutdruckes bis
zum erwünschten therapeutischen Blutdruckzielwert. Wird dieser Zielwert nicht
erreicht, so sollte die Dosis des Medikaments erhöht oder ein zweites Medikament
hinzugefügt werden. Der behandelnde Arzt sollte diese Therapie fortführen, bis die
gewünschten Zielwerte erreicht werden. Werden die Zielwerte auch mit zwei Medi-
kamenten nicht erreicht, so sollte ein drittes Medikament hinzugefügt werden. ACE-
Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten nicht gemeinsam ver-
wendet werden. Werden auch mit einer Dreifachkombination die erwünschten Blut-
druckwerte nicht erreicht, so sollte die Meinung eines Facharztes für Hypertonie
eingeholt werden [62].
2.4. Arterielle Hypertonie und NVK
Aufmerksam wurden JANNETTA et al. auf einen möglichen Zusammenhang von NVK
und HTN durch einen tragischen Fall, bei dem eine Patientin mit GN postoperativ eine
hypertensive Krise entwickelte und verstarb. Die mobilisierte Schlinge wurde intraope-
rativ auf Höhe der VLM verschoben. In der darauffolgenden Studie führten JANNETTA
et al. an 53 hypertensiven Patienten mit TN oder SH zusätzlich zur Dekompression des
betroffenen Hirnnerven eine MVD an der Austrittszone des N.IX. und N.X. durch. Sie
berichteten über eine Stabilisierung der Blutdruckwerte von 32 Patienten im Norm-
bereich und eine Verbesserung der Werte bei 6 Patienten [70].
19
Abb. 4: Schematische Darstellung der Gefäße am Hirnstamm
1992 verifizierten NARAGHI et al. diese Hypothese anatomisch bei Autopsien. Dabei
wurden drei unterschiedliche Kompressionstypen (vgl. Abb. 5) festgestellt [96]:
NVK Typ I: Kompression der linken VLM durch die PICA
NVK Typ II: Kompression der linken VLM durch die A. basilaris oder A. vertebralis
NVK Typ III: Kompression der linken VLM durch die PICA und die A. vertebralis
Abb. 5: Kompressionstypen nach NARAGHI et al. [8, 39, 96]
Die Ursache des erhöhten Auffindens des pathologischen Kontaktes an der linken VLM
ist noch nicht geklärt [49, 66, 70]. Wahrscheinlich liegt es an der asymmetrischen Auf-
Typ I Typ II Typ III
20
teilung der Funktion des N.X. Linksseitig innerviert der N.X. das kardiopulmonale und
rechtsseitig das gastrointestinale System [121].
JANNETTA et al. zeigten tierexperimentell den Zusammenhang zwischen einer pulsati-
len Kompression der VLM und HTN. Im Ballon-Ballon-Modell konnte bei Primaten
(Pavianen) durch pulsatile Kompression an der VLM links (vgl. Abb. 6) eine arterielle
Hypertonie induziert und erhalten werden [71]. Ein kleiner Ballon, positioniert an der
VLM, verbunden mit einem weiteren, positioniert an der thorakalen Aorta, führte zu
einer pulsatilen Kompression der VLM. Dieser Tierversuch führte zu einem
chronischen und nicht akuten Blutdruckanstieg bei den Pavianen, solange das System
die Pulsation übertrug. Nach Beendigung der Pulsation normalisierte sich der Blutdruck
wieder.
Bereits 1873 beschrieb DITTMAR die Bedeutung der Medulla oblongata für die Erhal-
tung des Blutdruckes [34]. CHUSHING beobachtete, dass der systemische arterielle
Blutdruck bei erhöhtem intrakraniellem Druck, insbesondere bei Kompression des Hirn-
stammes, ansteigt. Dies ist bekannt als „Cushing-Response“ [27]. Nach einer Vagoto-
mie erhöhte sich der periphere Widerstand, was bei Kompression des Hirnstammes
durch einen Ballon zu einer Kontraktion der autonomen Gefäßmuskulatur führte. Die
durch Cocain-Applikation verursachte Paralyse des Hirnstammes hatte die Auslö-
schung dieser Reaktion zur Folge. CHUSHING vermutete, dass ein Stimulus des sym-
pathischen Nervensystems die Ursache für den erhöhten peripheren Widerstand sei.
DOBA und REISS beobachteten eine akute fulminante Blutdruckerhöhung, die in eine
labile Hypertension umschlug, nachdem sie Läsionen in den Nucleus tractus solitarius
(NTC) zugefügt hatten [35]. Immunhistochemisch wurden Katecholamine im zentralen
Nervensystem – insbesondere im Hirnstamm – nachgewiesen (vgl. Systematik,
Tab. 4). Im Bereich der rostralen VLM sind adrenalinhaltige Neurone (C1) dicht an der
Oberfläche [20, 31, 105] und noradrenerge Neurone in der caudalen Region (A1) lo-
kalisiert. C1-Neurone üben nach chemischer oder elektrischer Stimulation einen toni-
Abb. 6: Komprimierter (Schraffierung) Bereich an der
VLM bei essentieller Hypertonie (Punkte: Austrittsstel-
len der Hirnnerven) (Naraghi et al. 1992) [8, 39, 96]
21
schen Effekt [14, 15, 13] und A1-Neurone einen depressorischen Effekt auf den Blut-
druck aus. Läsionen an den A1-Neuronen haben einen erhöhten Blutdruck zur Folge.
Verbindungen der C1-Neurone zu den Neuronen des Sympathikus der intermedio-
lateralen Bahn in den thorakalen Strängen sowie doppelt gerichtete Bahnen der C1-
Neurone zum NTC und zu den periventrikulären Kernen wurden mit der Methode
Meerrettichperoxidase untersucht [5, 8, 20, 104]. Die Reaktionen können über einen
efferenten Reflexbogen vermittelt werden, die das sympathische Nervensystem ein-
schließt [23, 24, 106]. Wie in Abb. 7 schematisch dargestellt, kann eine NVK der Wur-
zeleintrittszone des N.IX. und N.X. die afferenten Bahnen des NTC und die efferenten
Bahnen der oberflächigen C1-Neurone der VLM zum sympathischen Grenzstrang im
thorakalen Rückenmark beeinflussen [5, 103, 105].
Transmitter Name Enzym Nucleus Nuclei med.
Noradrenalin A DBH A1 – A7 A1, A2
Dopamin A TH A8 – A15
Serotonin (5HT) B TRY-H B1-B9 B1, B3
Adrenalin C PNMT C1-C3 C1,C2,C3
Histamin *** HIS DC/AADC *** detektierbar
Tab. 4: Monoaminhaltige Zellen im zentralen Nervensystem [5, 8, 14, 15, 13, 20, 31,
104, 105]. Legende: TRY-H = Tryptophanhydroxylase; PNMT = Phenylethanolamine-
N-Methyltransferase; DBH = Dopamin β-Hydroxylase; TH = Tyrosinhydroxylase
Abb. 7: Hypothetischer Pathomechanismus der essentiellen Hypertonie (NARAGHI et
al. 1992) [96]
22
2.5. Vorarbeiten bei NVK und arterieller Hypertonie
In den 1970er Jahren berichteten JANNETTA et al. über 51 von 53 hypertensiven Pa-
tienten, die aufgrund eines SH oder einer TN durch eine retromastoide Kraniotomie
mikrovaskulär dekomprimiert wurden [70]. Intraoperativ wurde eine diskrete NVK an
der VLM links auf Höhe der Wurzeleintrittszone des N.IX. und N.X. festgestellt. Die
MVD an der VLM führte dazu, dass sich bei 32 von 42 Patienten der Blutdruck normali-
sierte und bei 4 Patienten stabilisierte [70]. Die Frage war nun, was der Grund für den
Blutdruckabfall bzw. die Blutdruckeinstellung war: die Therapie der primären Diagnose
oder die Dekompression an N.IX. und N.X.? In Tierexperimenten wurde anschließend
nachgewiesen, dass eine pulsatile Kompression auf Höhe der VLM einen Blutdruck-
anstieg erzeugt [71, 92, 106].
Es folgten zwei weitere Studien, welche die von JANNETTA et al. aufgeworfene Frage-
stellung unterstützen. In der von KLEINEBERG et al. 1992 publizierten retrospektiven
Studie wurde bei 107 Patienten mit essentieller Hypertonie in Angiographien nach-
gewiesen, dass bei 80 % der Betroffenen eine Arterie die Wurzeleintrittszone von N.IX.
und N.X. kreuzt. Im Vergleich dazu konnte bei der normotensiven Kontrollgruppe nur
zu 35 % eine Kompression nachgewiesen werden [75]. Die zweite Studie, die die
Fragestellung von JANNETTA et al. unterstützte, war jene von NARAGHI et al. 1992,
die in einer Post-mortem-Studie bewiesen, dass alle 24 Patienten mit essentieller
Hypertonie eine NVK links hatten, und dass keiner der 10 Patienten mit renaler Hyper-
tonie sowie keiner der 21 normotensiven Patienten eine NVK hatte [96].
In drei weiteren Studien, die die Fragestellung von JANNETTA et al. unterstützen und
die nachfolgend aufgeführt werden, wurde die Technik der MRT verwendet, um die
vaskulären Beziehungen zwischen Gefäßen und Nerven an der VLM in vivo darzu-
stellen [3, 92, 97].
NARAGHI et al. untersuchten 1994 die vaskuläre hirnstammnahe Anatomie an 24 Pa-
tienten mit essentieller Hypertonie, 14 Patienten mit renaler Hypertonie und 14 normo-
tensiven Personen in der Kontrollgruppe. Die Altersverteilung war innerhalb der Grup-
pen homogen. Auch die Dauer der Erkrankung war sowohl in der Gruppe der essen-
tiellen als auch in jener der renalen Hypertonie annähernd gleich. In der Gruppe der
neurovaskulären Hypertonie wurde keine weitere vaskuläre Ursache, die eine Hyper-
tonie auslösen könnte, untersucht. 20 Patienten der Gruppe mit essentieller Hypertonie
(= 83 %), 2 Patienten der Gruppe mit renaler Hypertonie (= 4 %) und eine der
normotensiven Personen (= 7 %) hatten eine NVK an der linken VLM, während dies an
der rechten Seite bei jeweils 17 %, 29 % und 14 % der Fall war [97].
In der zweiten Studie untersuchten AKIMURA et al. 1995 32 hoch-selektive Patienten
mit essentieller Hypertonie, 6 Patienten mit sekundärer Hypertonie und 18 normotensi-
23
ve Kontrollpersonen. Der Blutdruck und das Altersspektrum der beiden Hypertonie-
gruppen waren ähnlich, während die Personen der Kontrollgruppe signifikant jünger
waren. Eine NVK an der linken VLM wurde bei 25 Patienten mit essentieller Hypertonie
(= 78 %), bei einer Person mit sekundärer Hypertonie (= 17 %) und bei 3 Personen aus
der Kontrollgruppe (17 %) nachgewiesen [3].
Die dritte Studie veröffentlichten MORIMOTO et al. 1997. Darin wurde eine NVK an der
linken VLM bei 74 % der Patienten mit einer essentiellen Hypertonie, bei 11 % der Pa-
tienten mit einer sekundären Hypertonie und bei 13 % der Personen aus der Kontroll-
gruppe nachgewiesen [92].
2.5.1. Arbeiten ohne statistische Signifikanz bei NVK und Hypertonie
Es wurden auch Studien publiziert, in denen keine statistische Signifikanz bezüglich
des Auftretens einer NVK an der linken VLM bei Patienten mit einer essentiellen
Hypertonie nachgewiesen wurde [26, 61, 122, 128, 133]. Diese Studien werden
nachfolgend betrachtet.
ZIZKA et al. verglichen die Prävalenz einer NVK einer beliebigen Lokalisation an der
rostralen Medulla sowie einer expliziten NVK an der VLM links anhand von MRT-Daten
bei 43 hypertensiven Patienten und 45 normotensiven Personen, deren Alter, Ge-
schlecht und BMI identisch waren. Bei 34 der 43 Patienten (= 79 %) konnte eine NVK
einer beliebigen Lokalisation und bei 14 der 43 (= 33 %) eine explizite NVK an der VLM
bei der Gruppe der Hypertoniker nachgewiesen werden. In der normotensiven Kontroll-
gruppe wiesen 35 der 45 (= 78 %) eine NVK einer beliebigen Lokalisation und 17 der
45 (38 %) eine explizite NVK an der VLM auf. ZIZKA et al. kamen zu dem Resultat, die
Ergebnisse dieser Studie würden nicht die Hypothese stützen, eine NVK könne die
Ursache einer essentiellen Hypertonie sein [133].
WATTERS et al. entwickelten eine Gradeinteilung, um die NVK bezüglich ihrer Lokali-
sation in MRT-Untersuchungen einteilen zu können. Grad I war ein Kontakt an der late-
ralen Medulla, Grad II war ein Kontakt und die Einmuldung der Wurzeleintrittszone, und
Grad III war eine Verdrängung des unteren Hirnstammes oder eine Rotation der
Wurzeleintrittszone. In dieser Studie wurden keine statistischen Differenzen zwischen
hypertensiven Patienten und der Kontrollgruppe gefunden. Des Weiteren konnte diese
Gradeinteilung basierend auf MR-Schnittbildern keine Endorganschäden beim Herzen
vorhersagen [128].
In der Studie von COLON et al. untersuchten 1998 4 verschiedene Betrachter (2 Ra-
diologen und 2 Neurochirurgen) MRT-Datensätze von 30 hypertensiven Patienten und
45 normotensiven Personen. Es zeigte sich eine Dominanz bezüglich der linken A.
24
vertebralis bei den hypertensiven Patienten. Jedoch konnte keine statistische Signifi-
kanz nachgewiesen werden. Die Autoren sind der Meinung, dass eine neurogene Hy-
pertension existiert. Es seien nur die bildgebenden Methoden und Mittel nicht aus-
reichend gewesen [26].
LEVY et al. berichteten 1998 über 12 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die
sie operativ mikrovaskulär dekomprimierten. Präoperative MRT-Untersuchungen zeig-
ten eine NVK an der VLM links bei 4 Patienten, bei 2 Patienten eine dolichoektatische
A. basilaris und bei einem Patienten eine ausgeprägte Dislokation der A. vertebrobasi-
laris. Bei 5 Patienten wurde in den MRT-Untersuchungen keine relevante NVK nach-
gewiesen. Intraoperativ wurde bei jedem Patienten eine ausgeprägte NVK gefunden.
Eine Korrelation zwischen den präoperativen MRT-Untersuchungen und den intra-
operativen Befunden konnte nicht festgestellt werden. Die Autoren kamen zu dem
Schluss, dass die MRT-Untersuchungen zu diesem Zeitpunkt nicht präzise genug für
eine solche Darstellung gewesen seien [78].
THUERL et al. untersuchten insgesamt bei 88 Patienten die T2-TSE-Daten und MR-
TOF-Daten, wobei 33 eine essentielle Hypertonie und 30 eine renoparenchymatöse
Hypertonie aufwiesen und 25 Personen normotensiv waren. Insgesamt war bei 48,5 %
der Gruppe der essentiellen Hypertonie, bei 26,7 % der Gruppe der renoparenchy-
matösen Hypertonie und bei 48 % der Kontrollgruppe eine NVK an der linken VLM
nachweisbar. Im Vergleich dazu zeigten 24,2 % der Gruppe der essentiellen Hyper-
tonie, 13,3 % der Gruppe der renoparenchymatösen Hypertonie und 40 % der Kontroll-
gruppe eine NVK an der rechten VLM auf. THUERL et al. kamen zu dem Schluss, dass
eine neurogen induzierte Hypertonie existiere, und dass eine MVD eine mögliche
Therapieoption sei. Nur könne durch die solitäre Bildgebung mittels MRT nicht die Ent-
scheidung für einen operativen Eingriff getroffen werden [122].
Ähnliche Ergebnisse wie THUERL et al. publizierten JOHNSON et al. 2000 in einer
retrospektiven Studie bei 38 Hypertonikern und 124 normotensiven Personen über die
Ergebnisse der MRT-Datenanalyse bezüglich einer NVK. Sie kamen zu dem Ergebnis,
dass eine NVK häufig auftrete, und dass hochauflösende MRT-Datensätze nicht für
das Screening der neurogenen essentiellen Hypertonie geeignet seien [72].
HOHENBLEICHER et al. benutzten in ihrer Studie 2001 MR-CISS-Datensätze zur ge-
naueren Beurteilung der neuroanatomischen Strukturen und kamen zu dem Ergebnis,
dass eine NVK an der linken VLM sowohl bei den normotensiven als auch bei den
hypertensiven Personen mit ungefähr gleicher Prävalenz auftrete [61].
In der Studie von SÄGELITZ et al. wurden im Jahr 2002 die MRT-Datensätze (axiale
Bilder einer „Thin-Slice-Turbo-Inversion-Recovery“-Sequenz) und MR-TOF von 25
Hypertonikern, 30 normotensiven Personen und 10 Personen mit renaler Hypertonie
25
bezüglich des Auftretens einer NVK bei Patienten mit essentieller Hypertonie miteinan-
der verglichen. Die Ergebnisse stützen nicht die Hypothese, dass eine NVK Ursache
einer essentiellen Hypertonie sein könne und die bildgebende Diagnostik im MRT kein
Indikator für einen operativen Eingriff sei [108].
2.5.2. Arbeiten mit statistischer Signifikanz bei NVK und Hypertonie
Studien [77, 83, 111], bei denen eine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens
einer NVK an der VLM bei Patienten mit Hypertonie nachgewiesen wurde, werden im
Folgenden betrachtet.
SENDESKI et al. untersuchten 2006 die muskuläre sympathische nervale Aktivität
(MSNA = Muscle Sympathetic Nerve Activity) bei 25 Patienten mit Hypertonie und ver-
glichen diese mit den MRT-Befunden bezüglich des Auftretens einer NVK. Die MSNA
in Ruhe war signifikant erhöht bei den Patienten mit einer NVK im Vergleich zu jenen,
die keine NVK oder nur einen diskreten Kontakt aufwiesen. Jedoch waren der Blut-
druck, die MSNA und die Herzfrequenz unter Provokation bei allen drei Gruppen gleich
[111].
In der Studie von MAKINO et al. aus dem Jahre 1999 wurden 25 Patienten mit Hyper-
tonie untersucht. Als Erstes wurden die MRT-Datensätze bezüglich einer NVK aus-
gewertet. Bei 56 % wurde eine NVK nachgewiesen. Anschließend wurden die zwei
Gruppen (mit und ohne NVK) klinisch untersucht. Es stellte sich heraus, dass der 24-h-
diastolische Blutdruck bei Patienten mit einer NVK insgesamt höher war als bei den
Patienten ohne Kompression.
LEGRADY et al. stellten in einer Studie 2009 bei 43 von 50 Patienten mittels MRT eine
NVK an der linken VLM dar, wobei 18 Patienten davon operiert wurden. Zur postopera-
tiven Nachsorge erschienen 9 Patienten. LEGRADY et al. kamen zu dem Resultat,
dass bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie die MVD eine mögliche Therapie
zur permanenten Blutdrucksenkung sei und die Patienten besser auf die blutdruck-
senkende Medikation ansprächen [77].
2.5.3. Arbeiten mit Schwerpunkt Bildgebung und -verarbeitung bei NVK
Insgesamt wurden in den Jahren 1995 bis 2001 unterschiedliche Sequenzen der MR-
Bildgebung bezüglich der Darstellung einer NVK untersucht [7, 10, 22, 36, 60, 82, 126,
128], wobei sich herausgestellt hat, dass die MR-CISS-Sequenz am geeignetsten für
diese Darstellung ist [84, 89, 123].
26
Es wurden auch Studien veröffentlicht, bei denen die 3D-Darstellungen der MRT-
Datensätze bezüglich des Auftretens einer NVK ausgewertet wurden [2, 16, 53, 56, 98,
124]. Diese werden nachfolgend betrachtet.
BOECHER-SCHWARZ et al. veröffentlichten 1998 in ihrer Studie beispielhafte 3D-
Darstellungen von MRT-Datensätzen bei nur 6 von 27 Patienten, die aufgrund einer TN
untersucht wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die 3D-Darstellungen hilfreich
seien, jedoch keine Informationen bezüglich der Art der Gefäße oder deren Verlauf
erfasst werden könne [16].
AKIMOTO et al. untersuchten bei 24 Patienten mit SH die präoperativen MRT-Befunde
mit den intraoperativen Ergebnissen, wobei sie zur genauen Darstellung 3D-CISS-
Datensätze und 3D-FISP-Datensätze (Fast Imaging With Steady State Precession)
generierten. Die Gefäße und Nerven in dem 3D-CISS-Datensatz konnten nicht von-
einander differenziert werden. In dem 3D-FISP-Datensatz wurden die Gefäße und
deren Verlauf genau dargestellt, wobei die Nerven und deren Verlauf im Vergleich zum
3D-CISS-Datensatz nicht scharf abzugrenzen waren [2].
HASTREITER et al. publizierten 1999 eine Methode zur Darstellung klinischer Gefäß-
missbildungen im Spinalkanal unter Verwendung von MR-CISS-Datensätzen [53]. Die-
se Methode enthält alle Grundlagen für weitere Ergebnisse im Jahr 2001, die in einer
Arbeit über 3D-Darstellungen von Gefäß-Nerven-Zusammenhängen veröffentlicht wur-
den [124]. Basierend auf den zwei vorherigen Arbeiten stellten HASTREITER et al.
2002 eine Methode vor, 3D-Darstellungen von MRT-Datensätzen zu generieren, um
die genauen anatomischen Verhältnisse der NVK am Hirnstamm darzustellen [56]. Die
Ergebnisse wurden mit intraoperativen Befunden verglichen. Eine weitere Verbesse-
rung dieser Methode wurde in einer Arbeit von HASTREITER et al. im Jahr 2004 vor-
gestellt [55]. Der MR-TOF-Datensatz wurde in den MR-CISS-Datensatz integriert, um
eine ergänzende Information bezüglich der Gefäße im MR-CISS-Datensatz zu erhalten
[56].
2004 publizierten NARAGHI und HASTREITER eine Studie mit 55 Patienten, die eine
NVK aufwiesen. MRT-Datensätze wurden generiert, bearbeitet und daraus 3D-Visuali-
sierungen erstellt. Diese Ergebnisse wurden mit 41 intraoperativen Befunden vergli-
chen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Methode ein erster Schritt für
einen präoperativen Ansatz bei Fällen mit schwierigen anatomischen Verhältnissen sei
und dem Chirurgen eine Möglichkeit geben würde, die nicht sichtbaren anatomischen
Regionen zu betrachten [98].
27
2.6. Bildgebung und Bildverarbeitung
1973 erzeugte LAUTERBUR die ersten MRT-Aufnahmen von zwei Behälter, die jeweils
mit normalem Wasser und mit Wasser, welches Deuterium-Atome enthielt, gefüllt
waren. Mitte der 1970er Jahre etablierte sich dieses Verfahren nach den ersten Berich-
ten von Sir MANSFIELD über Aufnahmen von Menschen [86]. Seit den 1980er Jahren
entwickelte sich die MRT ständig weiter. Es lässt sich nicht bestreiten, dass die Ent-
wicklung in dieser Hinsicht enorme Fortschritte macht. In der diagnostischen Radiolo-
gie ist die Forschung auf dem Gebiet der MRT einer der wichtigsten wissenschaftlichen
Schwerpunkte [37].
2.6.1. Bildgebung
Die MRT-Technik nutzt den Eigendrehimpuls der Atome mit ungeraden Nukleonen-
zahlen, wie zum Beispiel 1H, 13O, 19F, 23Na und 31P. Dieser Drehimpuls führt zu einem
magnetischen Dipolmoment, sodass die Atomkerne wie ein kleiner Stabmagnet wirken.
Ihre Drehbewegung gleicht der eines Kreisels um die eigene Achse, wobei die Dreh-
achsen der Atome ohne äußere Einwirkung zufällig im Raum orientiert sind, sodass
sich nach außen hin kein magnetischer Vektor bildet.
In der diagnostischen MRT ist das Wasserstoffatom von entscheidender Bedeutung,
da sein Vorkommen im menschlichen Körper hoch ist und die höchste Sensitivität der
MRT besitzt. Indem die Atome einem hohen statischen Magnetfeld ausgesetzt werden,
werden die Atome und deren Achsen entlang dem Hauptmagnetfeld parallel oder anti-
parallel ausgerichtet. Die Drehachsen rotieren um die Hauptmagnetfeldachse mit einer
Frequenz von 42,5 MHz je Tesla Hauptmagnetfeldstärke. Die Anregung der Protonen
erfolgt mit einem elektromagnetischen Impuls, welcher über eine Frequenz verfügen
muss, die der Lamor-Frequenz (abhängig vom statischen Magnetfeld und dem gyro-
magnetischen Moment der Kerne) entsprechen muss [74]. Nach Abschluss der Ein-
strahlung des Impulses bewegt sich der Vektor in seine Ausgangslage zurück, wobei
diese Bewegung in Form eines Hochfrequenzsignals aufgenommen wird. Die Rück-
bildung der Anregung wird in zwei Formen registriert, wobei die erste Form die Rück-
kehr der Längsmagnetisierung entlang der Hauptmagnetfeldachse (T1-Relaxation) und
die zweite Form die Abnahme der Quermagnetisierung (T2-Relaxation) ist. Die Zeiten
T1 und T2 sind von Gewebe zu Gewebe unterschiedlich. Durch die daraus resultieren-
de unterschiedliche Signalintensität ist es möglich, im MRT verschiedene Gewebe-
strukturen zu unterscheiden. T1 ist definiert als die Zeit, in der 63 % der Längsmagneti-
sierung wieder aufgebaut wurden. T2 ist die Zeit, die die Abnahme des Gesamtmagne-
tisierungsvektors in der transversalen Richtung zum Hauptmagnetfeld beschreibt.
28
T1 ist abhängig von der Gewebestruktur, in welche die Protonen eingebunden sind,
weil diese die Zeit bestimmt, in der die Protonen die aufgenommene Energie an ihre
Umgebung abgeben können. T2 ist abhängig von der Inhomogenität des Haupt-
magnetfeldes und von der Beeinflussung der einzelnen Spins untereinander. Die Spins
bleiben länger in der Phase, je weniger sie sich gegenseitig stören. Deshalb ist Wasser
in T2 und Fett in T1 hyperintens.
Im klinischen Alltag werden für die Untersuchung einer bestimmten Region verschie-
dene Sequenzen benutzt. Eine Sequenz ist ein Programm-Set, in dem bestimmte
Radiofrequenz- und Gradient-Pulse eingeben sind, die während der Untersuchung
vielfach wiederholt werden.
Anhand der unterschiedlichen Magnetisierungsverteilungen, die abhängig von Struktur,
Funktion und Metabolismus der verschiedenen Gewebetypen im Körper sind, entste-
hen Bilder mit unterschiedlichen Grauwerten. Als erstes erfolgt die MR-Messung (vgl.
Abb. 8), wobei ein Datensatz, bestehend aus einem Stapel von Schnittbildern, entsteht.
Diese bestehen aus Voxeln, welche das kleinste Volumenelement sind und die diskre-
ten Messwerte an einer XYZ-Koordinate des Datensatzes beinhalten. Die 3D-Visuali-
sierung baut auf dem Voxelkonzept auf und nutzt dieses für die räumliche Darstellung
[74].
Es wird ein Datenwert pro Voxel (mit einem Grauwert = Intensität) in der DICOM-Datei
(Digital Imaging and Commuications in Medicine) erzeugt, welcher die Grundlage für
die 2D- und 3D-Darstellung ist. Abhängig von der Sequenzwahl werden die verschie-
denen Gewebetypen hyperintens (hell) oder hypointens (dunkel) wiedergegeben [74].
Für die Abbildung der hirnstammnahen Gefäße und Nerven eignet sich die CISS-
Sequenz, die eine stark T2-gewichtete Sequenz ist, welche eine hohe Auflösung sowie
einen hohen Kontrast zwischen Liquor und den feinen darin eingelagerten Strukturen
aufweist [33].
Die Gefäße werden mithilfe der TOF-Sequenz unter Verlust der Darstellung des um-
liegenden Gewebes abgebildet. Diese reagiert gegenüber Bewegungsartefakten und
besonders gegenüber physiologischen Bewegungen wie Pulsationen der Blutleiter und
des Gehirns sehr empfindlich. Durch dieses Verfahren werden die bewegten Spins des
Blutflusses gegenüber den stationären Strukturen des Gehirns dargestellt [57]. Das
Blut ist sowohl im T1-gewichteten, als auch im T2-gewichteten Bild signalintensiv und
dient als ideales intrinsisches Kontrastmittel. Des Weiteren kommt es zu einer Signal-
minimierung der perivaskulären Strukturen und einer Signaloptimierung innerhalb der
Blutleiter. Das Prinzip der MR-TOF basiert auf der Sättigung des umliegenden Gewe-
bes durch Anlegen des statischen Magnetfeldes und des HF-Impulses. In dieser Um-
29
gebung fließt ständig Blut, welches ungesättigt und somit signalreich gegenüber dem
signalarmen gesättigten Gewebe ist. Vorteile einer solchen Angiographie gegenüber
den anderen diagnostischen Bildgebungsverfahren sind die Vermeidung der Invasivi-
tät, die Erzeugung der Schnittbilder ohne Röntgenstrahlen und die schnelle Erfassung
der Daten. Des Weiteren können die Daten je nach Bearbeitungsprogramm variabel re-
konstruiert werden. Nachteil der MR-TOF ist, dass sie eine statische Momentaufnahme
einer Gefäßregion ist und das Gefäßlumen zeigt [74].
Abb. 8: Schematische Darstellung der Bilderzeugung und Bildverarbeitung
Bei der Aufnahme wird der Patient mit einer bestimmten Sequenz im MRT gemessen.
Die erzeugten Daten werden im Rechner gespeichert, in welchem sie weiter bearbeitet
werden können. Erzeugt wird i. a. ein Stapel an Schichten, die zu einem Volumen
zusammengefasst werden können. Die Schichten bestehen aus Voxeln (die kleinste
Struktur an einer XYZ-Koordinate des Datensatzes), die in der 2D-Darstellung als Pixel
betrachtet werden. Ein Datensatz kann sowohl in 2D als auch in 3D visualisiert werden.
2.6.2. Bildverarbeitung
Zur Beurteilung der genauen anatomischen Verhältnisse, um eine NVK an der VLM
nachzuweisen, ist die 3D-Darstellung ein guter präoperativer Ansatz [98]. Die MR-
CISS-Sequenz bietet Bilder mit hoher Signalintensität für den Liquor Cerebrospinalis
und niedriger Signalintensität für die Nerven und Gefäße. Diese Sequenz wird verwen-
det, um die Nerven und Gefäße, die im Liquor Cerebrospinalis enthalten und um den
Hirnstamm lokalisiert sind, genau und scharf abzugrenzen. Dennoch sind die Nerven,
die Gefäße, der Hirnstamm und das umliegende Gewebe in den MR-CISS-Daten in
30
demselben Bereich von niedrigen Signalintensitätswerten, sodass ein konventioneller
Ansatz der direkten Volumenvisualisierung unmöglich zu aussagefähigen Darstellun-
gen führen kann. Ziel ist es, die Strukturen durch einfaches Zuordnen von Farb- und
Opazitätswerten zu differenzieren. Die alternative Vorgehensweise, die Nerven- und
Gefäßstrukturen explizit zu segmentieren, wäre sehr zeitaufwendig und aufgrund der
geringen Größe der Strukturen anfällig für Fehler [98].
Nach der Bildgebung erfolgt die Bildverarbeitung medizinischer Bilddaten. Diese erfolgt
in vier aufeinanderfolgenden Schritten: 1.) Segmentierung, 2.) Registrierung, 3.)
Fusion, 4.) Visualisierung der Datensätze [52, 53].
Abb. 9: Die Schritte für die Verarbeitung medizinischer Bilddaten nach HASTREITER
et al. [53]
Segmentierung
Die Segmentierung ermöglicht die Differenzierung relevanter von nicht relevanten
Regionen. Sie lässt sich nach dem Grad der Interaktionen in eine automatische, semi-
automatische und manuelle Ausführung unterteilen.
Es existieren vier Hauptgruppen von Segmentierungsverfahren:
Punktbasierte Verfahren (jeder Voxel separat betrachtet): Hierfür wird manuell
entweder jeder Voxel oder mittels Auswahl eines Schwellenwertes mehrere Voxel
mit Werten über dem bestimmten Schwellenwert selektiert.
Regionenbasierte Verfahren (Suche nach regionalen Zusammenhängen von Vo-
xeln mittels semiautomatischer Vorgehensweise): Dafür wird ein Startpunkt inner-
halb einer Zielstruktur gewählt, und anschließend werden alle Voxel, die die Krite-
rien erfüllen, selektiert. Die Kriterien hierfür sind ein Voxelwert über dem Schwel-
Bildgebung
Segmentierung
Registrierung
Fusion
Visualisierung
31
lenwert und dass die Voxel direkt benachbart sind. Ein Beispiel hierfür ist Volumen-
Wachstum (engl. Volume Growing).
Konturbasierte Verfahren (Suche nach Kanten oder Übergängen von Strukturen
entweder über semiautomatische oder automatische Vorgehensweise): Bei der
semiautomatischen Vorgehensweise wird ein Startpunkt auf der Kante gewählt,
und anschließend wird die Kante grob mit der Maus verfolgt; die Software passt die
Kontur automatisch an. Ein Beispiel hierfür sind intelligente Scheren. Bei der auto-
matischen Vorgehensweise werden die Konturen und Kanten automatisch gesucht.
Beispiele hierfür sind aktive Konturen oder Level Sets.
Modellbasierte Verfahren (Anpassung eines statistischen Modells durch automati-
sche Vorgehensweise an einer Struktur im Datensatz, die segmentiert werden soll):
Hierbei erfolgt die Erstellung eines Modells aus vielen Beispieldaten und anschlie-
ßend die vollautomatische Berechnung der Parameter, sodass das Modell an die
Zielstruktur angepasst wird. Beispiele hierfür sind Point Distribution Model und
Atlas-Matching [52].
Abb. 10: Explizite und implizite Segmentierung
Bei der expliziten Segmentierung erfolgt eine klare Entscheidung, zu welcher Struktur
ein Voxel gehört, d.h. es erfolgt eine Aufteilung und Zuordung der Voxel zu den ver-
schiedenen Objekten. Aufbauend auf die explizite Segmentierung erfolgt anschließend
die implizite Segmentierung, in der die feinen Strukturen hervorgehoben und die Opazi-
täts- und Farbwerte angepasst werden [53].
Registrierung
Die Registrierung ermöglicht die Transformation zweier Datensätze aufeinander, so-
dass korrespondierende Strukturen möglichst punktgenau aufeinander abgebildet
werden können [53, 114]. Während die Datensätze generiert werden, kann es aufgrund
IMPLIZITE SEGMENTIERUNG
Visuelle Abgrenzung mit Hilfe der Opazitätszuweisung
EXPLIZITE SEGMENTIERUNG
Aufteilung und Zuordnung der Voxel zu Objekten
32
von Verschiebungen im Millimeterbereich zu Abweichungen der zwei Datensätze von-
einander kommen.
Bei der Registrierung (siehe Abb. 11) wird ein Datensatz als Referenzsatz verwendet
und der zweite Datensatz als bewegter Datensatz an dem Referenzdatensatz aus-
gerichtet [53]. Wie in Abb. 11 ersichtlich, erfolgt nach der Registrierung und Reforma-
tierung die Fusion, in der versucht wird, die Datenwerte der Datensätze in eine Eins-
zu-eins-Korrespondenz zu bringen [54].
Abb. 11: Das Prinzip der Registrierung und Fusion
33
Ausgehend von zwei unterschiedlichen Originaldatensätzen als Eingabevolumina er-
mittelt die Registrierung eine Transformation, sodass korrespondierende Strukturen
aufeinander abgebildet werden. Im Rahmen der Reformatierung findet eine Interpola-
tion des bewegten Datensatzes an den Gitterpositionen des Referenzdatensatzes statt.
Anschließend werden in der Fusion die Werte der Voxel an korrespondierenden Posi-
tionen zu einem Datenwert verbunden.
Visualisierung
Im Schritt der Visualisierung erfolgt die eigentliche Abgrenzung der Strukturen, indem
direkte Volumenvisualisierung angewandt wird, die durch 3D-Texture-Mapping hard-
wareseitig beschleunigt wird. Ein Bestandteil der direkten Volumenvisualisierung ist die
implizite Segmentierung (vgl. Abb. 10). Der praktische Einsatz der impliziten Segmen-
tierung beruht auf der Verwendung von Transferfunktionen. Dabei wird jeder Messwert
(Graustufenwert) auf einen Farb- und einen Opazitätswert abgebildet.
2.7. Fragestellung
Die vorgestellte Untersuchung ist eine Zusammenarbeit der Neurochirurgischen Klinik,
der Abteilung der Neuroradiologie und der Medizinischen Klinik IV der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Das Kollektiv besteht aus einer Gruppe von
47 Patienten, wovon 45 Datensätze bearbeitet und ausgewertet werden konnten. Bei
44 Patienten lag ein vollständiger Datensatz vor. Die Patienten leiden unter einer thera-
pierefraktären Hypertonie. Hierbei wurde die Häufigkeit der Relevanz einer NVK an der
VLM bei der essentiellen Hypertonie anhand von 3D-Darstellungen von MRT-Daten-
sätzen (MRT-CISS und MRT-TOF) und der klinischen Daten der Patienten untersucht.
Die generierten Datensätze wurden entsprechend dem Ansatz von HASTREITER et al.
[53, 56] bearbeitet und ausgewertet. Die Auswertung bezüglich des Nachweises einer
NVK erfolgte an den bearbeiteten 3D-Darstellungen. Dabei wurden die Möglichkeiten
hochauflösender Bildgebung mit der Bildverarbeitung von Bilddaten kombiniert sowie
bezüglich der Artefakte, der Darstellungssicherheit aus klinischer Sicht, der Schnellig-
keit der Verarbeitung und der Reproduzierbarkeit der Erstellung verglichen und über-
prüft. Zudem wurde erprobt, ob die Bildverarbeitung von Personal ohne medizinische
Fachkenntnisse bedient werden kann.
Anschließend wurden im klinischen Teil der Arbeit die Patienten in Gruppen unterteilt
und statistische Analysen zwischen den klinischen Parametern der Patienten aus den
Untersuchungen, wie z.B. Echokardiogramm, Cardio-CT, Herz-MRT, 24-h-
Blutdruckmessung, Hypertoniedauer, Medikamentenregime, Gewicht und BMI,
34
durchgeführt. Die Unterteilung der Gruppen erfolgte anhand des in der
Schnittbildgebung und deren 3D-Verarbeitung ermöglichten Nachweises bzw. Fehlens
einer NVK.
3. MATERIAL UND METHODEN
3.1. Patientenkollektiv
Bei den selektierten 44 hypertensiven Patienten wurden über Jahre prospektiv klini-
sche Parameter in der Medizin IV der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürn-
berg gesammelt. Folgende Daten der Patienten wurden hinsichtlich deren Grund-
erkrankung (HTN) erfasst: Alter, Geschlecht, Größe, BMI, Medikamentenregime, EKG,
alltäglich gemessener Blutdruck (RR) und täglich gemessene Herzfrequenz (HF), Blut-
druck nach 3 Minuten Stehen, Alkoholkonsum, sportliche Aktivität, Rauchen, Anamne-
se bezüglich familiärer Hypertonie, Laborwerte (Blutbild), Werte aus dem 24-Stunden-
Sammelurin, Echokardiogramm, Herz-MRT, Intima- und Mediadicke, Sonographie der
Nieren, Cardio-CT, Pulswellenanalyse und Pulswellengeschwindigkeit sowie das Auf-
treten einer NVK.
Die Blutdruckwerte wurden alle unter Medikation gemessen. Alle Patienten wurden mit
einer therapieresistenten Hypertonie diagnostiziert, die mindestens mit einer Dreifach-
medikation behandelt wurde. Im Durchschnitt hatten die Patienten ein Alter von 58,66
Jahren (von 32 bis 70 Jahre, Median 61 Jahre).
Bei allen 44 selektierten Patienten – es waren 36 Männer und 8 Frauen – erfolgten
MRT-Aufnahmen mit einer MR-CISS- und MR-TOF-Sequenz.
Patienten-
zahl
Alter BMI in m/kg² 24-h RR in
mm Hg
HF
Männer 36 59,33 29,45 146,42/89,11 67,1
Frauen 8 55,63 28,84 144,5/87,63 75,63
Gesamt 44 57,48 29,145 146,07/88,84 68,66
Tab. 5: Das Patientenkollektiv mit durchschnittlichen klinischen Werten. Legende: BMI = Body-Mass-Index; 24-h RR = gemittelter systolischer und diastolischer 24-Stunden-Blutdruck; HF = Herzfrequenz aus der 24-h-Blutdruckmessung
3.2. Bildgebung
In dieser Arbeit wurde zur diagnostischen Darstellung die stark T2-gewichtete CISS-
Sequenz verwendet [33]. Die Darstellung in dieser Sequenz richtet sich vor allem auf
35
die kleinen und feinen Strukturen (Hirnnerven, Gefäße, Hirnstamm, Medulla oblonga-
ta), die in dieser Region zu finden sind. Des Weiteren wurde in dieser Arbeit eine TOF-
Sequenz verwendet. Diese bildet die arteriellen Gefäße unter Verlust der Darstellung
anderer Strukturen ab. Sie ist eine Gefäßdarstellung ohne die Notwendigkeit der intra-
venösen Kontrastmittelapplikation. Somit entfallen die Risiken der Kontrastmittelinjek-
tion in dieser Untersuchung.
Alle Datensätze wurden mit einem Siemens MR Magnetom Trio TIM 3 Tesla (Tab. 6) in
der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Friedrich-Alexander-Universität in
Erlangen gemessen. Im Vergleich zu den Systemen mit 1,5 Tesla bietet ein Datensatz,
der mit 3 Tesla erzeugt wurde, in der Schnittbilddarstellung eine präzisere Darstellung
kleiner Strukturen [41].
Parameter 3D-CISS 3D-TOF
Acquisition time (min:sec) 8:26 15:51
Voxel size (mm³) 0.4 0.4
No. of slabs 1 1
Sections per slab 144 144
Distance factor (%) 20 50
FOV read (mm) 200 200
FOV phase (%) 100 100
Section thickness (mm) 0.4 0.4
Base resolution 512 512
Phase resolution (%) 100 100
Section resolution (%) 50 50
TR (ms) 7.48 21
TE (ms) 3.23 3.77
No. of averages 1 1
Flip angle (°) 45 18
Bandwidth (Hz/px) 250 212
No. of averages 1 1
No. of measurements 1 1
SNR 1 1
Phase oversampling (mm³) 0 0
Section oversampling (%) 22.2 22.2
Phase partial Fourier 7/8 off
Section partial Fourier 7/8 off
Tab. 6: Sequenzparameter für die 3D-CISS- und 3D-TOF-Datensätze bei 3 Tesla
36
3.3. Bildverarbeitung
Die in dieser Arbeit angewandten Methoden zur Beurteilung der Datensätze sind Be-
standteile der Software „MedAlyVis“. Diese Software wurde am Lehrstuhl für Grafische
Datenverarbeitung und am Neurozentrum der Neurochirurgischen Klinik der Universität
Erlangen-Nürnberg entwickelt [56].
Die MR-CISS und MR-TOF-Datensätze wurden nach den Beiträgen von NARAGHI et
al. [98] und HASTREITER et al. [53, 56, 57] durch definierte Prozesse der Segmentie-
rung vorbereitet. Im nächsten Schritt der Bearbeitung wurden beide Datensätze ent-
sprechend der bei DODENHÖFT angewandten Vorgehensweise registriert und fusio-
niert [53, 55, 114]. Mithilfe der direkten Volumenvisualisierung wurden die genauen
neurovaskulären Strukturen und deren Verhältnisse zueinander dargestellt. In den fol-
genden Abschnitten werden die Schritte detailliert erläutert.
Die Bezeichnungen der Datensätze für diese Arbeit (vgl. Tab. 7) sind folgende: der
Originaldatensatz MR-CISS wird segmentiert. Dabei entsteht ein weiterer Datensatz
MR-CISS-MASK, der für jeden Voxel abhängig von der Segmentierung eine Kodierung
enthält. Damit wird jeder Voxel einem bestimmten Objekt (Gefäß, Nerven, Hirnstamm)
zugeordnet. Die 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes wird 3D-VIS-CISS
genannt. Wird der Schritt der Fusion durchgeführt, d.h. der segmentierte MR-CISS und
der MR-TOF-Datensatz miteinander verbunden und anschließend visualisiert, so wird
dieser Datensatz 3D-VIS-FUS genannt.
MR-CISS CISS-Datensatz
MR-TOF TOF-Datensatz
MR-CISS-MASK Maske des Datensatzes MR-CISS (entsteht durch Segmentierung)
MR-TOF-MASK Maske des Datensatzes MR-TOF (entsteht durch Segmentierung)
MR-FUS Fusionierter Datensatz (von MR-CISS und MR-TOF) nach der Registrierung
MR-FUS-MASK Segmentierte Maske des MR-FUS-Datensatzes
3D-VIS-CISS 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes MR-CISS
3D-VIS-FUS 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes MR-FUS
Tab. 7: Bezeichnungen in dieser Arbeit verwendeter Datensätze
37
3.3.1. Segmentierung
Im ersten Schritt, der semiautomatischen expliziten Segmentierung, wird ein Volumen
erstellt, das den Liquor Cerebrospinalis und die darin enthaltenen Nerven und Gefäße
enthält (Subvolumen 1). Anschließend wird der Bereich, der den Hirnstamm enthält
(Subvolumen 3), vom umliegenden Gewebe (Subvolumen 0) abgegrenzt. Im Subvolu-
men 1 sind die Nerven und Gefäße (Subvolumen 2) enthalten. Die Segmentierung der
Volumina erfolgt nach der entsprechenden arithmetischen Hierarchie (vgl. Tab. 8) [98].
Subvolumen 0 Umliegende Gewebe
Subvolumen 1 Liquor Cerebrospinalis, Nerven und Gefäße
Subvolumen 2 Nerven und Gefäße
Subvolumen 3 Hirnstamm
Tab. 8: Subvolumina der Segmentierung [98]
Das Subvolumen 1 wird semiautomatisch segmentiert. Hierzu wählt der Benutzer den
Bereich, der segmentiert werden soll, indem dieser in eine Bounding Box eingeschlos-
sen wird. Diese kann sowohl in der Länge und Breite als auch in der Höhe angepasst
werden. In diesem Bereich kann mittels eines Startpunktes (Seed) der lokale Intensi-
tätswert (Schwellenwert) des Liquor cerebrospinalis gemessen werden. Anschließend
wird ein Intensitätsbereich ausgewählt, und von diesem Anfangspunkt erfolgt die auto-
matische Segmentierung.
Alle Punkte, die sowohl örtlich als auch hinsichtlich ihrer Intensität in dem zugewiese-
nen Bereich liegen, werden durch Volumenwachstum markiert [98]. Das Ergebnis der
Segmentierung ist eine Maske, die auf dem MR-CISS-Datensatz basiert und den
gesamten Liquorraum (Subvolumen 1) mit den darin enthaltenen Strukturen, wie der
PICA, der AICA und A. vertebralis beidseits, der A. basilaris sowie N.V., N.VII., N.VIII.,
N.IX., N.X. und Nervus accessorius (N.XI.), einschließt.
Dieselben Schritte der Segmentierung werden auch für den in der Registrierung erstell-
ten fusionierten Datensatz (MR-FUS) verwendet.
Besteht eine Unterbrechung des Volumenwachstums, etwa durch Strukturen, deren
Intensitätswerte nicht in dem ausgewählten Bereich liegen (z.B. ein Gefäß- oder
Nervenverlauf), so müssen vom Benutzer eine neue Position (Seed) und ein neuer
Schwellenwert gewählt werden, um die Segmentierung von Neuem zu starten. Wird
der Schwellenwert zu niedrig gewählt, so muss engmaschig eine neue Position (Seed)
sowie der Schwellenwert neu gewählt werden. Wird er zu hoch gewählt, so werden
38
auch Strukturen segmentiert, die nicht erwünscht sind (insbesondere Pulsationsarte-
fakte).
Die entstandene Region beinhaltet den gesamten Liquorraum mit den darin enthalte-
nen Nerven und Gefäßen.
Subvolumen 2 beinhaltet die Gefäße und Nerven im Liquor Cerebrospinalis, welche
ähnliche Intensitätswerte aufweisen. Somit ist ein zweiter Schritt von expliziter Seg-
mentierung notwendig, um diese voneinander zu differenzieren. Hierfür werden die
Strukturen manuell markiert, da sie zu klein sind, um sie einem Homogenitätskriterium
zuordnen zu können [98].
Subvolumen 3 besteht ausschließlich aus dem Hirnstamm. Dieser wird manuell groß-
flächig ohne Auswahl einer Bounding Box schichtweise segmentiert. Durch die ver-
gebene Hierarchie kann er großflächig segmentiert werden, ohne auf umliegende
Strukturen des Hirnstamms achten zu müssen, da sich die Subvolumina 2 und 1 in
einer höheren Hierarchieskala befinden und durch die Segmentierung des Subvolu-
mens 3 nicht beeinflusst werden können.
Abb. 12: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes (koronar, sagittal und transversal)
im Programm „MedAlyVis“ mit der Taskleiste an der linken Seite
39
Der Prozess der expliziten und impliziten Segmentierung für jeden Patienten nimmt
aufgrund der erforderlichen manuellen und semiautomatischen Vorgehensweise ca. 30
Minuten in Anspruch. Je größer die Erfahrung des Benutzers ist, desto geringer ist der
Zeitaufwand für jeden Patienten.
Abb. 12 zeigt, wie der MR-CISS-Datensatz in der Software „MedAlyVis“ zu Beginn der
Verarbeitung dargestellt wird. Zur genauen örtlichen Bestimmung werden die Daten-
sätze in allen Ebenen (koronar, transversal und sagittal) abgebildet.
Abb. 13: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ mit der
segmentierten Maske. Der Hirnstamm wird in Cyan, der Liquor Cerebrospinalis mit den
darin enthaltenen Gefäßen grün, und die Nerven werden in Magenta dargestellt.
40
Mit dem Volumenwachstumsverfahren wurden auch die Masken der MR-TOF-Daten-
sätze segmentiert. Zur Segmentierung der MR-TOF-Datensätze ist nur die Markierung
der Gefäße notwendig, da dies die wesentliche Information dieser Daten ist. Dafür wird
eine entsprechende Ausdehnung der Bounding Box gewählt, um die Gefäße einzu-
schließen. Anschließend wird der Anfangspunkt (Seed) intraluminal gewählt, und der
Schwellenwert wird bestimmt. Alle Punkte, die höhere Werte als der gewählte Schwel-
lenwert aufweisen, werden markiert. Dadurch werden die Gefäße von den restlichen
Strukturen separiert. In Abb. 14 wird der MR-TOF-Datensatz im Programm „MedAly-
Vis“ dargestellt. Bis auf die Gefäße lassen sich die Strukturen wie Hirnstamm und
Nerven nur erahnen. Abb. 15 zeigt die segmentierten Gefäße und die Bounding Box.
Abb. 14: 2D-Darstellung des MR-TOF-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“
41
Abb. 15: Die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes mithilfe der Bounding Box
In Abb. 15 wird die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes (grün gekennzeichnete
Gefäße) gezeigt. Nur der Bereich innerhalb der Bounding Box und in dem ausgewähl-
ten Intensitätsbereich wird segmentiert.
3.3.2. Registrierung
Bei der Registrierung wird der MR-CISS-Datensatz als Referenzdatensatz gewählt. In
dessen Koordinatensystem wird der MR-TOF-Datensatz transformiert. Dafür werden in
beiden Datensätzen anatomisch identische Koordinatenpunkte ausgewählt. Hierfür ist
der entscheidende Faktor die richtige Auswahl der Punkte der beiden Datensätze im
3D-Koordinatensystem, um deckungsgleiche Datensätze zu erhalten. Die Auswahl der
Punkte muss in einigen Fällen wiederholt werden, bis die gewünschte Ausrichtung
erreicht ist (Abb. 16).
Bei der Punktwahl stellt sich die Schwierigkeit, dass die ausgewählte anatomische
Struktur in den drei Ebenen (koronar, transversal und sagittal) nicht immer einen Punkt
darstellt. Strukturen, die in allen drei Ebenen einen Punkt darstellen, eignen sich
jedoch am besten, um diese in beiden Datensätzen auszuwählen. Ein Beispiel dafür ist
die Hinterwand des IV. Ventrikels. Da die Punktdarstellung in 3 Ebenen sehr selten zu
42
erzielen ist, werden als zweite Wahl solche Orte gesucht, die in zwei Ebenen einen
Punkt und in einer eine Linie darstellen, z.B. Muskelansätze. Die dritte Kategorie von
Strukturen sind jene, die in zwei Ebenen eine Linie und nur in einer einen Punkt abbil-
den. Hier ist es schwierig, die Markierung punktgenau in beiden Datensätzen zu
setzen. Je weniger die Punkte deckungsgleich sind, desto schlechter wird der MR-
TOF-Datensatz an dem MR-CISS-Datensatz ausgerichtet. Vor der Generierung des
neuen Datensatzes ist es notwendig, die Qualität der Transformation zu bewerten.
Dazu wird ein Punktfehler berechnet, der auf der Summe der quadratischen Abstände
der Punktpaare basiert. Ist der Fehler größer als eins, so werden neue Punkte aus-
gewählt, um eine bessere Korrespondenz für die automatische Registrierung zu erhal-
ten. Nach der Registrierung und Reformatierung (vgl. Abb. 11) entsteht eine exakte
Eins-zu-eins-Korrespondenz von Voxeln im MR-CISS und MR-TOF, sodass die
zusammengehörenden Voxelpaare fusioniert werden können.
Abb. 16: Transformierung des MR-TOF-Datensatzes in das Koordinatensystem des
CISS-Datensatzes
Die Abb. 16 zeigt, wie der MR-TOF-Datensatz (unten) als Ergebnis der Registrierung in
das Koordinatensystem des CISS-Datensatzes transformiert wird. Die roten Punkte
entsprechen den Strukturen in allen drei Ebenen.
43
3.3.3. Fusion
Aufgrund unterschiedlicher Mess-Sequenzen haben MR-CISS- und MR-TOF-Daten-
sätze unterschiedliche Intensitäten für gleiche Strukturen. Entsprechend weisen vasku-
läre Strukturen im CISS-Datensatz niedrige und im MR-TOF-Datensatz hohe Intensi-
tätswerte auf. Um die Gefäßdarstellungen der beiden Datensätze zu verbinden, müs-
sen die Intensitäten vergleichbar sein. Dazu müssen die hohen Intensitäten der Gefäße
des MR-TOF-Datensatzes zu niedrigen Werten des CISS-Datensatzes konvertiert
werden (= Inversion) [55].
Durch die Fusion werden neben den Intensitätsvolumina auch die Maskenvolumina
(MR-CISS-MASK, MR-TOF-MASK) der Segmentierung verbunden. Bezüglich der
Intensitätsvolumina werden nur die durch die Segmentierung maskierten Voxel des
MR-TOF-Volumens herangezogen, um nach der Inversion die entsprechenden Voxel
des MR-CISS-Volumens zu ersetzen.
Die in der MR-CISS teilweise marginal abgrenzbaren Gefäße werden durch die besse-
re Gefäßdarstellung der MR-TOF im Schritt der Fusion vervollständigt und ergänzt.
3.3.4. Visualisierung
Die direkte Volumenvisualisierung ist der finale Schritt zur 3D-Darstellung der Daten-
sätze [53]. Hierzu werden für jedes der vier segmentierten Subvolumina Transferfunk-
tionen mit individuellen Einstellungen für Farbe (Rot, Grün, Blau) und Opazität verwen-
det. In den Editoren der Transferfunktionen waren Intensitätshistogramme eingeblen-
det, die der besseren Orientierung bei der Einstellung dienten. Die Visualisierung er-
folgte für jedes Subvolumen anders.
Subvolumen 0: Wahl einer Transferfunktion so, dass eine vollständige Transpa-
renz der umliegenden Strukturen erreicht wurde. Es bestanden keine relevanten
Informationen in diesem Subvolumen.
Subvolumen 1: Der hyperintense Liquorraum konnte durch die Zuordnung niedri-
ger Opazität transparent dargestellt werden.
Subvolumen 2: Die hypointensen Signale der Nerven und Gefäße konnten im
Gegensatz zu dem hypointensen Liquor hervorgehoben werden.
Subvolumen 3: Wahl einer Transferfunktion mit maximalen Opazitätswerten, wel-
che zu einer opaken Darstellung des Hirnstamms führte.
Der Übergang zu den umgebenden Strukturen wurde mit einer stufenweisen Anpas-
sung der Opazität von Maximal- zu Minimalwerten erreicht. Die Strukturen wurden ent-
sprechend anatomischen Atlanten dargestellt: Nerven gelb, Gefäße rot, Hirnstamm
hellgrau (vgl. Abb. 17).
44
Abb. 17: 3D-Visualisierung der MR-CISS-Daten eines Patienten mit essentieller
Hypertonie
Rechtsseitig (schwarzer Pfeil) zeigt sich eine NVK an der Wurzeleintrittszone des N.X.
durch die A. vertebralis (Typ II nach NARAGHI) [13, 96]. Linksseitig (gestrichelter Pfeil)
Nachweis einer NVK an der Wurzeleintrittszone des N.X. durch die A. vertebralis (Typ
II nach NARAGHI) [14, 96].
45
3.3.5. Evaluierung der Visualisierungsergebnisse
Gegenstand der Untersuchung war im Rahmen dieser Arbeit die Frage, ob die Patien-
ten, die mit einer therapieresistenten Hypertonie diagnostiziert wurden, eine NVK auf
Höhe der VLM aufwiesen. Dazu wurden die Visualisierung von Bilddaten im Hinblick
auf besondere Merkmale ausgewertet.
Es wurden der Verlauf und die Darstellung der A. basilaris, der Aa. vertebrales, der
PICA und der AICA untersucht. Verglichen wurden auch die 3D-Visualisierungen der
MR-CISS-Maske (3D-VIS-CISS) und die MR-FUSION (3D-VIS-FUS).
Durch die 3D-Darstellung lassen sich die Lagebeziehungen dieser Strukturen besser
voneinander differenzieren, es entstehen jedoch auch Artefakte, welche zur Beurtei-
lung des Vorhandenseins einer NVK nicht erwünscht sind.
Folgende Artefakte wurden beobachtet: Pulsations- und Strömungsartefakte sowie
Flussartefakte. Ein weiterer kritischer Punkt ist die Abbildung der rand- und hirnstamm-
nahen Gefäße.
Pulsations- und Strömungsartefakte entstehen durch die physiologische Pulsation der
Gefäße. Indem die Pulsationswelle durch das Gefäß gleitet, bringt sie den umgeben-
den Liquor zum Schwingen. Diese kleinsten Schwingungswellen werden vom MRT er-
fasst und als Artefakte dargestellt. In der 3D-Visualisierung können diese Artefakte die
Gefäße teilweise oder auch ganz verdecken. Die Folgen davon sind eine verminderte
Aussagekraft hinsichtlich des Verlaufs und des Abgangs der Gefäße sowie hinsichtlich
deren räumlicher Zusammenhänge mit anderen Strukturen.
Die Darstellung der Gefäße in den Visualisierungen wurde entsprechend dem in Tab. 9
geschilderten Schema bewertet. Es handelt sich dabei um eine semiquantitative Analy-
se, die bereits in einer früheren Dissertation aus der Arbeitsgruppe zur Anwendung
kam
46
Tab. 9: Das Bewertungsschema zur Gefäßevaluierung [54]
Abb. 18: Schematische Darstellung der Aa. vertebrales
Gradpunkte Bedeutung
0 Gefäß nicht visualisiert (fehlende Darstellung des Gefäßes)
1 Gefäß schlecht, schemenhaft dargestellt (das Gefäß lässt sich erahnen, es können jedoch keine Aussagen bezüglich der anatomischen Gegebenheiten getroffen werden)
2 Gefäß als solches erkennbar (die Flussartefakte sind insbesondere im zentralen Lumenbereich zu erkennen, Randbereiche des Gefäßes werden abgebildet)
3 Abgang des Gefäßes dargestellt (dient zur Beurteilung und Bezeichnung des Gefäßes)
4 Entscheidende Gefäßbereiche dargestellt (hierbei handelt es sich vor allem um den Kompressionsbereich)
5 Gefäß komplett dargestellt
47
Abb. 19: Klassifizierungssystem
Hier: Beispiel für Aa. vertebrales; (siehe Abb. 18) eingeführt durch NARAGHI, erstmals
in der Dissertation von DOEDENHOEFT angewendet [54].
Gradpunkt 2 Gradpunkt 3
Gradpunkt 4 Gradpunkt 5
Gradpunkt 0 Gradpunkt 1
48
3.3.6. Angewandte statistische Verfahren (Tests)
Im Folgenden werden die statistischen Verfahren vorgestellt, die in dieser Studie
angewandt wurden.
Mithilfe des T-Tests kann ein Unterschied zwischen den empirisch gefundenen Mittel-
werten zweier Gruppen näher analysiert werden. Der T-Test setzt theoretisch normal-
verteilte Grundgesamtheiten voraus. Er liefert eine Entscheidungshilfe, ob ein gefun-
dener Mittelwertunterschied zufällig entstanden ist, oder ob es wirklich Unterschiede
zwischen den zwei untersuchten Gruppen gibt. Somit erlaubt dieses Verfahren eine
Beurteilung, ob sich zwei untersuchte Gruppen systematisch in ihren Mittelwerten
unterscheiden. Der Standardfehler des Mittelwertes liefert eine Aussage über die Güte
des geschätzten Parameters und beinhaltet die Streuung der Mittelwerte um den Ge-
samtmittelwert.
Der Chi-Quadrat-Test (χ²-Test) dient zur Analyse von Häufigkeiten. Im einfachsten
Fall untersucht dieser Test die Unabhängigkeit zweier Alternativmerkmale. Liegt die
Zellhäufigkeit unter 5, ist ein Chi-Quadrat-Test nicht anwendbar. Um statistisch inter-
pretierbare Ergebnisse liefern zu können, müsste das Signifikanzniveau α unter 0,05
liegen.
Des Weiteren wurde für die Auswertung der Ergebnisse der ANOVA-Test (einfaktoriel-
le Varianzanalyse) verwendet. Der T-Test als statistisches Verfahren kann die Mittel-
werte zweier Gruppen miteinander vergleichen und über den t-Wert prüfen, wie wahr-
scheinlich eine gefundene Mittelwertsdifferenz unter Annahme der Nullhypothese ist.
Zur Betrachtung von mehr als zwei Gruppen wird anstelle mehrerer T-Tests die Va-
rianzanalyse berechnet. Der ANOVA-Test setzt wie der T-Test normalverteilte Grund-
gesamtheiten mit gleichen Varianzen voraus.
Anschließend wurden der Kruskal-Wallis-Test als Alternative zum ANOVA- sowie der
Mann-Whitney-U-Test als Alternative zum T-Test gewählt. Der Grund hierfür ist, dass
die Fallzahl der zu untersuchenden Gruppen im sogenannten small-N-Bereich liegt,
und dass nicht von einer Normalverteilung der Daten gesprochen werden kann. Der U-
Test prüft ähnlich wie der T-Test für unabhängige Stichproben, ob die Unterschiede in
den zwei Gruppen bezüglich einer abhängigen Variable zufälligen oder systematischen
Einflüssen unterliegen. Der Kruskal-Wallis H-Test ist ein Verfahren für die statistische
Auswertung ordinalskalierter Daten von mehr als zwei unabhängigen Gruppen. Er
bietet eine Alternative für die einfaktorielle Varianzanalyse ohne Messwiederholung,
wenn deren mathematische Voraussetzungen nicht erfüllt sind.
49
Der Kolmogorov-Smirnov- und der Shapiro-Wilk-Test sind die beiden gebräuchlich-
sten Tests zur Überprüfung auf Normalverteilung. Mittelwert und Standardabweichung
der vorliegenden Daten einer Variable werden beim Kolmogorov-Smirnov-Test mit
einer Normalverteilung mit gleichem Mittelwert und Standardabweichung verglichen
und das Ergebnis in Form eines Signifikanzwertes ausgegeben. Auch der Shapiro-
Wilk-Test prüft die Normalverteilung. Neben dieser mathematischen Ausrichtung zeich-
net sich der Test vor allem durch seine Anwendung auf kleine Stichproben (weniger als
50 bis hin zu 3 Fällen) aus und ist dem Kolmogorov-Smirnov-Test bei Tests auf
Normalverteilung vorzuziehen [129].
Der Levene-Test der Varianzgleichheit ist ein Signifikanztest, der auf Gleichheit der
Varianzen von zwei oder mehr Gruppen prüft. Ein Konfidenzintervall ist der Unsicher-
heitsbereich für die Schätzung eines bestimmten, nicht bekannten Parameters. Ein
95%-Konfidenzintervall enthält den gesuchten Parameter mit einer Wahrscheinlichkeit
von 95 %. Aus dem Konfidenzintervall lassen sich Schlüsse bezüglich der statistischen
Signifikanz ziehen [11].
50
4. ERGEBNISSE
4.1. Ergebnisse der Bildgebung und -bearbeitung
Pro Patient lagen ein CISS- und ein TOF-Datensatz vor. Durch die Bearbeitung der
Daten von insgesamt 45 Patienten, wobei nur bei 44 ein TOF-Datensatz generiert
wurde, konnte geprüft und bewertet werden, ob die Software „MedAlyVis“ die für ihren
Einsatz definierten Anforderungen erfüllt. Die Anforderungen bestanden darin, die
Bearbeitung der Datensätze – insbesondere den zeitaufwendigsten Schritt in der Bild-
verarbeitung: die Segmentierung – so automatisch wie möglich durchzuführen. Zur
Bedienung der Software „MedAlyVis“ stellte sich heraus, dass insbesondere in den
Schritten der Segmentierung und Registrierung die medizinischen Fachkenntnisse für
die Erkennung der anatomischen Strukturen notwendig sind. Somit konnte diese Soft-
ware nicht von einem Personal bedient werden, welches diese Kenntnisse nicht
besitzt.
In dieser Arbeit wurden zwei fusionierte Datensätze erstellt und 3D-visualisiert. Der
eine wurde mit einer optimierten Maske ohne Pulsations- und Flussartefakte (3D-VIS-
FUS-opt) und der andere ohne Optimierung (3D-VIS-FUS) erstellt. Bewertet wurden
nur die fusionierten Datensätze ohne Optimierung (3D-VIS-FUS). Dadurch wurde
überprüft, wie weit die entstandenen Fluss- und Pulsationsartefakte minimiert bzw.
eliminiert werden konnten. Die fusionierten Datensätze mit manuell korrigierten
Masken (3D-VIS-FUS-opt) dienten als Goldstandard.
Die 2D-Schnittbilder wurden auch von erfahrenen Neuroradiologen der Universität
Erlangen-Nürnberg befundet. Nach den radiologischen Befunden konnte bei 27 der
insgesamt 44 Patienten keine NVK nachgewiesen werden (61 %). Bei einer Person
fehlte der Befund, und bei 6 Patienten konnte eine linksseitige (13 %), bei 5 Patienten
eine rechtsseitige (11 %), bei 2 Patienten eine fragliche linksseitige (4 %) sowie bei
einem Patienten eine beidseitige (2 %) NVK nachgewiesen werden.
4.1.1. Ergebnisse der Evaluierung
Die 3D-Visualisierungen wurden unter Anwendung des Bewertungsschemas in Tab. 9
verglichen. Anhand dieser Tabelle wurde die Qualität der Ergebnisse von 3D-VIS-CISS
mit jener von 3D-VIS-FUS verglichen und in Tab. 10 zusammenfassend aufgeführt. Die
Gefäßdarstellungen in 3D-VIS-CISS erreichten einen Mittelwert von 18,75 Punkten. Im
Vergleich dazu waren die Gefäße in 3D-VIS-FUS mit 26,20 Punkten signifikant besser
bewertet. Die Fusion ermöglichte eine bessere Darstellung der feinen Strukturen, wie
Nerven und Gefäße (N.X. und N.IX. sowie AICA und PICA), als auch der großen Gefä-
51
ße (A. basilaris, Aa. vertebrales). Zudem konnten die Pulsations- und Flussartefakte
minimiert werden. Das Gradpunktesystem von Tab. 9 wurde so gewählt, dass sowohl
die Darstellung als auch die Bereiche der Gefäße, die relevant sind, bewertet wurden
[54].
Die A. basilaris in 3D-VIS-CISS erzielte entsprechend dem Bewertungsschema von
Tab. 9 einen Durchschnitt von 3,68 Punkten. Im Vergleich dazu waren die Abbildungen
der A. basilaris in 3D-VIS-FUS mit 4,13 Punkten qualitativ besser. Insgesamt wurden
bei den fusionierten Datensätzen von 33 der 44 Patienten die A. basilaris mit 5 Punk-
ten bewertet.
Die Abbildungen der linken A. vertebralis waren mit 4,59 Punkten in 3D-VIS-FUS deut-
lich besser abgrenzbar als in 3D-VIS-CISS mit 2,68 Punkten. Nur bei drei Abbildungen
der 3D-VIS-FUS von den insgesamt 44 Datensätzen wurde die linke A. vertebralis
nicht mit der maximalen Punktzahl („5“) bewertet.
Bei der Bewertung der rechten A. vertebralis ist zu bemerken, dass die Qualität der
Abbildungen in 3D-VIS-FUS die höchste Punktzahl im Vergleich zu allen Abbildungen
erreicht hat. Mit einem Mittelwert von 4,90 wurde in den Datensätzen von 42 der insge-
samt 44 Patienten die rechte A. vertebralis optimal abgebildet. Im Vergleich dazu er-
reichten die Abbildungen der rechten A. vertebralis in 3D-VIS-CISS nur 2,73 Punkte.
Eines der Gefäße von großem Interesse in dieser Arbeit ist die PICA links. Die optima-
le Abbildung dieses Gefäßes ist wegen ihres häufigen pathologischen Verlaufs im Be-
reich der VLM von großer Bedeutung.
In 3D-VIS-FUS erhielten die Abbildungen der linken PICA einen Mittelwert von 3,11
Punkten, während sie in 3D-VIS-CISS einen Mittelwert von 1,75 Punkten erzielten. Im
Allgemeinen lässt sich sagen, dass die Gefäße mit zunehmender Größe besser abge-
bildet werden können. Besteht die anatomische Variante einer nicht vorhandenen
PICA, wird die notwendige Blutversorgung in diesem Fall von Gefäßen wie z.B. der
AICA aufrechterhalten.
Die rechte PICA erhielt in den Abbildungen der 3D-VIS-FUS einen Mittelwert von 3,45
Punkten insgesamt. Die Qualität der Abbildungen verbesserte sich damit um 1,19
Punkte gegenüber der 3D-VIS-CISS (2,26 Punkte).
Die anlagebedingte Normvariante einer fehlenden AICA wurde mit „0“ Punkten bewer-
tet. Zudem konnte die AICA wegen der kleinen Lumenweite in den 3D-Visualisierungen
nicht abgebildet und in den 2D-Schnittbildern ihr Verlauf nur teilweise erahnt werden.
Somit erreichten die Abbildungen der AICA in 3D-VIS-CISS einen Mittelwert von je-
weils 2,71 Punkten links und 2,86 rechts. In 3D-VIS-FUS erhielten die Gefäße Werte
von jeweils 3,00 und 2,88 Punkten. Die Qualität der Abbildungen wurde verbessert und
52
der Verlauf der Gefäße war sichtbar, jedoch wurden nicht bei jedem Patienten hohe
Punktewerte vergeben.
Anhand des T-Tests (vgl. Tab. 10 und Tab. 11) ist zu erkennen, dass eine statistische
Signifikanz (rot gekennzeichnet in Tab. 11) bezüglich der Darstellung der Aa. vertebra-
les und PICA beidseits in 3D-VIS-FUS gegenüber 3D-VIS-CISS vorliegt.
Ergebnisse der Evaluierung
Gruppe N Mittelwert Standard-
abweichung
Standardfehler
des Mittelwertes
A.basilaris
3D-VIS-CISS 45 3,6889 1,85647 0,27675
3D-VIS-FUS 44 4,1364 1,60799 0,24241
A.vertebralis links
3D-VIS-CISS 45 2,6889 1,89284 0,28217
3D-VIS-FUS 44 4,5909 1,26341 0,19047
A.vertebralis rechts
3D-VIS-CISS 45 2,7333 1,91169 0,28498
3D-VIS-FUS 44 4,9091 0,47339 0,07137
PICA links 3D-VIS-CISS 45 1,7556 2,14429 0,31965
3D-VIS-FUS 44 3,1136 2,39394 0,36090
PICA rechts 3D-VIS-CISS 45 2,2667 2,18881 0,32629
3D-VIS-FUS 44 3,4545 2,06245 0,31093
AICA links
3D-VIS-CISS 45 2,7111 2,21177 0,32971
3D-VIS-FUS 44 3,0000 2,28239 0,34408
AICA rechts
3D-VIS-CISS 45 2,8667 2,24216 0,33424
3D-VIS-FUS 44 2,8864 2,30486 0,34747
Summe
3D-VIS-CISS 45 18,7556 9,09584 1,35593
3D-VIS-FUS 44 26,2045 5,73678 0,86485
Tab. 10: Ergebnisse des T-Tests
Die Mittelwerte, Standardabweichungen und die Standardfehler des Mittelwerts der untersuchten Gefäße bei 45 (3D-VIS-CISS) und 44 (3D-VIS-FUS) Datensätzen. In der 3D-Visualisierung wurden Abbildungen der Gefäße vor der Fusion (3D-VIS-CISS) und nach der Fusion (3D-VIS-FUS) miteinander verglichen. Gefäße, die nicht vorhanden waren, haben die Punktezahl „0“ (Gefäß nicht visualisiert) erhalten.
53
Abb. 20: Die Mittelwerte aller Gefäßdarstellungen in den jeweiligen Datensätzen
(3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS)
Abb. 21: Beispiele zur Darstellung der anatomischen Variante einer nicht vorhandenen
AICA. (Nicht vorhandene AICA siehe Pfeil)
0 5 10 15 20 25 30
3D-VIS-CISS
3D-VIS-FUS
54
Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der Varianzgleichheit
T-Test für die Mittelwertgleichheit
F Signifi-kanz
T df Sig. (2-seitig)
Mittlere Differenz
Standard-fehler
der Differenz
95% Konfidenzintervall
der Differenz
Untere Obere
A.basilaris
Varianzen sind gleich
3,935 0,050 -1,214 87,000 0,228 -0,44747 0,36850 -1,17991 0,28496
Varianzen sind nicht
gleich -1,216 85,761 0,227 -0,44747 0,36790 -1,17887 0,28392
A.vertebralis links
Varianzen sind gleich
23,083 0,000 -5,563 87,000 0,000 -1,90202 0,34192 -2,58163 -1,22241
Varianzen sind nicht
gleich -5,587 76,896 0,000 -1,90202 0,34043 -2,57993 -1,22411
A.vertebralis rechts
Varianzen sind gleich
107,44 0,000 -7,332 87,000 0,000 -2,17576 0,29675 -2,76557 -1,58594
Varianzen sind nicht
gleich -7,406 49,493 0,000 -2,17576 0,29378 -2,76598 -1,58554
PICA links
Varianzen sind gleich
3,793 0,055 -2,820 87,000 0,006 -1,35808 0,48151 -2,31513 -0,40104
Varianzen sind nicht
gleich -2,817 85,504 0,006 -1,35808 0,48211 -2,31656 -0,39961
PICA rechts
Varianzen sind gleich
2,296 0,133 -2,634 87,000 0,010 -1,18788 0,45101 -2,08432 -0,29144
Varianzen sind nicht
gleich -2,636 86,883 0,010 -1,18788 0,45071 -2,08373 -0,29203
AICA links
Varianzen sind gleich
0,116 0,735 -0,606 87,000 0,546 -0,28889 0,47638 -1,23575 0,65797
Varianzen sind nicht
gleich -0,606 86,746 0,546 -,28889 0,47655 -1,23613 0,65835
AICA rechts
Varianzen sind gleich
0,164 0,687 -0,041 87,000 0,967 -,01970 0,48198 -0,97769 0,93830
Varianzen sind nicht
gleich -0,041 86,780 0,968 -,01970 0,48213 -0,97802 0,93863
Summe
Varianzen sind gleich
8,639 0,004 -4,609 87,000 0,000 -7,44899 1,61616 -10,66128 -4,23670
Varianzen sind nicht
gleich -4,632 74,471 0,000 -7,44899 1,60826 -10,65319 -4,24479
Tab. 11: T-Test der Mittelwerte der Gefäße zur Auswertung einer statistischen Signifi-
kanz. Statistisch signifikante Unterschiede (rot gekennzeichnet) durch den Schritt der
Fusion konnten in den Gefäßdarstellungen der Aa. vertebrales und der PICA beidseits
erzielt werden.
55
Abb. 22: Die Mittelwerte der Gefäßevaluierung der jeweiligen Gefäße in den Darstel-
lungen 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS, basierend auf dem Schema in Tab. 10
Abb. 23: Beispiel der 3D-VIS-CISS- und der 3D-VIS-FUS-Darstellung bei einem Pa-
tienten. In 3D-VIS-CISS sind beide Aa.vetebrales unvollständig abgebildet. Die A.
basilaris weist deutliche Pulsationsartefakte auf, und die PICA links ist nur
schemenhaft abgebildet. In 3D-VIS-FUS stellt sich die A. vertebralis vollständig in
ihrem Verlauf dar. Die PICA links lässt sich ebenfalls deutlich abgrenzen, und es
lassen sich keine Pulsationsartefakte nachweisen.
0 1 2 3 4 5 6
A. basilaris
A.vertebralis links
A.vertebralis rechts
PICA links
PICA rechts
AICA links
AICA rechts
3D-VIS-FUS
3D-VIS-CISS
3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS
56
4.1.2. Pulsationsartefakte im Liquorraum
Aus den Abbildungen 24 und 27 ist ersichtlich, dass in 3D-VIS-CISS nur 19 (43 %) der
insgesamt 44 Patienten keine Pulsationsartefakte aufweisen. Artefakte wiesen 13 Pa-
tienten auf Höhe der A. basilaris im oberen Drittel (siehe Schema Abb. 26) auf. Ganz
verdeckt war die A. basilaris bei 7 Patienten. Die rechte sowie die linke AICA waren bei
10 Patienten durch die Pulsationsartefakte nicht abgrenzbar. Das mittlere Drittel der A.
basilaris war nur bei 2 Patienten mit Artefakten teilweise verdeckt.
Durch die Fusion gelang es in 3D-VIS-FUS bei 24 Patienten (55 %) die Pulsationsarte-
fakte zu überwinden. Die Anzahl der artefaktbedeckten Aa. basilares im oberen und
mittleren Drittel veränderte sich nicht. Die rechte AICA war nur bei 5 Patienten mit Arte-
fakten bedeckt, die linke nur bei 4. Vollständig verdeckt war die A. basilaris nur noch
bei 2 Patienten.
Die Anhäufung der Pulsationsartefakte im Bereich der A. basilaris lässt sich einerseits
durch die Größe des Gefäßes und folglich durch die Stärke der Pulsation, welche auf
den Liquor übertragen wird, sowie andererseits durch die physiologische Verengung
des Liquorraumes erklären. Auf Höhe der A. vertebralis ist der Liquorraum deutlich
weiter.
Mithilfe der Fusion konnte die Anzahl der Artefakte deutlich verringert werden. Die
Artefakte sind in der Nähe der Gefäße zu finden und werden bei der Visualisierung als
rote, fleckförmige Gebilde dargestellt, die die Gefäße verdecken.
Abb. 24: Häufigkeit der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS und 3D-VIS-CISS
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Nachweis vonPulsationsartefakten
Kein Nachweis vonPulsationsartefakten
Nachweis vonPulsationsartefakten
Kein Nachweis vonPulsationsartefakten
3D-VIS-FUS 45% 55%
3D-VIS-CISS 57% 43%
Pulsationsartefakte
57
Abb. 27: Detaillierte Analyse bei den betroffenen Gefäßbereichen mit Pulsationsarte-
fakten
A.basilarisoberesDrittel
A.basilarismttleresDrittel
A.basilaris
ganz
AICArechts
AICAlinks
3-D-VIS-CISS 13 2 7 10 10
3-D-VIS-FUS 13 2 2 5 4
Häufigkeit derPulsationsartefakte beidem jew. Gefäß in 3-D-
VIS-CISS
30,95% 4,76% 16,67% 23,81% 23,81%
Häufigkeit derPulsationsartefakte beidem jew. Gefäß in 3-D-
VIS-FUS
50,00% 7,69% 7,69% 19,23% 15,38%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
0
2
4
6
8
10
12
14
An
zah
l der
Dat
ensä
tze
Pulsationsartefakte
Abb. 26:Schematische Darstellung der Anatomie mit Darstellung der A. basilaris.
Abb. 25: Beispiel einer Darstellung von Pulsationsartefakten im oberen Bereich der A. basilaris (siehe Pfeil).
58
Zur Bestimmung einer statistischen Signifikanz bezüglich der Verminderung der Pulsa-
tionsartefakte durch die Schritte der Registrierung und Fusion der Datensätze war der
einzig mögliche Test der Chi-Quadrat-Test (siehe Kap. 3.3.6.). Liegt die Zellhäufigkeit
unter 5, ist ein Chi-Quadrat-Test nicht anwendbar. Eine Alternative bietet sich hier auch
nicht. Um statistisch interpretierbare Ergebnisse liefern zu können, müsste das Signifi-
kanzniveau α unter 0,05 liegen. Dies ist aufgrund der niedrigen Zellhäufigkeiten bei
keiner der durchgeführten Analysen der Fall. Trotzdem ist aus den Abb. 24 und 27
ersichtlich, dass eine Verminderung der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS gegenüber
3D-VIS-CISS erreicht wurde.
4.1.3. Flussartefakte der Gefäße (niedriges Flusssignal im Lumen)
Flussartefakte entstehen durch den niedrigen Blutfluss bei großen Arterien. Ist dieser
zu schwach, kann er in der TOF-Angiographie nicht erfasst werden. Die Gefäße
werden nicht vollständig abgebildet, wodurch die Abgänge sowie deren Verlauf nicht
vollständig nachvollzogen werden können.
Abb. 28: Anzahl an Datensätzen, bei denen in 3D-VIS-CISS und in 3D-VIS-FUS Fluss-
artefakte zu finden waren
Wie Abb. 28 zu entnehmen ist, weist ein Großteil der Darstellungen der Gefäße in 3D-
VIS-CISS aufgrund des niedrigen Flusses Artefakte auf. Die linke sowie die rechte A.
vertebralis ist in 32 Datensätzen ganz oder teilweise fehlend. Die A. basilaris ist in 10
A. vertebralis li. A.vertebralis re A.basilaris keine
3D-VIS-CISS 32 32 10 6
3D-VIS-FUS 2 4 1 37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
An
zah
l an
Dat
en
sätz
en
Flussartefakte
59
Datensätzen nicht dargestellt. In nur 6 Fällen wurden alle Gefäße mit deren Verlauf
und Abgängen gut abgebildet.
Nach der Fusion wiesen von den insgesamt 44 Patienten in 3D-VIS-FUS 37 keine
Flussartefakte auf. Bei zwei Patienten waren Flussartefakte auf Höhe der linken A.
vertebralis und bei vier Patienten auf Höhe der A. vertebralis rechts abgrenzbar. Die A.
basilaris war nur in einem Datensatz mit Flussartefakten qualitativ schlecht abgebildet.
Durch den Schritt der Fusion erlaubt 3D-VIS-FUS eine scharfe und exakte Abbildung
der Gefäße, da deren Information aus den TOF-Daten ergänzt wurde.
Wie bei der Auswertung der Pulsationsartefakte konnte zur Auswertung der Flussarte-
fakte der Chi-Quadrat-Test angewendet werden. Die Zellhäufigkeit bei einigen Zellen
lag unter 5, somit konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. Trotz-
dem ist aus Abb. 28 visuell eine ausgeprägte Besserung hinsichtlich des Nachweises
von Flussartefakten ersichtlich.
Abb. 29: Flussartefakte in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS
Die Flussartefakte sind in 3D-VIS-CISS auf Höhe der Aa. vertebrales beidseits und auf Höhe der A. basilaris zu finden (siehe Pfeil). In 3D-VIS-FUS sind diese deutlich redu-ziert.
3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS
60
4.1.4. Rand- oder hirnstammnahe Gefäße
Die 3D-Visualisierung der rand- oder hirnstammnahen Gefäße ist nicht immer einfach,
da die Werte in den MR-Daten des Hirnstammes und der Gefäße gleich sind. Besteht
ein Kontakt zwischen dem Hirnstamm und dem Gefäß, kann in einigen Fällen zwischen
den beiden Strukturen nicht unterschieden werden. Durch die Fusion können die Struk-
turen besser voneinander abgegrenzt werden.
Wie aus Abb. 30 zu entnehmen ist, sind die rand- oder hirnstammnahen Gefäße durch
die Fusion besser von den umgebenden Strukturen zu unterscheiden. Die rechte PICA
war in 3D-VIS-CISS bei 15 Patienten nicht abgebildet, in 3D-VIS-FUS bei nur 10 Pa-
tienten. Unvollständig war ihre Darstellung in 3D-VIS-CISS bei 19 Patienten und in 3D-
VIS-FUS bei 14 Patienten. Vollständig war ihre Abbildung in 3D-VIS-CISS bei 10 Pa-
tienten und in 3D-VIS-FUS bei 20 Patienten. Insgesamt war ihr Verlauf bei 14 Patien-
ten randständig.
Die linke PICA verlief bei 20 Patienten randständig. Bei 37 Patienten konnte ihr prä-
olivarer Verlauf sowohl in 3D-VIS-CISS als auch in 3D-VIS-CISS dargestellt werden.
Bei 7 Patienten verlief sie dorsal des Hirnstamms. Qualitativ war die linke PICA in 3D-
VIS-CISS bei 20 Patienten nicht abgebildet, in 3D-VIS-FUS bei 8 Patienten. Eine un-
vollständige Darstellung wurde in 3D-VIS-CISS bei 17 Patienten und in 3D-VIS-FUS
bei 15 Patienten erreicht. Eine vollständige Darstellung der linken PICA zeigen in 3D-
VIS-CISS 7 und in 3D-VIS-FUS 21 Patienten. Durch die Fusion verbesserte sich die
Qualität der linken PICA bei 21 Patienten. Bei 22 Patienten blieb sie gleich. Bei einem
Patienten verschlechterte sich die Qualität.
Die rechte AICA war insgesamt bei 42 Patienten zu erkennen, bei 2 Patienten war sie
anlagebedingt nicht angelegt. In 39 davon war sie dem Hirnstamm angelegen. Durch
die Fusion verbesserte sich ihre Abbildung bei 6 Patienten. In 36 Fällen blieb sie
gleich. In 2 Fällen verschlechterte sie sich.
Die linke AICA war bei 37 von 44 Patienten abgebildet, eine anlagebedingte Norm-
variante bestand bei 7 Patienten. In 10 Fällen verbesserte sich ihre Darstellung durch
die Fusion der Datensätze. Bei 32 Patienten blieb die Qualität der Darstellung gleich.
Bei 2 Patienten verschlechterte sich ihre Qualität.
Insgesamt lässt sich anhand der Abb. 30 feststellen, dass eine Verbesserung der
Visualisierung der rand- oder hirnstammnahen Gefäße durch die Fusion der Daten-
sätze um durchschnittlich 34,75 % zu beobachten war. Bei 79 % der Patienten blieb
die Aussagekraft trotz der Fusion der Datensätze gleich.
61
Abb. 30: Anzahl an Datensätzen in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS, deren Lokalisation
und Verlauf rand- und hirnstammnah waren, sowie die Qualität deren Darstellung
Abb. 31: Beispiele der Darstellung von rand- und hirnstammnahen Gefäßen. Der
Verlauf der AICA rechts (siehe Pfeil) lässt sich nur teilweise erahnen.
PICArechts
3-D-VIS-CISS
PICArechts
3-D-VIS-FUS
PICAlinks 3-D-VIS-CISS
PICAlinks 3-D-VIS-
FUS
AICArechts
3-D-VIS-CISS
AICArechts
3-D-VIS-FUS
AICAlinks 3-D-VIS-CISS
AICAlinks 3-D-VIS-
FUS
nicht abgebildet 15 10 20 8 4 4 9 7
unvollständig 19 14 17 15 23 20 20 15
vollständig 10 20 7 21 17 20 15 22
05
101520253035404550
An
zah
l an
Dat
en
sätz
en
Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße
3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS
62
Gefäß vollständig unvollständig α = 0,143
AICA links & rechts (3D-VIS-CISS)
32 43 df = 1
AICA links & rechts (3D-VIS-FUS)
42 35 χ² = 2,146
Tab. 12: Chi-Quadrat-Test zur Auswertung einer statistischen Signifikanz der verbes-
serten Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße wie Abb. 28 zu entnehmen
Auch hier wurde zur Auswertung der Ergebnisse bezüglich der Darstellung der rand-
und hirnstammnahen Gefäße (vgl. Tab. 12) der Chi-Quadrat-Test angewendet. In den
Datensätzen, in denen der Verlauf der PICA (links und rechts summiert) rand- bzw.
hirnstammnah abgebildet war, konnte eine statistische Signifikanz hinsichtlich einer
verbesserten Darstellung in 3D-VIS-FUS nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis
konnte nicht für die Darstellung der AICA (links und rechts summiert) nachgewiesen
werden.
4.2. Ergebnisse der internistischen Untersuchungen
Nach der 3D-Visualisierung wurden die Datensätze bezüglich eines Nachweises einer
NVK ausgewertet.
Von den insgesamt 44 Patienten, bei denen auch klinische Parameter vorlagen, hatten
16 (36 %) eine einseitige links, 7 (16 %) eine einseitige rechts, 6 (14 %) eine beidseiti-
ge NVK, und 15 (34 %) Patienten hatten keine NVK (vgl. Abb. 32).
Für die Auswertung wurde für den Nachweis einer NVK die Bewertungszahl 1 („positiv-
Gruppe“), für den Nachweis einer NVK, nicht exakt an der VLM lokalisierbar, die Be-
wertungszahl 2 („vielleicht-Gruppe“) und für das Nicht-Vorhandensein einer NVK die
Bewertungszahl 0 („negativ-Gruppe“) vergeben. Insgesamt wurden 7 Patienten mit
„vielleicht“ links und 2 mit „vielleicht“ rechts bewertet.
Gefäß vollständig unvollständig α = 0,004
PICA links & rechts (3D-VIS-CISS)
17 36 df = 1
PICA links & rechts (3D-VIS-FUS)
41 29 χ² = 8,498
63
Abb. 32: Darstellung der Häufigkeit der NVK nach Klassifikation von NARAGHI [96]
keine: 15 Patienten; linksseitig: 16; rechtsseitig: 7; beidseits: 6
Die Verteilung nach der Klassifikation von NARAGHI [96] zeigt eine eindeutige Häu-
fung der NVK Typ I. Erfolgt eine separate Betrachtung jeder Seite der VLM und unter
Mitbewertung der Patienten aus der „vielleicht-Gruppe“, so zeigt sich ein Ergebnis von
insgesamt 16 Patienten mit einer NVK Typ I, 4 Patienten mit einer NVK Typ II und 2
Patienten mit einer NVK Typ III auf der linken Seite (vgl. Abb. 33). Auf rechten Seite
wiesen 10 Patienten eine NVK Typ I, 2 Patienten eine NVK Typ II und 1 Patient eine
NVK Typ III auf. Sowohl für rechts als auch für links besteht kein Unterschied in der
Verteilungshäufigkeit der verschiedenen NVK-Typen.
Abb. 33: Verteilung der NVC bei den 44 Patienten nach der Klassifikation von
NARAGHI [96]
Keine NVK
Beidseits NVK
Rechtsseitige NVK
Linksseitige NVK
NVC Typ I NVC Typ II NVC Typ III
Links 16 4 2
Rechts 10 2 1
Links % 72,73% 18,18% 9,09%
Rechts % 76,92% 15,38% 7,69%
5,00%
15,00%
25,00%
35,00%
45,00%
55,00%
65,00%
75,00%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
An
zah
l Dat
ensä
tze
64
Nach der Differenzierung des Patientenkollektivs in die „positiv“-, „negativ“- und „viel-
leicht“-Gruppe wurden die klinischen Daten zwischen den Gruppen korreliert. Des
Weiteren wurden die unterschiedlichen Kompressionen auf der linken und rechten
Seite jeweils anhand der Daten der klinischen Untersuchungen unterschieden. Die
Hauptinformationen aus dieser Studie waren das Alter, das Geschlecht, die Größe, das
Gewicht, die Körperoberfläche (BSA), der BMI, der Alkoholkonsum (gr/Woche), die
sportliche Aktivität (Stunden/Woche), der Nikotinkonsum (Packyears), die Familien-
anamnese bezüglich einer familiären Hypertonie, die Hypertoniedauer (in Monaten),
die antihypertensive Medikation und deren Therapiedauer sowie die Therapiekombina-
tionen. Die Medikation wurde streng protokolliert. Die Patienten bekamen ACE-
Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker in Kombination oder getrennt. Die Dauer
der Kombinationstherapie wurde aufgezeichnet. Des Weiteren standen Diuretika und
Calcium-Kanal-Blocker, Betablocker und als Vasodilatator Dihydralazin, Clonidin als
zentral wirksames Sympatholytikum und Alphablocker als Therapieschema zur Ver-
fügung.
Patienten-Nummer 1 2 3 4
ACE-Hemmer (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 1 1
ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 1 0
RAS (Renin-Angiotensin-System) (ACE=0/ARB=1/Kombination=2) 2 2 2 1
RAS-Dauer (in Monate) 60 23 12 60
Diuretika (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 1 1
Ca-Antagonist (ja=1, nein=0, früher=2) 1 2 1 1
Betablocker (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 0 1
Vasodilatator (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 0 0
Zentrale Sympatholytika (ja=1, nein=0, früher=2) 0 1 1 0
Alphablocker (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 0 0
Tab. 13: Protokoll der Medikation anhand eines Beispiels von 4 Patienten
65
Zu den weiteren Basisinformationen bezüglich der Hypertonie wurden RR und HF auf-
gezeichnet. Der Mittelwert beim Patientenkollektiv war RR:160,39/95,61 mmHg und
HF: 68,66/min.
Mittels weiterer Untersuchungen wurden die Ergebnisse aus systolischen und diastoli-
schen Blutdruckwerten (in mmHg) sowie der Herzfrequenz (Herzschlag/Minute), nach-
dem die Patienten 3 Minuten gestanden waren, analysiert.
Von den EKG-Daten der Patienten wurden die Herzfrequenz, die QT-Dauer (in Sekun-
den) [102], der Cornell-Index [19] und der Sokolow-Lyon-Index [116] ausgewertet. Die
verschiedenen Werte des Differential-Blutbildes wurden analytisch in die Studie ein-
getragen. Aus der 24-h-Blutdruckmessung wurden der 24-h-systolische und -diastoli-
sche Tages- und Nachtblutdruck, der mittlere arterielle Druck am Tag und in der Nacht,
die Tages- und Nachtherzfrequenz, der gemittelte Tages-und-Nacht-Blutdruck sowie
der mittlere arterielle Druck von Tag und Nacht gemeinsam ausgewertet.
An bildgebenden Untersuchungen wurden Herz-Echo, Herz-MRT und Cardio-CT
durchgeführt. Die Intima- und Media-Dicke wurde sonographisch ermittelt. Durch die
Sonographie der Nieren und die Auswertungen des 24-h-Sammelurins konnte eine
sekundäre renale Hypertonie ausgeschlossen werden.
Diese Daten wurden in Verbindung mit den Visualisierungsergebnissen ausgewertet,
um mögliche Differenzen zwischen Patienten mit und ohne NVK zu analysieren. Hierfür
wurden die in Kapitel 3.3.6. erläuterten statistischen Tests angewendet.
Die klinischen Ergebnisse, die dafür ausgewertet wurden, waren die Hypertoniedauer
(in Monaten), der durchschnittliche systolische tägliche Blutdruck (in mmHg), aus der
24-Stunden-Blutdruck-Messung der systolische und diastolische Blutdruck (in mmHg)
sowie der mittlere arterielle Blutdruck in 24 Stunden (in mmHg). Aus den Ergebnissen
der Echokardiographie wurden die Hinterwanddicke diastolisch und systolisch (in mm),
die Septumdicke diastolisch und systolisch (in mm) sowie die mittlere und maximale
Geschwindigkeit in der Aorta (in m/sec) verwendet. Aus dem Herz-MRT wurden die
Ergebnisse des linksventrikulären Volumens enddiastolisch und endsystolisch (in ml)
sowie die linksventrikuläre Wandmasse (in gr) und das rechtsventrikuläre enddiastoli-
sche Volumen (in ml) ausgewertet. Zuletzt wurde aus der Pulswellenanalyse (PWA)
der periphere systolische und diastolische Druck (Durchschnitt aus 3 Messungen) ver-
wendet (in mmHg).
Folgende Ergebnisse zeigte die statistische Analyse für die linke Seite bei der „posi-
tiv“-, der „negativ“- und der „vielleicht“-Gruppe:
66
Keiner der untersuchten klinischen Werte zeigt für die 3 Gruppen der linken Seite
(„positiv“-Gruppe, „negativ“-Gruppe und „vielleicht“-Gruppe) ein signifikantes Er-
gebnis in der Varianzanalyse (vgl. Tab. 16).
Anhand der Signifikanzen des T-Tests ist zu erkennen, dass sich lediglich die
Mittelwerte der Hypertoniedauer signifikant zwischen den beiden Gruppen
(„positiv“- und „negativ“-Gruppe) für die linke Seite unterscheiden (vgl. Tab. 17).
Im Falle des Kruskal-Wallis-Tests (vgl. Tab. 18) existiert für die 3 Gruppen („posi-
tiv“-Gruppe, „negativ“-Gruppe und „vielleicht“-Gruppe) der linken Seite kein einzi-
ges signifikantes Ergebnis.
Für die beiden Gruppen („positiv“- und „negativ“-Gruppe) auf der linken Seite konn-
te im Falle des Mann-Whitney-U-Tests (vgl. Tab. 19), kein einziges signifikantes Er-
gebnis nachgewiesen werden.
Folgende Ergebnisse zeigte die statistische Analyse für die rechte Seite bei der
„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-Gruppe:
Lediglich der Wert in der ANOVA-Auswertung aus den Messungen vom Herz-MRT
„linksventrikuläres Volumen endsystolisch“ (vgl. Tab. 20) zeigt für die drei Gruppen
(„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“- Gruppe) eine signifikante Unterscheidung der
Mittelwerte.
Beim Vergleich von nur zwei Gruppen (vgl. Tab. 21) mit Hilfe des T-Tests für
unabhängige Stichproben, bei der „positiv“- und „negativ“-Gruppe, ist der täglich
gemessene systolische Blutdruck der einzige Mittelwert, der sich für die Gruppen
unterscheidet.
Bei der Auswertung hinsichtlich einer rechten NVK sehen wir bei den 3 Gruppen
(„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-Gruppe) kein einziges signifikantes Ergebnis
im Kruskal-Wallis-Test (vgl. Tab. 22).
Bei der „positiv“-Gruppe mit einer NVK rechts besteht ein signifikant niedriger Wert
des peripheren diastolischen Druckes in der PWA im Vergleich zu der „negativ“-
Gruppe, die keine Kompression aufweist (Mann-Whitney-U-Test; vgl. Tab. 23).
Für die Parameter aus der Echokardiographie, d.h. der Zeit der passiven Füllung über
die Mitralklappe, der Zeit der atrialen Füllung, der Austreibungszeit sowie der Akzelera-
tionszeit über die Pulmonalklappe (vgl. Tab. 26), lässt sich kein signifikanter Unter-
schied unter Verwendung des Kolmogorov-Smirnov- und des Shapiro-Wilk-Tests für
beide Seiten (vgl. Tab. 24 und 25) nachweisen.
67
5. DISKUSSION
In dem in dieser Arbeit vorgestellten Ansatz wurde zum ersten Mal gezielte hochauflö-
sende Bildgebung und Bildverarbeitung zur 3D-Darstellung von NVK an der VLM bei
arterieller Hypertonie verwendet. Hierbei wurden grundlegende technische Entwick-
lungen für die Analyse dieser Frage entwickelt und hinsichtlich ihrer Qualität analysiert.
Damit konnte ein Standard für die Darstellung von NVK an der VLM bei Patienten mit
arterieller Hypertonie etabliert werden.
Die detaillierte wie auch reproduzierbare 3D-Darstellung ist der Grundbaustein für den
Nachweis einer NVK [98]. Wird der Befund anhand von 2D-Schnittbildern inadäquater
MRT-Protokolle erstellt, so ist es – auch für einen erfahrenen Radiologen – schwierig,
eine genaue Beurteilung dieser Daten zu erstellen.
Mehrere Autoren haben bereits versucht [61, 72, 122, 128, 133], durch eine ober-
flächliche Selektion von Patienten sowie anhand von retrospektiven und prospektiven
Analysen von MRT-Datensätzen die Frage bezüglich der Relevanz eines Nachweises
einer NVK an der linken VLM bei Patienten mit einer therapierefraktären essentiellen
Hypertonie zu beantworten. Einzelne Studien werden anschließend näher betrachtet.
WATTERS et al. publizierten bereits 1996 eine retrospektive Studie, in der 60 Patien-
ten mit essentieller Hypertonie und 60 normotensive Kontrollpersonen bezüglich eines
Nachweises einer NVK an der VLM untersucht wurden [128]. Hier wurden axiale Bilder
von T2-gewichteten Spin-Echo-Sequenzen mit 5 mm Schichtdicke und 7 mm Intervall-
abstand verwendet. Das Ergebnis der Studie zeigt keine statistische Signifikanz bezüg-
lich der MRT-Befunde in den zwei Gruppen. Anhand dieser Ergebnisse kamen die
Autoren zur Schlussfolgerung, dass eine NVK an der Wurzeleintrittszone des N.IX. und
N.X. keine adäquate Läsion ist, um eine systemische Hypertonie hervorzurufen [128].
THUERL et al. untersuchten 2001 88 Patienten (33 mit essentieller Hypertonie, 30 mit
renaler Hypertonie und 25 Kontrollpersonen) bezüglich des Nachweises einer NVK.
Hierzu wurden hochauflösende T2-gewichtete Turbo-Spin-echo-Schnittbilder (TSE)
mit einer Schichtdicke von 3 mm und einem Intervall von 0,3 mm sowie auch 3D-TOF-
Daten mit einer Schichtdicke von 1,5 mm generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass
ein neurovaskulärer Kontakt bei Patienten mit essentieller Hypertonie nicht häufiger zu
finden ist als bei normotensiven Personen oder Patienten mit renaler Hypertonie. Somit
könne die bildgebende Diagnostik der MRT nicht zur Selektion der Patienten bezüglich
einer neurochirurgischen vaskulären Dekompression beitragen [122].
Auch JOHNSON et al. veröffentlichten im Jahre 2000 eine retrospektive Studie, in der
MRT-Datensätze von 162 Patienten (davon hatten 38 eine essentielle Hypertonie und
124 waren normotensiv) untersucht wurden. Hierbei wurden T2-gewichtete Sequenzen
68
mit einer Schichtdicke von 3 mm generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass eine
NVK ein häufiges Auftreten zeigte und die Bildgebung des MRT nicht als Screening-
Methode angewandt werden konnte, um Patienten für eine MVD zu selektieren.
Ähnliche Ergebnisse publizierten HOHENBLEICHER et al. im Jahre 2001, in dem 125
Patienten mit essentieller Hypertonie und 105 normotensive Kontrollpersonen unter-
sucht wurden. Dabei wurden 3D-CISS-Daten und 3D-TOF-Daten mit einer Schicht-
dicke von 1 mm generiert. Die Ergebnisse dieser Studie lassen die Wichtigkeit des
neurovaskulären Kontakts an der linken VLM als einer Ursache der essentiellen
Hypertonie bezweifeln [61].
ZIZKA et al. publizierten 2004 eine Studie über 43 Patienten mit essentieller Hyper-
tonie und 45 normotensive Kontrollpersonen. Dafür wurden T2-gewichtete Turbo-Spin-
echo- (3mm Schichtdicke), 3D-TOF- (0,8 mm Sichtdicke) und 3D-CISS-Daten (1 mm
Schichtdicke) generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass eine NVK der rostralen VLM
ein häufiges Auftreten sowohl bei hypertensiven als auch bei normotensiven Personen
sei und somit die NVK an der rostralen VLM kein Faktor für die Entstehung einer
essentiellen Hypertonie sein könne [133].
Im Gegensatz dazu publizierten NARAGHI et al. bereits 1994, dass durch die MRT-
Bildgebung die Möglichkeit besteht, Patienten mit einer NVK zu detektieren. Hierfür
wurden T2-gewichtete Sequenzen mit einer Schichtdicke von 3 mm und MR-Angio-
graphien generiert [97].
MORIMOTO et al. generierten für ihre Studie 1997 protonengewichtete „fast SE-
Bilddaten“ und untersuchten 19 Patienten mit essentieller Hypertonie, 9 Patienten mit
sekundärer Hypertonie und 16 normotensive Personen. Sie kamen zu dem Ergebnis,
dass eine NVK bei 74 % der Patienten mit essentieller Hypertonie, bei 11 % der
normotensiven Personen und bei 13 % der Patienten mit sekundärer Hypertonie nach-
gewiesen werden konnte. Somit kamen sie zu dem Resultat, dass eine NVK an der
rostralen VLM, zumindest bei einigen Personen, einen Zusammenhang mit essentieller
Hypertonie haben konnte [92].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unterschiedliche Sequenzen der MR-Bild-
gebung bezüglich der Darstellung einer NVK in den Jahren 1995 bis 2001 benutzt
wurden [7, 10, 22, 36, 60, 82, 126, 128]. Mittlerweile sind hochauflösende 3D-MRA-
und 3D-CISS-Sequenzen in der präoperativen Beurteilung bezüglich der Darstellung
einer NVK etabliert [56, 76, 107, 117, 120]. Einige Gefäße haben einen Durchmesser
von <2mm. Mit einer niedrigeren Schichtdicke (<1 mm) kann eine höhere Auflösung in
den MRT-Datensätzen erzielt werden. Somit können Datensätze mit einer Schichtdicke
von 3 mm die Pathologie nicht nachweisen [132].
69
Die 3D-CISS-Sequenz ist eine T2-gewichtete Sequenz mit einer hohen Auflösung und
einem hohen Kontrast zwischen dem Liquor cerebrospinalis und dem Gewebe. Somit
lässt sich eine detaillierte Visualisierung der Strukturen, die vom Liquor cerebrospinalis
umgeben sind, erzielen [76, 88, 110, 132].
HASTREITER et al. publizierten 2002 eine Methode, 3D-Darstellungen von MRT-
Datensätzen zu generieren, um die genauen anatomischen Verhältnisse der NVK am
Hirnstamm darzustellen. Diese Methode ist im Vergleich zu den bis dahin veröffentlich-
ten 3D-Darstellungen erheblich präziser und aussagekräftiger, zudem wurden die Er-
gebnisse mit intraoperativen Befunden verglichen. Darüber hinaus wurde ein weiterer
Schritt bezüglich der Darstellung und Generierung der 3D-Visualisierung in dieser Ar-
beit vorgestellt, indem der MRT-TOF-Datensatz in den MRT-CISS-Datensatz integriert
wurde, um ergänzende Gefäßinformationen zu erhalten [56].
2004 publizierten NARAGHI und HASTREITER eine Studie über 55 Patienten mit einer
NVK, deren MRT-Datensätze bearbeitet und 3D-visualisiert wurden. Diese Ergebnisse
wurden mit 41 intraoperativen Befunden verglichen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass
diese Methode ein erster Schritt für einen präoperativen Ansatz bei Fällen mit schwieri-
gen anatomischen Verhältnissen sei und dem Chirurgen eine Möglichkeit gebe, die für
ihn nicht sichtbaren anatomischen Regionen vorher zu betrachten [98].
BOOGAARTS et al. veröffentlichten 2012 eine Meta-Analyse, in welcher 14 Studien
bezüglich der Relevanz einer NVK an der VLM und essentieller Hypertonie mittels
MRT-Bildgebung ausgewertet wurden. Hierfür wurden Studien von 1994 bis 2007 von
AKIMURA, CERAL, COLON, GIUFFRIDA, HOHENBLEICHER, JOHNSON, MORIMO-
TO, MORISE, NARAGHI, SÄGLITZ, SENDESKI, SMITH, THUERL und WATTERS [3,
21, 26, 47, 61, 72, 91, 93, 97, 108, 111, 115, 122, 128] untersucht. Die Ergebnisse der
Meta-Analyse (597 Patienten mit essentieller Hypertonie und 609 Kontrollpersonen)
zeigten eine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens einer NVK an der linken
VLM bei Patienten mit essentieller Hypertonie im Vergleich zu den normotensiven
Kontrollpersonen [17]. Diesbezüglich muss hier erwähnt werden, dass sich bei Meta-
Analysen immer die Frage stellt, ob die Studien vergleichbar sind, z.B. hinsichtlich der
MRT-Bildgebung.
Werden die betrachteten Studien genauer analysiert, fallen kontroverse Aspekte auf.
Bei einigen handelt es sich um retrospektive [72, 128], bei anderen um nicht-blind
durchgeführte Studien [3, 128]. Einige haben nur eine niedrige Aussagekraft [3, 91].
Ein weiterer umstrittener Punkt ist die genaue Definition der rostralen VLM. Manchmal
wurde diese Region nur ungenau beschrieben [26, 128].
Somit war es schwierig, diese genau zu reproduzieren. Die angewendeten MR-
Protokolle erzielten bei einigen Autoren [3, 26, 72, 91, 97, 128] nur eine niedrige
70
Auflösung, des Weiteren waren die Patienten nicht genau selektiert, indem auch
Patienten involviert wurden, die keine ausgeprägte Hypertonie aufwiesen, wodurch die
Resultate verändert wurden. Nur bei Patienten mit therapierefraktärer, ausgeprägter
Hypertonie kommt eine MVD in Frage [21].
Viele Autoren, die keine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens einer NVK an
der linken VLM in ihren Studien nachweisen konnten, haben die NVK als mögliche
Ursache der essentiellen Hypertonie nicht ausgeschlossen. GAJJAR et al. kamen zu
dem Ergebnis, dass eine neurogene Hypertension bei einigen Patienten existierte, zu-
mindest bei jenen, die erhöhte Plasmanorepinephrinespiegel zeigten [40]. Auch
COLON et al. zweifelten nicht an der Existenz der neurogenen Hypertension, nur sei
ihrer Meinung nach die Dünnschicht-Bildgebung im MRT nicht die zuverlässige Metho-
de, die NVK zu detektieren [26]. THUERL schloss sich dieser Meinung an und be-
schrieb, dass eine neurogene Hypertension existierte und die MVD eine mögliche
Therapie sein könnte, jedoch konnte die MRT-Bildgebung zur Patientenselektion nicht
beitragen [122].
LEVY kam zu dem Ergebnis, dass die Patienten nicht im selben Umfang von der MVD
profitieren. Somit ist eine sachgemäße Patientenselektion sowohl für den Neurochirur-
gen als auch für den Internisten notwendig, um die genauen operativen Risiken mit den
Langzeitfolgen der Hypertonie abzuwägen [79].
In der vorliegenden Arbeit wurden insgesamt 44 Patienten mit therapierefraktärer
Hypertonie aus einer klinisch prospektiven Studie der Medizinischen Klinik IV des
Universitätsklinikums Erlangen untersucht. Hierfür wurden MRT-Datensätze generiert,
um eine NVK an der VLM nachzuweisen. Nach der Studie von GARCIA [41] und LEAL
[76] haben die Datensätze (MR-CISS und MR-TOF), die an einem Gerät mit einer
Feldstärke von 3 Tesla generiert wurden, eine höhere Aussagekraft als jene, die an
einem Gerät von 1,5 Tesla generiert wurden. Im zweiten Schritt wurden die Datensätze
bearbeitet und 3D-visualisiert [56]. Die Bildverarbeitung medizinischer Bilddaten nach
HASTREITER beinhaltet die Kombination der expliziten und impliziten Segmentierung
und ermöglicht eine genaue, detaillierte und reproduzierbare Darstellung sowie die
Abgrenzung aller wichtigen Strukturen [56].
Ein signifikanter Unterschied hinsichtlich anderer 3D-Darstellungen ist die Invertierung
und Fusion des 3D-TOF-Datensatzes in dem CISS-Datensatz. Dadurch sind die Gefä-
ße in ihrem gesamten Verlauf verfolgbar, die Pulsationsartefakte und Flussartefakte
werden minimiert, und die rand- und hirnstammnahen Gefäße werden deutlicher vom
Hirnstamm abgegrenzt. Hierfür wurden 2 Darstellungen (3D-VIS-CISS und 3D-VIS-
FUS) generiert. Die erste beinhaltet nur den CISS-Datensatz und die zweite die Fusion
von MRT-CISS und MRT-TOF, d.h. die Gefäßinformationen aus dem TOF-Datensatz
71
wurden invertiert und in den CISS-Datensatz fusioniert. Anschließend wurden beide
bezüglich der Gefäßdarstellung, der Pulsations- und Flussartefakte sowie der Darstel-
lung der rand- und hirnstammnahen Gefäße verglichen.
Der Vergleich der Darstellung (siehe Tab. 10 und 11) der A. vertebralis links sowie
rechts, der PICA links und rechts aus der Evaluation nach der Klassifikation von
DODENHÖFFT [54] zeigte statistisch eine signifikante Verbesserung in 3D-VIS-CISS
und 3D-VIS-FUS. Lediglich die Mittelwerte der A. basilaris, die aufgrund ihrer Größe
und Lumenbreite bereits in 3D-VIS-CISS hohe Ergebnisse aufweist, zeigten keine sta-
tistische Signifikanz. Bei der Auswertung der AICA links und rechts ließ sich ebenfalls
keine statistische Signifikanz nachweisen, da bei Nicht-Vorhandensein des Gefäßes
als anatomische Variante der Wert „0“ sowohl in 3D-VIS-CISS als auch in 3D-VIS-FUS
vergeben wurde.
Bereits bei 43 % der Patienten in 3D-VIS-CISS wurde eine Gefäßdarstellung ohne Pul-
sationsartefakte erreicht (siehe Abb. 24). Nach der Fusion konnte dies bei 55 % der
Patienten in 3D-VIS-FUS erreicht werden. Die Differenz von 12 % zeigt eine deutliche
Verbesserung.
Werden die Gefäßdarstellungen bei der Auswertung der Flussartefakte (vgl. Abb. 28)
einzeln betrachten, so zeigten die Aa. vertebrales nahezu seitengleiche Ergebnisse
auf: Bei 32 Patienten konnten die Aa. vertebrales aufgrund von Flussartefakten in 3D-
VIS-CISS schlecht dargestellt werden. Nach der Fusion zeigten nur noch 2 Patienten
an der rechten und 4 Patienten an der linken A. vertebralis Flussartefakte auf. Auch bei
der A. basilaris zeigte sich eine deutliche Verbesserung von 10 Patienten mit Fluss-
artefakten in 3D-VIS-CISS auf 1 Patienten in 3D-VIS-FUS. Zusammenfassend lässt
sich eine deutliche Verbesserung der Darstellung bezüglich der Pulsationsartefakte
nachweisen, jedoch war bei den Analysen der Pulsations- und Flussartefakte eine
statistische Auswertung aufgrund der niedrigen Anzahl nicht möglich.
Je näher ein Gefäß am Hirnstamm entlang verläuft, desto schwieriger gestaltet es sich,
in der Segmentierung beide Strukturen voneinander zu differenzieren. Begründet wird
dies durch die geringe Größe des Gefäßes sowie durch ähnliche Opazitätswerte der
Strukturen. Durch die Fusion und somit den zusätzlichen Informationsgewinn der
Gefäßverläufe zeigt sich eine Verbesserung der Abbildung [54]. Es zeigte sich eine
statistische Signifikanz in den Abbildungen der PICA (links und rechts summiert) zwi-
schen den 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS. Die Qualität der AICA rechts konnte bei 6
Patienten und linksseitig bei 10 Patienten besser in 3D-VIS-FUS gegenüber 3D-VIS-
CISS dargestellt werden.
Die Untersuchungen wurden auch von erfahrenen Neuroradiologen der Universität
Erlangen-Nürnberg befundet. Nach den radiologischen Befunden konnte bei 27 der
72
insgesamt 44 Patienten keine NVK nachgewiesen werden (61 %). Bei einer Person
fehlte der Befund, und bei 6 Patienten wurde eine linksseitige (13 %), bei 5 Patienten
eine rechtsseitige (11 %), bei 2 Patienten eine fragliche linksseitige (4 %) und bei
einem Patienten eine beidseitige (2 %) NVK nachgewiesen.
Nach der Auswertung der der 3D-VIS-FUS konnte bei 16 Patienten eine einseitige links
(36 %), bei 7 eine einseitige rechts (16 %) und bei 6 eine beidseitige (14 %) NVK nach-
gewiesen werden, wobei bei 15 (34 %) Patienten keine NVK abzugrenzen war. Ins-
gesamt zeigten 22 Patienten (50 %) eine linksseitige NVK („positiv“- und „vielleicht“-
Gruppe). Die Verteilung nach der Klassifikation von NARAGHI [96] zeigt eine eindeuti-
ge Häufung von NVK Typ I. Wird die beidseitige NVK als getrennt betrachtet, so hatten
insgesamt auf der linken Seite 16 Patienten eine NVK Typ I, 4 Patienten eine NVK
Typ II und 2 Patienten eine NVK Typ III. Auf rechten Seite hatten 10 Patienten eine
NVK Typ I, 2 Patienten eine NVK Typ II und ein Patient eine NVK Typ III.
Werden die Ergebnisse der Befunde aus der 2D-Bildgebung mit denen der 3D-VIS-
FUS verglichen, so zeigt sich eine eindeutige Differenz hinsichtlich des Nachweises
der linksseitigen NVK. Allein diese Tatsache stellt die Notwendigkeit der 3D-Dar-
stellung dar. Des Weiteren erklärt es die Resultate von COLON [26] und THUERL
[122], dass die MRT-Bildgebung in den Jahren 1998 und 2001 bezüglich der Protokolle
und der 3D-Darstellung noch nicht ausgereift war, um eine NVK nachzuweisen. Durch
die Fusion der Datensätze entsprechend der Bildverarbeitung nach HASTREITER [56]
konnte die Bildqualität verbessert und somit auch der Nachweis einer NVK vereinfacht
werden.
Nachdem die Daten visualisiert und ausgewertet wurden, stellte sich die entscheidende
Frage, wie sich die Patienten mit und ohne einer NVK anhand der klinischen Daten
unterscheiden.
2001 veröffentlichten GREENWOOD et al. eine Studie bezüglich der Korrelation der
linksventrikulären Hypertrophie und peripherer Sympathikusaktivität [50]. Hier wurden
28 Patienten mit essentieller Hypertonie untersucht, wobei 14 eine echokardio-
graphisch nachgewiesene linksventrikuläre Hypertrophie hatten. Bei allen Patienten
wurde die Sympathikusaktivität mittels der muskulären sympathischen Aktivität ge-
messen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass bei Patienten mit Hypertonie der
Nachweis einer linksventikulären Hypertrophie mit höheren Entladungen der musku-
lären sympathischen Aktivität assoziiert ist. Sowohl die Hinterwanddicke, die Septum-
dicke und das enddiastolische Volumen als auch die linksventrikuläre Masse zeigten
signifikante Unterschiede. Die sympathische muskuläre Aktivität bei Patienten mit
essentieller Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie war erhöht. Katecholamine
73
zeigten in experimentellen Studien trophische Eigenschaften an Herzmuskelzellen an
intakten Tierherzen [113].
In einer zweiten Studie veröffentlichten BURNS et al. 2007 den Zusammenhang zwi-
schen der zentralen sympathischen Aktivität und der linksventrikulären Masse im Herz-
MRT [18]. In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei Patienten mit
essentieller Hypertonie eine signifikante Korrelation bezüglich der linksventrikulären
Masse und der zentralen sympathischen Aktivität ohne Bezug auf den Nachweis der
linksventrikulären Hypertrophie existierte.
GAJJAR et al. beschrieben in einer Studie im Jahre 2000, dass bei Patienten mit einer
nachgewiesenen NVK an der VLM die Plasmanorepinephrinspiegel höher waren, und
somit auch deren Reaktion auf die Gabe von Clonidin. Sowohl Plasmanorepinephrine-
spiegel als auch der Clonidin-Effekt wurden als Index und Marker für die Sympathikus-
aktivität verwendet [40].
2004 veröffentlichten SMITH et al. eine Studie bezüglich der Korrelation der NVK zur
zentralen sympathischen Aktivität und essentiellen Hypertonie [115]. Hierfür wurden
MRT-Untersuchungen durchgeführt, um bei 83 Patienten mit essentieller Hypertonie
eine NVK nachzuweisen. Ergänzend wurde die sympathische Nervenaktivität gemes-
sen. Hierbei zeigte sich eine signifikant erhöhte sympathische Aktivität bei den 23 Pa-
tienten mit nachgewiesener NVK [115].
SENDESKI et al. konnten in einer ähnlichen Studie zu SMITH et al. im Jahre 2006 auf-
weisen, dass die Sympathikusaktivität in Ruhe bei der Gruppe mit einer NVK im Ver-
gleich zu jener nur mit einem Kontakt bzw. keinem Kontakt höher war [111].
Auch SASAKI et al. zeigten 2011 an 4 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie und
NVK an der VLM links, dass die Blutdruckwerte, die Sympathikusaktivität, die Plasma-
norepinephrinspiegel, Urinepinephrinspiegel und die Plasmareninaktivität postoperativ
nach MVD statistisch signifikant gesunken waren [109].
Korrelationen zwischen NVK und Sympathikusaktivität [109, 111, 115] sowie zwischen
linksventrikulärer Masse und erhöhter Sympathikusaktivität wurden bereits in mehreren
Studien [18, 50] analysiert. Somit richtete sich das Interesse in der vorliegenden Arbeit
in erster Hinsicht auf die klinischen Ergebnisse des Herz-MRTs. Bei der Auswertung
der klinischen Werte wie des linksventrikulären Volumens enddiastolisch und endsysto-
lisch (in ml), der linksventrikulären Wandmasse (in gr) sowie des rechtsventrikulären
enddiastolischen Volumens (in ml) im Herz-MRT konnten keine signifikanten Differen-
zen zwischen der „positiv“-, der „negativ“- und der „vielleicht“-Gruppe der linken wie der
rechten Seite gefunden werden.
74
Des Weiteren wurden die Ergebnisse aus der Echokardiographie ausgewertet. Hierfür
wurden die diastolische und systolische Hinterwanddicke, die Septumdicke systolisch
und diastolisch, die maximale und mittlere Geschwindigkeit in der Aorta, die Zeit der
passiven Füllung über die Mitralklappe, die artriale Füllung, die Austreibungszeit sowie
die Akzelerationszeit verwendet. Auch hier stellte sich sowohl für die linke als auch für
die rechte Seite keine statistische Signifikanz im Vergleich der drei Gruppen („positiv“-,
„negativ“- und „vielleicht“-Gruppe) heraus. Zum Schluss wurden die klinischen Ergeb-
nisse der 24-Stunden-Blutdruckmessung, z.B. der nächtliche systolische und diastoli-
sche Blutdruck, der mittlere arterielle Druck systolisch über 24 Stunden sowie Werte
aus der Pulswellenanalyse und der periphere diastolische und systolische Druck ver-
wendet. Hierzu wurden auch die Hypertoniedauer sowie der vom Patienten in Ruhe ge-
messene systolische Blutdruck zur Auswertung verwendet. Es konnte keine statisti-
sche Signifikanz bezüglich der unterschiedlichen Gruppen linksseitig („positiv“-, „nega-
tiv“-, „vielleicht“-Gruppe) nachgewiesen werden.
Signifikante Unterschiede zeigten sich zwischen der „positiv“- und „negativ“-Gruppe der
rechten Seite in der Auswertung der klinischen Ergebnisse des linksventrikulären Volu-
mens enddiastolisch. Eine weitere Signifikanz zwischen der „positiv“- und „negativ“-
Gruppe der rechten Seite zeigte sich in der Analyse der Werte des systolischen Blut-
drucks sowie bei den Messungen des peripheren diastolischen Druckes (Pulswellen-
analyse).
Ein Hauptproblem bei der Auswertung der Daten war, dass die Fallzahl der zu unter-
suchenden Gruppen im sogenannten small-N-Bereich lag und von einer Normal-
verteilung (bzw. deren Annahme) der Daten nicht immer gesprochen werden konnte.
In der heutigen Zeit verwendet die Radiologie mehr und mehr die 3D-Darstellung, um
einen besseren Überblick über die anatomischen Verhältnisse und Strukturen sowie
deren Verläufe zu erreichen. Die 3D-Darstellung ist im Vergleich zur 2D-Schnittbilddar-
stellung hinsichtlich des Nachweises einer NVK aussagekräftiger. Dies spiegelte sich in
den Ergebnissen der nachgewiesenen NVK aus den Befunden der 2D-Schnittbilddar-
stellung und jenen der 3D-Darstellung in dieser Arbeit wider.
Es lassen sich keine Muster aus den klinischen Daten erkennen, und somit lässt sich
aus dieser Arbeit keine Subgruppe der therapierefraktären Hypertonie erstellen. Damit
bleibt es weiterhin beim Einzelfall nachzuweisen, ob eine NVK die Ursache für HTN ist.
Die in dieser Arbeit verwendeten klinischen Parameter sind des Weiteren nicht die
Basis für die Indikation zur MVD, sondern der sichere Nachweis für das Vorhandensein
einer NVK.
75
Ein kritischer Faktor der vorgestellten Arbeit war die geringe Kollektivgröße. Somit
empfiehlt es sich, die Fragestellung auf größere Kollektive anzuwenden, um repräsen-
tativere Ergebnisse liefern zu können.
Unter näherer Betrachtung der Ergebnisse aus den klinischen Daten stellte sich
heraus, dass die Endorganschäden von HTN – unabhängig von Ursache, d.h. essen-
tiell oder sekundär – im Laufe des Krankheitsleidens medizinisch dieselben sind. Somit
lässt sich das Fehlen einer Signifikanz im Vergleich der Patienten mit einer
nachgewiesenen NVK und jenen, die keine NVK aufwiesen, erklären.
Aus den Ergebnissen von JANNETTA et al. [70] und NARAGHI et al. [45, 95] ist die
MVD die einzige kausale Therapie bei Patienten mit einer therapierefraktären Hyper-
tonie mit NVK an der VLM. Zusammenfassend konnte in der vorliegenden Arbeit der
erste Ansatz bezüglich der Darstellung und somit des Nachweises einer NVK an der
VLM bei Patienten mit HTN durch die Anwendung der Bildverarbeitung nach HAST-
REITER [53] bei Datensätzen, die mit einer Feldstärke von 3T generiert wurden, eta-
bliert werden. Die essentielle Hypertonie ist eine multifaktorielle Erkrankung und hat
mehrere Ursachen [59]. Mit der vorliegenden Studie ist es auf Basis des gewählten
Patientenkollektivs nicht gelungen eine unmittelbare Korrelation zwischen Hypertonus
und NVK nachzuweisen. Dieses Ergebnis könnte möglicherweise mit der begrenzten
Anzahl an Patienten in Verbindung stehen, die für die Studie zur Verfügung standen
oder auch in der Homogenität der Endorganschäden begründet sein, die sich in den
klinischen Daten widerspiegeln. Die Endorganschäden waren bei allen Patienten
aufgrund der langjährigen Erkrankungsdauer ähnlich. Gegebenenfalls wäre es sinnvoll,
durch eine weiter differenzierte Patientenselektion eine Reduktion der Risikofaktoren
der Hypertonie zu erreichen. Damit ließen sich dann auslösende Faktoren für den
Hypertonus genauer unterscheiden und folglich auch mögliche Zusammenhänge
besser rekonstruieren. Aus den Studien von GREENWOOD [50] und BURNS [18]
konnte bei Patienten mit einer erhöhten peripheren Sympathikusaktivität eine
Korrelation der linksventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit essentieller
Hypertonie nachgewiesen werden. Diese Korrelation aus den Studien von
GREENWOOD [50] und BURNS [18] kann als Ansatz für die Patienten aus der
vorliegenden klinischen prospektiven Studie untersucht werden, indem z.B. die
periphere Sympathikusaktivität mit dem Nachweis einer NVK sowie den klinischen
Ergebnissen aus Herz-MRT und Herz-Echo korreliert und verglichen werden.
76
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89
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
A. ARTERIA (LATEINISCH FÜR ARTERIE, SINGULAR)
Aa. ARTERIAE (LATEINISCH FÜR ARTERIEN, PLURAL)
Abb. ABBILDUNG
AICA ARTERIA CEREBELLI INFERIOR ANTERIOR
CISS CONSTRUCTIVE INTERFERENCE IN THE STEADY STATE
CT COMPUTERTOMOGRAFIE
2D ZWEIDIMENSIONAL
3D DREIDIMENSIONAL
3D-VIS-CISS VISUALISIERUNG DER 2D-SCHNITTBILDER VOR DER FUSION
3D-VIS-FUS VISUALISIERUNG DER FUSIONIERTEN 2D-SCHNITTBILDER
4D VIERDIMENSIONAL
FISP FAST INFLOW WITH STEADY-STATE PRECESSION
FLAIR FLUID-ATTENUATED INVERSION-RECOVERY
GN GLOSSOPHARYNGEUSNEURALGIE
HFS HEMIFAZIELLER SPASMUS
HTN HYPERTONIE
li LINKS
MRA MAGNETRESONANZANGIOGRAFIE
MR(T) MAGNETRESONANZTOMOGRAFIE
MVD MIKROVASKULÄRE DEKOMPRESSION
n ANZAHL DER DATENSÄTZE
N. NERVUS (LATEINISCH FÜR NERV, SINGULAR)
NVK NEUROVASKULÄRE KOMPRESSION
OP OPERATION
PICA ARTERIA CEREBELLI INFERIOR POSTERIOR
re RECHTS
SCA ARTERIA CEREBELLI SUPERIOR
TN TRIGEMINUSNEURALGIE
TOF TIME OF FLIGHT
VIS VISUALISIERUNG
90
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abb. 1: Modelle zur Pathophysiologie der NVK ........................................................... 9
Abb. 2: Pathomechanismus des arteriellen Blutdruckes ............................................ 11
Abb. 3: Ansatz- und Angriffspunkte der medikamentösen Antihypertensiva .............. 15
Abb. 4: Schematische Darstellung der Gefäße am Hirnstamm ................................... 19
Abb. 5: Kompressionstypen nach NARAGHI et al. .................................................... 19
Abb. 6: Komprimierter Bereich an der VLM bei essentieller Hypertonie .................... 20
Abb. 7: Hypothetischer Pathomechanismus der essentiellen Hypertonie ................... 21
Abb. 8: Schematische Darstellung der Bilderzeugung und Bildverarbeitung .............. 29
Abb. 9: Die Schritte für die Verarbeitung medizinischer Bilddaten .............................. 30
Abb. 10: Explizite und implizite Segmentierung .......................................................... 31
Abb. 11: Das Prinzip der Registrierung und Fusion .................................................... 32
Abb. 12: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ ....... 38
Abb. 13: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ ....... 39
Abb. 14: 2D-Darstellung des MR-TOF-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“......... 40
Abb. 15: Die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes mithilfe der Bounding Box .. 41
Abb. 16: Transformierung des MR-TOF-Datensatzes ................................................ 42
Abb. 17: 3D-Visualisierung der MR-CISS-Daten ........................................................ 44
Abb. 18: Schematische Darstellung der Aa. vertebrales ............................................. 46
Abb. 19: Klassifizierungssystem ................................................................................. 47
Abb. 20: Die Mittelwerte aller Gefäßdarstellungen ..................................................... 53
Abb. 21: Beispiele zur Darstellung der anatomischen Variante einer AICA ................ 53
Abb. 22: Die Mittelwerte der Gefäßevaluierung der jeweiligen Gefäße ....................... 55
91
Abb. 23: Beispiel der 3D-VIS-CISS- und der 3D-VIS-FUS-Darstellung ...................... 55
Abb. 24: Häufigkeit der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS und 3D-VIS-CISS ........... 56
Abb. 25: Beispiel einer Darstellung von Pulsationsartefakten .................................... 57
Abb. 26: Schematische Darstellung der Anatomie mit Darstellung der A. basilaris. .... 57
Abb. 27: Detaillierte Analyse von Pulsationsartefakten............................................... 57
Abb. 28: Anzahl an Datensätzen mit Flussartefakte ................................................... 58
Abb. 29: Flussartefakte in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS ......................................... 59
Abb. 30: Datensätzen mit einem rand- und hirnstammnahen Gefäßverlauf................ 61
Abb. 31: Beispiele der Darstellung von rand- und hirnstammnahen Gefäßen ............ 61
Abb. 32: Darstellung der Häufigkeit der NVK ............................................................. 63
Abb. 33: Verteilung der NVC bei den 44 Patienten ..................................................... 63
92
TABELLENVERZEICHNIS
Tab. 1: Klassifikation des Blutdrucks (ESH/ESC 2013) ............................................... 12
Tab. 2: Risikostratifizierung bei Hypertonie................................................................. 14
Tab. 3: Auswahl der Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen ................................. 16
Tab. 4: Monoaminhaltige Zellen im zentralen Nervensystem ...................................... 21
Tab. 5: Das Patientenkollektiv mit durchschnittlichen klinischen Werten. ................... 34
Tab. 6: Sequenzparameter für die 3D-CISS- und 3D-TOF-Datensätze bei 3 Tesla .... 35
Tab. 7: Bezeichnungen in dieser Arbeit verwendeter Datensätze ............................... 36
Tab. 8: Subvolumina der Segmentierung .................................................................. 37
Tab. 9: Das Bewertungsschema zur Gefäßevaluierung ............................................. 46
Tab. 10: Ergebnisse des T-Tests ................................................................................ 52
Tab. 11: T-Test der Mittelwerte der Gefäße ................................................................ 54
Tab. 12: Chi-Quadrat-Test der Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße ......... 62
Tab. 13: Protokoll der Medikation anhand eines Beispiels von 4 Patienten ................ 64
Tab. 14: Legende für Tab. 16 bis 23 ........................................................................... 94
Tab. 15: Legende für Tab. 24 bis 26 ........................................................................... 94
Tab. 16: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse linksseitig ........................... 99
Tab. 17: T-Test bei unabhängigen Stichproben linksseitig ........................................ 102
Tab. 18: Nicht-Parametrischer Test (Kruskall-Wallis) linksseitig ............................... 103
Tab. 19: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) linksseitig .................... 104
Tab. 20: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse rechtsseitig ....................... 109
Tab. 21: T-Test bei unabhängigen Stichproben rechtsseitig ..................................... 112
Tab. 22: Nicht-parametrischer Test (Kruskall-Wallis) rechtsseitig ............................. 113
93
Tab. 23: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) rechtsseitig .................. 114
Tab. 24: Detaillierte Auswertung der klinischen Ergebnisse linksseitig ..................... 115
Tab. 25: Kolmogorov-Smirnov und Shapiro-Wilk-Test linksseitig .............................. 116
Tab. 26: Kruskal-Wallis-Test linksseitig ................................................................... 116
94
ANHANG
Legende für Tab. 16 - 23
Abkürzung Beschreibung
Hyp_dauer Hypertoniedauer
C_SBP casual systolic blood pressure
N_SBP1 systolic blood pressure night (24 –h-RR)
N_DBP1 diastolic blood pressure night (24-h-RR)
DN_MAP1 systolic mean art. pressure 24h
PWT_D1 Hinterwanddicke diastolisch (Echokardiographie)
PWT_S1 Hinterwanddicke systolisch (Echokardiographie)
ST_D1 Septumdicke diast. (Echokardiographie)
ST_S1 Septumdicke syst. (Echokardiographie)
V_MAX1 Aorta max. Geschwindigkeit m/sec (Echokardiographie)
V_MEAN1 Aorta mittlere Geschwindigkeit in m/s (Echokardiographie)
LV enddia. linksventrikuläres Volumen enddiastolisch in ml (MRT)
LV endsyst linksventrikuläres Volumen endsystolisch (MRT)
LV Wand linksventrikuläre Wandmasse (MRT)
RV enddias rechtsventikuläres Volumen enddiastolisch in ml (MRT)
pSp peripherer syst. Pressure (PWA)
pDp peripherer diast. Pressure (PWA)
Tab. 14: Legende für Tab. 16 bis 23
Legende für Tab. 24 - 26
Abkürzung Beschreibung
T_E1 Zeit der passiven Füllung über die Mitralklappe
T_A1 Zeit der atrialen Füllung
ET1 Austreibungszeit msec
ACC1 Akzelerationszeit msec (Echokardiographie)
Tab. 15: Legende für Tab. 24 bis 26
95
Deskriptive Statistiken - Tab. 16 - Teil 1 von 3
N Mittelwert
Standard-
abweichu
ng
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall
für den Mittelwert Min Max
Untergrenze Obergrenze H
yp
_d
au
er
in M
on
ate
n nein 22 202,6818 143,09284 30,50750 139,2380 266,1256 11,00 564,00
ja 15 122,9333 70,64546 18,24058 83,8112 162,0555 8,00 240,00
vielleicht 7 253,7143 153,74190 58,10898 111,5267 395,9018 84,00 480,00
Gesamt 44 183,6136 131,12274 19,76750 143,7487 223,4786 8,00 564,00
C_
SB
P
in m
mH
g
nein 22 161,6818 19,40885 4,13798 153,0764 170,2872 130,00 202,00
ja 15 155,4667 20,90409 5,39741 143,8904 167,0430 127,00 192,00
vielleicht 7 163,7143 16,67048 6,30085 148,2967 179,1319 147,00 193,00
Gesamt 44 159,8864 19,38738 2,92276 153,9921 165,7807 127,00 202,00
N_
SB
P1
in m
mH
g
nein 22 135,6364 14,23458 3,03482 129,3251 141,9476 109,00 163,00
ja 14 125,1429 18,32131 4,89658 114,5644 135,7213 100,00 164,00
vielleicht 7 135,8571 18,77435 7,09604 118,4938 153,2205 112,00 164,00
Gesamt 43 132,2558 16,75040 2,55441 127,1008 137,4108 100,00 164,00
N_D
BP
1
in m
mH
g
nein 22 77,4091 5,70429 1,21616 74,8799 79,9382 66,00 87,00
ja 14 72,4286 12,04296 3,21862 65,4752 79,3820 58,00 97,00
vielleicht 7 83,4286 14,93159 5,64361 69,6192 97,2380 65,00 105,00
Gesamt 43 76,7674 10,33910 1,57670 73,5855 79,9493 58,00 105,00
DN
_M
AP
1
in m
mH
g
nein 21 106,3333 6,61312 1,44310 103,3231 109,3436 97,00 119,00
ja 14 102,7857 12,02676 3,21429 95,8417 109,7298 87,00 129,00
vielleicht 7 106,8571 14,72445 5,56532 93,2393 120,4750 84,00 128,00
Gesamt 42 105,2381 10,10146 1,55869 102,0903 108,3859 84,00 129,00
PW
T_
D1
in m
m
nein 21 10,79 1,666 0,363 10,03 11,55 7 14
ja 15 11,79 1,222 0,316 11,11 12,46 10 15
vielleicht 6 11,22 1,181 0,482 9,98 12,46 10 13
Gesamt 42 11,21 1,498 0,231 10,74 11,67 7 15
PW
T_
S1
in m
m
nein 21 17,68 2,402 0,524 16,58 18,77 13 22
ja 15 18,02 1,795 0,463 17,03 19,01 15 21
vielleicht 6 18,10 2,478 1,012 15,50 20,70 14 21
Gesamt 42 17,86 2,168 0,334 17,18 18,54 13 22
ST
_D
1
in m
m
nein 21 12,16 2,208 0,482 11,15 13,16 8 17
ja 15 13,11 1,517 0,392 12,27 13,95 11 16
vielleicht 6 11,87 1,335 0,545 10,47 13,27 10 14
Gesamt 42 12,46 1,907 0,294 11,86 13,05 8 17
fortgesetzt auf nächster Seite
96
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 16 - Teil 1 von 3
N Mittelwert
Standard-
abwei-
chung
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall
für den Mittelwert Min Max
Untergrenze Obergrenze S
T_
S1
in m
m
nein 21 17,44 3,242 0,708 15,97 18,92 11 25
ja 15 18,78 1,940 0,501 17,71 19,85 15 22
vielleicht 6 16,18 2,010 0,821 14,07 18,29 14 20
Gesamt 42 17,74 2,775 0,428 16,88 18,61 11 25
V_
MA
X1
in m
/s
nein 21 1,38 0,218 0,048 1,29 1,48 1 2
ja 15 1,41 0,157 0,041 1,32 1,49 1 2
vielleicht 6 1,39 0,282 0,115 1,09 1,68 1 2
Gesamt 42 1,39 0,203 0,031 1,33 1,46 1 2
V_
ME
AN
1
in m
/s
nein 21 0,99 0,173 0,038 0,92 1,07 1 1
ja 15 1,00 0,122 0,032 0,93 1,07 1 1
vielleicht 6 1,00 0,165 0,067 0,83 1,17 1 1
Gesamt 42 1,00 0,152 0,023 0,95 1,04 1 1
LV
en
dd
ia.
in m
l
nein 20 153,5000 35,25621 7,88353 136,9996 170,0004 100,00 236,00
ja 15 151,6667 25,33678 6,54193 137,6356 165,6977 119,00 197,00
vielleicht 7 157,7143 50,33128 19,02344 111,1656 204,2630 97,00 235,00
Gesamt 42 153,5476 34,20826 5,27845 142,8876 164,2077 97,00 236,00
LV
en
dsyst.
in
ml
nein 20 44,5500 19,79759 4,42688 35,2844 53,8156 21,00 99,00
ja 15 45,4667 19,37180 5,00178 34,7389 56,1944 22,00 93,00
vielleicht 7 51,7143 26,44941 9,99694 27,2527 76,1759 29,00 97,00
Gesamt 42 46,0714 20,46579 3,15794 39,6938 52,4490 21,00 99,00
LV
Wa
nd
in g
nein 20 149,2500 37,69109 8,42798 131,6100 166,8900 51,00 218,00
ja 15 150,8000 18,21381 4,70279 140,7135 160,8865 115,00 179,00
vielleicht 7 143,5714 37,53157 14,18560 108,8605 178,2823 102,00 195,00
Gesamt 42 148,8571 31,36844 4,84026 139,0820 158,6322 51,00 218,00
RV
en
dd
ias
in m
l
nein 20 151,4000 34,59297 7,73522 135,2100 167,5900 105,00 230,00
ja 15 143,3333 24,23300 6,25693 129,9135 156,7531 105,00 189,00
vielleicht 7 150,1429 45,37778 17,15119 108,1754 192,1103 94,00 232,00
Gesamt 42 148,3095 32,72166 5,04906 138,1127 158,5063 94,00 232,00
pS
p
in m
mH
g
nein 22 159,2727 21,51452 4,58691 149,7337 168,8117 121,00 202,00
ja 15 153,6667 25,60599 6,61144 139,4865 167,8468 127,00 221,00
vielleicht 7 162,2857 18,01587 6,80936 145,6238 178,9476 144,00 193,00
Gesamt 44 157,8409 22,25219 3,35464 151,0756 164,6062 121,00 221,00
pD
p
in m
mH
g
nein 22 93,2273 11,51368 2,45473 88,1224 98,3322 75,00 115,00
ja 15 91,2000 14,19859 3,66606 83,3371 99,0629 69,00 124,00
vielleicht 7 92,1429 10,25392 3,87562 82,6596 101,6262 83,00 114,00
Gesamt 44 92,3636 12,07937 1,82103 88,6912 96,0361 69,00 124,00
97
Test der Homogenität der Varianzen - Tab. 16 - Teil 2 von 3
Levene-Statistik df1 df2 Signifikanz
Hyp_dauer 2,996 2 41 0,061
C_SBP 0,343 2 41 0,711
N_SBP1 0,534 2 40 0,591
N_DBP1 8,629 2 40 0,001
DN_MAP1 2,928 2 39 0,065
PWT_D1 0,352 2 39 0,705
PWT_S1 0,435 2 39 0,650
ST_D1 2,298 2 39 0,114
ST_S1 2,198 2 39 0,125
V_MAX1 1,291 2 39 0,287
V_MEAN1 0,423 2 39 0,658
LV enddia. 1,908 2 39 0,162
LV endsyst 0,818 2 39 0,449
LV Wand 2,547 2 39 0,091
RV enddias 1,135 2 39 0,332
pSp 0,260 2 41 0,772
pDp 0,491 2 41 0,616
98
Einfaktorielle ANOVA - Tab. 16 - Teil 3 von 3
Quadratsumme df Mittel der Quadrate F Signifikanz
Hyp_dauer
Zwischen den Gruppen 97629,297 2 48814,649 3,119 0,055
Innerhalb der Gruppen 641677,135 41 15650,662
Gesamt 739306,432 43
C_SBP
Zwischen den Gruppen 466,497 2 233,249 0,609 0,549
Innerhalb der Gruppen 15695,935 41 382,828
Gesamt 16162,432 43
N_SBP1
Zwischen den Gruppen 1050,524 2 525,262 1,957 0,155
Innerhalb der Gruppen 10733,662 40 268,342
Gesamt 11784,186 42
N_DBP1
Zwischen den Gruppen 583,213 2 291,607 2,986 0,062
Innerhalb der Gruppen 3906,461 40 97,662
Gesamt 4489,674 42
DN_MAP1
Zwischen den Gruppen 127,738 2 63,869 0,614 0,546
Innerhalb der Gruppen 4055,881 39 103,997
Gesamt 4183,619 41
PWT_D1
Zwischen den Gruppen 8,684 2 4,342 2,031 0,145
Innerhalb der Gruppen 83,364 39 2,138
Gesamt 92,048 41
PWT_S1
Zwischen den Gruppen 1,439 2 0,720 0,147 0,864
Innerhalb der Gruppen 191,202 39 4,903
Gesamt 192,641 41
ST_D1
Zwischen den Gruppen 10,441 2 5,220 1,468 0,243
Innerhalb der Gruppen 138,642 39 3,555
Gesamt 149,083 41
ST_S1
Zwischen den Gruppen 32,617 2 16,309 2,247 0,119
Innerhalb der Gruppen 283,124 39 7,260
Gesamt 315,741 41
V_MAX1
Zwischen den Gruppen ,005 2 0,002 0,052 0,949
Innerhalb der Gruppen 1,691 39 0,043
Gesamt 1,696 41
V_MEAN1
Zwischen den Gruppen 0,000 2 0,000 0,006 0,994
Innerhalb der Gruppen 0,942 39 0,024
Gesamt 0,942 41
fortgesetzt auf nächster Seite
99
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 16 - Teil 3 von 3
Quadratsumme df Mittel der Quadrate F Signifikanz
LV enddia.
Zwischen den Gruppen 174,643 2 87,321 0,071 0,931
Innerhalb der Gruppen 47803,762 39 1225,737
Gesamt 47978,405 41
LV endsyst
Zwischen den Gruppen 274,674 2 137,337 0,317 0,730
Innerhalb der Gruppen 16898,112 39 433,285
Gesamt 17172,786 41
LV Wand
Zwischen den Gruppen 255,279 2 127,639 0,124 0,884
Innerhalb der Gruppen 40087,864 39 1027,894
Gesamt 40343,143 41
RV enddias
Zwischen den Gruppen 585,986 2 292,993 0,264 0,769
Innerhalb der Gruppen 43312,990 39 1110,589
Gesamt 43898,976 41
pSp
Zwischen den Gruppen 444,761 2 222,380 0,437 0,649
Innerhalb der Gruppen 20847,126 41 508,466
Gesamt 21291,886 43
pDp
Zwischen den Gruppen 37,061 2 18,531 0,122 0,886
Innerhalb der Gruppen 6237,121 41 152,125
Gesamt 6274,182 43
Tab. 16: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten, bei denen links-
seitig eine NVK („positiv“-Gruppe), linksseitig keine NVK („negativ“-Gruppe) und
linksseitig eine NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe) nachgewiesen werden
konnte.
100
Gruppenstatistiken - Tab. 17 - Teil 1 von 2
NVC left N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des
Mittelwertes
Hyp_dauer nein 22 202,6818 143,09284 30,50750
ja 15 122,9333 70,64546 18,24058
C_SBP nein 22 161,6818 19,40885 4,13798
ja 15 155,4667 20,90409 5,39741
N_SBP1 nein 22 135,6364 14,23458 3,03482
ja 14 125,1429 18,32131 4,89658
N_DBP1 nein 22 77,4091 5,70429 1,21616
ja 14 72,4286 12,04296 3,21862
DN_MAP1 nein 21 106,3333 6,61312 1,44310
ja 14 102,7857 12,02676 3,21429
PWT_D1 nein 21 10,79 1,666 0,363
ja 15 11,79 1,222 0,316
PWT_S1 nein 21 17,68 2,402 0,524
ja 15 18,02 1,795 0,463
ST_D1 nein 21 12,16 2,208 0,482
ja 15 13,11 1,517 0,392
ST_S1 nein 21 17,44 3,242 0,708
ja 15 18,78 1,940 0,501
V_MAX1 nein 21 1,38 0,218 0,048
ja 15 1,41 0,157 0,041
V_MEAN1 nein 21 0,99 0,173 0,038
ja 15 1,00 0,122 0,032
LV enddia. nein 20 153,5000 35,25621 7,88353
ja 15 151,6667 25,33678 6,54193
LV endsyst nein 20 44,5500 19,79759 4,42688
ja 15 45,4667 19,37180 5,00178
LV Wand nein 20 149,2500 37,69109 8,42798
ja 15 150,8000 18,21381 4,70279
RV enddias nein 20 151,4000 34,59297 7,73522
ja 15 143,3333 24,23300 6,25693
pSp nein 22 159,2727 21,51452 4,58691
ja 15 153,6667 25,60599 6,61144
pDp nein 22 93,2273 11,51368 2,45473
ja 15 91,2000 14,19859 3,66606
101
Test bei unabhängigen Stichproben - Tab. 17 - Teil 2 von 2
Levene-Test der
Varianzgleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit
F Signifi-
kanz T df
Sig. (2-
seitig)
Mittlere
Differenz
Standard-
fehler der
Differenz
95%
Konfidenzintervall
der Differenz
Untere Obere
Hyp_
dauer
Varianzen
gleich 5,404 0,026 1,993 35,000 0,054 79,74848 40,01594 -1,48820 160,98517
Varianzen
nicht gleich 2,244 32,473 0,032 79,74848 35,54470 7,38765 152,10932
C_SBP
Varianzen
gleich 0,237 0,629 0,927 35,000 0,360 6,21515 6,70372 -7,39411 19,82442
Varianzen
nicht gleich 0,914 28,687 0,368 6,21515 6,80110 -7,70125 20,13155
N_SBP1
Varianzen
gleich 0,834 0,368 1,928 34,000 0,062 10,49351 5,44327 -,56855 21,55556
Varianzen
nicht gleich 1,822 22,821 0,082 10,49351 5,76078 -1,42875 22,41576
N_DBP1
Varianzen
gleich 10,480 0,003 1,676 34,000 0,103 4,98052 2,97165 -1,05859 11,01963
Varianzen
nicht gleich 1,448 16,765 0,166 4,98052 3,44072 -2,28650 12,24754
DN_MAP1
Varianzen
gleich 2,463 0,126 1,125 33,000 0,269 3,54762 3,15258 -2,86635 9,96159
Varianzen
nicht gleich 1,007 18,286 0,327 3,54762 3,52338 -3,84643 10,94166
PWT_D1
Varianzen
gleich 0,481 0,493 -1,966 34,000 0,058 -0,996 0,507 -2,026 0,034
Varianzen
nicht gleich -2,070 33,954 0,046 -0,996 0,481 -1,974 -0,018
PWT_S1
Varianzen
gleich 0,694 0,411 -0,468 34,000 0,643 -0,344 0,735 -1,837 1,149
Varianzen
nicht gleich -0,491 33,899 0,626 -0,344 0,700 -1,766 1,078
ST_D1
Varianzen
gleich 3,313 0,078 -1,448 34,000 0,157 -0,956 0,660 -2,298 0,386
Varianzen
nicht gleich -1,540 33,972 0,133 -0,956 0,621 -2,218 0,306
ST_S1
Varianzen
gleich 3,195 0,083 -1,422 34,000 0,164 -1,337 0,940 -3,248 0,573
Varianzen
nicht gleich -1,543 33,167 0,132 -1,337 0,867 -3,100 0,426
fortgesetzt auf nächster Seite
102
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 17 - Teil 2 von 2
Levene-Test der
Varianzgleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit
F Signifi-
kanz T df
Sig.
(2-
seitig)
Mittlere
Differenz
Standard-
fehler der
Differenz
95%
Konfidenzintervall
der Differenz
Untere Obere
V_MAX1
Varianzen
gleich 1,436 0,239 -0,339 34,000 0,736 -0,022 0,066 -0,156 0,112
Varianzen
nicht gleich -0,358 33,990 0,722 -0,022 0,062 -0,149 0,105
V_MEAN1
Varianzen
gleich 0,862 0,360 -0,101 34,000 0,920 -0,005 0,052 -0,111 0,101
Varianzen
nicht gleich -0,107 34,000 0,916 -0,005 0,049 -0,105 0,095
LV enddia.
Varianzen
gleich 1,288 0,265 0,171 33,000 0,865 1,83333 10,73629 -20,00981 23,67647
Varianzen
nicht gleich 0,179 32,963 0,859 1,83333 10,24436 -19,00984 22,67651
LV
endsyst
Varianzen
gleich 0,009 0,926 -0,137 33,000 0,892 -0,91667 6,70085 -14,54965 12,71632
Varianzen
nicht gleich -0,137 30,661 0,892 -0,91667 6,67945 -14,54560 12,71226
LV Wand
Varianzen
gleich 3,919 0,056 -0,147 33,000 0,884 -1,55000 10,57568 -23,06638 19,96638
Varianzen
nicht gleich -0,161 28,875 0,874 -1,55000 9,65128 -21,29280 18,19280
RV
enddias
Varianzen
gleich 1,153 0,291 0,771 33,000 0,446 8,06667 10,46174 -13,21790 29,35123
Varianzen
nicht gleich 0,811 32,889 0,423 8,06667 9,94901 -12,17735 28,31069
pSp
Varianzen
gleich 0,216 0,645 0,720 35,000 0,476 5,60606 7,78103 -10,19028 21,40240
Varianzen
nicht gleich 0,697 26,611 0,492 5,60606 8,04679 -10,91590 22,12802
pDp
Varianzen
gleich 0,115 0,737 0,478 35,000 0,635 2,02727 4,23786 -6,57604 10,63059
Varianzen
nicht gleich 0,459 25,897 0,650 2,02727 4,41199 -7,04346 11,09801
Tab. 17: T-Test bei unabhängigen Stichproben der klinischen Ergebnisse der
Patienten, bei denen linksseitig eine NVK („positiv“-Gruppe) und linksseitig keine NVK
(„negativ“-Gruppe) nachgewiesen werden konnte.
103
Statistik für Testa,b
Chi-Quadrat df Asymptotische Signifikanz
Hyp_dauer 4,928 2 0,085
C_SBP 1,711 2 0,425
N_SBP1 3,504 2 0,173
N_DBP1 4,606 2 0,100
DN_MAP1 2,279 2 0,320
PWT_D1 2,966 2 0,227
PWT_S1 0,424 2 0,809
ST_D1 3,117 2 0,210
ST_S1 5,328 2 0,070
V_MAX1 0,703 2 0,704
V_MEAN1 0,397 2 0,820
LV enddia. 0,156 2 0,925
LV endsyst 0,204 2 0,903
LV Wand 0,373 2 0,830
RV enddias 0,227 2 0,893
pSp 1,815 2 0,403
pDp 0,387 2 0,824
a. Kruskal-Wallis-Test
b. Gruppenvariable: NVC left
Tab. 18: Nicht-Parametrischer Test (Kruskall-Wallis) für die drei Gruppen mit einer
linksseitigen NVK („positiv“-Gruppe), keine linksseitige NVK („negativ“-Gruppe) und
einer linksseitigen NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe).
104
Statistik für Testa
Mann-
Whitney-U Wilcoxon-W Z
Asymptotische
Signifikanz
(2-seitig)
Exakte Signifikanz
[2*(1-seitig Sig.)]
Hyp_dauer 108,500 228,500 -1,750 0,080 0,080b
C_SBP 131,500 251,500 -1,037 0,300 0,304b
N_SBP1 97,000 202,000 -1,851 0,064 0,066b
N_DBP1 97,500 202,500 -1,836 0,066 0,066b
DN_MAP1 102,500 207,500 -1,501 0,133 0,135b
PWT_D1 105,500 336,500 -1,679 0,093 0,096b
PWT_S1 142,500 373,500 -0,482 0,630 0,634b
ST_D1 113,500 344,500 -1,418 0,156 0,160b
ST_S1 109,500 340,500 -1,542 0,123 0,125b
V_MAX1 130,500 361,500 -0,868 0,385 0,391b
V_MEAN1 140,000 371,000 -0,562 0,574 0,590b
LV enddia. 146,500 266,500 -0,117 0,907 0,908b
LV endsyst 141,000 351,000 -0,301 0,764 0,780b
LV Wand 146,000 356,000 -0,133 0,894 0,908b
RV enddias 137,000 257,000 -0,434 0,665 0,681b
pSp 129,500 249,500 -1,099 0,272 0,276b
pDp 146,000 266,000 -0,589 0,556 0,572b
a. Gruppenvariable: NVC left
b. Nicht für Bindungen korrigiert.
Tab. 19: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) für die Gruppen mit
einer linksseitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner linksseitigen NVK („negativ“-
Gruppe).
105
ONEWAY deskriptive Statistiken - Tab. 20 - Teil 1 von 3
N Mittelwert
Standard-
abweichung
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall
für den Mittelwert Min Max
Untergrenze Obergrenze
Hyp_dauer
nein 31 175,9677 138,94087 24,95452 125,0038 226,9317 8,00 564,00
ja 11 166,5455 71,29146 21,49518 118,6512 214,4397 36,00 300,00
vielleicht 2 396,0000 118,79394 84,00000 -671,3212 1463,3212 312,00 480,00
Gesamt 44 183,6136 131,12274 19,76750 143,7487 223,4786 8,00 564,00
C_SBP
nein 31 162,7419 21,40556 3,84455 154,8903 170,5936 127,00 202,00
ja 11 150,1818 9,29320 2,80201 143,9386 156,4251 140,00 169,00
vielleicht 2 169,0000 9,89949 7,00000 80,0566 257,9434 162,00 176,00
Gesamt 44 159,8864 19,38738 2,92276 153,9921 165,7807 127,00 202,00
N_SBP1
nein 30 133,6000 17,10938 3,12373 127,2113 139,9887 106,00 164,00
ja 11 129,2727 17,47622 5,26928 117,5320 141,0134 100,00 153,00
vielleicht 2 128,5000 7,77817 5,50000 58,6159 198,3841 123,00 134,00
Gesamt 43 132,2558 16,75040 2,55441 127,1008 137,4108 100,00 164,00
N_DBP1
nein 30 77,5667 10,31130 1,88258 73,7164 81,4170 58,00 105,00
ja 11 75,6364 11,35141 3,42258 68,0104 83,2623 61,00 94,00
vielleicht 2 71,0000 4,24264 3,00000 32,8814 109,1186 68,00 74,00
Gesamt 43 76,7674 10,33910 1,57670 73,5855 79,9493 58,00 105,00
DN_MAP1
nein 29 105,5172 10,58510 1,96560 101,4909 109,5436 84,00 129,00
ja 11 105,0909 9,75146 2,94017 98,5398 111,6420 87,00 121,00
vielleicht 2 102,0000 8,48528 6,00000 25,7628 178,2372 96,00 108,00
Gesamt 42 105,2381 10,10146 1,55869 102,0903 108,3859 84,00 129,00
PWT_D1
nein 29 11,26 1,444 0,268 10,71 11,80 7 15
ja 11 11,12 1,815 0,547 9,90 12,34 8 14
vielleicht 2 11,00 0,707 0,500 4,65 17,35 11 12
Gesamt 42 11,21 1,498 0,231 10,74 11,67 7 15
PWT_S1
nein 29 17,97 2,068 0,384 17,18 18,76 13 22
ja 11 17,41 2,609 0,787 15,66 19,16 13 22
vielleicht 2 18,75 0,778 0,550 11,76 25,74 18 19
Gesamt 42 17,86 2,168 0,334 17,18 18,54 13 22
ST_D1
nein 29 12,56 1,890 0,351 11,84 13,28 8 16
ja 11 12,35 2,118 0,639 10,93 13,78 9 17
vielleicht 2 11,55 1,485 1,050 -1,79 24,89 11 13
Gesamt 42 12,46 1,907 0,294 11,86 13,05 8 17
fortgesetzt auf nächster Seite
106
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 20 - Teil 1 von 3
N Mittelwert Standard-
abweichung
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall
für den Mittelwert Min Max
Untergrenze Obergrenze
ST_S1
nein 29 18,02 2,504 0,465 17,07 18,98 12 22
ja 11 17,30 3,596 1,084 14,88 19,72 11 25
vielleicht 2 16,05 0,778 0,550 9,06 23,04 16 17
Gesamt 42 17,74 2,775 0,428 16,88 18,61 11 25
V_MAX1
nein 29 1,43 0,217 0,040 1,34 1,51 1 2
ja 11 1,30 0,151 0,045 1,20 1,41 1 2
vielleicht 2 1,38 0,163 0,115 -0,09 2,84 1 1
Gesamt 42 1,39 0,203 0,031 1,33 1,46 1 2
V_MEAN1
nein 29 1,02 0,160 0,030 0,96 1,08 1 1
ja 11 0,94 0,124 0,037 0,85 1,02 1 1
vielleicht 2 0,97 0,113 0,080 -0,05 1,99 1 1
Gesamt 42 1,00 0,152 0,023 0,95 1,04 1 1
LV enddia.
nein 30 149,5333 30,06743 5,48954 138,3060 160,7607 97,00 235,00
ja 10 158,5000 44,87823 14,19174 126,3960 190,6040 100,00 236,00
vielleicht 2 189,0000 19,79899 14,00000 11,1131 366,8869 175,00 203,00
Gesamt 42 153,5476 34,20826 5,27845 142,8876 164,2077 97,00 236,00
LV
endsyst
nein 30 43,2333 17,04494 3,11197 36,8686 49,5980 21,00 93,00
ja 10 47,1000 24,33311 7,69480 29,6931 64,5069 23,00 99,00
vielleicht 2 83,5000 19,09188 13,50000 -88,0338 255,0338 70,00 97,00
Gesamt 42 46,0714 20,46579 3,15794 39,6938 52,4490 21,00 99,00
LV Wand
nein 30 149,2667 25,88027 4,72507 139,6028 158,9305 99,00 195,00
ja 10 148,4000 47,88922 15,14390 114,1421 182,6579 51,00 218,00
vielleicht 2 145,0000 15,55635 11,00000 5,2317 284,7683 134,00 156,00
Gesamt 42 148,8571 31,36844 4,84026 139,0820 158,6322 51,00 218,00
RV
enddias
nein 30 143,1667 26,28371 4,79873 133,3522 152,9812 105,00 232,00
ja 10 161,2000 48,25810 15,26055 126,6782 195,7218 94,00 230,00
vielleicht 2 161,0000 11,31371 8,00000 59,3504 262,6496 153,00 169,00
Gesamt 42 148,3095 32,72166 5,04906 138,1127 158,5063 94,00 232,00
pSp
nein 31 160,0645 24,50025 4,40038 151,0778 169,0513 121,00 221,00
ja 11 149,5455 14,23632 4,29241 139,9814 159,1095 128,00 169,00
vielleicht 2 169,0000 9,89949 7,00000 80,0566 257,9434 162,00 176,00
Gesamt 44 157,8409 22,25219 3,35464 151,0756 164,6062 121,00 221,00
pDp
nein 31 94,6129 12,98891 2,33288 89,8485 99,3773 69,00 124,00
ja 11 86,1818 7,88439 2,37723 80,8850 91,4786 75,00 104,00
vielleicht 2 91,5000 3,53553 2,50000 59,7345 123,2655 89,00 94,00
Gesamt 44 92,3636 12,07937 1,82103 88,6912 96,0361 69,00 124,00
107
Test der Homogenität der Varianzen - Tab. 20 - Teil 2 von 3
Levene-Statistik df1 df2 Signifikanz
Hyp_dauer 2,449 2 41 0,099
C_SBP 4,228 2 41 0,021
N_SBP1 0,945 2 40 0,397
N_DBP1 0,728 2 40 0,489
DN_MAP1 0,151 2 39 0,861
PWT_D1 0,792 2 39 0,460
PWT_S1 0,924 2 39 0,405
ST_D1 0,224 2 39 0,800
ST_S1 1,316 2 39 0,280
V_MAX1 1,262 2 39 0,295
V_MEAN1 0,571 2 39 0,570
LV enddia. 1,903 2 39 0,163
LV endsyst 0,713 2 39 0,496
LV Wand 2,074 2 39 0,139
RV enddias 5,103 2 39 0,011
pSp 2,024 2 41 0,145
pDp 2,912 2 41 0,066
108
Einfaktorielle ANOVA - Tab. 20 - Teil 3 von 3
Quadratsumme df Mittel der Quadrate
F Signifikanz
Hyp_dauer
Zwischen den Gruppen
95232,737 2 47616,368 3,031 0,059
Innerhalb der Gruppen
644073,695 41 15709,115
Gesamt 739306,432 43
C_SBP
Zwischen den Gruppen
1454,860 2 727,430 2,028 0,145
Innerhalb der Gruppen
14707,572 41 358,721
Gesamt 16162,432 43
N_SBP1
Zwischen den Gruppen
180,304 2 90,152 0,311 0,735
Innerhalb der Gruppen
11603,882 40 290,097
Gesamt 11784,186 42
N_DBP1
Zwischen den Gruppen
99,762 2 49,881 0,455 0,638
Innerhalb der Gruppen
4389,912 40 109,748
Gesamt 4489,674 42
DN_MAP1
Zwischen den Gruppen
23,469 2 11,734 0,110 0,896
Innerhalb der Gruppen
4160,150 39 106,671
Gesamt 4183,619 41
PWT_D1
Zwischen den Gruppen
,240 2 0,120 0,051 0,950
Innerhalb der Gruppen
91,808 39 2,354
Gesamt 92,048 41
PWT_S1
Zwischen den Gruppen
4,165 2 2,083 0,431 0,653
Innerhalb der Gruppen
188,476 39 4,833
Gesamt 192,641 41
ST_D1
Zwischen den Gruppen
2,060 2 1,030 0,273 0,762
Innerhalb der Gruppen
147,023 39 3,770
Gesamt 149,083 41
ST_S1
Zwischen den Gruppen
10,183 2 5,092 0,650 0,528
Innerhalb der Gruppen
305,558 39 7,835
Gesamt 315,741 41
fortgesetzt auf nächster Seite
109
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 20 - Teil 3 von 3
V_MAX1
Zwischen den Gruppen
,121 2 0,061 1,504 0,235
Innerhalb der Gruppen
1,574 39 0,040
Gesamt 1,696 41
V_MEAN1
Zwischen den Gruppen
0,057 2 0,029 1,262 0,294
Innerhalb der Gruppen
0,885 39 0,023
Gesamt 0,942 41
LV enddia.
Zwischen den Gruppen
3242,438 2 1621,219 1,413 0,256
Innerhalb der Gruppen
44735,967 39 1147,076
Gesamt 47978,405 41
LV endsyst
Zwischen den Gruppen
3054,019 2 1527,010 4,218 0,022
Innerhalb der Gruppen
14118,767 39 362,020
Gesamt 17172,786 41
LV Wand
Zwischen den Gruppen
36,876 2 18,438 0,018 0,982
Innerhalb der Gruppen
40306,267 39 1033,494
Gesamt 40343,143 41
RV enddias
Zwischen den Gruppen
2777,210 2 1388,605 1,317 0,280
Innerhalb der Gruppen
41121,767 39 1054,404
Gesamt 43898,976 41
pSp
Zwischen den Gruppen
1159,288 2 579,644 1,180 0,317
Innerhalb der Gruppen
20132,598 41 491,039
Gesamt 21291,886 43
pDp
Zwischen den Gruppen
578,691 2 289,345 2,083 0,138
Innerhalb der Gruppen
5695,491 41 138,914
Gesamt 6274,182 43
Tab. 20: ANOVA-Auswertung für die drei Gruppen („positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-
Gruppe) an der rechten Seite.
110
Gruppenstatistiken - Tab. 21 - Teil 1 von 2
NVC right N Mittelwert Standard-
abweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
Hyp_dauer nein 31 175,9677 138,94087 24,95452
ja 11 166,5455 71,29146 21,49518
C_SBP nein 31 162,7419 21,40556 3,84455
ja 11 150,1818 9,29320 2,80201
N_SBP1 nein 30 133,6000 17,10938 3,12373
ja 11 129,2727 17,47622 5,26928
N_DBP1 nein 30 77,5667 10,31130 1,88258
ja 11 75,6364 11,35141 3,42258
DN_MAP1 nein 29 105,5172 10,58510 1,96560
ja 11 105,0909 9,75146 2,94017
PWT_D1 nein 29 11,26 1,444 0,268
ja 11 11,12 1,815 0,547
PWT_S1 nein 29 17,97 2,068 0,384
ja 11 17,41 2,609 0,787
ST_D1 nein 29 12,56 1,890 0,351
ja 11 12,35 2,118 0,639
ST_S1 nein 29 18,02 2,504 0,465
ja 11 17,30 3,596 1,084
V_MAX1 nein 29 1,43 0,217 0,040
ja 11 1,30 0,151 0,045
V_MEAN1 nein 29 1,02 0,160 0,030
ja 11 0,94 0,124 0,037
LV enddia. nein 30 149,5333 30,06743 5,48954
ja 10 158,5000 44,87823 14,19174
LV endsyst nein 30 43,2333 17,04494 3,11197
ja 10 47,1000 24,33311 7,69480
LV Wand nein 30 149,2667 25,88027 4,72507
ja 10 148,4000 47,88922 15,14390
RV enddias nein 30 143,1667 26,28371 4,79873
ja 10 161,2000 48,25810 15,26055
pSp nein 31 160,0645 24,50025 4,40038
ja 11 149,5455 14,23632 4,29241
pDp nein 31 94,6129 12,98891 2,33288
ja 11 86,1818 7,88439 2,37723
111
Test bei unabhängigen Stichproben - Tab. 21 - Teil 2 von 2
Levene-Test der Varianz-
gleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit
F Signifi-kanz
T df Sig. (2-seitig)
Mittlere Differenz
Standard-fehler der Differenz
95% Konfidenzintervall
der Differenz
Untere Obere
Hyp_dauer
Varianzen gleich
4,751 0,035 0,214 40,000 0,832 9,42229 44,04276 -79,59145 98,43603
Varianzen nicht gleich
0,286 34,332 0,777 9,42229 32,93586 -57,48758 76,33216
C_SBP
Varianzen gleich
7,274 0,010 1,873 40,000 0,068 12,56012 6,70712 -0,99548 26,11572
Varianzen nicht gleich
2,640 38,092 0,012 12,56012 4,75729 2,93025 22,18999
N_SBP1
Varianzen gleich
0,018 0,894 0,714 39,000 0,480 4,32727 6,06414 -7,93861 16,59315
Varianzen nicht gleich
0,706 17,518 0,489 4,32727 6,12560 -8,56758 17,22213
N_DBP1
Varianzen gleich
0,307 0,582 0,517 39,000 0,608 1,93030 3,73197 -5,61832 9,47893
Varianzen nicht gleich
0,494 16,447 0,628 1,93030 3,90617 -6,33214 10,19275
DN_MAP1
Varianzen gleich
0,092 0,763 0,116 38,000 0,908 0,42633 3,67288 -7,00902 7,86168
Varianzen nicht gleich
0,121 19,542 0,905 0,42633 3,53670 -6,96219 7,81485
PWT_D1
Varianzen gleich
0,824 0,370 0,250 38,000 0,804 0,137 0,549 -0,974 1,248
Varianzen nicht gleich
0,225 15,063 0,825 0,137 0,609 -1,162 1,436
PWT_S1
Varianzen gleich
0,204 0,654 0,711 38,000 0,481 0,560 0,787 -1,034 2,154
Varianzen nicht gleich
0,640 15,032 0,532 0,560 0,875 -1,306 2,425
ST_D1
Varianzen gleich
0,014 0,907 0,295 38,000 0,769 0,204 0,691 -1,195 1,603
Varianzen nicht gleich
0,280 16,417 0,783 0,204 0,729 -1,337 1,745
ST_S1
Varianzen gleich
0,786 0,381 0,722 38,000 0,475 0,724 1,003 -1,307 2,755
Varianzen nicht gleich
0,614 13,850 0,549 0,724 1,180 -1,809 3,257
V_MAX1
Varianzen gleich
2,212 0,145 1,722 38,000 0,093 0,123 0,071 -0,022 0,268
Varianzen nicht gleich
2,026 26,195 0,053 0,123 0,061 -0,002 0,248
V_MEAN1
Varianzen gleich
0,786 0,381 1,558 38,000 0,128 0,084 0,054 -0,025 0,192
Varianzen nicht gleich
1,750 23,359 0,093 0,084 0,048 -0,015 0,182
fortgesetzt auf nächster Seite
112
fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 21 - Teil 2 von 2
Levene-Test
der
Varianz-
gleichheit
T-Test für die Mittelwertgleichheit
F Signifi-
kanz T df
Sig. (2-
seitig)
Mittlere
Differenz
Standard-
fehler der
Differenz
95%
Konfidenzintervall
der Differenz
Untere Obere
LV enddia.
Varianzen
gleich 3,180 0,083 -0,719 38,000 0,477 -8,96667 12,47369 -34,21833 16,28499
Varianzen
nicht gleich -0,589 11,813 0,567 -8,96667 15,21646 -42,17890 24,24556
LV endsyst
Varianzen
gleich 1,381 0,247 -0,557 38,000 0,581 -3,86667 6,94698 -17,93010 10,19677
Varianzen
nicht gleich -0,466 12,084 0,650 -3,86667 8,30026 -21,93737 14,20403
LV Wand
Varianzen
gleich 3,204 0,081 0,073 38,000 0,942 0,86667 11,85649 -23,13554 24,86888
Varianzen
nicht gleich 0,055 10,806 0,957 0,86667 15,86392 -34,12629 35,85963
RV
enddias
Varianzen
gleich 8,594 0,006 -1,504 38,000 0,141 -18,03333 11,99324 -42,31238 6,24571
Varianzen
nicht gleich -1,127 10,835 0,284 -18,03333 15,99726 -53,30860 17,24193
pSp
Varianzen
gleich 2,884 0,097 1,339 40,000 0,188 10,51906 7,85431 -5,35508 26,39320
Varianzen
nicht gleich 1,711 30,745 0,097 10,51906 6,14720 -2,02246 23,06059
pDp
Varianzen
gleich 3,981 0,053 2,015 40,000 0,051 8,43109 4,18317 -0,02343 16,88560
Varianzen
nicht gleich 2,531 29,435 0,017 8,43109 3,33070 1,62341 15,23876
Tab. 21: T-Test für unabhängige Stichproben für die Gruppen mit einer rechts-
seitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner rechtsseitigen NVK („negativ“-Gruppe).
113
Statistik für Testa,b
Chi-Quadrat df Asymptotische
Signifikanz
Hyp_dauer 4,457 2 0,108
C_SBP 4,339 2 0,114
N_SBP1 0,370 2 0,831
N_DBP1 1,147 2 0,563
DN_MAP1 0,202 2 0,904
PWT_D1 0,164 2 0,921
PWT_S1 0,758 2 0,685
ST_D1 0,970 2 0,616
ST_S1 2,213 2 0,331
V_MAX1 2,130 2 0,345
V_MEAN1 1,919 2 0,383
LV enddia. 3,590 2 0,166
LV endsyst 4,345 2 0,114
LV Wand 0,159 2 0,923
RV enddias 2,481 2 0,289
pSp 2,338 2 0,311
pDp 5,217 2 0,074
a. Kruskal-Wallis-Test
b. Gruppenvariable: NVC right
Tab. 22: Nicht-parametrischer Test (Kruskall-Wallis) für die drei Gruppen mit einer
rechtsseitigen NVK („positiv“-Gruppe), keiner rechtsseitigen NVK („negativ“-Gruppe)
und einer rechtsseitigen NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe).
114
Ränge - Tab 23 - Teil 1 von 2
NVC right N Mittlerer Rang Rangsumme
pDp
nein 31 23,98 743,50
ja 11 14,50 159,50
Gesamt 42
Statistik für Testa - Tab. 23 - Teil 2 von 2
Mann-
Whitney-U Wilcoxon-W Z
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)]
Hyp_dauer 158,000 654,000 -0,358 0,720 0,735b
C_SBP 107,500 173,500 -1,803 0,071 0,071b
N_SBP1 146,000 212,000 -0,559 0,576 0,591b
N_DBP1 147,500 213,500 -0,516 0,606 0,612b
DN_MAP1 156,500 222,500 -0,091 0,927 0,929b
PWT_D1 155,000 221,000 -0,137 0,891 0,905b
PWT_S1 139,500 205,500 -0,607 0,544 0,550b
ST_D1 145,500 211,500 -0,426 0,670 0,676b
ST_S1 124,500 190,500 -1,062 0,288 0,294b
V_MAX1 110,500 176,500 -1,486 0,137 0,139b
V_MEAN1 113,500 179,500 -1,395 0,163 0,166b
LV enddia. 129,000 594,000 -0,656 0,512 0,528b
LV endsyst 143,500 608,500 -0,203 0,839 0,842b
LV Wand 148,000 203,000 -0,062 0,950 0,963b
RV enddias 114,500 579,500 -1,109 0,267 0,272b
pSp 135,000 201,000 -1,016 0,310 0,322b
pDp 93,500 159,500 -2,206 0,027 0,026b
a. Gruppenvariable: NVC right
b. Nicht für Bindungen korrigiert.
Tab. 23: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) für die Gruppen mit
einer rechtsseitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner rechtsseitigen NVK („nega-
tiv“-Gruppe).
115
Verarbeitete Fälle
Fälle
Gültig Fehlend Gesamt
N Prozent N Prozent N Prozent
T_E1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%
T_A1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%
ET1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%
ACC1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%
Deskriptive Statistik - Tab. 25 - Teil 1 von 2
T_E1 T_A1 ET1 ACC1
Statistik Standard
-fehler
Statistik Standard
-fehler
Statistik Standard-
fehler
Statistik Standard-
fehler
Mittelwert 278,5366 10,0399 192,63 6,620 312,4878 4,53323 115,4146 4,00076
95%
Konfidenz-
intervall des
Mittelwerts
Untergrenze 258,2451 179,25 303,3258 107,3288
Obergrenze 298,8280
206,01
321,6498
123,5005
5% getrimmtes Mittel 277,8482 191,27 313,2087 112,9973
Median 280,0000 184,00 312,0000 112,0000
Varianz 4132,805 1796,89 842,556 656,249
Standardabweichung 64,28690 42,39 29,02682 25,61735
Minimum 136,00 132,00 252,00 58,00
Maximum 448,00 288,00 364,00 216,00
Spannweite 312,00 156,00 112,00 158,00
Interquartilbereich 68,00 76,00 48,00 20,00
Schiefe 0,076 0,369 0,433 0,369 -0,219 0,369 2,005 0,369
Kurtosis 0,373 0,724 -0,882 0,724 -0,708 0,724 7,036 0,724
Tab. 24: Detaillierte Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten mit einer
NVK („positiv“-Gruppe) linksseitig, keiner NVK („negativ“-Gruppe) linksseitig und
einer NVK an der distalen VLM („vielleicht-Gruppe“) linksseitig.
116
Tests auf Normalverteilung - Tab. 25 - Teil 2 von 2
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistik df Signifikanz Statistik df Signifikanz
T_E1 0,098 41 0,200* 0,983 41 0,773
T_A1 0,117 41 0,170 0,944 41 0,043
ET1 0,081 41 0,200* 0,970 41 0,338
ACC1 0,198 41 0,000 0,783 41 0,000
*. Dies ist eine untere Grenze der echten Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Tab. 25: Tests auf Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov; Shapiro-Wilk) der
klinischen Ergebnisse der Patienten mit einer NVK („positiv-Gruppe“) linksseitig, keiner
NVK („negativ-Gruppe“) linksseitig und einer NVK an der distalen VLM („vielleicht“)
linksseitig.
Ränge - Tab. 26 - Teil 1 von 2
nvc left N Mittlerer Rang
T_E1
nein 21 24,67
ja 15 18,47
vielleicht 6 18,00
Gesamt 42
T_A1
nein 20 23,15
ja 15 18,53
vielleicht 6 20,00
Gesamt 41
ET1
nein 21 25,45
ja 15 17,93
vielleicht 6 16,58
Gesamt 42
ACC1
nein 21 22,19
ja 15 21,37
vielleicht 6 19,42
Gesamt 42
Statistik für Testa,b - Tab. 26 - Teil 2 von 2
T_E1 T_A1 ET1 ACC1
Chi-Quadrat 2,808 1,325 4,426 ,244
df 2 2 2 2
Asymptotische Signifikanz
0,246 0,515 0,109 0,885
a. Kruskal-Wallis-Test
b. Gruppenvariable: nvc left
Tab. 26: Kruskal-Wallis-Test zur Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten
mit einer NVK („positiv-Gruppe“) linksseitig, keiner NVK („negativ-Gruppe“) linksseitig
und einer NVK an der distalen VLM („vielleicht-Gruppe“) linksseitig.
117
DANKSAGUNG
Ich bedanke mich bei Herrn Prof. Dr. med. Buchfelder für die Möglichkeit, an der
Neurochirurgischen Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg diese Dissertation
durchführen zu können.
Ganz besonders möchte ich mich bei Herrn PD Dr. med. R. Naraghi für die
Überlassung des Themas und die herzliche Zusammenarbeit sowie die Unterstützung
und Betreuung während der Erstellung der Arbeit bedanken.
Besonders bedanken möchte ich mich auch bei Herrn PD. Dr.-Ing. P. Hastreiter von
der Neurochirurgischen Klinik/Neurozentrum der Universität Erlangen-Nürnberg für die
wertvolle Hilfe bei der Erstellung und Verarbeitung der Datensätze sowie bei der
Niederschrift der Arbeit.
Ferner möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. A. Dörfler und allen Mitarbeitern der
Abteilung der Neuroradiologie der Neurochirurgischen Klinik der Universität Erlangen-
Nürnberg für die Erstellung der tomographischen Datensätze bedanken.
Mein besonderer Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. med. R. Schmieder und Frau Fleisch-
mann (Medizinische Klinik IV) für die Überlassung der internistischen Patientendaten.
Schließlich bedanke ich mich bei Herrn Ioannis Vasiadis für die Unterstützung bei der
Erstellung der graphischen Skizzen und Bilder.
Ganz besonders danke ich Konstantinos Vasiadis, Nikolaos Mischopoulos, Evangelia
und Parthena Manava sowie Vassilios Manavas für ihre tatkräftige Unterstützung.
118
LEBENSLAUF
PERSÖNLICHE DATEN
Familienname, Vorname: Manava, Panagiota
Geburtstag: 12.01.1985
Geburtsort: Thessaloniki/Griechenland
Eltern: Vater: Dipl.-Ing. Vassilios Manavas
Mutter: Dipl.-Betr.-Wirt Parthena Manava
Ehemann: Dipl. Phys. Konstantinos Vasiadis
Staatsangehörigkeit: deutsch/griechisch
Familienstand: verheiratet
AUSBILDUNGSDATEN
Schulausbildung: 1991 – 1995: Bartholomäusschule, Nürnberg
1995 – 1998: Martin – Behaim – Gymnasium, Nürnberg
1998 – 2004: Deutsche Schule Thessaloniki,
Abschluss: Hochschulreife
Studium: 10/2004 – 11/2010 Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen
Studiengang: Humanmedizin
Approbation: 17/11/2010
BESCHÄFTIGUNG
13.12.2010 Assistenzärztin im Institut für diagnostische und interventionelle
Radiologie im Klinikum Nürnberg Nord bei Prof. Dr. Dr. R. Loose