Post on 02-Feb-2017
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
Prof.dr.sc. Darko Capak
KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESTI TRBUŠNE ŠUPLJINE U
PREŽIVAČA
LAPAROTOMIJA
Laparotomija u goveda
Laparotomija u goveda izvodi se najčešće na životinji koja stoji. Govedo je kratko vezano i
postavljeno uz zid. Strana trbuha na kojoj radimo laparotomiju obrije se i dezinficira od
bočne kvrge (tuber coxae) i naprijed uključivši i dva posljednja rebra.
Rez na koži nalazi se tri prsta kaudalno od posljednjeg rebra i paralelno s njim. Rez počinje
otprilike 3-4 prsta ventralno od poprečnih nastavaka slabinskih kralježaka i iznosi najmanje
20 cm. Fascija i ispod ležeći kosi trbušni mišići (m. obliquus abdominis externus i m.
obliquus abdominis internus) oštro se odvoje. Krvne žile koje krvare treba ligirati. Ispod
kosih mišića nalazi se poprečni trbušni mišić (m. transversus abdominis) i priliježeća mu
fascija transversalis a zatim peritoneum. Između fascija i potrbušnice katkada se nalazi tanki
sloj masnog tkiva. M. transversus i fascija otvaraju se oštro nožem kod čega se često
istodobno otvori i potrbušnica.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
Ako nismo otvorili potrbušnicu pincetom ili hvataljkom načini se poprečni nabor koji se
škarama zareže i otvori peritonealna šupljina. Nakon toga kroz otvor u peritonealnu šupljinu
struji zrak uz posebni šum zbog treperenja rubova peritoneuma. Tom prilikom od
parijetalnog peritoneuma odvaja se stijenka buraga lijevo ili veliki omentum desno. Ranu na
peritoneumu proširimo škarama dorzalno i ventralno.
Kroz ranu lijevo sada se vidi stijenka buraga, ruka se uvuče u trbuh, pretraži se peritonealna
šupljina, načini se ruminotomija ili repozicija i fiksacija sirišta dislociranog na lijevu stranu
i drugi potrebni operativni zahvati.
Na isti način izvodi se laparotomija i na desnoj strani. Nakon otvaranja trbušne šupljine
kroz ranu vidi se veliki omentum koji pokriva crijevnu ploču. Pomicanjem kaudalnog ruba
omentuma prema naprijed rukom se ulazi u bursu omentalis, gdje se mogu naposredno
opipati svi segmenti crijeva.
Nakon završene operacije u trbušnoj šupljini trbušna rana zatvara se po slojevima u prvom
redu produžnim ili pojedinačnim šavom šije se peritoneum i fascija transversalis zajedno,
zatim pojedinačnim šavom trbušni mišići i konačno koža pojedinačnim šavom, najbolje
okomitim povratnim "U" šavom po Wolf-u.
BOLESTI ŽELUCA I PREDŽELUDACA
TRAUMATSKA INDIGESTIJA, STRANO TIJELO U GOVEDA
(reticulitis traumatica, reticuloperitonitis traumatica)
Traumatska indigestija je česta bolest u goveda koja nastaje zbog povrede stijenke
predželudaca, prvenstveno kapure stranih predmetima. Bolest se češće pojavljuje u starijih
goveda, jer što duže žive imaju više prilika da progutaju različite strane predmete.
Nastanku bolesti pogoduju različiti čimbenici. Strani predmeti koji uzrokuju patološke
promjene mahom su od željeza kao što su komadi žice, čavli, igle itd. različitih dimenzija.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
No, goveda ponekad progutaju različite metalne i nemetalne predmete nevjerojatno velikih
dimenzija i različite prirode kao što su tkaninasti predmeti, komadi užeta, kože, plastike i dr.
Metalni oštri predmeti nalaze se često u sijenu osobito kod vezanja bala sijena i slame
žicom, zatim čavli kod građevinskih radova u dvorištu, paše oko seoskih ograda itd. Zdrava
goveda pohlepno uzimaju voluminoznu hranu pa mogu lako progutati i veće predmete.
Tome pogoduje anatomska građa i fiziološke odlike prednjeg dijela probavnog sustava kao
što su papile jezika i bukalne sluznice usmjerene kaudalno, pa životinja lakše proguta nego
da izbaci iz usta strani predmet.
Jednjak u goveda veoma je širok, pa rijetko kada dođe do zastoja stranog tijela, koje kroz
burag dospije u kapuru gdje se najčešće zaustavi i zabode. Tome pogoduje saćasta građa
sluznice kapure, zatim brzo i snažno stezanje kapure. Zabadanje stranog tijela pospješuje
kretanje životinje, poodmakli graviditet, porod, koitus, naporan rad, transport, nadam itd.
Posebno mjesto ima i alotriofagija!
Patogeneza: Progutani strani predmeti mogu zaostati u buragu ili brzo dolaze u kapuru gdje
i najčešće zastaju. Za vrijeme kontrakcije kapure šiljati predmeti lako budu zabodeni u
njezinu stijenku. Osobito su opasni ravni, tanki i šiljati predmeti koji mogu biti potisnuti
dublje u stijenku pa i kroz sve slojeve stijenke kapure. Zbog mehaničke ozljede i bakterijske
infekcije razvija se redovito ograničena upala potrbušnice (reticuloperitonitis traumatica).
Međutim, šiljati strani predmeti ponekad prođu kroz stijenku kapure u slobodnu trbušnu
šupljinu i u okolne organe. Tom prilikom nastaju teški oblici traumatske indigestije jer osim
kapure i peritoneuma patološkim procesom mogu biti zahvaćeni i drugi trbušni organi,
prvenstveno ošit, perikard i srce, jetra, slezena, pleura i pluća.
Klinička slika ovisi prvenstveno o tome da li se radi samo o traumatskoj upali kapure
(reticulitis traumatica) ili kapure i potrbušnice (reticuloperitonitis traumatica). U
kompliciranim slučajevima traumatski upalni proces zahvati i druge organe. Bolest se može
razvijati u akutnom i kroničnom obliku, ovisno o tome da li strano tijelo prodre u kapuru
naglo ili naprotiv napreduje polagano.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Akutni oblik bolesti većinom započinje iznenada. Životinja prestaje jesti, piti i preživati.
Pojavljuje se umjereni nadam i zastoj ekskremenata. U krava očituje se pad mliječnosti. Za
dan dva stanje se može poboljšati a zatim nakon obroka opet pogoršati. Izmjena poboljšanja
i pogoršanja karakteristično je za traumatski retikuloperitonitis.
Bolesna životinja se drži ukočeno, leđa su pogrbljena u torakalnom dijelu (torakalna
kifoza), a hoda sporo i oprezno.
Stenjanjem životinja očituje bol uzrokovanu stranim tijelom koja se pojavljuje kod naglih
zaokreta, kretanja nizbrdo, zatim kod ustajanja i lijeganja i itd. Životinja reagira na tzv.
probe na strano tijelo.
Opće stanje životinje je promijenjeno. Temperature tijela je povišena, disanje je ubrzano,
bilo može biti ubrzano ili jedva promijenjeno. Kontrakcije buraga su kratke i slabe ili
potpuno izostaju (atonija buraga). Trbušna stijenka je manje ili više napeta, katkada
osjetljiva na pritisak. Ekskrementi su tvrđe konzistencije, suhi i prevučeni tankim slojem
sluzi.
U perifernoj krvnoj slici može se utvrditi leukocitoza s neutrofilijom i pojavom mladih
neutrofilnih leukocita. Broj leukocita povećan je i u peritonealnoj tekućini dobivenoj
punkcijom trbuha.
Kronični oblik bolesti razvija se ako strani predmet prodire u kapuru postupno. Životinja
stenje samo na podražaj ali su joj leđa često pogrbljena. Kronični recidivirajući nadam
buraga pojavljuje se unatoč konzervativnom liječenju. Lučenje mlijeka znatno je smanjeno
uz postupno mršavljenje životinje.
Atipični oblici bolesti odraz su komplikacija koje uzrokuje strano tijelo ozljedom osim
kapure i drugih organa trbušne šupljine.
Difuzni peritonitis (peritonitis diffusa) najčešća je komplikacija stranog tijela. Opće stanje
znatno je poremećeno, životinja se drži ukočeno uz osjetljivost čitave trbušne stijenke.
Prilikom rektalne pretrage seroza je pod prstima neravna, na peritoneumu nalaze se naslage
fibrina. Životinja naglo slabi uz razvoj septikemije.
Povreda perikarda (pericarditis traumatica) najteža je komplikacija traumatske indigestije.
Simptomi traumatskog perikarditisa pojave se 1-6 tjedana poslije traumatske indigestije.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Pojavljuje se tahikardija, zastoj krvi u venama i edem plahtice. Prognoza je nepovoljna. Kod
ozljede pleuralne šupljine i pluća simptomima traumatske indigestije pridruže se i simptomi
oboljenja dišnih organa. Ističe se i osjetljivost na pritisak u međurebrenim prostorima u
podrućju upale perebrice i pluća.
Dijagnoza traumatske upale kapure i potrbušnice temelji se na rezultatima kliničke pretrage.
Dokaz bola u području kapure utvrđujemo tzv. probama na strano tijelo kao što su: proba po
Kalschmidtu, palpacija međurebrenih prostora, proba šakom, perkusija perkusionim
čekićem, proba štapom i napokon grebenski zahvat. Od koristi može biti i proba kretanja
uzbrdo i nizbrdo, probno hranjenje i drugo.
Od naročitog dijagnostičkog značenja je pretraga područja kapure elektromagnetskim
tragačem koji pokazuje prisutnost feromagnetskog stranog tijela. Takva pretraga uobičajena
je i poslije operacije, za provjeru da li je strano tijelo uklonjeno.
Rendgenskom pretragom područja kapure može se utvrditi oblik, veličinu i položaj stranog
tijela a često puta i to da li je zabodena u stijenku kapure kao i priraslica kapure uz trbušnu
stijenku.
Konačna dijagnoza može se postaviti pretragom trbušne šupljine i endoruminalnom
palpacijom prilikom laparoruminotomije.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze alimentarne indigestije, opstipacija knjižavca,
upala i čir širišta, dislokacija sirišta, invaginacija i drugi oblici ileusa, akutna metiljavost,
upala pluća i porebrice, fraktura rebara, torzija gravidne maternice, pijelonefritis i
eventracija kapure kroz ošit.
Prognoza je povoljna kod ograničene kapure i potrbušnice. Sigurnu prognozu možemo
postaviti prilikom ruminotomije nakon nalaza u peritonealnoj šupljini i nalaza u kapuri kod
endoruminalne palpacije.
Prognoza je nepovoljna kada su već nastupile teže komplikacije, posebno opsežne
priraslicekod difuzne upale potrbušnice i traumatske upale osrčja.
Traumatska indigestija liječi se konzervativno ili operativnim zahvatom.
a) Konzervativno liječenje primijenjuje se kao priprema za operaciju, posebno kad opće
stanje životinje nije znatnije poremećeno, zatim u postoperativnom toku da se
pospješi ozdravljenje životinje.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Konzervativno liječenje je indicirano i u slučaju kad vlasnik životinje odbija operaciju, a
sastoji se od dijetetskih mjera, odgovarajućeg smještaja životinje i upotrebe
medikamenata. No, valja imati na umu da tim načinom liječenja postižemo uspjeh samo
u slučaju upale kapure i potrbušnice bez komplikacije.
Glavni nedostatak konzervativnog liječenja je taj što strani predmet koji uzrokuje povredu
nije uklonjen, već ostaje i dalje u kapuri, pa je konačni ishod bolesti prepušten manje više
slučaju.
b) Operativno liječenje
Ruminotomija je prihvaćena kao jedino racionalno liječenje traumatske indigestije, koju
treba primijeniti u svim slučajevima kada povoljna prognoza opravdava operativno
liječenje. Za tu operaciju postoji više metoda. U veterinarskoj praksi najviše je bila
uvriježena prvo ruminotomija po Gotzeu, a zatim i ruminotomija po Weingarthu. No, ima i
drugih metoda ruminotomije ili njihovih modifikacija koje se također uspješno primijenjuju
u praksi.
Indikacija za ruminotomiju
Ruminotomija je indicirana prvenstveno kad postoji temeljita sumlja na oboljenje zbog
stranog tijela. Zatim kod netraumatskih indigestija kao što je kisela indigestija, lužnata
indigestija, pjenušavo vrenje i začep knjižavca.
Ruminotomija je prvenstveno dijagnostička operacija kojom možemo utvrditi patološke
procese u abdomenu koji nisu dostupni drugim dijagnostičkim metodama. Tako na pr.
nakon otvaranja abdomena u slobodnoj trbušnoj šupljini možemo naći peritonealnu
tekućinu odnosno eksudat, zatim naslage fibrina ili u starijim slučajevima upale i fibrozne
priraslice. Osim toga možemo opipati crijevnu ploču, uterus, slezenu, bubrege pa i druge
trbušne organe. Od posebnog značenja je nalaz dislociranog sirišta na lijevu stranu, koje se
tada nalazi između buraga i lijeve trbušne stijenke.
ENDORUMINALNA PALPACIJA prilikom ruminotomije omogućava osim nalaza stranog
tijela, nalaz i prosuđivanje popratnih patoloških procesa uzrokovanih stranim tijelom kao
što su priraslice kapure, formiranje apscesa zbog stranog tijela, a zatim i drugih uzroka
indigestije netraumatske etiologije.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Ruminotomija je indicirana kod indigestije mlijekom u teladi, kao i u nekim slučajevima
akutnih indigestija u ovaca.
Općenito uzevši, ruminotomija je više indicirana u početnom tj. u akutnom stadiju
traumatskog retikuloperitonitisa, dok još nisu razvijene nepoželjne komplikacije pa su i
rezultati operacije znatno povoljniji. Kod difuznog peritonitisa, kao i kod traumatskog
reticulo-peritonitisa operativno liječenje traumatske indigestije u pravilu ne daje željene
rezultate. Konačno kod svake indikacije za ruminotomiju u svakom pojedinačnom slučaju
treba ocijeniti i ekonomske okolnosti držanja životinja.
Priprema životinje za operaciju i anesteziju
Operaciju se izvodi na životinji koja stoji. Životinja je kratko vezana desnom stranom uz zid
ili je fiksirana u stojnici.
Područje lijeve paralumbalne jame obrijemo od tuber coxae kranijalno i područje posljednja
dva rebra, dorzalno od trnovitih nastavaka slabinskih kralježaka i ventralno sve do koljenog
naborta. Kožu očistimo jodbenzinom i dezinficiramo 60% alkoholom ili drugim
dezinficijensom. Za operaciju se primijenjuje paravertebralna ili lokalna infiltrativna
anestezija.
Paravertebralna anestezija je vodiljna anestezija kojom blokiramo spinalne živce
neposredno nakon njihova izlaska iz vertebralnog kanala kroz intervertebralna foramina.
Anesteziramo posljednji torakalni i prva dva ili tri lumbalna živca. Anestetik se aplicira na
mjesto prije bifurkacije tih živaca na ramus dorsalis i ramus ventralis, jer na taj način
anesteziramo sve slojeve trbušne stijenke odnosno kožu i peritoneum.
Mjesto prve aplikacije anestetika nalazi se 5 cm lateralno od medijalne linije između
zadnjeg rebra i procesusa transverzi prvog lumbalnog kralješka i zatim između procesusa
transverzi prvog i drugog i trećeg lumbalnog kralješka. Na tim mjestima okomito zabodemo
iglu oko 12 cm dužine i odmah s.c. injiciramo 3 do 4 ml anestetika. Iglu zatim potiskujemo
okomito u dubinu dok ne osjetimo da je udarila u kost. Tu se injicira 10 ml anestetika.
Zatim iglu izvučemo oko 2 cm natrag i usmjerimo ju koso prema naprijed dok nije prošla
kroz intertransverzalni ligament, što osjetimo kao perforaciju neke čvrste membrane.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Ako se kod toga probije i peritoneum, otpor se više ne osjeća u brizgalici, pa dođe do
usisavanja anestetika. Tada se igla povlači malo unazad i tu apliciramo10 ml anestetika.
Kod izvlačenja igle uputno je da drugom rukom pritisnemo kožu kako ne bi došlo do
usisavanja zraka u potkožje. Na isti način anesteziramo prvi i drugi lumbalni živac. Za
anesteziju upotrebljavamo 2 do 4% Procain ili 2 do 4% Xylocain. Doza je 20 do 25 ml za
svaki živac. Anestezija operacijskog polja nastupa otprilike za 5 minuta, što provjerimo
ubodima iglom. Anestezija traje oko 2 sata. Kod izrazito nemirnih životinja prije lokalne
anestezije možemo aplicirati combelen ili rompun i.m. u dozi kod koje životinja za vrijeme
operacije stoji.
Laparotomija
Rez na koži nalazi se 3 prsta iza posljednjeg rebra a teće okomito ili paralelno s rebrom. Rez
započinje 3 do 4 prsta ispod postranih nastavaka slabinskih kralježaka i ventralno u dužini
oko 20 cm. Nakon reza na koži otvorimo m. obliquus abdominis externus a zatim m.
obliquus abdominis internus. Veće krvne žile treba ligirati. Na dnu rane nalazi se sivobijela
fascia transverza, koja pokriva peritoneum. Fasciju i peritoneum uhvatimo pincetom i
otvorimo škarama. Kod ispoštenih životinja nakon toga struji zrak u peritonealnu šupljinu
što je popraćeno posebnim zvukom koji je sličan žuborenju. Burag se kod toga odvaja od
parijetalnog lista peritoneuma. Ranu na peritoneumu zatim produžimo u oba smjera tj.
dorzalno i ventralno. Rana na trbušnoj stijenci mora biti stepeničasta tako da rez na koži
bude najveći, oko 20 cm, a na peritoneumu najmanji oko 15 cm dužine.
Nakon tog klasičnog dijela laparotomije možemo pretražiti peritonealnu šupljinu. Prvo
pretražimo peritoneum i slobodan sadržaj peritonealne šupljine. Kod traumatskog
retikuloperitonitisa često nalazimo veće količine eksudata i naslage fibrina ili priraslice u
području kapure. Osim toga možemo opipati slezenu, crijevnu ploču, položaj sirišta i
uterusa. Nakon pretrage peritonealne šupljine započinje druga faza operacije odnosno
ruminotomija.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Ruminotomija po Gotzeu
Nakon laparotomije zatvorenom pesnicommasiramo burag da odvojimo sadržaj od stijenke
buraga. Sada burag uvučemo u ranu u obliku kupole i prišijemo ga neperforativnim
cirkularnim šavom za parijetalni list peritoneuma i fasciju transverzu.
Kod toga treba paziti da bude dovoljno buraga izvan operacijske rane, kako bi bilo moguće
postaviti dvoslojni uvrnuti šav kod zatvaranja buraga. Šav počinjemo u donjem uglu rane
koji teče po kranijalnom rubu rane do gornjeg ugla a zatim ventralno po kaudalnom rubu do
donjeg ugla rane, gdje zavežemo početaki kraj niti. Kod prišivanja buraga na peritoneum
iglom moramo zahvatiti fasciju i parijetalni peritoneum, koji se često povuče ispod fascije, a
zatim burag da izbjegnemo prišivanje buraga samo uz fasciju bez parijetalnog peritoneuma.
Takvim cirkularnim šavom čvrsto se zatvara peritonealna šupljina, pa je dio površine buraga
izoliran i fiksiran izvan trbušne šupljine. Na taj način "cirkularnim šavom" spriječi se
infekcija peritonealne šupljine sadržajem buraga.
U sredini cirkularnog šava pomoću skalpela ili škarama okomitim rezom otvorimo burag.
Kranijalni i kaudalni rub buraga učvrstimo u gornjoj trećini rane. Kod toga ne izvlačimo
burag u gornjem i donjem kutu rane, gdje je učvršćen šavom. Hvataljke odnosno rubove
rane buraga može držati asistent. U lumen buraga sada kroz ranu uvučemo zaštitni rukavac
("manšetu"), da zaštitimo ranu od infekcije. Nakon toga počinje pretraga lumena buraga,
odnosno endoruminalna palpacija. Operater ulazi nauljenom desnom rukom zaštičenom
rukavicom u lumen buraga. Prvo pretražimo sadržaj buraga. Ako je burag jako ispunjen,
sadržaj uklonimo do njegove jedne trećine. Obilan tekući sadržaj, koji se nalazi na dnu
buraga, ispraznimo pomoću gumene cijevi odnosno sondom.
Ako sadržaj buraga nije slojevito raspoređen (gore kruto, na dnu tekuće), podložan je
truležnim procesima. Kod pjenušavog vrenja burag je ispunjen velikom količinom
pjenušavog sadržaja. Operater prvo pretraži dno buraga, zatim ulazi kranioventralno u
kapuru. Unutrašnjost stijenke kapure prepozna se po sačastoj građi, gdje se na dnu obično
nalazi slobodno ili zabodeno strano tijelo. Svako slobodno strano tijelo treba izvaditi, a
zabodeno oprezno izvuči iz stijenke kapure. Okozabodenog stranog tijela stijenka kapure je
zadebljana (reticulitis traumatica) a može biti i priraštena pa je nepomična i ne može se
odvojiti od trbušnestijenke (reticuloperitonitis traumatica).
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Životinja kod palpacije tog mjesta očituje bol. Ako je strano tijelo zabodeno u smjeru srca
kroz ošit, tada se to mjesto iz lumena kapure pipa kao udubina usmjerena prema ošitu i
perikardu.
Kod formiranog apscesa, stijenka kapure je zadebljana, izbočena u lumenu kapure i
fluktuira.
Sadržaj apscesa možemo isprazniti tako da kroz stijenku kapure apsces punktiramo debljom
iglom na koju se nastavlja gumena cijev, preko koje brizgalicom aspiriramo sadržaj apscesa.
U šupljinu nakon toga apliciramo otopinu antibiotika ili sulfonamida. Sadržaj čvrstom
čahurom ograničenog apscesa moguće je isprazniti i u lumen kapure incizijom. U atipičnom
slučaju traumatske indigestije, apsces možemo naći u području jetre, donjeg dijela slezene
ili u području knjižavca.
Nakon pretrage kapure endoruminalno možemo opipati područje kardije i jednjakov žlijeb,
zatim preko stijenke buraga palpiramo knjižavac, crijevnu ploču, bubrege a na dnu buraga
gravidni uterus. Nakon endoruminalne palpacije u burag možemo aplicirati potrebne
lijekove. Poželjno je, pogotovo nakon dugotrajne indigestije i pjenušavog vrenja, da u burag
stavimo sadržaj iz buraga zdrave životinje, što znatno doprinosi obnovi obnovi flore buraga.
Sada se iz rane buraga ukloni zaštitni rukavac. Operater u nastavku operacije navuče
sterilne rukavice.
Ranu buraga šivamo produžnim dvoslojnim šavom u tipu tapetarskog šava po Blendingeru
(slika). Kod toga se uvrće stijenka buraga takoda dođe seroza na serozu. Cirkularni odnosno
ekstraperitonealni šav buraga ne odstranjujemo. Mišiće šivamo pojedinačnim šavom, a
zatim kožu zasebno ili povratnim "U" šavom mišiće šivamo zajedno s kožom. Prije
zatvaranja trbušne rane u peritonealnu šupljinu apliciramo otopinu antibiotika ( 4 000 000 ij.
penicilina i 5,0 streptomicina).
Ruminotomija po Weingartu
To je laparoruminotomija bez fiksacije buraga za trbušnu stijenku. Za operaciju je potreban
posebni pribor koji se sastoji od metalnog okvira za fiksaciju buraga, dvije hvataljke za
burag i 6 kuka za fiksaciju buraga. Pripremu životinje, operacijskog polja i anesteziju
izvodimo na isti način kao i kod prethodne metode ruminotomije po Gotze-u.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Kod otvaranja trbušne šupljine mišiće (m. obliquus abdom. int. i m. obliquus abd. ext.)
otvaramo nožem i škarama u smjeru rane na koži ili možemo unutarnji kosi trbušni mišić
tupo otvoriti u smjeru mišićnih vlakana. Nakon otvaranja peritoneuma pretražimo
peritonealnu šupljinu. U gornjem kutu rane na kožu pričvrstimo metalni okvir. Burag zatim
masiramo zatvorenom šakom tako da odvojimo stijenku buraga od njegova sadržaja.
Lijevom rukom uhvatimo vidljivi dio buraga i izvučemo ga kroz ranu izvan trbušne
šupljine.
Jednom hvataljkom sada učvrstimo stijenku buraga na donji rub okvira, a drugom na gornji
rub okvira. Razmak između obje hvataljke na buragu iznosi oko 15 cm.
Rubove trbušne rane prekrijemo sterilnim kompresama. Nakon toga nožem i škarama
otvaramo burag između obje hvataljke. S posebnim kukama rubove rane buraga kružno
učvrstimo na metalni okvir, tako da stijenka rane buraga lepezasto prekrije rubove trbušne
rane. Na taj način izvrnuta stijenka buraga prekrije i donji rub rane, pa se tekući sadržaj
buraga može prelijevati samo izvan trbušne šupljine. Operater nauljenu ili rukavicom
zaštićenu ruku uvlači u lumen buraga, pretraži burag i kapuru, ukloni strana tijela i izvrši
endoruminalnu palpaciju kako je to opisano kod prethodne metode ruminotomije po
Goetze-u. Nakon završene operacije u lumenu buraga, ranu na buragu zatvorimo dvoslojnim
tapetarskim šavom po Blendingenu. Sada uklonimo metalni okvir. U trbušnu šupljinu
apliciramo otopinu antibiotika (4 000 000 i.j. penicilina i 5,0 streptomicina). Trbušnu ranu
šivamo po slojevima. Prvo produžnim šavom ili pojedinačnim šavom šijemo zajedno
peritoneum i fasciju transverzu. U drugom sloju šijemo mišiće i konačno u trečem sloju
kožu. Mišiće i kožu (kao i kod prethodne metode) možemo šivati i zajedno povratnim "U"
šavom.
Ostale metode ruminotomije
Metoda po Blendingeru je identična opisanim metodama u pripremi i otvaranju trbušne
šupljine. Stijenka buraga uhvati se lijevom rukom i izvadi kroz ranu izvan trbušne šupljine.
Sada se u gornjem dijelu burag otvori malim rezom i hvataljkom po Blendingeru i učvrsti
izravno za kožu iznad gornjeg kuta rane. Burag se zatim otvori u ventralnom smjeru i na isti
način učvrsti izvana na kožu ispod ventralnog kuta rane. Konačno se kranijalni i kaudalni
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
rub rane buraga sa još dvije do tri hvataljke lepezasto učvrsti izvana na kožu. Ostali dio
operacije izvodi se na prijašnji način. Zatvaranje buraga uvijek počinje na ventralnom kutu
rane produžnim šavom po Blendingeru.
Osim fiksacije buraga po Blendingeru postoje i druge metode kao napr. po Diernhoferu,
Andresu itd. Korišteni su i posebni okviri kojima se burag za vrijeme ruminotomije učvrsti
izvan trbušne šupljine uz istodobno širenje trbušne rane. Opisana je operacija stranog tijela
kod koje se u lijevoj paralumbalnoj jami trbušna šupljina otvori horizontalnim rezom ispod
postranih nastavaka lumbalnih kralježaka.
Trbušnu ranu nakon ruminotomije zaštitimo mastima za ranu ili katranom ili preparatima u
obliku spraya. Liječenje poslije operacije-antibiotsku terapiju nastavimo prvih 4 do 5 dana
poslije operacije. Životinju hranimo malim obrocima dobrog sijena.
Vodu treba ponuditi životinji po volji. Obroci hrane postupno se povećavaju uz
svakodnevnu kliničku kontrolu operirane životinje. Šav kože uklonimo 12 do 14 dana
poslije operacije.
KIRURŠKO LIJEČENJE PROŠIRENJA I DISLOKACIJE SIRIŠTA
Pod pojmom proširenje i dislokacija sirišta razumijevamo skup patoloških stanja na sirištu
koja nastaju kao posljedica hipotonije i nakupljanja plina pa dilatirano sirište promjeni svoj
položaj ponekad s torzijom ili bez nje. Prema smještaju dilatiranog sirišta može nastati:
a) Proširenje sirišta (dilatatio simplex)
b) Dislokacija sirišta na lijevu stranu (dislocatio abomasi sinistra)
c) Dislokacija sirišta na desnu stranu (dislocatio abomasi dextra )
d) Dislokacija sirišta na desnu stranu s torzijom u lijevo ili u desno (dislocatio
abomasi dextra cum torsione dextra s. sinistra)
Dislokacija sirišta javlja se u posljednje vrijeme sve češće. Obično oboljevaju krave veoma
mliječnih pasmina u dobi od 3-7 godina, a mogu oboljeti muške životinje i telad. Bolest se
pretežno pojavljuje zimi i u proljeće, češće kod krava u poodmakloj bređosti ili u
puerperiju. Pretežno obolijevaju visoko produktivne krave istočno-frizijske, holštajnske i
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
crvene danske pasmine, zatim yersey pa shorthorn i druge pasmine. Kod njihovih križanaca
sa domaćim pasminama bolest je od znatno manjeg praktičnog značaja.
Dislokacija sirišta na desnu stranu češće je dijagnosticirana u Danskoj i drugim
skandinavskim zemljama a dislokacija na lijevu stranu u Engleskoj, Njemačkoj i
Nizozemskoj pa je prevladavalo uvjerenje da su to dvije različite bolesti.
Međutim, danas vlada mišljenje da su to samo različiti oblici bolesti zajedničke etiologije.
To su kasnije potvrdili i rezultati istraživanja o proširenosti dislokacije sirišta u goveda na
temelju poboljšanja dijagnostičkih metoda u otkrivanju bolesti..
Etiologija:
Dislokacija sirišta prvenstveno je bolest visoko produktivnih krava. Bitan preduvjet za
razvoj dilatacije i dislokacije je hipotonija i atonija sirišta a zatim nakupljanje plina u
fundusnom dijeli sirišta. Uzroci atonije sirišta i nakupljanja plina u njemu prvenstveno su
alimentarni čimbenici odnosno intenzivna stajska hranidbe s velikom količinom koncentrata
i premalo surove vlaknine (ispod 18%) u obroku te nagla promjena hrane što dovodi do
patoloških promjena u sirištu.
Na pojavu bolesti znatno utječu i poremetnje mijene tvari kao što je ketoza, pa zamašćenje
jetre, zatim puerperalna hipokalcemija, tetanija, osteomalacija itd.
Od općih organskih bolesti u obzir dolazi zaostajanje posteljice, puerperalna upala
maternice, edem i upala vimena te uzroci visokogradne šepavosti. Posebno značenje u
pojavi dislokacije pripisuje se i graviditetu.
U atoničnom sirištu nakuplja se plin koji najvjerovatnije potječe iz buraga. Zbog
nakupljanja plina dilatirano sirište iz svog narmalnog položaja bude potisnuto ispod kapure i
buraga na lijevu stranu ili se širi na desnoj polovici trbušne šupljine. Razlog pomicanja
sirišta na lijevu ili na desnu stranu nije posve razjašnjen, ali se smatra da na to utječu i
mehanički čimbenici, prvenstveno gravidna maternica, porođaj, ustajanje i lijeganje
životinje i drugi nagli pokreti tijela.
Dilatacija i dislokacija sirišta (dilatatio et dislocatio abomasi) je bolest u koje sirište zauzme
nepravilan položaj u trbušnoj šupljini. Dilatirano sirište češće ispod buraga bude potisnuto
na lijevu stranu i smjesti se između buraga i lijeve trbušne stijenke (dislocatio abomasi
sinistra). Kod dislokacije na desnu stranu može nastupiti i torzija sirišta na lijevo (dislocatio
abomasi dextra cum torsio sinistra) ili torzija na desno (dislocatio abomasi dextra cum
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
torsio dextra). Torzija sirišta je veoma teška bolest sa znakovima ileusa pa uskoro nastupi
smrt.
Klinička slika dislokacije sirišta, kako na lijevu tako i na desnu stranu, u početnoj fazi
bolesti ima zajedničke simptome. Prema anamnezi krave poslije porođaja imaju promjenjiv
apetit, naročito odbijaju koncentrate, muznost im pada i gube na težini.
Dolazi do promjene ekskremenata, proljeva ili začepa. Pojedine životinje se drže ukočeno,
manje ili više pogrbljeno, potištene su, a u kasnijem toku bolesti su apatične.
Može se pojaviti i količni nemir lakšeg stupnja. U kasnijem toku bolesti dolazi do promjene
broja bila, a temperatura može biti subnormalna. Kao komplikacija može se pojaviti nadam,
upala potrbušnice, torzija sirišta i druge patološke promjene.
Liječenje dislokacije sirišta može biti konzervativno, no sigurna dijagnoza i ispravljanje
nepravilnog položaja može se postići samom pravodobnom operacijom.
Prognoza bolesti
Kod životinja koje se ne liječe prognozaje izrazito nepovoljna. Spontana ozdravljenja su
vrlo rijetka, naročito pri dislokaciji sirišta na desnu stranu s torzijom prognoza je
nepovoljna. Kod životinja koje su pravodobno podvrgnute kirurškom zahvatu postotak
ozdravljenja kod dislokacije na lijevu stranu iznosi 80-90. Prognoza je nepovoljna mnogo
češće kod dislokacije na desnu stranu kad je opće stanje životinje izrazito poremećeno, i
kada je oštećena jetra (zamašćenje, nekroza i ciroza) ili drugi parenhimski organi. Tada se
odustaje od operacije. Prognoza je nepovoljna i kod krava koje trajno leže.
Kod dislokacije sirišta na desnu stranu trbuha, prognoza je kod jednostavne dislokacije
znatno povoljnija nego kod dislokacije s torzijom sirišta. Kod nastanka torzije dolazi do
prekida u prohodnosti probavnog sustava, pa se razvijaju simptomi kao kod ileusa.
A. Dislokacija sirišta na lijevu stranu
Najčešće se odvija kao subakutna ili kronične indigestija kaoj nakon dužeg ili kraćeg
vremena može završiti smrću zbog opće iscrpljenosti. Spontano ozdravljenje životinje je
rijetko. Bolest se očituje simptomima oboljenja probavnog trakta. Apetit je promjenjiv.
Većina životinja uzima još nešto sijena dok koncentrat odbija, vodu pije, a preživanje je
slabo i nepravilno. Kontrakcije buraga su slabe, a šumovi rijetki i tihi. Životinja blati rijeđe i
u manjim količinama. U tipičnim slučajevima ekskrementi mogu biti tamne boje često
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
poput katrana i pastozne konzistencije ili su normalni. Tvrdi grudasti ekskrementi ili
vodenast smrdljiv proljev ukazuju na pojavu komplikacija.
Rektalna pretraga uglavnom je negativna.
Lokalne promjene na trbuhu ukazuju na abnormalan položaj sirišta.
Inspekcijom i palpacijom kod jače proširenog sirišta možemo utvrditi kupolu koja se nalazi
u lijevoj slabini iza posljednjeg rebra a vidi se kao blaga izbočina, a mjehur plina u sirištu
može se i opipati. Kada kupola sirišta ne dopire dalje do zadnjeg rebra, lijeva paralumbalna
jam je upala, jer je burag potisnut medijalno.
Promatramo li životinju odostraga vidimo da je trbuh asimetričan, lijevi rebreni luk u svom
dorzalnom dijelu je izbočen, a donji dio trbuha je zaobljen i pun. Trbušna stijenka obično
nije napetija. Perkusijom lijeve trbušne stijenke u njenom intra-torakalnom dijelu, između 9.
i 11. rebra nađe se područje timpaničnog zvuka (slika), koje je obično jajolikog oblika i leži
koso. Kod digitalne perkusije ili udaranjem perkusionim čekićem po rebru uz istodobnu
auskultaciju fonendoskopom čuje se visoki ton poput zabijanja čavla u tvrdu dasku
="steellbeen efecat". Kod duboke palpacije to područje je osjetljivije od drugih dijelova
trbuha. U području trbuha šumovi buraga su stišani ili se ne čuju. Kod auskultacije u
središtu timpaničnog područja može se čuti pojedine jasne, visoke i zvonke šumove koji
potječu od povremenog pomicanja tekućine u nadutom sirištu. Ako dilatirano sirište dopire
dalje od zadnjeg rebra zvonki šumovi mogu se čuti i u prednjem dijelu paralumbalne jame.
Čujemo li istodobno tonove buraga nalaz je patognomoničan za dislokaciju sirišta na lijevu
stranu . Naglim potresanjem trbušne stijenke iznad koljenog nabora u području posljednjih
interkostalnih prostora uhom ili fonendoskopom prislonjenim na trbušnu stijenku čuje se
bućkanje.
Krave kod dislokacije sirišta na lijevu stranu pokazuju znakove supkliničke ketoze koja se
očituje ketonurijom umjerenog ili težeg stupnja.
U krvnoj slici krava javlja se umjerena leukocitoza sa relativnim porastom neutrofilnih
granulocita. U crvenoj krvnoj slici poraste količina hemoglobina i vrijednosti hematokrita, a
to je zbog hemokoncentracije koja prati ketozu, dehidraciju i proljev. Možemo naći i
umjereni porast ukupnih serumskih bjelančevina i koncentracija ostatnog dušika koja je
neznatno snižena zbog gladovanja. Također je snižena alkalna rrezerva krvi zbog acidoze
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
koja prati ketozu. Najznačajnije su promjene u sadržaju sirišta koji je većinom sivo zelene
boje i kiselkasta je mirisa.
LIJEČENJE DISLOKACIJE SIRIŠTA NA LIJEVU STRANU
Bolest možemo liječiti konzervativno i operativno. Osnovni zadatak je repozicija sirišta u
fiziološki položaj, sprečavanje nastanka recidive i obnova atoničnog sirišta.
a) Konzervativno liječenje
Sirište možemo pokušati vratiti u fiziološki položaj mehaničkim postupcima i lijekovima.
Od mehaničkih metoda liiečenja lijevostrane dislokacije preporuča se valjanje životinje
preko leđa uz istodobnu snažnu masažu lijeve slabine.
Prije toga životinja posti jedan do dva dana. Kravu prevalimo na desni bok, a operater vrši
duboku masažu duž lijevog luka rebara sve do pupka. Istovremeno se govedo postupno
prevodi iz poludesnog položaja preko leđa u polulijevi položaj. Postupak valja ponoviti dva
do tri puta prije no što se životinja snažnim zamahom prebaci na lijevi bok. Nakon toga
perkusijom provjeravamo da li se sirište vratilo u fiziološku položaj. U protivnom slučaju
postupak treba ponoviti. U slučaju desnostrane dislokacije preporuča se sličan postupak.
Dok pomoćnici životinju povaljenu na leđa ljuljaju od jedne na drugu stranu, operator
pokušava kroz rektum potisnuti sirište ventralno i tako ga vratiti u fiziološki položaj. Ove
metode liječenja su kontraindicirane kod visoke bređosti zbog moguće torzije maternice.
Drugi način konzervativnog liječenja dislokacije sirišta bez obzira na njezin oblik temelji se
pretežno ne primjeni lijekova. U prvom redu vagotoničnim ili spazmolitičkim tvarima
dislocirano sirište nastojimo dovesti u stanje da se ono može vratiti u normalan položaj.
Uspjeh se može očekivati samo u svježim slučajevima. Kod dislokacije sirišta nalijevu
stranu preporuča se davati potkožne injekcije karbaminkolina (lentin, ventin, rilentol), pa
infuzije kalcijeva boroglukonata. Da se izbjegne drastično djelovanje karbaminkolina (jake
kontrakcije ili čak spastička pareza buraga i sirišta) preparat dajemo u dozi od 4 ml tek
pošto nam uspije sirište vratiti u fiziološki položaj, kako bi ga oslobodili plina i eventualno
spriječili razvoj recidiva. U razvojnoj fazi bolesti karbaminkolin primijenjujemo u dvije do
tri uzastopne doze po jedan do dva ml u razmaku od 12 sati. Od takvog liječenja nema
štetnih posljedica. Postignuti su dobri uspjesi kad je kravama aplicirano intravenozno 18
grama kalcijeva klorida i 6 grama magnezijeva klorida, a zatim ih tjeramo da galopiraju.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Dislokaciju sirišta na desnu stranu u lakšim slučajevima možemo liječiti karbaminkolinom,
a mogu se liječiti 50% novalginom ili 1 % metapromazinom. U težim slučajevima lijek
apliciramo intravenozno, a u lakšim intramuskularno. Ako su krave u stanju alkaloze
dajemo im 125 miligrama prednisolona. Drugi dan kravama se da jedna četvfrtina obroka, a
zatim jedna polovina, te šesti dan dajemo čitav obrok. Za sve vrijeme liječenja životinje
stoje prednjim nogama na povišenom mjestu, tj. na podlozi 25 cm višoj od tla.
b)Operativno liječenje
Nakon otkrića dislokacije sirišta razrađene su brojne metode operativnog liječenja te bolesti.
Kako je češća dislokacija na lijevu stranu to je i temeljito razrađena operacija u lijevoj
paralumbalnoj jami, zatim u desnoj paralumbalnoj jami i u području ventralnog trbušnog
zida.
U praksi se najčešće izvodi laparotomija na životinja koja stoji u paravertebralnoj ili
lokalnoj infiltrativnoj anesteziji.
Prije operacije životinja posti 24 sata kako bi volumen buraga bio manji i time stvoreni
povoljni uvjeti za repoziciju dislociranog sirišta.
1. LAPAROTOMIJA U LIJEVOJ SLABINI
Ova metoda operacije sirišta naziva se još i "Utrehtska metoda". Nakon pripreme
operacionog polja u lijevoj fosi paralumbalis trbušnu šupljinu otvaramo u paravertebralnoj
ili lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Rez dužine 20 cm načinimo za širinu šake iza
posljednjeg rebra i nešto niže nego za ruminotomiju. Trbušnu šupljinu otvaramo kao i kod
ruminotomije.
Nakon otvatranja trbušne šupljine kod lijevostrane dislokacije sirište obično nalazimo u rani
ili ispred i nešto ispod kranijalnog ruba rane, sirište je sada smješteno između buraga i lijeve
trbušne stijenke. Kako je kod tog nepravilnog položaja velika krivina (curvatura maior)
okrenuta dorzalno sirište nalazimo kao kupolu redovito ispunjenu plinom ili rijeđe plinom i
tekućinom. Sirište je od kurvature major medijalno prekriveno velikim omentumom, a
lateralna stijenka prilježe uz lijevu trbušnu stijenku.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Prema tome veliki omentum je smješten između sirišta i buraga i prekriva čitavu medijalnu
stijenku sirišta sve do kurvature major.
Kada ruku uvučemo u trbušnu šupljinu, prvo se orijentiramo o položaju dislociranog sirišta,
a zatim opipamo čitavu njegovu stijenku kako bi utvrdili da ne postoje priraslice sirišta s
trbušnom stijenkom. Kod intraabdominalne pretrage osim priraslica možemo ponekad
pronaći apsces u stijenci sirišta koji je većinom smješten u području velike krivine i
prekriven velikim omentumom. Zbog perforacije ulkusa sirišta omentum može biti u svom
hvatištu uz veliku krivinu flegmonozno otečen, a može biti i djelomice odvojen od velike
krivine. Ako je sirište jače ispunjeno plinom obično dopire iza posljednjeg rebra pa je
odmah vidljivo kroz trbušnu ranu. Sirište je crvenoružičasto obojeno i lako se razlikuje od
vidljivog dijela buraga koji je sivoplave boje.
Jako dilatirano sirište nije moguće reponirati pa prvo moramo izvršiti punkciju sirišta.
Punkciju sirišta izvodimo većom iglom na koju se nastavlja gumena ili plastična cijev kako
bi omogućili ispuštanje plina izvan trbušne šupljine. Nakon ispuštanja plina možemo
pristupiti repoziciji sirišta, tj., njegovom potiskivanju kranioventralno i ispod buraga na
desno u stranu.
Prije toga rukom fiksiramo omentum u području velike krivine i privućemo ga zajedno sa
sirištem u ranu.
Zatim iglom u obliku slova "S" deblju (perlonsku, lanenu ili catgut) nit provućemo kroz
omentum neposredno uz kurvaturu major u dužini oko 7 cm Nit kroz omentum provlačimo
u obliku tapetarskog šava tako da omentum zahvatimo 4 do 5 puta. Nit je dužine oko 2
metra, a provlači se tako da njeni krajevi koje asistent pridržava izvan trbušnešupljine,
nakon provlačenja kroz omentum budu dužine oko 1 metar. Na svakom kraju niti nalazi se
udjenuta veća savinuta "S" igla na čiji vrh možemo nataknuti gumeni čep kako bi iglu
zaštićenu rukom lakše mogli provući kroz trbušnu šupljinu do ventralne trbušn estijenke.
Sirište se sada uz umjereni pritisak na kurvaturu major rukom, šakom i podlakticom
potiskuje krnioventralno ispod kapure i kranialne slijepe vreće buraga potisne desno u svoj
fiziološki položaj. Ako to ne uspije potpuno, rukom ulazimo iznad i iza buraga sve do
desnog trbušnog zida gdje uhvatimo kaudalni rub velikog omentuma koji povlačimo prema
gore dok se potpuno ne ispravi položaj sirišta. Krajevi niti kojom je zahvaćen veliki
omentum sa iglama još uvijek se nalaze izvan trbušne rane.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Kranialna nit, odnosno igla, sada se zaštićena rukom unaša između buraga i lijevog trbušnog
zida ventralno sve dok se ne dođe do bijele linije (linea alba).
Čep sa vrha igle se ukloni pa se igla provuče kroz trbušnu stijenku ( peritoneum, fasciju,
mišićje i kožu) izvan trbušne šupljine na mjestu koje se nalazi 10 do 15 cm kranialno od
pupka. Nakon toga kaudalni kraj niti drugom iglom provućemo na istinačin oko 7 cm
kaudalnije od prvog uboda. Kako se oba kraja niti sada nalaze ekstraperitonelno, njihovim
zatezanjem i vezanjem u čvor izvan trbušne šupljine šupljine ispred pupka formira se šav u
obliku slova "U". Intraabdominalnom palpacijom provjeravamo da šavom nije zahvaćen ili
stranguliran koji drugi trbušni organ. Ujedno provjeravamo da li je šav dovoljno napet.
Šavom mora biti zahvaćen samo veliki omentum, tako da je sirište fiksirano u svom
"normalnom položaju" uz ventralnu trbušnu stijenku. Umjereno napete krajeve niti vežemo
izvan trbušne šupljine. Gumene čepove moramo ukloniti iz abdomena. Šav omentuma
možemo provući kroz trbušnu stijenku i pomoću Gerlachove igle.
Nakon repozicije sirišta ranu na trbuhu šivamo po slojevima (peritoneum, fascija, mišićje i
koža). Omentum će stvoriti priraslicu uz peritoneum već kroz nekoliko dana
(omentopeksija). Sirište je u početku atonično ali će se njegova funkcija postupno obnoviti.
Važno je da omentum drži sirište fiksirano do normalizacije njegove funkcije. Šav
omentuma kao i šavove od laparotomije uklonimo deset dana poslije operacije.
U trbušnu šupljinu za vrijeme operacije apliciramo antibiotike. Ta se aplikacija antibiotoka
nastavi prvih 5 dana poslije operacije. Apliciramo obično 4 miliona i.j. penicilina i 5 g
streptomicina.
Poslije operacije životinje hranimo malim obrocima dobrog sijena uz dodatak stočne repe, a
obrok svakodnevno povećavamo. Koncentrate prve dane poslije operacije isključimo iz
obroka.
2. LAPAROTOMIJA U DESNOJ SLABINI
Operacija se opisuje i kao "hanoveranska metoda". Laparotomija u desnoj paraliumbalnoj
jami izvodi se na isti način kao i na lijevoj strani u paravertebralnoj anesteziji ili u lokalnoj
infiltrativnoj anesteziji na životinji koja stoji. Nakon otvaranja trbušne šupljine operater
lijevom rukom ulazi u abdomen, a zatim kaudalno od crijevne ploće kaudodorzalno i lijevo
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
preko buraga rukom dopire do kupole dislociranog sirišta koje se nalazi između buraga i
lijeve trbušne stijenke.
Jako napuhnuto sirište punktiramo iglom ili kanilom na kojoj se nastavlja duga gumena ili
plastična cijev tako da se plin ispusti izvan trbušne šupljine. Nakon punkcije pokuša se
sirište potisnuti ventralno i naprijed prema ksifoidnoj regiji, a zatim i na desnu stranu.
Reponiranje sirišta drugom rukom pomažemo povlačeći kaudalni rub velikog omentuma u
dorzalnom smjeru. Ako to ne uspije može se desnom rukom ili s obje ruke ući ispod buraga
i kapure, uhvati se stijenka sirišta i oprezno povuće u normalni anatomski položaj. Nakon
reponiranja sirišta potražimo hvatište velikog omentuma u području pilorusa. Kroz
omentum za širinu dlana iza pilorusa, provućemo nit kojom se fiksira sirište za desnu
trbušnu stijenku iznad desnog koljenog nabora. Prije provlačenja niti za širinu dlana ispred
desnog koljenog nabora načini se manji rez na koži , zatim se popmoću Gerlachove igle
kroz trbušnu stijenku provuku krajevi niti i vežu u čvor. Za fiksaciju omentuma može se
upotrijebiti nit debljeg catguta, perlona ili svile. Nakon vezanja čvora sašije se rana na koži.
Da bi se spriječilo pucanje omentuma, za omentopeksiju mogu se upotrijebiti dvije
perforirane plastične ploćice. Prvu pločicu postavimo ispod omentuma za širinu dlana od
pilorusa, a drugu, veću, potkožno na trbušni zid. Obje pločice pomoću niti učvrstimo uz
trbušnu stijenku iznad desnog koljenog nabora. Time preko omentuma učvrstimo i sirište u
njegov normalni položaj. Nakon toga provjerimo da li omentum i plastična pločica čvrsto
priliježu uz trbušnu stijenku. Nakon omentopeksije u trbušnu šupljinu apliciramo
antibiotike. Trbušnu ranu sašijemo na uobičajeni način po slojevima.
3. PARAMEDIJALNA LAPAROTOMIJA
Za ovaj način operativnog liječenja dislokacije sirišta na lijevu stranu potrebno je u općoj
anesteziji životinju fiksirati u leđni položaj. Trbušnu šupljinu otvaramo paramedijalnim
rezom s lijeve strane za širinu dlana lijevo od bijele linije ili rezom uz luk rebara izmeđe
mliječne jamice i ksifoidne hrskavice. Nekoliko vena koje jače krvare u potkožju
neposredno ispod m. obliquus abdominis externusa podvežemo prije otvaranja trbušne
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
šupljine. Nakon otvaranja trbušne šupljine možemo opipati dislocirano sirište na lijevoj
strani.
Reponiranje sirišta u ovom položaju životinje povlačeći omentum, veoma je jednostavno.
Zbog povoljnog položaja u pojedinim slučajevima nakon laparotomije repozicija sirišta
može nastati i spontano.
Ovaj operativni pristup sirištu pruža mogućnost dobre palpacije sirišta kojeg se može, ako je
potrebno, izvući izvan trbušne šupljine te izvršiti resekciju, odnosno operaciju ulkusa
sirišta. dobre palpacije sirišta kojeg se može, ako je potrebno, izvući izvan trbušne šupljine
te izvršiti resekciju, odnosno operaciju ulkusa sirišta. Fiksacija sirišta pomoću omentuma
također je jednostavna. Omentum u području velike krivine sirište zahvatimo šavom kojim
šivamo peritoneum i fasciju transverzu, pa na taj način omentopeksijom fiksiramo sirište za
dno trbušne šupljine, u području paramedijalnog reza. Kao prigovor kod ovog načina
operacije ističe se, izvođenje operacije u ležećoj poziciji uz primjenu narkoze što se u praksi
teže izvodi. Zbog mogućnosti spontane repozicije sirišta kod ove metode nije uvijek
moguće potvrditi kliničku dijagnozu. Ranu sašijemo po slojevima. Kod laparotomije uz luk
rebara seromuskularnim šavom zahvatimo stijenku sirišta i prišijemo ga uz peritoneum.
4. "ROLL AND SUTURE" metoda predstavlja jednostavnu i jeftinu metodu operacije
dislociranog sirišta koju su pojedini autori primijenili u praksi. Ta metoda sastoji se u
ispravljanju dislokacije sirišta valjanjem životinje. Nakon repozicije sirište se većom iglom
perkutano fiksira uz trbušnu stijenku u području bijele linije. Kod tog načina operacije nije
sigurna kontrola položaja sirišta, a osim toga ovakvim šavom nismo sigurni koje smo
trbušne organe zahvatili iglom pa se mogu razviti i nepovoljne posljedice zbog perforacije
sirišta ili drugih organa.
Nakon repozicije, odnosno operativnog liječenja lijevo strane dislokacije sirišta prvih 5
dana životinjama apliciramo antibiotike u svrhu spriječavanja postoperativnih infekcija.
Apliciramo 4 000 000 i.j. penicilina i 5 g steptomicina.
Funkciju hipotoničnog sirišta možemo stimulirati malim dozama parasimpatikomimetika
(ventin, lentin, rilentol). Osim toga za obnavljanje motorike i funkcije sirišta primijenjuje se
i opće terapija aplikacijom glukokortikoida, ACTH, glukoze i esencijalnih aminokiselina.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Poslije operacije životinja se hrani dijetetski, prvenstveno manjim obrocima dobrog sijena,
trave i stočne repe.
Obrok se postepeno povećava tijekom prvih tjedan dana poslije operacije. Operiranim
životinjama uskratimo koncentrate prva 2 do 3 tjedna. Poslije uspješne operacije dnevna
količina mlijeka poraste već drugog dana.
B. Dislokacija sirišta na desnu stranu
Klinička slika u fazi razvoja bolesti slična je dislokaciji sirišta na lijevu stranu. Pojavljuju se
simptomi akutne rjeđe subakutne indigestije. Prema anamnezi životinja pokazuje
promjenjivui apetit. U slučaju torzije dilatiranog sirišta razvijaju se simptomi teške bolesti.
U početku bolesti puls, disanje i tjelesna temperatura neznatno su promijenjeni. U početku
indigestija lakšeg stupnja postepeno napreduje pa za nekoliko dana krava potpuno izgubi
apetit i mlijeko. U akutnom obliku bolesti naglo raste puls, disanje postaje otežano pa
životinja daje utisak teške bolesti. Motorika buraga naglo slabi, uz prestanak preživanja i
umjereni nadam. Smanjuje se količina ekskremenata koji postaje tamnije crne boje i
pastozne konzistencije.
Trbuh postaje proširen, osobito s desne strane, a posljednja rebra su uzdignuta. Dopire li
dilatirano sirište iza posljednjeg rebra desna paralumbalna jama je izbočena.
Perkusijom desne strane trbuha iza mukline jetre možemo ustanoviti područje timpaničnog
zvuka. Perkusiono područje jetre znatno je smanjeno. Digitalnom perkusijom ili udaranjem
perkusionim čekićem po rebru iznad dislociranog sirišta kao i kod njegove dislokacije na
lijevu stranu, čuje se visoki, timpaničan karakterističan ton "steellbeen efecat". Često
životinje prilikom perkusije pokazuju umjerenu bol.
Auskultacijom trbuha čuju se također karakteristični visoki zvonki šumovi. Naglim
potresanjemdesne trbušne stijenke čuje se bućkanje. Nalaz kod auskultacije nije
patognomoničan, jer se slični šumovi i bučkanje na istom mjestu čuju i kod dislokacije i
torzije slijepog crijeva.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Rektalnom pretragom u znatnom broju slučajeva može se opipati dilatirano sirište u desnoj
polovini trbušne šupljine. Kod jake dilatacije sirište može doprijeti sve do zdjelice, kao da
se u abdomenu nalaze dva buraga.
Dislocirano sirište na desnu stranu može se i zavrnuti na desno (u smjeru kazaljke na satu)
ili na lijevo (obrnuto od smjera kazaljke na satu). Opće stanje nakon torzije naglo se
pogoršava, osobito nakon torzije sirišta više od 180 stupnjeva. Puls naglo poraste,disanje
postaje otežano uz porast temperature. Lučenje mlijeka naglo se smanjuje. Frekvencija
pulsa usljed intoksikacije može porasti do 120 otkucaja u minuti.
Turgor kože naglo popušta, očne spojnice postaju blijede a episkleralne žile su jače punjene.
Oči su duboko upale. Zbog dehidracije kožni nabor sporo nestaje. Mogu se pojaviti količni
bolovi. Bolesna životinja ponekad škrguče zubima i daje utisak teško bolesne životinje. Uz
nestanak apetita potpuno nestaj eructus ps se razvija timpanija i potpuna atonija buraga.
Količina ekskremenata je smanjena, balega postaje maziva i tamnije boje ponekad crna
poput katrana uz primjese krvi. Može se pojaviti i profuzni proljev a rijetko kad
ekskrementi su tvrdi i obloženi s sluzi.
Dislocirano sirište na desnu stranu ispunjeno je većom količinom tekućeg sadržaja. Boja i
miris tog sadržaja mijenja se ovisno o vrsti hrane i eventualnoj prisutnosti krvi. Tekući
sadržaj obično je neugodnog kiselkastog mirisa uz promjenljivi pH koncentraciju u rasponu
2-8. Kisela reakcija sadržaja u akutnom slučaju kasnije je često alkalična Na dnu sirišta
može se naći veća količina nagomilanog pijeska.
U postavljanju dijagnoze uz anamnezu i kliničku sliku može nam pomoći punkcija sirišta,
laparoskopija i rendgenska pretraga. U dvojbenim slučajevima konačnu dijagnozu možemo
postaviti kod laparotomije.
OPERATIVNO LIJEČENJE DISLOKACIJE SIRIŠTA NA DESNU STRANU
Laparotomija se izvodi 3 do 4 prsta iza posljednjeg rebra uz pripremu operacionog polja i
paravertebralnu anesteziju, odnosno lokalnu infiltrativnu anesteziju. Sve slojeve trbušne
stijenke treba otvoriti u dužini 0 do 25 cm. Nakon otvaranja trbušne šupljine nalazimo
sirište koje je veoma napeto i nalazi se neposredno uz peritoneum kojega zbog toga treba
oprezno otvoriti. nakon ulaska u trbušnu šupljinu prvo se orijentiramo o punjenosti i
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
položaju dislociranog sirišta. Sirište može biti djelomice ili potpuno pokriveno omentumom,
što znači da se radi o torziji na lijevo za 180 stupnjeva. Na mjestu torzije možemo opipati
nabore koji su usmjereni na desno. Ukoliko sirište nakon laparotomije nije pokrivneo
omentumom znači da se radi o torziji od 360 stupnjeva na desno ili na li jevo. U takvom
slučaju omentum je pomaknut prema naprijed između knjižavca i sirišta. Smjer torzije
možemo odrediti prema toku nabora. Nepravilni položaj možemo ispraviti rukom, ukoliko
sirište nije previše dilatirano.
No, u većini slučajeva sirište je toliko punjeno i napeto da je prvo potrebno izvršiti punkciju
i isprazniti plin. Napeto sirište većinom se mora otvoriti unutar trbušne šupljine kod čega
postoji velika opasnost prljanja trbušne šupljine. Da se isprazni sadržaj sirišta i kod toga
spriječi izljev sadržaja u trbušnu šupljinu na stijenci sirišta postave se dva subserozna šava
duhan kese čiji krajevi leže jedan nasuprot drugome. Prvi šav duhankese čini manji krug, a
drugi veći krug. Za vrijeme ispražnjavanja sirišta jedan asistent drži oba kraja šava. Unutar
manjeg šava duhankese učini se rez na sirištu dužine 1 do 2 cm. Treba paziti da taj otvor
nije na velikoj krivini odnosno na hvatištu omentuma. Kroz načinjeni otvor uvuče se
gumena cijev ili nosna sonda 20 do 50 cm duboko u lumen sirišta. Nakon uvlačenja sonde
nategne se unutarnji šav duhankese tako da gumena cijev bude učvršćena. Nakon toga može
se isprazniti tekući sadržaj sirišta. Ispražnjavanje se po potrebi potpomaže laganim
pritiskom na stijenku sirišta. Kada je sirište potpuno prazno izvuče se sonda a šav
duhankese se zategne i veže u čvor. Preko drugog šava duhankese, za sigurnost, može se
staviti i produžni Lembertov šav. Nakon ispražnjavanja sirišta možemo reponirati. Kod tog
se ravnamo po naborima torzije koji se nalaze na prijelazu knjižavca i sirišta. Ako se pilorus
pipa uzduž desnog trbušnog zida radi se o torziji na desno, pa se pilorus tada potiskuje u
lijevo uzduž trbušnog zida, dok se ne vrati u svoj normalan položaj. Ako se pilorus pipa
odvojeno od sirišta, više u medijalnoj ravnini, radi se o torziji na lijevo pa se u tom slučaju
pilorus potiskuje u obrnutom smjeru. Kada se sirište vrati u svoj normalni položaj istodobno
se pomakne veliki omentum i duodenum koji se sada nalazi u području rane. Nakon
reponiranja sirišta možemo masirati atonični knjižavac. U trbušnu šupljinu apliciramo
antibiotike, a trbušnu ranu šijemo po slijevima. Rezultati operativnog liječenja dislociranog
sirišta na desnu stranu manje su uspješni od operativnog liječenja dislociranog sirišta na
lijevu stranu. Zbog toga se nastoji olakšati ispražnjavanje atoničnog sirišta
piloromiotomijom .
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Poslije operacije prvih 5 dana apliciramo antibiotike. S obzirom na redovito teško kliničko
stanje kod torzije sirišta poslije operacije kroz 3 do 4 dana osim antibiotika svakodnevno
apliciramo intravenozno 3 do 4 litre fiziološke otopine. Za podupiranje funkcije jetre od
velikog je značenja aplikacija glukoze, esencijalnih aminokiselina i prednisolona. Životinju
hranimo malim obrocima dobrog sijena.
KIRURŠKO LIJEČENJE ILEUSA U GOVEDA
UVRNUĆE CRIJEVA, INVAGINACIJA CRIJEVA
(Invaginatio s. intussusceptio intestini)
Uvrnuće ili invaginacija crijeva je stanje kada se dovodna vijuga crijeva zajedno s
mezenterijem uvrne u njezin odvodni dio. Vrh invaginiranog dijela crijeva nošen
peristaltikom uvlači se sve dublje prema distalnom dijelu crijeva. Na taj način nastaje ileus
kod kojeg se kombinira opturacija sa strangulacijom.
Na mjestu invaginacije razlikuje se uvrnuti dio crijeva (intussusceptum s. invaginatum) koji
se uvlači u distalni odnosno u vanjski dio crijeva (intussuscipiens s. invaginans). Kod
invaginacije u presjeku nastaju tri cijevi odnosno tri sloja crijevne stijenke koji prilježu
jedan uz drugi. Obično se uvrne oko15 cm jejunuma, rjeđe manje, ali se može uvrnuti i
znatno više, čak i 45-60 cm crijeva. Uvrnuće najčešće nastaje na prijelazu jejunuma u ileum,
rijetkokad ileuma u kolon, cekuma u cekum ili kolona u kolon gdje je mezenterij kraći.
Ovisno o tome da li kod uvrnuća crieva nastaje više opturacija ili strangulacija u koju je
uvućen veći ili manji dio pripadnog mezenterija, promjene ne crijevnoj stijenci odvijaju se
više ili manje u smislu nekroze ili gangrene.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Etiologija: Invaginacija tankog crijeva prvenstveno nastaje zbog neurovegetativnih
poremećaja, kod čega se grčevito kontrahirani proksimalni dio crijeva uvrće u distalni dio
paralitički dio crijeva. Iznimno je moguća i obrnuta tj. retrogradna invaginacija. Na
nastanak invaginacije utječu dugotrajni podražaji tankog crijeva. Pojačanu peristaltiku
najčešće uzrokuje hladnoća a zatim i neki crijevni nametnici.
Hladnoća djeluje izvana kod nepravilnog smještaja životinja (propuh) ili rjeđe na
otvorenom prostoru ili hladnoća iz samog probavnog trakta kod napajanja hladnom vodom
ili neprikladnom hranom (smrznuta repa, repino lišće i sl.). Od crijevnih nametnika na
pojavu invaginacije povoljno mogu utjecati kokcidije i čvorići u stijenci crijeva koje
uzrokuje Oesophagostomum radiatum . Na pojavu bolesti povoljno utječu i nagle promjene
u intraabdominalnom tlaku.
Klinička slika invaginacije praćena je simptomima ileusa. Bolest se češće pojavljuje u
mlađih životinja, prvenstveno u goveda i štenadi a rijeđe i u drugih životinjskih vrsta oba
spola.
Češće oboljevaju goveda kod stajskog držanja neg goveda koja su pretežno držana na livadi.
U početnom stadiju bolesti, koji traje vrlo kratko svega 2-6 ili najviše 12 sati, pojave se
količni bolovi jačeg ili slabijeg intenziteta. Životinja postaje nemirna, tapka nogama, liježe i
opet ustaje, udara stražnjim nogama po trbuhu i ogledava se prema trbuhu. Životinja
ponekad stenje, često blati i često mokri. Prestaje jesti i preživati uz gubitak mlijeka. Hoda
ukočeno. Količina ekskremenata naglo se smanjuje, a postojeći ekskrementi potječu iz
kaudalnih dijelova crijeva.
Očne spojnice većinom su zažarene. Episkleralne žile su slabo injicirane i cijanotične. Puls i
frekvencija srca u početku je povišen na 100-120 otkucaja u minuti. Rijetkokad se
pojavljuje i bradikardija sa svega 40 otkucaja u minuti.
Kod rektalne pretrage u većini slučajeva može se opipati područje invaginacije koje se
nalazi ispred zdjelice kao spiralno zavinuta tvorba ili kao cilindrična tvorba mesnate
konzistencije i često bolna. Mogu se opipati i napeti dijelovi mezenterija. Konvolut crijeva
veličine je pesnice do veličine glave. Ukoliko je područje invaginacije smješteno više
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
kranijalno rukom nije dohvatljivo kod rektalne pretrage. U visokogravidnih krava uvrnuti
dio crijeva također često nije pristupačan palpaciji kod rektalne pretrage.
Početni simptomi nakon 6-12 sati postupno jenjavaju, osobito kolika. Kod pojedinih
životinja količni nemir može i izostati ili je slabijeg intenziteta i kratko traje. Zbog toga
vlasnik životinje pojavu kolike može i previdjeti osobito ako se ona pojavila u noći, pa u
jutarnjim satima životinja očituje simptome druge faze bolesti.
Drugi stadij bolesti u pravilu traje prva dva do tri dana. Pojavljuju se dodatni opći
simptomi. Životinja je potištena, ponekad spontano stenje i drži se ukočeno i pogrbljeno.
Trbušna stijenka je napeta, peristaltika je stišana uz atoniju buraga i pojavu meteorizma.
Životinja pretežno leži i nerado ustaje. Ne jede i ne pije. Defeciranje potpuno prestaje.
Zaostali ekskrementi mogu biti obloženi s gustom sluzi. Često se pojavi tenezam pa
životinja istiskuje sluz pomiješanu s krpicama fibrina. Tenezam se očituje dok životinja
stoji.
U kasnijem toku bolesti anus može biti otvoren uz "analno disanje" uz koje se može čuti
tipičan šum. U rektumu se nalazi još samo sluz uz primjese ugrušane krvi, što može biti
značajan dijagnostički nalaz u slučaju kada se mjesto invaginacije rektalno ne može opipati.
Treći stadij bolesti počinje trećeg ili četvrtog dana bolesti u fazi kada nastaje hemoragična
nekroza uvrnutog dijela crijeva uz pojavu intoksikacije i septikemije. Životinja pretežno
leži.
Glavu drži ispruženo ili naslonjenu na jasle. Dlaka je nakostrušena i bez sjaja. Oči su upale i
mutne. Očne spojnice su zažarene uz episkleralnu injekciju. Turgor kože je smanjen. Nosno
zrcalo je suho, ispucano, uz rub prekriveno krastama. Disanje je ubrzano i otežano. Puls je
ubrzan (100 i više otkucaja u minuti) i slabo ili jedva opipljiv. Životinja ponekad pokušava
defecirati pa istisne malo krvavih krpica fibrina i poput katrana crnu sluz. Uz zatajivanje
krvotoka te znakove intoksikacije i sepse bolesna životinja bez liječenja ugiba nakon 6-8
dana , iznimno nakon dva tjedna, a rijetko kad završi šokom već unutar 48 sati. Samo
iznimno može doći i do spontanog ozdravljenja ako nekrotični dio crijeva bude demarkiran i
odbačen u lumen crijeva i ukoliko na mjestu uvrnuća sraste seroza intussuscipijensa i
intussusceptuma.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Promjene u perifernoj krvnoj slici odraz su kliničkog stanja životije. Zbog dehidracije i
hemokoncentracije povećana je količina hemoglobina, broj eritrocita i vrijednosti
hematokrita. Obično poraste broj leukocita, ali on može biti i smanjen, uz skretanje bijele
krvne slike u lijevo. U krvi se može ustanoviti hipokaliemija i hipokloremija uz razvoj
metabolične alkaloze. U mokraći se pojavljuje albuminurija i ketonurija.
Dijagnozu možemo postaviti na osnovi kliničke slike. Kolika, prekid defekacije, sluzavi
krvavi sadržaj u rektumu i rektalni nalaz uz poremećaj općeg stanja upućuju na opravdanu
sumnju da se radi o invaginaciji crijeva. Dijagnostička laparotomija potvrđuje dijagnozu i
omogućava uspješnu terapiju.
Prognoza je povoljna ukoliko se pravodobno poduzme operacija. Uspjeh operacije ovisi o
općem stanju životinje, o stanju u trbušnoj šupljini i lokalnim promjenama na crijevu. Ako
je hemoragični infarkt crijevne stijenke već razvijen uz difuzni peritonitis malo je izgleda
za uspješno izliječenje životinje.
Liječenje: Konzervativno liječenje je bez uspjeha pa treba što prije poduzeti operaciju.
Laparotomija u desnoj slabini izvodi se na životinji koja stoji u lokalnoj ili bolje u
paravertebralnoj anesteziji.
Nakon otvaranja abdomena u slobodnoj peritonealnoj šupljini na dnu obično se nalazi
obilan serozni eksudat koji može biti već i zamućen. Nalaz fibrina u eksudatu znak je
starijeg procesa u fazi nekroze stijenke crijeva. Kod pretrage abdomena rukom zatim
zaobiđemo kaudalni rub omentuma i pretražimo crijeva. Napeti i bolni nabori mezenterija a
osobito nalaz konvoluta crijeva, koji je mesnate konzistencije, nalazi se na mjestu
invaginacije.
Konvolut uvrnutog crijeva može biti veličine pesnice do veličine glave i pokretan je u
trbušnoj šupljini nalazi se između brojnih vijuga tankog crijeva. Dilatirane vijuge crijeva
koje su ispunjene plinom i tekućim sadržajem nalaze se ispred invaginacije a prazne vijuge
distalno od mjesta invaginacije.
Ranu na trbušnoj stijenci prekrijemo sterilnom kompresama. Nakon toga konvolut crijeva
kroz ranu oprezno izvučemo izvan trbušne šupljine. Sada možemo vidjeti proširenost i
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
stupanj patoloških promjena nacrijevu u području invaginacije. Suvišno eventrirana crijeva
vratimo u trbušnu šupljinu. Pripadni dio mezenterija u području invaginacije natopimo 1%-
tnom otopinom pantokaina a možemo ga anestezirati i injekcijom 1% lignokaina (Xylocain)
u obliku klina na liniji gdje ćemo podvezati mezenterijalne krvne žile. Time smo ujedno
ograničili dio crijeva i mezenterija koji treba resecirati. Sada pomno dvostruko podvežemo
sve pripadajuće mezenterijalne arterije i vene zajedno pod kontrolom ruke koja se nalazi n
adrugoj strani ispod mezenterija. Posebno treba ligirati i kolateralne krvne žile koje se
nalaze umezenteriju i teku paralelno uz rub crijeva.
Čvrstim hvataljkama sada obostrano prekinemo lumen crijeva na mjestu resekcije. Dio
crijeva koji ostaje mora biti dobro vaskulariziran, što se vidi po boji crijevne stijenke.
Crijevni sadržaj sada potisnemo proksimalno i distalno od mjesta resekcije a lumen
zatvorimo crijevnim hvataljkama koje ne gnječe i ne lediraju crijevnu stijenku. Periferno
oko 1cm uz čvrste hvataljke skalpelom ili škarama presiječemo i reseciramo invaginirani
dio crijeva i pripadni dio mezenterija kojeg u obliku klina režemo između dvostruko
postavljenih ligatura. Kod toga pazimo da se na operacijsko polje ne izlije crijevni sadržaj.
Nakon toga ligaturama pomno zaustavimo postojeće krvarenje iz mezenterija.
Prohodnost crijeva ponovno uspostavimo termino-terminalnom anastomozom. Oba okrajka
crijeva koji su zatvoreni hvataljkama sada postavimo jedan uz drugi. Na hvatištu
mezenterija i antimezenterijalno postavimo podržavne niti koje umjereno napete drži
asistent tako da rubovi rane na crijevu budu jedan uz drugi. Prvi odnosno početni šav
postavi se antimezenterijalno zatim se šiva prvo donji dio crijeva do hvatišta mezenterija a
zatim se šav okrene ventralno prema početnom ubodu gdje se nit veže u čvor. U tu svrhu
kod početnog uboda ostavi se dulji okrajak niti koji na kraju služi za vezanje čvora s
krajem niti. ranu crijeva šivamo perforativnim produžnim šavom po Schmieden-u. tako da
kod svakog uboda iznutra prema van probadamo mukozu, muskularis i serozu ili običnim
produžnim šavom. Nakon toga pojedinačnim šavom zatvorimo otvor na mezenteriju.
Ukoliko smo kod podvezivanja mezenterijalnih arterija ligature planirano postavili jednu
nasuprot druge, i ostavili duge krakove, sada njihovim vezanjem zatvorimo otvor na
mezenteriju. Crijevo isperemo toplom fiziološkom otopinom i vratimo ga u trbušnu
šupljinu. Područje anastomoze možemo natopiti otopinom antibiotika kojeg ujedno
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
apliciramo u peritonealnu šupljinu. Crijevo smjestimo unutar bursae omentalis. Trbušnu
ranu šivamo po slojevima na uobičajeni način.
Antibiotsku terapiju nastavimo 4-5 dana poslije operacije uz aplikaciju kardijaka a po
potrebi i drugih lijekova. Životinji se ponudi dobro sijeno i voda po volji. Nakon uspješne
resekcije crijeva postupno se normalizira peristaltika, pa kroz područje anastomoze vrlo
brzo prolazi sadržaj iz proksimalnog dijela criejva koji potječe iz buraga. Pojava kontrakcija
buraga i pojava prvih ekskremenata koji u obliku proljeva mogu sadržavati i primjese krvi,
svakako su prvi povoljni simptomi uspješne operacije.
PROŠIRENJE I TORZIJA SLIJEPOG CRIJEVA I PROKSIMALNE VIJUGE
KOLONA
(Dilatatio et torsio caeci et ansae proximalis coli)
Proširenje i torzija slijepog crijeva i proksimalne vijuge kolona prvenstveno je proširenje
cekuma koje prati promjena položaja i torzija. Kod toga nastaje djelomična ili potpuna
neprohodnost crijeva s različitim simptomima ileusa.
Gledajući s desne strane trbuha mogu nastati tri oblika promjene položaja proširenog
slijepog crijeva koje možemo utvrditi prilikom laparotomije i to:
1. Proširenje i promjena položaja s neznatnim zaokretom nalijevo ili nadesno. U tom
slučaju slijepo crijevo svojom ventralnom konveksnom stranom leži na dnu trbušne
šupljine, a vrh mu se nalazi pred ulazom u zdjelicu zavinut dorzalno ili nešto usmjeren na
lijevu ili desnu stranu.
2.Proširenje i izrazit zaokret cekuma nadesno, tj.u smjeru kazaljke na satu, ako se gleda s
desne strane trbuha. Mjesto zaokretanja leži u drugom kraku ansae proksimalis coli. Vrh
slijepog crijeva usmjeri se pritom kranijalno te leži unutar ili češće izvan recessus
intestinalisa i može doprijeti do iza ošita.
3. Proširenje organa s izrazitim zaokretom nalijevo, u smjeru suprotnom od kazaljke na
satu. Vrh slijepog crijeva je također pri tom usmjeren kranijalno, dolje ili gore, dok mu je
konveksna strana trupa okrenuta ventralno i dopire do dna trbušne šupljine.
Etiologija i patogeneza: Promjena položaja slijepog crijeva najvjerovatnije je posljedica
njegove atonije a zatim proširenja i istodobnog prenatrpanja rijetko kašastim sadržajem uz
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
nakupljanje plina. Kod toga slijepo crijevo postaje sve teže pa se spušta na dno trbušne
šupljine. Zbog kratkog ileocekalnog ligamenta slijepo crijevo i proksimalna vijuga kolona
konačno se zavrne, pri tom se znatno proširi i ispuni veliki dio desne polovice trbušne
šupljine. Ovisno o stupnju torzije nastaje djelomična ili potpuna neprohodnost crijeva.
Uzrok atonije najvjerovatnije je hranidba i promjene u mijeni tvari napose u poodmaklom
graviditetu i visokoj mliječnosti kao što je i kod promjene položaja sirišta u krava. Torzija
sirišta najčešće nastaje i vrijeme graviditeta i prvi mjesec nakon porođaja. Pojavljuje se u
pravilu kod odraslih goveda za vrijeme stajskog držanja u jesen, zimi i rano proljeće.
Simptomi: Životinja naglo gubi apetit ali vodu pije. Naglo se smanji dnevna količina
mlijeka. Pojavljuju se slabiji količni bolovi. Defeciranje je smanjeno ili posve prestaje.
Ekskrementi postaju kašasti, tamniji i zaudaraju. Životinja je potištena, u starijim
slučajevima pojavljuju se znakovi intoksikacije. Temperatura tijela većinom je u fiziološkim
granicama. Može se pojaviti i bradikardija s oko 50 otkucaja u minuti. Uz atoniju buraga
razvija se umjereni meteorizam.
Trbuh je povećanog obujma s desne strane. Dilatirano slijepo crijevo katkada se nazire
izvana kao valjkasto izbočenje trbušne stijenke koje je usmjereno kranijalno od tubera
coxae. Trbušna stijenka večinom je napeta. Peristaltički šumovi su rijetki i zvonki.
Potresanjem trbušne stijenke iznad desnog koljenog nabora čuje se bučkanje. Kod perkusije
iznad dilatiranog cekuma mogu se čuti visoki tonovi kao i kod dilatacije i dislokacije sirišta.
Perkusijom možemo utvrditi timpaniju u gornjoj polovici trbušne šupljine i kranijalno sve
do jetre, čija muklina može biti smanjena.
Rektalnom pretragom može se naći sitno formiranih ekskremenata obloženih sa sluzi a
mogu se pojaviti i primjese krvi. Ekskrementi zatim mogu postati pastozne konzistencije i
tamniji. Značajan je rektalni nalaz kada se može opipati dugoljasto, naduto i prošireno
debelo crijevo koje je na vrhu zaobljeno, ispunjeno tekućinom i plinom i smješteno većinom
uz desnu trbušnu stijenku.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Dijagnoza se zasniva na znakovima općeg poremećeja zdravlja uz pojavu količnih bolova,
proširenjem desne strane trbuhe, izostanku defekacije i rektalnom nalazu dilatiranog
cekuma i dijela kolona.
Diferencijalno dijagnostički prvenstveno dolazi u obzir dislokacija sirišta na desnu stranu,
invaginacija, strangulacija i svi drugi oblici ileusa tankog crijeva. Za dijagnozu značajan je
rezultat rektalne pretrage a u dvojbenim slučajevima nalaz kod laparotomije.
Prognoza je povoljna kod pravodobne intervencije, pa većina životinja ozdravi. Kod torzije
od 360 stupnjeva pa i više, ovisno o duljini trajanja bolesti može se razviti nekroza cekuma,
pa bez njegova odstranjivanja (tiphlectomia) nastaje recidiva ili životinja ugiba.
Liječenje je u pravilu operativno uz ispražnjavanje nagomilanog sadržaja i ispravljanje
nepravilnog položaja crijeva.
Laparotomija se izvodi na životinji koja stoji u paravertebralnoj , odnosno u lokalnoj
anesteziji u desnoj paralumbalnoj jami. Trbušnu šupljinu otvorimo rezom u
kranioventralnom smjeru a zatim pretražimo trbušnu šupljinu.
Prvo odredimo punjenost i položaj cekuma a zatim i smjer torzije. Ukoliko nije moguće
odrediti jedan od tri navedena oblika torzije, pristupamo ispražnjavanju sadržaja cekuma.
Vrh cekuma izvučemo kroz ranu izvan trbušne šupljine.
Ukoliko to nije moguće zbog nadma prvo cekum punktiramo pomoću igle s nastavkom od
gumene ili plastične cijevi i ispustimo veću količinu plina. Na cekumu koji se sada može
izvući izvan trbušne šupljine, na njegovu najnižem mjestu načinimo rez (enterotomia,
cecotomia), u dužini 5-10 cm, da bi ispraznili sadržaj cekuma. Kod toga se može ispustiti 5-
10 litara smrdljivog, nagomilanog, kašastog sadržaja iz cekuma. Operater zatim lijevom
rukom kroz ranu iza eventriranog cekum ulazi u trbušnu šupljinu i masažom postupno
potiskuje sadržaj iz ostalog dijela cekuma i kolona prema van sve do mjesta torzije. Na taj
način spriječi se nastanak recidive i omogući se ispravljanje nepravilnog položaja. Nakon
ispražnjavanj ccekuma i proksimalne vijuge kolona, ranu na crijevu šivamo dvoslojnim
Lembertovim šavom. Cekum nakon toga isperemo fiziološkom otopinom ili 1 promilnom
otopinom rivanola, vratimo u trbušnu šupljinu i ispravimo njegov nepravilni položaj.
Ukoliko je kod torzije više od 36o stupnjeva nastupila nekroza crijevne stijenke,
promijenjeni dio cekuma treba resecirati (tiphlectomia).
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
U trbušnu šupljinu apliciramo antibiotike, a trbušnu ranu sašijemo po slojevima na
uobičajeni način.Antibiotike apliciramo još 5 dana po operaciji uz dijetnu ishranu i
simptomatsku terapiju.
TORZIJA MEZENTERIJA
(Torsio mesenterialis)
Zavrnuće jejunuma kao zapletaj tankog crijeva (Volvulus jejuni) zbog kratkog mezenterija u
goveda je vrlo rijedak oblik ileusa. Bolest se pojavljuje uz jake količn ebolove i sve druge
simptome neprohodnosti crijeva. Kod rektalne pretrage mog se naći samo nadute vijuge
tankog crijeva a ponekad i napeti trak mezenterija. Točnu dijagnozu moguće je postaviti
jedino prilikom dijagnostičke laparotomije. Međutim, češće se može zaokrenuti veći pa i
čitav konvolut crijeva opisan kao torzija mezenterija.
Torzija mezenterija (torsio mesenterialis intestini) je djelomičan ili potpun zaokret čitavog
crijevnog konvoluta oko njegovog mezenterija. Time nastaje složeni nepravilni položaj
crijeva kod kojeg se može zavrnuti samo dio tankog crijeva, i spirala kolona oko njegovog
mezenterija u području jejunuma, ileuma , cekuma ili zavoja kolona a može se zaokrenuti i
čitava crijevna ploča.
Etiologija: Bolest je još uvijek nedovoljno poznata. Kao uzrok bolesti smatraju se nagli
pokreti životinje kao što je skok, pad, valjanje, pretrpanje hranom, nadam te atonija ili
paraliza crijeva uz nakupljanje plina.
Simptomi: Znakovi ileusa nastaju naglo kao potpuni prekid u prohodnosti crijeva. Pojave se
količni bolovi uz razvoj šoka. Puls je ubrzan, disanje otežano, površina tijela postaje hladna,
oči su upale pa neke životinje ugibaju već unutar 24 sata. No, bolest može biti i sporijeg
toka pa traje i nekoliko dana. Desna strana trbuha je izbočena, čuju se zvonki peristaltički
šumovi a kod perkusije možemo utvrditi timpaniju. Defekacija je prekinuta.
Kod rektalne pretrage mogu se opipati pojedine vijuge tankog crijeva koje su ispunjene
plinom ili su krcate tekućim sadržajem. Nalaze se i napeti nabori mezenterija koji mogu biti
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
bolni. U konvolutu tankog crijeva može se opipati dilatirani cekum i proksimalna vijuga
kolona.
Dijagnoza: Kod tako složenog oblika ileusa rektalnom pretragom nije moguće pobliže
odrediti nepravilan položaj crijeva te mjesta i smjer torzije. Iste poteškoće mogu ostati i kod
neposredne palpacije svih dijelova crijeva prilikom laparotomije.
Prognoza je ozbiljna jer se kod naglog toka bolesti brzo može razviti šok, pa životinja može
uginuti već unutar 24 sata. Liječenje može biti uspješno jedino ukoliko se pravodobno
poduzme laparotomija.
Liječenje: Trbušnu šupljinu otvorimo rezom u desnoj paralumbalnoj jami u
paravertebralnoj ili lokalnoj infiltrativnoj anesteziji na životinji koja stoji.
Nakon laparotomije pretragu i ispravljanje nepravilnog položaja crijeva treba vršiti oprezno
i bez sile. Pretragom prvo nastojimo pronaći mjesto torzije zatim njezin smjer i stupanj.
Trbušna šupljina u cjelosti je ispunjena vijugama tankog crijeva koje su nejednako punjene
plinom ili tekućim sadržajem, mjestimično i izrazito dilatirane. Cekum može biti potisnut
ventralno i kranijalno a vrh cekuma okrenut više prema zdjelici. Zbog torzije napet je
ligamentum ileocekale i ligamentum ileocecokolicum.
Kod izrazitog nadma crijeva pretraga trbušnih organa može biti jako otežana pa i
nemoguća. Zbog toga, poglavito kod jakog nadma cekuma, plin treba isprazniti punkcijom
crijeva pomoću igle s nastavkom gumene ili plastične cijevi. Nakon ispuštanja plina
olakšana je pretraga i ispravljanje nepravilnog položaja crijeva. To nažalost nije moguće
kada su crijeva jako krcata tekućim sadržajem pa i nadalje ostaje veliki pritisak u trbušnoj
šupljini što otežava nastavak operacije.
Mjesto i smjer operacije ponekad je teško odrediti. Zbog toga n aosnovi iskustva i
poznavanja anatomskih odnosa pažljivim okretanjem pojedinih crijevnih vijuga na lijevu ili
na desnu stranu možemo ispraviti nepravilni položaj crijeva i kod toga odrediti smjer
torzije. Preokretanjem čitavog konvoluta crijeva možemo ispraviti torziju cijele crijevne
ploče.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Nakon uspješnog ispravljanja nepravilnog položaja crijeva odnosno njegove torzije popušta
napetost nabora mezenterija i crijevne ploče kao i napetost lig. ileocekale. Cekum i kolon
vrate se dorzalno u svoj normalni položaj. Nadute i krcate vijuge tankog crijeva odmah se
prazne i postaju jednakomjerno punjene uz pojavu peristaltike pa poslije operacije brzo
dolazi do defekacije. Sada je moguće kroz ranu izvući prije napete vijuge crijeva. Stijenka
crijeva i dijelovi mezenterija mogu biti edematozni zbog venozne staze u crijevnoj ploči za
vrijeme torzije. Na mjestu bivše torzije mogu se naći hemoragične infiltracije crijevne
stijenke i mezenterija.
U trbušnu šupljinu apliciramo otopinu antibiotika. Trbušnu ranu šivamo po slojevima na
uobičajen način. Antibiotsku i simptomatsku terapiju nastavimo prvih 5 dana poslije
operacije. Zbog teškog općeg stanja potrebno je i/v aplicirati glukozu u fiziološkoj otopini
uz primjenu glukokortikoida.
Pojava peristaltike, kontrakcija buraga i apetita prvi su povoljni simptomi uspješne
operacije. Uskoro, već za par sati, pojave se i prvi ekskrementi koji su rijetko kašasti i
smrdljivi u obliku proljeva. Usporedo smanjuje se obujam i napetost trbuha uz
normalizaciju općeg stanja. Životinju hranimo dobrim sijenom uz redovito napajanje po
volji.
RIJEĐI OBLICI MEHANIČKOG ILEUSA U GOVEDA
Osim prije opisanih oblika mehaničkog ileusa u goveda pojedinačno mogu nastati i druge
smetnje u prohodnosti crijeva kao što je inkarceracija, strangulacija, kompresija, opturacija,
ozljede crijeva prilikom porođaja a iznimno i infarkt crijeva i mezenterijalnih arterija.
Takva patološka stanja mogu uzrokovati djelomičnu ili potpunu neprohodnost crijeva u
obliku ileusa.
Uklještenje, inkarceracija tankog crijeva
(Incarceratio intestini)
Uklještenje ili inkarceracija tankog crijeva u goveda nastaje zbog uvlačenja pojedinih
crijevnih vijuga u prirodne ili stečene otvore na trbušnoj stijenci ili u otvore na mezenteriju,
omentumu i ošitu. U prirođene otvore na trbušnoj stijenci kao "vanjske hernije" crijeva se
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
može ukliještiti u prošireni ingvinalni kanal, zatim u pupčani otvor ili u stečeni otvor koji
može nastati zbog traume ili prekomjernog naprezanja (hernia abdominalis s. ventralis).
Inkarceracija crijeva kao "unutrašnja hernija" može nastati uvlačenjem crijeva u prirođene
otvore odnosno u foramen epiploicum (incarceratio omentale) ili u prirođene i stečene
procjepe mezenterija i omentuma (incarceratio mesenterialis). Iznimno može nastati i
inkarceracija u ligamentum uteri ili u pliku uretera.
Simptomi: Sve te promjene položaja crijeva očituju se simptomima akutnog ileusa. Naglo
dolazi do poremećaja općeg stanja s količnim bolovima i prestankom defekacije, kao i kod
prije opisanih oblika ileusa. U rektumu se nalazi sama sluz u kojoj se mogu naći i primjese
krvi.
Kod rektalne pretrage u desnoj polovici trbušne šupljine mogu se naći nadute vijuge tankog
crijeva koje su ispunjene tekućim ili kašastim sadržajem i plinom. Može se ponekad opipati
i mjesto inkarceracije crijeva u obliku napetog traka ili se mogu opipati rubovi procjepa u
koji su se uklještila crijeva.
Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike, poglavito rektalnog nalaza ili barem sumnja
da se radi o mehaničkom ileusu. U dvojbenim slučajevima dijagnoza se može utvrditi samo
neposrednom palpacijom trbušnih organa prilikom laparotomije.
Liječenje: Nakon laparotomije u desnoj slabini palpacijom prvo treba odrediti mjesto
uklještenja a zatim treba prosuditi da li je uklješteno crijevo moguće osloboditi ili je za to
potrebno prvo proširiti otvor u koji je crijevo uklješteno. Nakon toga uklješteno crijevo
oprezno se izvuče iz procjepa mezenterija odnosno omentuma. Oslobođena crijeva postanu
sada pokretna, pa uklještenu vijugu treba kroz ranu izvući izvan trbušne šupljine da
procjenimo stupanj i proširenost patoloških promjena na stijenci prije uklještenog crijeva.
Kod promjena težeg stupnja u smislu nekroza, taj dio crijeva trteba resecirati i nakon
anastomoze vratiti u trbušnu šupljinu.
U trbušnu šupljinu apliciramo otopinu antibiotika a trbušnu ranu šivamo po slojevima.
Prepoznavanje uklještenja crijeva kod vanjskih hernija za razliku od unutrašnjih hernija,
znatno je lakša, a njihovo liječenje opisano je u poglavlju o hernijama.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Utegnuće, strangulacija crijeva
(Strangulatio intestini)
Utegnuće, stezanje, strangulaciju crijeva može izazvati vezivnotkivni trak u trbuhu koji se
pruža između dva susjedna organa ili između trbušne stijenke i crijeva. Prilikom
laparotomije našli smo strangulaciju tankog crijeva vezivnotkivnim tračkom koji je bio oko
15 cm dužine i pričvrščen samo na jednoj strani uz trbušne organe. Vezivnotkivni trak u
goveda često nastaje kao posljedica na mjestu prijelaza razvojnih stadija metilja u
peritonealnu šupljinu, gnječenja crijeva kod teškog poroda, perimetritisa, upale potrbušnice
ili se stvara nakon operacija u trbušnoj šupljini. Kao posebni oblik strangulacije može
nastati utegnućem crijeva u ostatke urahusa (strangulatio uracho) ili u ostatke pupčanih
arterija (strangulatio umbilicalis). Kod bikova utegnuće crijeva može biti u pukotinu
mezenterija sjemenovoda ili u petlju vezivnog tkiva koja može nastati zbog priraslice
između nekog organa u trbuhu i ostatka sjemenovoda koji se nakon kastracije bika uvukao u
trbušnu šupljinu (strangulatio ductospermatica).
Simptomi: Prohodnost crijeva može biti prekinuta djelomično ili potpuno uz količne bolove
i nagli razvoj drugih znakova ileusa. Bolest može potrajati i dulje vrijeme s kolikom
recidivirajućeg karaktera.
Količina ekskremenata može biti smanjena ili je defekacija potpuno prekinuta, pa se u
rektumu može naći samo sluz a rijetko i krvni ugrušci. U kaudalnim dijelovima trbušne
šupljine kod rektalne pretrage mogu se opipati dilatirane vijuge tankog crijeva u konvolutu
a nerijtko i na mjestu strangulacije može se opipati i napeti tračak.
Dijagnoza se može postaviti na osnovi poremećaja općeg stanja, količnih bolova i rektalnog
nalaza a odlučujući je nalaz kod dijagnostičke laparotomije. Diferencijalno dijagnostički u
obzir dolaze i drugi oblici ileusa.
Liječenje: Nakon laparotomije u desnoj slabini palpacijom trbušnih organa nađe se mjesto i
uzrok strangulacije. Vezivnotkivni tračak prekine se škarama, na vrhu zaobljenim
tenotomom ili prstima pomoću nokata. Kada je to moguće, ostatak tračka treba resecirati.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Uklješteni dio crijeva treba izvući izvan trbušne šupljine, prosuditi stupanj patoloških
promjena i po potrebi resecirati nekrotične dijelove crijeva. Nastavak operacije uslijedi kao
i kod svih drugih oblika ileusa. Kroz rektum nije uputno prekinuti tračak zbog opasnosti od
krvaqrenja poslije operacije a osim toga lakše nastaju recidive.
Kompresija crijeva(Compressio intestini)
Kompresija crijeva je suženje njegovog lumena koje nastaje zbog pritiska izvana koji
uzrokuju patološke tvorbe ili jača punjenost susjednih organa, pa nastaje parcijalni ili
potpuni ileus. Pritisak obično potječe od patoloških procesa u mezenteriju kao što su
apscesi, povećani limfni čvorovi, tumori i masna nekroza. No, iznimno pritisak može
potjecati i od gravidne maternice ili jako punjenog buraga.
Pritisak na crijeva češće mehanički suzi njegov lumen pa je prohodnost crijeva smanjena
kao djelomični ileus a rjeđe se može razviti i potpuni ileus sa svim kliničkim simptomima.
Sve navedene tvorbe u mezenteriju često se mogu i rektalno opipati a redovito neposrednom
palpacijom prilikom laparotomije kao više ili manje tvrde tvorevine različite veličine. Na
mjestu pritiska na crijevnoj stijenci obično nema značajnih promjena.
Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike i rektalnog nalaza a u nejasnim slučajevima
dijagnostičkom laparotomijom.
Liječenje se sastoji u otklanjanju uzroka pritiska, na kod proširenih patoloških procesa u
mezenteriju kao što mogu biti apscesi i tumori, operaciju često nije moguće izvesti
uspješno.
Začep, opstrukcija, opturacija crijeva(Obstructio, obturatio intestini)
Začep odnosno opstrukcija crijeva u goveda je vrlo rijetka pojava zahvaljujući funkciji
predželudaca. Pa ipak može se dogoditi da lumen crijeva i u goveda zatvore strana tijela a to
može biti kamen, komadi drveta ili špage i niti od tkanina ili vlakna teško probavljivih
biljaka, zatim ostaci posteljice. I nakupine fibrina kod intenzivnog krvarenja u lumen crijeva
mogu zatvoriti njegov lumen.
Nastanku začepa pogoduje i nakupljanje pijeska u probavi, poglavito kod hranidbe repom
koja sadrži mnogo zemlje i pijeska i napajanja nečistom vodom koja sadrži pijesak.
Hematomi u crijevnoj stijenci izbočeni u lumen crijeva, pa tumori, vezivnotkivna bujanja i
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
čirevi u crijevnoj stijenci također mogu suziti njegov lumen u smislu okluzije crijeva
(oclusio). Iznimno lumen crijeva mogu začepiti enteroliti i trihobezoari.
Klinička slika: Naglo se pojave količni bolovi, poremećaj općeg stanja i drugi znakovi
ileusa koji mogu trajati i nekoliko dana. Rektalno se mogu opipati dilatirane i prazne vijuge
crijeva kao i mjesto opstrukcije, poglavito ako je uzrok začepa čvrsto strano tijelo. Postupno
se razvija intoksikacija, koja konačno bez odgovarajučeg liječenja prije ili kasnije dovodi do
smrti životinje.
Dijagnoza je moguća ukoliko se rektalno može opipati mjesto začepa. Konačna dijagnoza
može se postaviti neposrednom palpacijom trbušnih organa prilikom laparotomije.
Liječenje se nakon laparotomije sastoji u odstranjivanju stranog tijela enterotomijom. Zbog
kompresijske nekroze crijevne stijenke uzrokovane pritiskom stzranog tijela ili zbog
tumoroznih izraslina promijenjene dijelove crijeva treba resecirati i načiniti anastomozu
crijeva.
Rane i nagnječenje crijeva i mezenterija (Vulnera et contusiones intestini et mesenterii)
Rane i lezije crijeva mogu nastati kod poroda u prvom redu kod stražnjeg položaja ploda.
Crijeva se uvuku u zdjelicu pa ih fetus kod tiskanja rodilje pritisne uz kosti zdjelice. Običo
može biti zahvaćen jejunum i ileum, rijetkokad duodenum, cekum i rektum. Moguće su
lakše ozljede criejva ali i potpuni prekid kontinuiteta crijeva, pa čak i odvajanje pojedinih
vijuga crijeva. Ozljede crijeva mogu nastati i na više mjesta.
Sve lezije crijeva prati poremećaj općeg stanja poslije porođaja pa se sigurna dijagnoza
najčešće može postaviti prilikom laparotomije. Ozlijeđeni dijelovi crijeva obično se nalaze
u desnom ventralnom dijelu trbušne šupljine.
Najčešće su crijeva međusobno fibrinom slijepljena u veći ili manji konvolut, a kod
perforacije su crijeva onečišćena smrdljivim crijevnim sadržajem i primjesama krvnih
ugrušaka.
Pojedini dijelovi criejva mogu biti otečeni, tamnocrvene boje, bez peristaltike i zaudaraju na
feces. Atonija crijeva i naslage fibrina sprečavaju širenje infekcije i obilnije izlaženje
crijevnog sadržaja iz perforiranog crijeva.
U svrhu liječenja kod laparotomije treba resecirati sve dijelove crijeva koji su podliveni
krvlju, otrgnute dijelove crijeva i mezenterija i sve otečene i napuknute dijelove crijeva bez
peristaltike.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Nakon resekcije i anastomoze crijeva iz trbušne šupljine treba ukloniti krv, crijevni sadržaj i
eksudat. Koliko je to najviše moguće trbušnu šupljinu treba očistiti i isprati toplom
fiziološkom otopinom i na koncu aplicirati velike doze antibiotika u otopini.
Infarkt crijeva (Infarctus intestini)
Opisana je kliničku sliku akutnog ileusa u jednog goveda. Tri dana od početka bolesti uz
količne bolove životinja je u teškom općem stanju. U rektumu se nalazi samo sluz i krv a
ispred zdjelice se palpira cilindrična tvrda tvorba. Pod sumljom invaginacije crijeva
poduzeta je laparotomija. U trbušnoj šupljini nađena je perforacija crijeva i sadržaj crijeva.
Prilikom razudbe utvrđeno je infarkt (infarctus intestini) i nekroza jejunuma i pripadnog
dijela mezenterija u dužini od 25 cm bez torzije i strangulacije.
Simptomi i liječenje rjeđih oblika ileusa
Klinički simptomi navedenih oblika ileusa nastaju zbog parcijalne poremetnje pasaže ili
uklještenja crijeva. Bolest traje dulje vrijeme (nekoliko dana do par tjedana) s laganim
količnim bolovima bilo trajne bilo recidivirajuće naravi. Životinja izlučuje manje
ekskremenata, ali nikad ne prestane defecirati potpuno. Ako je prohodnost crijeva potpuno
prekinuta, u rektumu se nađe samo ljepljiva sluz, rijetko kad i krv. Kod kompresije izazvane
novotvorevinama mezenterija, nalaze se duboko u trbušnoj šupljini tvrdi ili žilavi čvorovi
različite veličine koje je moguće opipati, dok se na samom crijevu većinom ne nalaze
karakteristične promjene. Prilikom rektalne pretrage nađe se u trbuhu splet nadutih ili
tekućim odnosno kašastim sadržajem ispunjenih vijuga tankog crijeva.
Samo ponekad se pored konvoluta crijevnih vijuga može naći i opipati i mjesto na kojem je
crijevo utegnuto i to u obliku odebljale i napete trake ili pak rubovi prrocjepa u kojem se
crijevo ukliještilo. Rektalnom pretragom često je teško opipati mjesto prekida u pasaži, pa
se dijegnoza zasniva na nalazu eksplorativne laparotomije koja u povoljnim slučajevima
ujedno omogućava i operativnu terapiju.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Liječenje: Za vrijeme eksplorativne laparotomije moguće je postaviti konačnu dijagnozu, pa
je tada moguća i radikalna terapija. Inkarcerirana crijeva izvučemo iz procjepa, a otvor u
području inkarceracije šavom zatvorimo. Kod strangulacije škarama, tenotomom ili u
pojedinim slučajevima prstima prekinemo vezivnotkivni tračak. Kod kompresivnog ileusa
nastojimo odstraniti tumor odnosno u svakom pojedinom slučaju ako je moguće ukloniti
kompresiju. Kod opturacije načinimo enterotomiju, uklonimo strano tijelo, a ranu na crijevu
zatvorimo dvoslojnim Lembertovim šavom. Kod svih navedenih oblika ileusa prije
zatvaranja trbušn ešupljine moramo pregledati zahvaćene vijuge crijeva kako utvrdili
stupanj i proširenostpatoloških promjena te kod nekroze crijeva resekcijom uklonili
promijenjene dijelove i operativno ponovo uspostavili prohodnost crijeva anastomozom.
Kod apscesa u području mezenterija, tumora i masnih nekroza ukoliko ne možemo
operativno ukloniti uzrok bolesti, životinju treba pravodobno uputiti na klanje.
FUNKCIONALNI ILEUS
Funkcionalni oblici ileusa u goveda redovito ne iziskuju operativno liječenje, ali
diferencijalno dijagnostički kod ileusa mogu biti značajni. Osim toga kod tvrdokornih
indigestija, ponekad uz znakove ileusa, prilikom laparotomije kada nismo pronašli pravi
uzrok indigestije ili mehaničkog ileusa, poslije operacije operirane životinje su se posve
oporavile. Pojedine krave, poglavito u zimsko doba uz jednoličnu hranidbu, koje su
bolovale i po nekoliko dana pod znakovima indigestije uz atoniju buraga i crijeva, već za
vrijeme ruminotomije ili uskoro nakon operacije počele su preživati. U tu skupinu
indigestija možemo ubrojiti i atoniju beraga i crijeva zbog oštećenja vagusa poznatu još i
pod naslovom Hoflundov sindrom.
Paralitički ileus/ paraliza crijeva (Ileus paralyticus)
Paraliza crijeva često ograničena samo na pojedine njegove segmente rijetko se
dijagnosticira. Poremećaji vegetativnog sustava mogu biti lokalnog i općeg karaktera,
osobito kod parazitarnih čvorića u crijevu i biokemijskih poremećaja.
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti trbušne šupljine u preživača
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________
Osim u crijevu, uzroci mogu biti locirani i u mezenteriju zbog nastanka apscesa, hematoma
i masne nekroze praćeni paralizom crijeva. Zbog smanjene motorike i paralize crijeva
obično nastaje dilatacija crijeva bez izrazitijeg nakupjanja tekućeg sadržaja i plina u
pojedinim segmentima crijeva. Uz paralizu crijeva u obzir treba uzeti i mogućnost nastanka
dilatacije sirišta i dilatacije cekuma.
Simptomi za razliku od naglog toka bolesti kod mehaničkog ileusa, paralitički ileus razvija
se postupno kroz nekoliko dana. Apetit slabi, razvija se atonija buraga, smanjuje se količina
ekskremenata. Abdomen postaje sve većeg obujma a na desnoj strani trbuha mogu se čuti
peristaltički pokreti kao bućkanje. Disanje i puls u početku su neznatno pomijnjeni.
Razvojem intoksikacije stanje se pogoršava. Pojavljuju se punjene vijuge tankog i debelog
crijeva koje postaju slabo pokretljive i napete zbog nakupljanja plina. Mogu se ponekad
opipati lokalne adhezije ili promjene u mezenteriju. Bolest može poprimiti i nagli tok.
Liječenje se sastoji u aplikaciji lijekova za podražaj vagusa (karbaminkolin klorid),
preparata hipofize i laksancija. Povoljno djeluje i mehanički podražaj peristaltike prilikom
dijagnostičke laparotomije.
Grč crijeva
(Spasmus intestini)
Grč crijeva čine zapravo grčevite kontrakcije pojedinih segmenata crijeva uz slabije količne
bolove. Uzročno djeluje podražaj i akutni katar crijeva nakon uzimanja hladne vode u većim
količinama ili hrana koja podražuje, temperaturni udari kod nagle promjene vremena i
hladnoća, prvenstveno propuh, u nastambi i izvan nje.
Simptomi: Brzo se pojavljuje nemir, i kolika, koja se ponavlja. Rektalno se mogu napipati
grčevite kontrakcije pojedinih segmenata crijeva. Aplikacijom analgetika i spazmolitika grč
može prestati pa je takav rezultat liječenja važan i u dijagnostičke svrhe za razliku od
mehaničkog ileusa.