Post on 09-Aug-2015
LAPORAN PENDAHULUANINTRANATAL
Oleh:
Titin Prihatin
Topik Kharisma
Wulan Perianawati
Yayang Nur Enida
Eliana
PROGRAM PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH CIAMIS
2012/2013
LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN (INTRANATAL)
A. Pengertian Persalinan adalah pengeluaran buah kehamilan dari uterus yang terjadi
karena kontraksi uterus yang mengakibatkan pendataran dan pembukaan serviks sehingga bayi dan plasenta terdorong keluar melewati jalan lahir (Doengoes: 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).( Manuaba, 2003 : 156)
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.( Sarwono, 2005 : 181 )
1
Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai.( Kesehatan Reproduksi Wanita, 2002 : 138 )
B. Jenis jenis persalinan
1. Menurut cara persalinan.a) Persalinan spontan. Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b) Persalinan buatan. Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.
c) Persalinan anjuran Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.
2. Menurut usia (tua kehamilan) a) Abortus. Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 g.b) Partus imaturus. Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau
bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.c) Partus prematurus. Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg
atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.d) Partus matures / aterm Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42
mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih e) Partus post matures / serotinus Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.
C. Penyebab persalinan. 1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
2
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya
6. Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
D. Gejala Persalianan.1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan –
robekan kecil yang terjadi pada serviks 3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan .
E. Tanda – tanda permulaan persalinan.1. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida
kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.3. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh
bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang
bercampur darah
F. Adaftasi selama persalinan 1. Adaftasi fisiologis
a. Sistem kardiovaskuler : Biasanya tekanan darah meningkat dan terjadi hemodinamika yang tiba-tiba
b. Sistem hemopoetik : Terjadi leukositosis dan peningkatan kerja tubuh c. Sistem pernafasan : Respirasi meningkat d. Sistem Termogulasi : Aktifitas otot meningkat dapat menyebabkan
peningkatan suhue. Keseimbangan cairan : Konsentrasi urine dalamm ginjal pekat sehingga urine
meningkat f. Sistem urinaria : Penurunan tonus bladder karena tekanan kepala bayi
3
g. Sistem muskuloskeletal : Hormon relaxin melunakan kartilago pada tulang sebagai sympisis dan sendi sacral serta coccigus lebih mudah digerakan
h. Sistem neurologi sensori : Kontraksi uterus dan serviks menyebabkan ketidaknyamanan nyeri yang berpusat pada perineum.
2. Adaftasi maternal Ibu menerima peran yang baru sehingga seorang ibu memiliki bayi baru dengan tahapan menerima kehamilan, menerima pertumbuhan janin, persiapan realistik menjadi seorang ibu.
3. Adaftasi paternal a. Fase pemberitahuan menerima anggota keluarga yang baru b. Fase perhatian dengan bernegosiasi dengan pasangan c. Ayah dilibatkan dalam perawatan anak dan aktivitas dirumah
G. Proses persalinan Proses persalinan di bagi menjadi 4 tahap yaitu kala I (serviks membuka dari 0 sampai 10 cm), kala II (kala pengeluaran), kala III (kala urie), dan kala IV (2 jam post partum).1. Kala 1 (kala pembukaan)
Kala satu persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan pembukaan lengkap (10 cm) pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam (Varney, 2007, p.672).a. Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu (Prawirohardjo, 2008, p.182) :
1) Fase latenMerupakan periode waktu dari awal persalinan pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi mulai muncul hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8 jam. Selama fase ini presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali.
2) Fase AktifMerupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan menjadi komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya dimulai dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam. Penurunan bagian presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan selama kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase , antara lain:a) Fase Akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm.b) Fase Dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari
4 cm menjadi 9 cm.c) Fase Deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam
waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkapb. Faktor yang mempengaruhi persalinan
1. Passage (jalan lahir)
4
a) Adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina.
b) Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal
c) Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggul hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran serong pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm.
d) Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat menyebabkan hambatan persalinan apabila : panggul sempit seluruhnya, panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti corong, ada tumor dalam panggul
e) Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan, untuk dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan&otot-otot harus lemas&mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada jaringan, maka otot-otot ini akan mudah ruptur.
f) Kelainan pada jalan lahir lunak diantaranya disebabkan oleh serviks yang kaku (pada primi tua primer atau sekunder dan serviks yang cacat atau skiatrik), serviks gantung (OUE terbuka lebar, namun OUI tidak terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka, namun OUE tidak terbuka), edema serviks (terutama karena kesempitan panggul, sehingga serviks terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul edema), terdapat vaginal septum, dan tumor pada vagina.
2. Power (Kekuatan)a) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari
his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibub) Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan
oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahimc) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan
d) Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik
e) Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat menetap setelah adanya kontraksi
f) His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur, makin lama bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling kuat kemudian berangsur-angsur menurun menjadi lemah
5
g) His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan
h) His yang normal mempunyai sifat : kontarksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient,
i) Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul
j) Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik
k) Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena hypotonic/atonia uteri dan hypertonic/tetania uterus.
l) Kelainan kekuatan his dan meneran, dapat disebabkan oleh :1) Kelainan kontraksi rahim
inersia uteri primer dan sekunder tetania uteri dapat mengakibatkan partus presipitatus,
asfiksia intrauterin sampai kematian janin dalam rahim inkoordinasi kontraksi otot rahim yang disebabkan karena
usia terlalu tua, pimpinan persalinan salah, induksi perrsalinan, rasa takut dan cemas
2) Kelainan tenaga meneran Kelelahan dan Salah dalam pimpinan meneran pada kala 2
3. Passenger (janin)a) Passenger terdiri dari janin dan plasenta
b) Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar, 90% bayi dilahirkan dengan letak kepala
c) Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau pun letak sungsang
4. Psyche (Psikologi)a) Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab
lamanya persalinan, his menjadi kurang baik, pembukaan menjadi kurang lancar
b) Menurut Pritchard, dkk perasaan takut dan cemas merupakan faktor utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan
6
berpengaruh terhadap kontraksi rahim dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lama.
7
H. Mekanisme Fisiologi Kala 1
8
Progesterone menurun
Stressor klien meningkat
Plasenta tua
Ansietas
Ketidakadekuatan system pendukung
Kontraksi otot Rahim meningkat
Pelunakan dan pembukaan serviks
Dilatasi dari penipisan serviks serta iskemik penurunan aliran darah
O2 lokal mengalami deficit akibat kotraksi arteri miometrium
Merangsang hipothalamus
nyeri
Thalamus mengeluarkan : bradikinin, serotonin, histamine,prostaglandin
Tekanan intra abdomen kantong ketuban pecah
pembukaan lengkap
BAK tertahan
Sensitivitas berkurang
Adanya penekanan kompresi mekanik
Perubahan pola eliminasi BAK
Oksitosin meningkat
I. Data fokus a. Identitas klien dan penanggung jawab b. Pemeriksaan klien selama hamil, golongan darah, berat badan sebelum hamil dan
sekarang c. Kaji riwayat kehamilan gemeli, hidramnion, oligohidramnion, KPSW, persalinan
lama, kelainan presentasi, induksi persalinan, kegagalan kemajuan persalinan.d. Riwayat penyakit sekarang dan dahulu e. Masalah prenatal, kehamilan keberapa, HPHTf. Kapan mulai kontraksi uterus, intensitanya, lama g. Klien merasakan nyeri pada saat kontraksi h. Apakah sudah ada tanda-tanda seperti lendir, darah dari vagina, bila ya.
Kapan,berapa banyak.i. Ketuban pecah jam berapa, banyaknya cairan yang keluarj. Taksiran partus k. Data psikologis: klien mengalami kecemasan akibat menghadapi proses
persalinan.l. Pemeriksaan fisik :
Monitoring ibu Observasi kontraksi uterus Observasi pembukaan serviks Observasi Tanda-tanda Vital Monitoring bayi Pemeriksaan adalam Pemeriksaan patograf
J. Analisa Data
No Data Etiologi Problem1. Data subjektif :
Klien mengatakan cemas mengenai keadan bayinya Data objektif - adanya His
/kontraksi - pembukaan serviks
fase laten/aktif- klien dan keluarga
terlihat gelisah - keluarga dan klien
bertanya terus
Progesterone menurun , oksitosin meningkat
Plasenta tua
Kontraksi otot rahim meningkat
Ketidakadekuatan sistem pendukung
Stressor klien meningkat
Ansietas
Ansietas
9
2. Data subjektif :- Kien mengatakan
nyeri dan mules Data objektif :- Nadi > 100x/menit
- Tekanan Darah >120 mmHg
- Respirasi >24/menit
- Skala nyeri 3-4 dari interval (0-5)
- Adanya kontraksi HIS
Progesteron menurun, Oksitosin meningkat
Kontraksi otot rahim meningkat
Pelunakan dan pembukaan serviks
Dilatasi dari penipisan serviks serta iskemik penurunan aliran darah
O2 lokal mengalami defisit akibat kontraksi arteri miometrium
Merangsang hipotalamus
Thalamus mengeluarkan : bradikinin,serotonin,histamin,prostag
landin
Nyeri
Nyeri
2. Data subjektif :Klien mengatakan susah untuk BAKData objektif :- Frekuensi BAK 1-2
x/hari - Saat dipalpasi blass
teraba penuh -
Progesteron menurun, Oksitosin meningkat, Tekanan intra abdomen kantong ketuban pecah pembukaan
lengkap
Kontraksi otot rahim meningkat
Adanya penekanan kompresi mekanik kandung kemih
Sensitivitas berkurang
BAK tertahan
Perubahan pola eliminasi BAK
Perubahan eliminasi BAK
10
K. Diagnosa keperawatan 1. Ansietas berhubungan dengan koping individu tidak adekuat/memikirkan keadaan
bayinya ditandai dengan adanya DS : klien mengatakan cemas memikirkan keadaan bayinya.DO : His /kontraksi, pembukaan serviks fase laten/aktif, klien dan keluarga terlihat gelisah, keluarga dan klien bertanya terus.
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks yang ditandai dengan DS: klien mengatakan nyeri pada saat kontrkasiDO : Nadi > 100x/menit , Tekanan Darah >120 mmHg, Respirasi >24/menit , Skala nyeri 3-4 dari interval (0-5), Adanya kontraksi HIS
3. Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompresi mekanik kandung kemih yang ditandai denganDS : klien mengatakan susah BAKDO : Frekuensi BAK 1-2 x/hari, Saat dipalpasi blass teraba penuh
L. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
Ansietas berhubungan dengan koping individu tidak adekuat ditandai dengan adanya DS: klien mengatakan cemas menunggu kelahiran bayinyaDO:His /kontraksi, pembukaan serviks fase aktif, klien dan keluarga terlihat gelisah, keluarga dan klien bertanya terus.
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x20 menit
cemas berkurang /
hilang
Kriteria hasil:
Klien tampak
tenang dan
tidak gelisah
1. kaji pemahan
dan
pengungkapan
perasaan
terhadap
harapan proses
persalinan
2. berikan
dorongan dan
motivasi dalam
proses
persalinan
seperti
memberikan
informasi
tentang
kemajuan
persalinan.
1. Untuk
menghilangkn
rasa cemas
pada klien
2. Membantu
pasien
mengurangi
rasa cemas
11
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks yang ditandai denganDS: klien mengatakan nyeri dan mulesDO: HIS/kontrkasi, Nadi > 100x/menit , Tekanan Darah >120 mmHg, Respirasi >24/menit , Skala nyeri 3-4 dari interval (0-5), Adanya kontraksi HIS
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit klien terlihat beradaptasi dengan nyerinyaKriteria hasil: Tampak rileks
diantara
kontraksi,
Skala nyeri
berkurang atau
tetap
TTV dalam
batas normal
1. Kaji derajat
nyeri malalui
isyarat verbal
seperti
pengakuan ibu
terhadap nyeri
dan non verbal
seperti skala
nyeri.
2. Jelaskan
kepada klien
bahwa nyeri
disebabkan
oleh kontraksi
uterus/adanya
HIS
3. Kaji lamanya
his seperti
berapa kali
terjadinya his
dalam setiap
menit dan
terjadi selama
berapa detik
4. Observasi DJJ
dengan
monoaura
5. Ajarkan klien
1. Untuk
Menghilangkan
rasa cemas
pada klien.
2. Membantu
perawatan dan
meningkatan
kesadaran pada
individu
3. Mengetahui
berapa lama his
datang.
4. Untuk
mengetahui
tidak
terdapatnya
kelainan pada
jantung bayi
5. Untuk
mengurangi
nyeri terjadi .
12
cara mengontrol
nyeri dengan
menggunakan
tehnik
pernapasan /
relaksasi yang
tepat dan
masses
pinggang.
1. Monitor tanda-tanda vital seperti Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu.
6. Memanatu jika
ada kelainan
dan melanjutkan
intervensi
1.
Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompresi mekanik kandung kemih yang ditandai dengan DS : klien mengatakan susah untuk BAKDO : Frekuensi BAK 1-2 x/hari, Saat dipalpasi blass teraba penuh
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30menit pola eliminasi tidak terjadi perubahan Kriteria hasil:- Bebas dari
cedera kandung kemih
- Tidak terdapat distensi blass
1. Palpasi daerah kandung kemih diatas sympisis pubis
2. Catat dan bandingkan intake dan output cairan
3. Anjurkan untuk berkemih yang sering sedikitnya 1-2 jam sekali
4. Ukur suhu dan nadi, kaji kelembaban kulit dan membran mukosa
5. Kolaborasi dalam melakukan kateterisasi
1. Mendeteksi adanya urine dalam kandung kemih dan derajat keparahan
2. Melihat adanya kelainan dalam intake dan output
3. Untuk mengurangi adanya penumpukan pada kandung kemih
4. Memantau derajat dehidrasi
5. Kandung kemih distensi dapat menyebabkan
13
atonia dan menghalangi turunnya janin.
M. Persalinan Kala II1. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.2. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3
menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong – konyong dan banyak.
Pasien mulai mengejan. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar
panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang
lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.
Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dan mulut pada komisura posterior.
Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dan kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.
Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir
14
H. Mekanisme Fisiologi Kala II
15
Kontraksi uterus
Pembukaan lengkap
Persalinan bayi
Proses pengeluaran kepala bayi
Tekanan kepala pada perineum
Robek/trauma jalan lahir
Tehnik mengedan
Merangsang hipotalamus
Cortex serebri
Nyeri
Resiko tinggi terjadinya trauma jalan lahir
N. Analisa Data
No Data Etiologi Problem1. Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada saat kontraksi dan mengejan Data objektif :- Meringis menahan
nyeri - Perineum menonjol
- Skala nyeri 5
Kontraksi uterus
Pembukaan lengkap
Persalinan bayi
Proses pengeluaran kepala bayi
Tekanan kepala pada perineum
Distensi perineum
Merangsang sayaraf bebas
Merangsang pengeluaran mediator kimia (histamin, badikinin, serotnin,
prostaglandin)Merangsang hipotalamus
Crtex cerebri
Nyeri
Nyeri
2. Data subjektif :Data objektif :- Kepala bayi sudah
terlihat - Terlihat luka
episiotomi - Klien tidak bisa
mengejan dengan baik
Proses pengeluaran kepala bayi
Tekanan kepala bayi pada perineum
Teknik mengedan kurang baik
Robek pada jalan lahir
Resiko terjadi trauma jalan lahir
Resiko trauma jalan lahir
16
O. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b.d penekanan kepala bayi pada perineum d.d klien mengeluh nyeri pada
saat kontraksi dan ingin mengedanDS: klien tampak meringisDO:perineum menonjol, skala nyeri 5
2. Resiko tinggi terjadi trauma jalan lahir b.d teknik mengedan kurang baik d.dDO : kepala bayi terlihat, pembukaan lengkap, terdapat luka episiotomi.
P. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional1. Nyeri b.d
penekanan kepala bayi pada perineum d.d DS:klien mengeluh nyeri pada saat kontraksi dan ingin mengedan, DO : klien tampak meringis, perineum menonjol, skala nyeri 5
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x15
menit klien dapat
beradaptasi
dengan nyeri
Kriteria hasil:
Tampak rileks
diantara
kontraksi
Skala nyeri
berkurang atau
tetap
klien dapat
beradaptasi
dengan nyeri
-
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan
informasi dan
dukungan yang
berhubungan
dengan
kemajuan
persalinan
3. Pantau
penonjolan
perineum dan
rektal,
pembukaan
muara vagina
tempat janin
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya mengedan
1. Mengetahui
kebutuhan
kemungkinan
intervensi
selanjutnya
2. Memberikan
informasi tentang
kemajuan
kontinue
membantu
mengidentifikasi
pola kontraksi
abnormal
3. Pemutaran
kearah luar
penonjolan
perineum terjadi
saat korteks janin
turun,
menandakan
kebutuhan untuk
persiapan
persalinan.
4. Anestetik dapat mengganggu kemampuan klien merasakan
17
dengan sepontan
sensasi berkenaan dengan kontraksi
3. Resiko tinggi terjadi trauma jalan lahir b.d teknik mengedan kurang baik d.d DO :kepala bayi terlihat, pembukaan lengkap, terdapat luka episiotomi.
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawataan 1x
10 menit tidak
terjadi trauma jalan
lahir
Kriteria hasil
- Bebas dari trauma jalan lahir
1. Kaji posisi janin
2. Pantau kemajuan persalinan dan kecepatan turunnya janin
1. Malpersentasi
dapat
memperlama
persalinan
2. Persalinan yang tergesah-gesah meningkatkan resiko trauma kepala janin
Q. Persalinan Kala III
Kala III (kala pengeluaran plasenta)
Menurut Depkes (2007) tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini :
1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.Sebelum bayi lahir dan miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh (diskoit) dan tinggi fundus biasanya turun sampai di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan uterus terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
2. Tali pusat memanjangTali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina
(tanda Ahfeld).3. Semburan darah tiba-tiba
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan darah yang secara tiba-tiba menandakan darah yang terkumpul diantara melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah retroplasenter) ke luar melalui tepi plasenta yang terlepas. Setelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina akan lahir spontan atau sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
18
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 2003, p.97).
4. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta a. Uterus menjadi bulat b. Pendarahan perlahan-lahan banyak c. Tali pusat memanjang d. Fundus setinggi umbilikus
5. Menentukan kelengkapan plasenta a. Jumlah kotiledon 16-22 buah b. Tebal 2-3 cmc. Diameter 15-20 cm d. Berat 500-600 grame. Panjang tali pusat 50-55 cm f. Periksa pinggir plasenta ada robekan atau tidak periksa kelengkapan plasentag. Catat waktu lahir plasenta
19
R. Mekanisme fisiologi kala III
S. Analisa Data
No Data Etiologi Problem1. Data subjektif :
klien mengatakan nyeri pada luka jahitan Data objektif:- Adanya
jahitan pada perineum
- Skala nyeri
Persalinan bayi
Trauma jaringan /jalan lahir
Respon fisiologis setelah melahirkan
Thalamus mengeluarkan seretonin, bradikinin,
Nyeri
20
Persalinan bayi
Hipotalamus
Thalamus mengeluarkan seretonin, bradikinin, histamin, prostaglandin
Respon fisiologis setelah melahirkan
Trauma jaringan /jalan lahir
Nyeri
Pengeluaran plasenta tidak lengkap, kontraksi uterus
adekuat atonia uterus
Plasenta tertinggal masih dalam uterus
Resiko anemia
Perdarahan
Kontraksi uterus yang terus menerus
Sering mengendan sebelum pembukaan lengkap
Mengendan pada waktu pembukaan sekuat tenaga
Peningkatan produksi energi metabolik
Kelemahan
3-5- Adanya luka
episiotomi histamin, prostaglandin
Hipotalamus
Nyeri
2. Data subjektif :Data objektif :- Pendarahan
banyak >500cc
- Terlihat konjungtiva pucat
Persalinan bayi
Disesuikan dengan pelepasan
plasenta 1-30 menit
Pengeluaran plasenta tidak lengkap, kontraksi uterus
adekuat atonia uterus
Plasenta tertinggal masih dalam uterus
Perdarahan
Resiko perdarahan
Resiko anemia
3 Kelemahan
berhubungan
dengan
kelelahan
penurunan
produksi energi
DS :
klen
mengatakan
lemas
DO :
- Klien
terlihat
Kotraksi uterus yang terus
menerus
Sering mengedan sebelum
pembukaan lengkap
Mengedan pada waktu
pembukaan sekuat tenaga
Peningkatan produksi energi
metabolik
Kelemahan
Kelemahan
21
kelelahan
- Klien
mengeluark
an banyak
keringat
U. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka jahitan dan adanya luka jahitan pada perineum, skala nyeri 3-5
2. Resiko anemia berhubungan dengan adanya adanya placenta yang masih menempel pada uterus ditandai dengan perdarahan >500cc.
3. Kelemahan berhubungan dengan kelelahan penurunan produksi energi klien mengatakan lemas,Klien terlihat kelelahan,Klien mengeluarkan banyak keringat
T. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan intervensi Rasional1. Nyeri
berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan DS : klien mengatakan nyeri pada luka jahitanDO : adanya luka jahitan pada perineum, skala nyeri 3-5
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawtaan 1x24 nyeri klien berkurang Kriteria hasil - Klien terlihat
rileks - Nyeri
berkurang
1. Kaji skala nyeri kllien, lokasi dan waktu terjadi nyeri
2. Batu klien untuk teknik relaksasi dengan nafas dalam
3. Memberikn kompres hgt pd prineum
1. Mengetahui bagaimana lokasi, waktu terjadinya nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya
2. Membantu klien untuk memberikan kenyamanan pada klien
3. Kompres hgt anestesi lokal
2. Resiko anemia berhubungan dengan adanya adanya placenta
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji pendarahan terjadi
2. Catat
1. Mengetahui adanya pendarahan
2. Mengetahui
22
yang masih menempel pada uterus ditandai DO : perdarahan >500cc.
keperawatan 1x24jam klien tidak mengalami pendarahan Kriteria hasil- Tidak terjadi
pendarahan >500cc
- Klien tidak terlihat anemis
darah yang keluar
3. Observasi tanda-tanda vital
seberapa banyak darah yang keluar dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
3. Untuk mengetahui adanya kelainan pada klien
3. Kelemahan
berhubungan
dengan
kelelahan
penurunan
produksi energi
ditandai dengan
DS: klen
mengatakan
lemas
DO :
- Klien terlihat
kelelahan
- Klien
mengeluark
an banyak
keringat
Tujuan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selam 1 x 2 jam
klien tidak
tampak
kelelahan
Kriteria hasil
Adanya peningkatan aktifitas
1. Kaji
tingkat
kelelahan
dan
perhatika
n aktivitas
2. Anjurkan
klien
untuk
istirahat
yang
cukup
3. Anjurkan
klien
untuk
banyak
makan
dan
minum
1. Kelelahan
dapat
mempengaruhi
aktivitas klien
sesudah
persalinan
2. Untuk
menghemat
energi yang
dibutuhkan untuk
melakukan
aktivitas sesudah
persalinan
3. Pemasukan intake yang adekuat dapatmemulihkan energy klien setelah melahirkan
U. KALA IV PERSALINAN1. Pengertian
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali
23
hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
2. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat Bahkan Berbahaya Tampon Vagina : Menyerap darah tetapi tidak menghentikan perdarahan seorang
ibu, dapat terus mengalami perdarahan dengan tampondi dalam uterus Gurita Atau Sejenisnya : Setelah dua jam pertama segera setelah pasca
persalinan dengan adanya guritaakan menyulitkan petugas pada saat memeriksa fundus apakah berkontraksi dengan baik
Memeriksa ibu dan bayi : Bayi benar-benar siaga dalam 2 jam pertama setelah kelahiran hal ini merupakan waktu yang paling baik bagi ibu dan bayi untuk saling berhubungan
Menduduki sesuatu yang panas : Duduk diatas bara yang panas dapat menyebabkan vasodilatasi, menurunnya tekanan darah ibu dan menambah perdarahan yang menyebabkan dehidrasi
3. Hal- hal yang dilakukan pada kala IV Observasi perdarahan posypartum, nyeri dan penekanan kandung kemih Penuhi kebutuhan rangsangan dan nutrisi Lakukan bounding attachment Menjahit robekan perineum Memeriksa bayi Mengoreksi perdarahanpostpartum Pemenuhan kebutuhan nyaman Memebersihkan ibu Mengganti baju klien memasang pembalut Mengatasi posisi senyaman mungkin Membersihkan alat-alat dan mendokumentasikan kala i-iv
4. Pemeriksaan fisik Observasi trauma jalan lahir dari perineum Monitoring ttv , kedaan umum ibu , kontraksi uterus , respon klien dan banyaknya
perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama Periksa fundus , setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap pada 20-30 menit
selama jam kedua
24
V. Meknisme Fisiologi Kala IV
25
PERSALINAN
kontraksi uterus
pengeluaran hasil konsepsi
gangguan mobilitas fisik
kelelahan
intake nutrisi kurang
energi banyak dikeluarkan
trauma
trauma jalan lahir edema
jaringan
robekan pada
jalan lahir
perdarahan banyak
hb menurun
reiko anemia
kehilangan sensitivitas terhadap
cairan
tekanan yg lebihdan pengosongan yg tidak sempurna di kandung
kemih
Perubahan pola eliminasi bak
kelahiran bayi
adanya anggota
keluarga baru
perubahan proses
keluarga
luka episiotomi atau laserasi jalan lahir
ruptur perineum
merangsang hipothalamus/mengeluarkan mediator kimia (bradikinin, serotoni,histamin, prostaglandin
merangsang hipothalamus
corteks serebri
persepsi nyeri
nyeri
Kurangnya informasi tentang resiko
kehamilan dengan usia tua
Kurang pengetahua
W. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah1.
2.
3.
Ds : klien mengatakan nyeri pada luka jaitan
Do : Adanya jaitan pada luka perineum
Ds : klien mengatakan merasa takut untuk BAK
Do : trauma setelah melahirkan, edema sekitar vagiana
Ds : -edema perineum -kelahiran bayi & plasenta- TD > 120 mmhg-R > 24 X / M-ADL dibantu sebagian
Ds : Do : adanya bayi baru
Luka efisiotomi/ laserasi jalan lahir
Rupture perineum involusi uteri
Hipotalamus
Thalamus
Cortex serebri
Nyeri dipersepsikan
Trauma
Edema jaringan
Kehilana kandungan sensitivitas cairan
Tekanan > & pengosongan tidak
sempur kandung kemih
Gannguan pola eliminasi : BAK
Kontraksi otot-otot rahimyang terus
Pengeluaran hasil konsepsi
Energy banyak dikeluarkan
Intake nutrisi tidak adekuat
Kelelahan
nyeri
Perubahan pola eliminasi BAK
Gangguan mobilitas fisik kelelahan
26
lahir
DS :
Klien mengatakan tidak
mengetahui resiko
kehamilan dengan usia
tua
DO :
- Klien bertanya resiko
apa yang akan
terjadi pada
kehamilan diusia tua
- Kurang
kooperatifnya
keluarga tentang
pemasangan IUD
Kelahiran
Adanya anggota baru
Perubahan proses keluarga
Kurangnya informasi
tentang resiko
kehamilan dengan usia
tua
Kurang pengetahuan tentang resiko
kehamilan dengan usia tua
Perubahan proses keluarga
Kurang pengetahuan
X. Diagnosa keperawatan1. Nyeri b.d adanya luka episiotomi di tandai dengan :
Ds : klien mengatakan nyeri pada luka jaitanDo : adanya luka episiotomi didaerah perineum , klien terlihat meringis
2. Perubahan pola eliminasi BAK b.d tekanan berlebih & pengosongan tidak sempurna di kandung kemihatau edema jaringan , ditandai dengan :Ds : klien merasa takut untuk BAKDo : trauma setelah melahirkan , edema jaringan di daerah vagina
3. Gangguan mobilitas fisik : kelelahan b.d pengeluaran energy yang banyak ditandai dengan :Ds : klien mengatakan lemas , cape , tidak ada tenagaDo : edema pada perineum, kelahiran bayi & plasenta TD > 120 X/m, R > 24x /m
27
4. P erubahan keluarga b.d adanya penambahan anggota keluarga baru, ditandai dengan :Do : adanya bayi baru lahir
5. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang resiko
kehamilan dengan usia tua
DS :
Klien mengatakan tidak mengetahui resiko kehamilan dengan usia tua
DO :
Klien bertanya resiko apa yang akan terjadi pada kehamilan diusia tua
Kehamilan multipara pada ibu (5x hamil)
Kurang kooperatifnya keluarga tentang pemasangan IUD
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL1 1. nyeri b.d
adanya luka episiotomi di tandai dengan :
Ds : klien mengatakan nyeri pada luka jaitan
Tupan : rasa nyaman terpenuhi
Tupen :Dalam waktu 3 hari perfusi jaringan adekuat dengan kriteria
- Ttv stabil
- Hb 12-16 mg/dl
1. Kaji skala nyeri , intensitas dan tempat
2. Bantu klien dengan penggunaaan tehnik pernafasan selama perbaikan pembedahan bila tepat
3. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
4. Ganti pakaian dan linen dengan yang bersih
5. Berikan selimut penghangat
1. Sebagai indikator dari menentukan skala nyeri dan menentukan intervensi selanjutnya
2. Pernafasan membantumengalihkan perhatisn langsung dari ketidaknyamanan menunjukan relaksasi
3. Merupakan anestesi lokal
4. Meningkatkan kenyamanan dan kebersihan
5. Tremor,
28
menggigil pada pasca persalinan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada pelvik.
2 Perubahan pola eliminasi BAK b.d tekanan berlebih & pengosongan tidak sempurna di kandung kemihatau edema jaringan , ditandai dengan :Ds : klien merasa takut untuk BAK
Tupan : dalam waktu 1 minggu pola eliminasi BAK normal
Tupen : dalam waktu 3 hari eliminasi teratasi dgn kriteria :- Berkemih tidak
dibantu dalam 6-8 jam setelah kelahiran
- Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih
1. Palpasi kandung kemih , pantau tinggi fundus uteri dan jumlah cairan lochea
2. Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca partus dan setiap 4 jam setelahnya bila memungkinkan
3. Instruksikan klien untuk melakukan latihan kaget setiap hari setelah efek2 anestesi berkurang
4. Anjurkan minum 6-8 gelas perhari
1. Distensi kandung kemih dapat dikaji dengan derajat perubahan posisi uterus dan aliran lochea
2. Distensi kandung kemih dalam waktu yang lama dapat merusak dinding kandung kemih dan mengakibatkan atonra
3. Latihan kaget 100x /hari meningkatkan sirkulasi pada perineum , membantu penyembuhan dan memulihkan tonus otot kandung kemih.
4. Membantu
29
mencegah dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang saat melahirkan.
3 Gangguan mobilitas fisik : kelelahan b.d pengeluaran energy yang banyak ditandai dengan :Ds : klien mengatakan lemas , cape , tidak ada tenaga
Tupan : dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
Tupen : dalam waktu satu hari ADLklien tidak dibantu secara maksimal dan klien
- Dapat melakukan aktivitas secara mandiri
- Klien mampu mempertahankan fungsi tubuh
1. Observasi kemampuan dan fungsi tubuh
2. Berikan penjelasan tentang pentingnya mobilisasi dini
3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
1. Untuk mengetahui sejauh mana klien terhadap pemenuhan kebutuhan sehari-hari sehingga memudakan intervensi selanjutnya
2. Dapat mencegah kekakuan sendi dan melatih kemandirian klien dalam pemenuhan adlnya
3. Dapat meningkatkan kemandirian klien dalam beraktivitas.
4 perubahan keluarga b.d adanya penambahan anggota keluarga baru, ditandai dengan :Do : adanya bayi baru lahir
Tupan : dalam jangka waktu 4 hari tidak terjadi perubahan proses keluarga
Tupen : dalam jangka 1 hari perubahan proses keluarga tidak terjadi dengan
1. Fasilitasi interaksi antara klien pasangan dan BBL setelah melahirkan
2. Berikan klien memberikan dukungan kesempatan
1. Membantu mengembangkan emosi sepanjang hidup diantara anggota keluarga
2. Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan
30
Kurangnya
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi
tentang resiko
kehamilan
dengan usia
tua
DS :
Klien
mengatakan
tidak
mengetahui
resiko
kehamilan
dengan usia
tua
DO :
kriteria :- Klien atau
keluarga dapat mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpatisifasi secara aktif dalam proses pengendalian bila ibu secara fisik stabil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 20
menit
pengetahuan
klien bertambah
setelah diberikan
informasi tentang
resiko kehamilan
dengan usia tua
Kriteria hasil :
- Menunjukkan
pemahaman
akan resiko
kehamilan
dengan usia
tua
- Keluarga
untuk menggendong bayi
3. Tunda penetesan obat profilaksis mata
1. Kaji sejauh
mana tingkat
pengetahuan
pasien tentang
resiko
kehamilan
diusia tua
2. Beri pendidikan
kesehatan
tentang resiko
kehamilan
diusia tua
3. Beri
kesempatan
pasien dan
3. Memungkinkan bayi untuk kontak mata dengan orang tua secara aktif
1. mengetahui
apa yang
diketahui
pasien tentang
resiko
kehamilan
diusia tua
2. supaya pasien
tahu resiko apa
yang akan
terjadi jika
terjadi
kehamilan di
usia tua dan
mencegah
terjadinya
kehamilan di
usia tua
3. mengetahui
sejauh mana
pengetahuan
pasien dan
31
- Klien
bertanya
resiko apa
yang akan
terjadi
pada
kehamilan
diusia tua
- Kehamilan
multipara
pada ibu
(5x hamil)
- Kurang
kooperatifn
ya
keluarga
tentang
pemasang
an
menjadi
kooperatif
tentang
pemasangan
IUD
keluaga pasien
untuk bertanya
bila ada yang
belum
dimengerti
keluarga
pasien setelah
di beri
penjelasan
tantang
penyakitnya.
32
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito , JJ. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC
Doengoes Marilyn, 2002, Rencana Perawatan Maternal. Jakarta, EGC
Hanilton , 2002. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
M Arif, 2003. Kapita Selekta kedokteran. Jakarta . Media Auskulokus
Mochtar , Restam. 2001. Sinopsis obstetri, Edisi 2. Jilid 2. Jakarta : EGC
33