Ǻke Senning, Direktor der Chirurgischen

Klinik A 1961 - 1985

Rapidly changing world of

cardiac surgery

MARKO TURINA

Zürich

Predictions

The ability to foretell what is going to

happen tomorrow, next week, next month,

next year.

And to have the ability afterwards to ex-

plain why it didn't happen.

Winston Churchill

Rapid growth of cardiac surgery in seventies and

eighties in Zurich was almost exclusively due to

increase of CABG

In early eighties, with advent of cardioplegia, we

truly believed that CABG mortality was

approaching zero

Am Anfang war die koronare Dilatation ein

risikoreicher Eingriff: bei ersten 95 Patienten

mussten wir bei 10 % der Fälle wegen

Komplikationen (Gefässverschluss oder

Dissektion) eine notfallmässige chirurgische

Revaskularisation vornehmen, zum Teil unter

fortlaufender Reanimation (ohne Mortalität).

Turina M, Gruntzig A, Krayenbuhl C, Senning A. The role of the

surgeon in percutaneous transluminal dilation of coronary stenosis.

Ann Thorac Surg 1979; 28:103 - 112.

Beginn der PTCA in Zürich, 1977/1978

It is not a question if invasive cardiologist will replace the coronary surgeon, but only

when.

Patrick Serruys, 2004

PCI und ACBP, Schweiz 1992-2012

Prof. Carrell, Bern

www.escardio.org/guidelines

www.escardio.org/guidelines

Abnahme der CABG in

Grossbritanien

Standard procedure for

dealing with an ad hoc

PCI established?

Heart team

established?

Yes No

Cremer et al, 2011Cremer et al.: Poll of

German Cardiosurgical

centres, 2011

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 147, 606-610DOI: (10.1016/j.jtcvs.2013.01.026)

Copyright © 2014 The American Association for Thoracic Surgery Terms and Conditions

Contrary to official guidelines, only a small proportion

of patients with CAD are discussed with surgeons

“To a man with a hammer, everything looks like a nail,

wanted to be pounded”

Mark Twain

Iatrogenosis: inadvertent adverse effect or complication resulting from medical

treatment or advice

Case report of an asymptomatic patient who

received 2 stents, developed stent thrombosis, had

3 more PCIs and ended with CABG 6 months later

Date of download:

3/6/2014

Copyright © The American College of Cardiology.

All rights reserved.

From: A Heart With 67 Stents

J Am Coll Cardiol. 2010;56(19):1605-1605. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.077

“Sometimes patients have so many stents that later bypass

surgery becomes impossible. That’s called a full metal

jacket.”

Date of download: 3/29/2016Copyright © 2016 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and

Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention

JAMA. 2015;314(19):2045-2053. doi:10.1001/jama.2015.13764

Improvement in PCI practice in USA is taking place

Trends in Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2001—2011

Rates of Survival in the CABG and PCI Populations, from an Analysis Adjusted with the Use of Inverse Probability Weighting.

Weintraub WS et al. N Engl J Med 2012;366:1467-1476.

Analysis of ~

200’00 patients

with CAD

Bilateral IMA grafting: a “permanent” and

protective solution, with no distal

progression 20 years later

Copyright ©2012 The Society of Thoracic Surgeons

Dimitrova K. R. et al.; Ann Thorac Surg 2012;94:475-481

Kaplan-Meier-estimated disease progression rates in all territories with patent conduits

Stenting belongs to one of the bleakest

chapters in the history of Western

medicine. Cardiologists are marching on

because the interventional cardiology

industry has a cash flow comparable to

the GDP of many countries and doesn’t

want to lose it.

Nortin Hadler, professor of medicine at the University of

North Carolina at Chapel Hill, quoted in Wall Street

Journal, September 2013

Budget der biomedizinischen Firmen

• St.Jude Medical wird am 3.5.2016 für25 Milliarden U$ an Abbott verkauft.

• Diese Summe ist grösser als totalesBruttosozialprodukt von Litauen und Estland, und entspricht etwa 2/3 des BSP von Kroatien, Slowenien und Bulgarien.

Zukunft der Herzchirurgie:

einige Tatsachen sind sicher

• Rasche Alterung der Bevölkerung

• Zunahme der Risikofällen im

herzchirurgischen Krankengut

• Erhöhte Ansprüche an den

Chirurgen

• Rasante Entwicklung der

Alternativtechniken

Major increase of life expectancy in EU

Degenerative Aortenstenose: eine

Alterserscheinung?

Für Schweiz entspricht dies ~ 10,400 Patienten

Evolution of the Edwards balloon-expandable transcatheter valves (A) and Medtronic self-expandable valves (B) (sheath compatibility for a 23 mm valve).

Christian W. Hamm et al. Eur Heart J 2016;37:803-810

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Figure 3. TAVR Centers in Europe(A) Cumulative TAVR centers in 11 Western European nations from 2007 to 2011. (B) TAVR

centers per million population in 2011. (C) Mean number of TAVR implants per center in each nation in 2011. Broken line represents

mean. Abbr...

Journal of the American College of Cardiology, Volume 62, Issue 3, 2013, 210–219

TAVI Publications in Medline, 2008 – Oct/2015

323

108

178

328

393 387

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Pu

blic

atio

ns

Year

Aortenklappenersatz in Deutschland(Qualitätsreport 2014, Bundesausschuss)

57 %

Christian W. Hamm et al. Eur Heart J 2016;37:803-810

TAVI oder chirurgischer AKE: Metaanalyse

aller Studien (ACS, Jan 2013)

• Früh und Spätmortalität: ähnlich, leicht

höher für TAVI (13%, NS)

• Schrittmacher Implantation: 3.5 Mal

häufiger bei TAVI

• Paravalvuläre AI: 6.8 Mal häufiger bei

TAVI

• Zerebraler Insult: Gleich

Aortenklappenersatz in Deutschland, 2014

Conclusion: Although patients undergoing TAVI at hospitals

without on-site CS department were older and at higher predicted

perioperative death risk, major complications, and in-hospital

mortality were not statistically different, suggesting the feasibility

and safety of Heart Team-based TAVI at non-CS sites. These

findings need confirmation in future randomized study.

GARY Statistik 2014

TAVI: offene Fragen

• TAVI bei KHK: PCI vorher, simultan?

• AV Block: >20% bei CoreValve

• Paravalvuläre Aorteninsuffizienz

• TAVI bei jüngeren Patienten

• Embolisierung (Myokard, Gehirn)

• Langzeitfunktion der TAVI

• Medikamentöse Nachbehandlung (AK)?

• Herzchirurgischer Bereitschaftsdienst

© 2

014 E

uro

Inte

rvention. A

ll r

ights

reserv

ed.

EuroIntervention 2014;10:U69-U75

Coronary artery disease in patients undergoing TAVI: why, what, when and how to treat

Kaplan–Meier survival curves at the 12-month follow-up in patients diagnosed with infective endocarditis (IE) after transcatheter aortic valve implantation (time 0 represents the time of IE

diagnosis).

Ignacio J. Amat-Santos et al. Circulation. 2015;131:1566-1574

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

TAVI Endocarditis hat eine sehr schlechte Prognose

TAVI in Deutschland, 2014

TAVI Vorbereitung macht Herzchirurgen

Sorgen: Durability???

Rasanter Anstieg der perkutanen

Interventionen in der Gefässchirurgie

Nächste Herausforderung fürendovaskuläre Therapie:

Mitralklappe

First described by Alfieri

(Eur J Cardiothorac Surg (1998) 13 (3): 240-246)

Multitude of devices for mitral repair

in ischemic MI

Multitude of devices for mitral repair

in ischemic MI

Neue Entwicklungen werdenmit zunehmenden

Hindernissen kämpfenmüssen

Jatene’s Seminal Paper About Arterial

Correction Of TGA (1982)

Jatene’s Results (1982)

JTCVS (1982)

Arrhythmie Chirurgie

Zuerst grosser Erfolg der intellektuell

anspruchsvollen operativen Technik (WPW

Chirurgie, LV und RV Ablation), später

durch Katheter Technik und ICD

vollkommen abgelöst.

WPW Chirurgie in achtziger Jahren

Arrhythmie Chirurgie später

Renaissance als Chirurgie des

Vorhofflimmerns (“Maze Procedure”), heute

meistens abgelöst durch verschiedene

Katheter Techniken. Kommt nur langsam

zurück zur Chirurgie durch minimalinvasive,

endoskopische Operationen.

What is the Cox Maze-III lesion set?

PVI

CS Lesion

Mitral Line

LAA Line

Intercaval Line

T-Lesion

Dome Lesion

Counter Lesion

Sinus Rhythm Path

Epidemie des Vorhofflimmern

Thorakoskopische Mini-Maze mit

Lungenvenen Ablation

Assistierte Zirkulation und Kunstherz

Seit sechziger Jahren, ein endloser Kampf

der Kunstherz Konstrukteure gegen

Bluttraumatisierung, Thromboseneigung,

Infekt und Problemen der Energiezufuhr.

Erste Langzeiterfolge durch Anwendung

von “Continuous Flow Pumps”

Durchbruch mit “Destination Therapy”

Micromed DeBakey device, our standard LVAD in the

nineties

Axial flow

pump

Transit-time

flowmeter

Aortic graft

Hohe Kosten der fortgeschrittenen Therapien

müssen mit anderen, allgemein akzeptierten

Ausgaben verglichen werden

• Quality-adjusted life year (QALY) cost after

LVAD implantation ~ 140’000 €

• Annual cost of keeping a convicted criminal

in jail in Western Europe ~ 100’000 € (Zurich

~ 160’000 CHF)

Destination Therapy is becoming main

indication for LVAD

“Total artificial heart” wird z.Z. kaum verwendet

Überlebensrate von LVAD wird langsam

akzeptabel: 58% @ 3 Jahre und 48% @ 4 Jahre

LVAD hat viel bessere Überlebensrate als

BiVAD!

LVAD ist noch immer mit transkutanem

Kabel belastet!

Kunstherz mit transkutanem Energietransfer,

ohne Kompensationskammer (Abiocor)

Carmat Kunstherz (Prof. Carpentier):

anatomisch korrekt, ohne

Volumenkompensationskammer

In Aortenchirurgie zeichnet sich auch eine Revolution ab: Einsatz der Hybrid Operationen und eine

rasante Entwicklung der TEVAR Techniken

‘Frozen elephant trunk repair’ of the aortic arch and the ascending aorta us-ing the ‘peninsula technique’.

Gabriel Weiss et al. MMCTS 2012;2012:mms012

© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved.

Trotz bahnbrechenden Entwicklungen zeichnet sich in der

Herzchirurgie weltweit ein Nachwuchs Mangel

Figure 2

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2010 139, 835-840DOI: (10.1016/j.jtcvs.2009.12.004)

Copyright © 2010 The American Association for Thoracic Surgery Terms and Conditions

Rembrandt, National Art Gallery, London

Disappearing and Shrinking Areas Of Cardiac

Surgery In Western World

• Substantial proportion of CABG is replaced by PCI

• AVR is being replaced by TAVI

• Mitral repair and replacement by catheter techniques

• ASD and PDA closure

• Coarctatio: balloon dilatation and covered stents

• Mitral and pulmonary stenosis: catheter dilatation

• Arrhythmia surgery: catheter procedures and AICD

• Pulmonary valve replacement: catheter technique

• Aortic aneurysms: TEVAR and EVAR

Charles-Maurice de Talleyrand-Périgord (1774 - 1838)

Die Kunst der Politik besteht darin, das Unvermeidliche

vorauszusehen und sein Erscheinen zu beschleunigen.

Neben klassischer Weiterbildung in der

Herzchirurgie müssen angehende

Chirurgen noch zusätzliche Fachgebiete

beherrschen:

• Katheter Technik für transvaskuläre

Eingriffe

• Bildinterpretation für 2-D und 3-D Echo,

CT und MRI

• Endoskopische Chirurgie für

minimalinvasive Operationen (Klappen,

ACBP, Arrhythmie)

Klassische Herzchirurgie zerfällt in mehrere

Spezialgebiete:

• Kongenitale Herzchirurgie ist schon jetzt ein

anerkannter Spezialfach

• Aorten Chirurgie wird von Hybridspezialisten

beherrscht

• Komplexe Koronarchirurgie verlangt spezielle

Weiterbildung (Arterielle Revaskularisation, etc.)

• Fortgeschrittene Klappenchirurgie

(Rekonstruktionen, endoskopische Eingriffe)

• Spezialisten erzielen hervorragende Ergebnisse

in der Arrhythmie Chirurgie

• GUCH bleibt ein Waisenkind

Herzchirurgie muss sich wieder der

Forschung widmen!

In allen hochentwickelten Länder

verlangen Patienten eine kurze,

schmerzfreie Behandlung.

Diese soll in Zusammenarbeit mit

Kardiologen und Radiologen entwickelt:

Herz- und Gefässteam werden obligat!

Zukunft der Herzchirurgie liegt in

Neuentwicklungen, nicht in der

Verteidigung überholter Positionen.