Post on 06-Mar-2016
description
OVERDRUK2hyperbare zuurstoftherapie = HBO | 2e editie 2012 www.ivhg.nl/o2verdruk
Voor u ligt de nieuwste uitgave
van Overdruk. Overdruk is een
nieuwsbrief die twee keer per
jaar wordt verspreid onder
zorgverleners. Het doel van
deze nieuwsbrief is u te informeren over
ontwikkelingen op het gebied van hyperbare
zuurstof als behandelmethode en ook over
initiatieven die het IvHG zelfstandig of in
samenwerking met andere zorgpartijen neemt.
Hiermee willen wij de bekendheid en bereik-
baarheid van hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
onder zorgverleners en patiënten vergroten.
Wij wensen u veel leesplezier!
Drs. O. Boonstra
Medisch Directeur IvHG
HBO is een behandelingsmethode
waarmee al vele jaren zowel op
nationaal als internationaal niveau
ervaring is opgedaan. De laatste jaren
zien we met name dat er in Nederland
een inhaalslag plaats vindt. We zien de
volgende ontwikkelingen:
aanvullende behandeling. Na de behan-
deling blijft kwalitatief hoogstaande
wondzorg essentieel. Door het zorgpad
heen worden hier goede afspraken over
gemaakt.
2. Het College voor Zorgverzekeringen
(CvZ) heeft in oktober 2011 de erkende
indicaties zoals die in 2009 zijn vastge-
steld bekrachtigd. In onderstaande tabel
zijn deze indicaties te vinden.
Lees verder op pagina 2
1. HBO wordt niet meer alleen gezien
als laatste redmiddel maar heeft in
toenemende mate een vaste positie in
het behandelbeleid van late bestralings-
schade bij patiënten die behandeld
zijn voor kanker of lijden aan een
complexe wond als gevolg van diabetes.
Artsen en verpleegkundigen verbonden
aan centra voor hyperbare genees-
kunde participeren in wondexpertise-
centra, transmurale en multidiscipli-
naire initiatieven waarbij de patiënt
met zijn complexe wond centraal staat.
Het IvHG heeft als enig hyperbaar
centrum in Nederland een geavanceerd
vaatlaboratorium. Met deze meetap-
paratuur is ze in staat nog beter
onderscheid te maken welke patiënt
met een complexe diabetische wond
baat heeft bij HBO en welke niet.
Komt een patiënt in aanmerking voor
HBO dan wordt in overleg met het mul-
tidisciplinaire team gekozen voor deze
INSTITUUT VOOR HYPERBARE GENEESKUNDE
In deze editie van O2verdruk: Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel? pg 1 HBO bij de diabetische voetulcera HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Pg 2 Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties Pg 3 Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Pg 3,4 Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG Pg 4,5HBO en late radiatieschade HBO en late radiatieschade van de mamma Pg 6 HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis Pg 7Nieuwe initiatieven Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeksgroep van het AZU Pg 7 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Pg 8
COLOFON IvHG O2verdruk 2012 | 2e editie is een uitgave door en voor artsen.
Uitgave van IvHG O2verdruk IvHG Rotterdam Brielselaan 69e 3081 AA RotterdamT: 010-2794444 E: rotterdam@ivhg.nl
Productie & realisatie: EXCALIBUR reclamebureau BV
AuteursrechtIvHG. Het overnemen en/of vermenigvuldigen van delen of hele artikelen als bedoeld in artikel 15 van de auteurswet is slechts geoorloofd na schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterstezorg besteed. Voor informatie die eventueel onvolledig of onjuist is weergegeven aanvaarden auteurs, redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. www.ivhg.nl
IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK
Brielselaan 69e Wagnerlaan 55 Dr. G.H. Amshoffweg 7 Kasteellaan 4a
3081 AA Rotterdam 6815 AD Arnhem 7909 AK Hoogeveen 5141 BM Waalwijk
T: 010-2794444 T: 026-3559150 T: 0528-233343 T: 0416-347500
E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl
Geachte collega’s Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel?
WWW.IVHG.NL
Radiatieschade
• Radionecrose huid
• Radionecrose weke delen
• Radionecrose mucosa
• Osteoradionecrose
• Radiatiecystitis
• Radiatieproctitis
• Radiatie enteritis
• Chirurgie en implantaten
in bestraald gebied
Infecties
• Anaerobe en gemengde
weke delen infecties
• Anaerobe cellulitis
• Necrotiserende fasciitis
• Myonecrose
• Fournier’s gangreen
• Schimmelinfecties
• Osteomyelitis
Wondgenezingsstoornissen
• Diabetische (voet-)ulcus
Arteriële Gas Embolie
• Arteriële gas embolie
(AGE)
Decompressieziekten (DCZ)
• Decompressieziekte
• Dysbare osteonecrose
(DON)
Acute Ischaemie
• Re-implantatie
extremiteiten na
traumatische amputatie
• Traumatische ischemie
• Myocutane plastieken
met circulatieproblemen
• Crush letsel
2
Diabetische voetulcera een groot
probleem
Chronische diabetische voetulcera vor-
men een zware belasting, zowel voor de
patiënt als voor de gezondheidszorg.
De huidige behandeling bestaat onder
andere uit optimale glucoseregulatie,
het uitsluiten en behandelen van door-
bloedingsproblemen, ’offloading’ door
goed schoeisel en goede voet- en wond-
verzorging. Ondanks deze multidiscipli-
naire aanpak genezen veel chronische
diabetische wonden niet goed, waardoor
amputatie regelmatig noodzakelijk is.
Er is dus behoefte aan nieuwe behan-
delingen voor diabetische voetulcera.
Zuurstof als geneesmiddel
Een veelbelovende behandeling
hiervoor is hyperbare zuurstofthe-
rapie. Het is een behandelingswijze
waarbij de patiënt zuurstof inademt
in een drukcabine. Het werkings-
mechanisme is gebaseerd op een
verhoogde zuurstofspanning in het
bloed en daardoor ook in de weefsels.
Uit onderzoek is gebleken dat deze ver-
hoogde zuurstofspanning in de weefsels
leidt tot de vorming van nieuwe bloedva-
ten en een versterking van bindweefsel.
Daarnaast heeft het een antibacterieel
effect.
De HODFU landmark-trial levert klasse
1 bewijs
In mei 2010 werden de resultaten
gepubliceerd van de zweedse
HODFU-trial (Hyperbaric Oxygen
therapy in Diabetics with chronic
Foot Ulcers ), een onderzoek onder
94 patiënten. Deze gerandomiseerde,
dubbelblinde en placebogecontro-
leerde studie laat zien dat hyperbare
zuurstoftherapie de genezingskans van
chronische voetwonden bij diabetes-
patiënten verdubbelt.
Patiëntenselectie, methodiek en eind-
punt
In principe kwamen alle patiënten met
een diabetische voetwond in aan-
merking voor de studie. Echter, de
wond moest minimaal drie maanden
bestaan en reeds twee maanden in
een multidisciplinair team behandeld
zijn. Verder werden alle patiën-
ten van tevoren beoordeeld door
een vaatchirurg. Patiënten met onvol-
doende doorbloeding werden
uitgesloten van deelname, tenzij er
geen reconstructieve vaatchirurgie
meer mogelijk was. In dat geval
mochten patiënten wel participeren.
Patiënten met een wond-infectie moch-
ten alleen deelnemen als de acute fase
voorbij was. Het gebruik van antibio-
3. Toename van publicaties van relevant
en robuust wetenschappelijk onderzoek.
Er wordt veel onderzoek gedaan naar
HBO. In deze nieuwsbrief wordt o.a.
stil gestaan bij recente baanbrekende
studies op het gebied van HBO bij de
complexe diabetische voetwond.
4. HBO is beter bereikbaar geworden
voor de patiënt die er voor in aanmer-
king komt.
Momenteel zijn er 9 centra die gespeci-
aliseerd zijn in hyperbare geneeskunde.
Naast de 4 centra van het IvHG in Hoog-
eveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk
zijn er ook centra in Amsterdam (AMC),
Zwijndrecht, Geldrop, Goes en Sneek te
vinden. Met de komst van 4 nieuwe cen-
De NVvHG komt dit jaar met een
richtlijn hyperbare zuurstoftherapie.
Alle leden in Nederland houden zich
aan deze richtlijn. Daarnaast wordt
het uitvoeren van wetenschappelijk
onderzoek vereenvoudigd. Er staat
er een grote multicenter trial in de
steigers waarin de kosteneffectiviteit
van HBO bij de behandeling van diabe-
tische voetulcera wordt bepaald. Tevens
wordt momenteel binnen de vereniging
gesproken over het opzetten van
een centrale database. Vanuit deze
database is het mogelijk om als centra
onderling gegevens uit te wisselen
en inzicht te verkrijgen in de effecten
van de behandeling per indicatie.
In deze nieuwsbrief treft u diverse
nieuwsartikelen aan variërend van
recente wetenschappelijke publicaties,
onderzoeksinitiatieven, ervaringen bij
specifieke indicaties, patiënttevre-
denheidsonderzoek en aanvullende
diagnostiek. In de inhoudsopgave op
pagina 1 vindt u een overzicht van wat
u in deze uitgave kunt aantreffen.
tra in 2011 en 2012 is de bereikbaarheid
van een behandelcentrum voor de vaak
slecht mobiele patiënten verbeterd.
Het IvHG heeft als visie HBO bereikbaar
te maken voor alle patiënten in Neder-
land en voert gesprekken in die regio’s
waar HBO nog niet voorhanden is.
5. De Nederlandse Vereniging voor
Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) inves-
teert in wetenschappelijk onderzoek,
nationale richtlijnen en een centrale
database.
Het aantal patiënten dat in Nederland
in aanmerking komt voor HBO is rela-
tief klein. Om de krachten te bundelen
hebben de verschillende centra zich
verenigd in 2010 in de NVvHG.
HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial.
HBO bij diabetische voetulcera.
3
Tijd (maanden) PlaceboHBO
Gen
ezin
g (
%)
0 1 2 3 6 9 12
70
60
50
40
30
20
10
0
gen
ezen
Ulc
ers
(%)
Tijd (maanden)
HBOOverige
tica was geen probleem voor deelname
aan het onderzoek. De studie werd
dubbelblind uitgevoerd. Patiënten
werden gerandomiseerd naar een groep
die behandeld werd met hyperbare zuur-
stof en een controlegroep die behandeld
werd met hyperbare omgevingslucht.
Beide studiegroepen kregen daarnaast
een standaardbehandeling in een multi-
disciplinair team volgens internationale
richtlijnen. Er werd gestreefd naar 40
behandelingen in een periode van 8 tot
10 weken. Bij aanvang van de studie werd
de wondgrootte nauwkeurig vastgesteld
met een digitaal planimetriesysteem.
Tevens werd de wond geregistreerd
volgens de Wagnerclassificatie. Het pri-
maire eindpunt was aantoonbare
genezing van de aangewezen wond na
één jaar.
Resultaten, beperkingen en implicaties
De resultaten van de studie waren
positief. In de groep die werd behandeld
met hyperbare zuurstoftherapie was
52% van de aangewezen wonden na één
jaar genezen, terwijl in de controlegroep
maar 29% van de wonden genezen was.
De belangrijkste beperking van deze
studie was dat een aantal patiënten werd
uitgesloten voor studiedeelname (1,2).
De voornaamste redenen voor uitslui-
ting van deze patiënten voor het onder-
zoek waren een verslechterde klinische
conditie en geen toestemming voor
medewerking van de patiënt.
Verder was de studie te klein om aan te
tonen dat de toename van genezen
wonden gepaard gaat met een kleiner
aantal amputaties (2).
Conclusie
Op basis van deze ‘landmark’-studie kan
gesteld worden dat patiënten met een
diabetische voetwond, die onvoldoende
reageerden op een adequate standaard-
behandeling voor de duur van 2 tot 3
maanden, een grotere kans op genezing
hebben wanneer ze aanvullend be-
handeld worden met hyperbare zuurstof-
therapie (1).
1 Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C.
Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic
foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care.
2010 May;33(5):998-1003.*
2 Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxygen therapy for
diabetic foot wounds: has hope hurdled hype? Diabetes
Care. 2010 May;33(5):1143-5. Comment on: Diabetes
Care. 2010 May;33(5):998-1003.
Download het volledige
artikel van Löndahl op
de website:
www.ivhg.nl/o2verdruk
In het wetenschappelijk vooraanstaande
tijdschrift ‘British Journal of Surgery’
is in september 2012 een uitgebreide
meta-analyse verschenen van alle
beschikbare wetenschappelijke studies
(Cochrane Reviews)met betrekking tot
lokale en systemische wondzorg (1).
In deze analyse komen de onderzoe-
kers onder andere tot de conclusie
en aanbeveling om hyperbare zuur-
stoftherapie (HBO) in te zetten bij
patiënten met een diabetisch voetulcus
ter voorkoming van grote amputaties.
Het behandelen van 4 patiënten met
HBO voorkomt één grote amputatie.
Het gaat hier om de hoogste score van
bewijsvoering (level 1).
In deze meta-analyse zijn maar liefst
149 Cochrane Reviews bestudeerd.
Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties
Hyperbare zuurstoftherapie wordt
ingezet bij diabetische voetul-
cera die onvoldoende reageren op
conventionele lokale wondzorg.
1. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der
Horst CMAM and Vermuelen H. Evidence-based decisions
for local and systemic wound care. British Journal of
Surgery 2012;99:1172-1183.
Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcusDoor Drs. O. Boonstra, chirurg en medisch directeur IvHG
Voor goede wondgenezing zijn een
tweetal factoren essentieel. Naast
voldoende capillairen met perfusie
(microcirculatie) is voldoende oxyge-
natie nodig om de wondgenezing op
gang te houden. Tot voor kort lag het
accent met name op diagnostiek van
de doorstroming in de beenvaten
(macrocirculatie) met behulp van een
enkel-arm-index (EAI), Doppler onder-
zoek en/of teendruk (TP) meting.
Slechts in een beperkt aantal klinieken
werd gebruik gemaakt van transcu-
tane zuurstofmetingen (TCOM of TcPO2
metingen) om een indruk te krijgen van
het zuurstofaanbod in het wondge-
bied. Helaas is de TCOM meting lastig,
tijdrovend en het vergt ervaring om de
meting op de juiste wijze uit te voeren
en te interpreteren. Bij een aantal ziek-
ten, waaronder diabetes mellitus, kan
juist de situatie op het gebied van de
4
In de behandelcentra van het IvHG kan
met een transcutane zuurstofmeting
micro-angiopathie bij diabetische
voetulcera aangetoond worden en
kunnen die patiënten met diabetische
voetulcera geselecteerd worden waarbij
gebrek aan zuurstof leidt tot vertraging
van de wondgenezing.
Kans op wondgenezing verdubbelt,
weinig bijwerkingen en contra-indicaties
In deze patiëntengroep stimuleert
hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
de aanmaak van nieuwe bloedvaten
in het wondgebied, waardoor de
genezingskans van de wond wordt
verdubbeld. Patiënten krijgen 30 tot
40 behandelsessies, vijf dagen per
week, voor een totale behandelduur
van 6 tot 8 weken. HBO kent relatief
weinig bijwerkingen en er zijn weinig
contra-indicaties. Bovendien is HBO ook
goed te combineren met andere wond-
behandelingen, zoals VAC-therapie,
drukontlasting of huidtransplantatie.
Goede wondverzorging en uitgebreid
assortiment aan wondverbanden
Bij het IvHG wordt voor of na de twee
uur durende behandelingssessie met
wond verdwijnt, kunnen we de patiënt
behandelen en succes verwachten. Ove-
rigens worden ook de macrocirculatoire
parameters in de analyse meegenomen.
Als de patiënt een macrocirculatoir
probleem heeft, dient dit eerst verder
geanalyseerd (CT-)angio) en zo mogelijk
gecorrigeerd te worden vóór hyper-
bare behandeling plaats vindt. In een
dergelijk geval zal de patiënt altijd
met dit advies worden terug verwezen.
Door het behandelen met 100% O2
bij een druk van 2.5 Atmosfeer (2.5
ATA), ontstaat in het wondgebied een
aanzienlijke impuls voor de wondge-
nezing door het uitgroeien van nieuwe
capillairen (neoangiogenese) en het
vrijkomen van endotheel progenitor
cellen (EPC’s) uit het beenmerg, die
uit kunnen groeien tot endotheel. Het
IVHG is het enige instituut in Nederland
waar deze technisch geavanceerde
metingen mogelijk zijn bij patiënten
met wondgenezingsstoornissen.
Dit betekent dat u een patiënt naar
ons kunt sturen voor deze diagnostiek.
Wij zullen de macrocirculatie in beeld
brengen (EAI, TP) en tevens de microcir-
culatie (TCOM, LDPM, CCP). In die geval-
len waarbij sprake is van hypoxie zullen
we in een “trial of pressure” tevens
met een TCOM meting onder hyper-
bare omstandigheden (100% O2 @ 2.5
ATA) bekijken of deze hypoxie onder
hyperbare omstandigheden opgeheven
wordt.
Van iedere patiënt die voor diagnostiek
naar het IvHG verwezen wordt, sturen
wij het het resultaat van deze diagnos-
tiek in een overzichtelijk rapport met
adviezen t.a.v. de behandeling terug.
Alle metingen worden gedaan onder
supervisie van een hyperbaar arts
en ieder diagnostisch rapport wordt
geviseerd door een medisch specialist
met uitgebreide ervaring met deze
metingen.
microcirculatie gestoord zijn. Ondanks
voldoende doorstroming van de grote
vaten kan door aantasting van de capil-
lairen (microangiopathie) toch een
storing van de wondgenezing optreden.
Het IVHG kan met nieuwe technieken
zowel de doorstroming van de haarva-
ten meten als de hoeveelheid aanwe-
zige zuurstof in een wondgebied. Deze
perfusie wordt gemeten met behulp van
Laser-Doppler sensoren (LDPM-meting).
Door nu deze sensoren te verwarmen,
waardoor vaatverwijding optreedt, kan
tevens worden bekeken of er in het
wondgebied reservecapaciteit is voor
wondgenezing. Het IvHG heeft ruim
15 jaar ervaring met TCOM metingen.
Door deze te combineren met de LDPM-
meting kan een solide uitspraak gedaan
worden over zowel de perfusie als de
oxygenatie in het wondgebied. Door de
druk in de capillairen te meten (capil-
laire closing pressure of CCP-meting)
wordt tevens informatie over de capil-
laire bloeddruk verkregen.
Regelmatig hebben wij bij het IvHG
patiënten met een diabetisch voetulcus,
waarbij op basis van de TCOM-meting
blijkt dat er hypoxie in het wondgebied
is. Om te zien of wij met zuurstof onder
hoge druk (hyperbare zuurstof) de situ-
atie kunnen verbeteren worden bij ons
alle patiënten met een wondhypoxie bij
ademen van lucht bij normale luchtdruk,
in de hyperbare kamer gebracht. Door
het ademen van 100% zuurstof bij 2.5
Atmosfeer druk in de hyperbare kamer
kunnen we dan zien of het zuurstof-
gehalte in het wondgebied voldoende
stijgt.
Pas als we weten dat bij deze “trial
of pressure” de hypoxie in en om de
Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG
5
hyperbare zuurstoftherapie de wond-
verzorging uitgevoerd in een ruime,
goed voorziene wondkamer. Daarbij
werkt de vestigingsarts samen met
de verwijzend arts en ervaren wond-
verpleegkundigen voor een optimale
verzorging.
Bereikbaarheid, klantvriendelijkheid,
effectief en volledig vergoed
De vier vestigingen van het IvHG liggen
verspreid over het land. Met de komst
van de 4e vestiging in Waalwijk is de
bereikbaarheid van HBO toegenomen.
De behandelcentra zijn goed bereikbaar
en voorzien van parkeervoorzieningen
en een ruime wachtkamer is aanwezig
waar familie en/of taxichauffeurs
kunnen wachten onder het genot van
een kopje koffie tot de patiënt klaar is
met de behandeling. De behandelingen
met HBO bij patiënten met diabetische
voetulcera is volledig erkend en wordt
voor iedereen in Nederland geheel
vergoed binnen de basiszorgverzeke-
ring.
De centra van het IvHG zijn patiëntvrien-
delijk, toegankelijk, goed bereikbaar en
geschikt voor optimale wondverzorging
voor patiënten met diabetische (voet-)
ulcera.
1 2 3 4
Bestaat het ulcus aan de voet langer dan 30 dagen? Is er diagnostiek van de circulatie nodig?
Er wordt een korte anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts om met de verstrekte informatie de indicatie vast te stellen en contra-indicaties* op te sporen. Er wordt een diagnose gesteld en een behandelplan opgesteld.
Na intake en diagnostiek wordt eenbehandelplan opgesteld. De wond-verzorging nemen wij graag over voor een optimaal verloop tijdens de behandelperiode. U ontvangt eenschriftelijke rapportage van het resultaat, de diagnostiek en intake en het voorgenomen behandelplan.
Heeft de patiënt diabetes?
Macrocirculatie:• Enkel/Arm Index• Teendruk
Microcirculatie:• Transcutane zuurstofmeting• Laser Doppler flow meting• Capillaire Perfusiedruk meting
Wond:• Digitale wondfoto’s• Wondgrootte/-aspect• Beoordeling chirurg of
wondverpleegkunde
Verwijs voor diagnostiek en behandeling naar het IvHG:
Intake volgt
*Contra-indicaties
Evaluatie en rapportage
Behandeling
Voor de behandeling Na de behandeling
Patiëntgegevens • Naam, adres, telefoonnummer• Geboortedatum• BSN-nummer• Zorgverzekeraar +
verzekeringsnummer
Relevante co-morbiditeit i.v.m. screening op contra-indicaties:• Cardiale status
Bijv. pacemaker, verminderde ejectiefractie
• Pulmonale status Bijv. astma, COPD, recente longfunctie/GOLD-stadium
• Overige Bijv. inwendige neurostimulator of insulinepomp
Absoluut • Onbehandelde pneumothorax
Relatief• Ernstige COPD (Gold IV)• Slechte hartfunctie
(ejectiefractie < 30%)• Epilepsie, tenzij medicamenteus
goed gereguleerd• Actieve behandeling met
doxorubicine
Indicatie/diagnoseRelevante voorgeschiedenis (voor zover bij u bekend) • Hoe lang bestaat het ulcus/de
ulcera?• Hoe lang heeft de patiënt DM,
is deze insulineafhankelijk?• Wie regelt glycaemische controle
(Huisarts, internist of anders)• Welke specialisten zijn betrokken
bij de behandeling?• Bij wonden: Zijn er kweek-
uitslagen (indien uitgevoerd), wat is het wondbeleid (indien bekend)?
Overige:• Ligt de patiënt opgenomen?• Is de patiënt mobiel/ kan de
patiënt zitten?• Heeft de patiënt een lopend
infuus?• Is er een infuuspomp /
morfinepomp?• Is er een vacuümpomp
(VAC-pomp)?
Verwijsgegevens
WWW.IVHG.NL
• Vermindering van oedeem• Zuurstof dringt dieper door in de weefsels
door de hogere partiële zuurstofdruk• Neoangiogenese (aanmaak van nieuwe haarvaten)• Betere werking van de witte bloedcellen,
(afweer tegen infecties)• Ondersteunt de werking van antibiotica• Zorgt voor het vrijkomen van stamcellen uit
beenmerg (stamcellen zorgen voor wondgenezing en vaatnieuwvorming)
De bewezen effecten van HBO:
IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK Download het verwijsformulier
T: 010-2794444 T: 026-3559150 T: 0528-233343 T: 0416-347500 online op: www.ivhg.nl
E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl
6
Hoe vaak komt late radiatieschade van
de mamma voor?
De incidentie van late radiatieschade van
de mamma varieert aanzienlijk in de lite-
ratuur (2-49%) afhankelijk van de stadi-
ering van de tumor, type chirurgie, soort
kanker, bestralingsdosis en aanvullende
behandeling met chemotherapie. Borst-
sparende chirurgie in combinatie met
radiotherapie wordt het meest toege-
past ter behandeling van het mamma-
carcinoom. Chemotherapie verhoogt
in combinatie met de radiotherapie
de kans op late radiatieschade van de
mamma.
Wat is late radiatieschade?
Late radiatieschade is beschadiging
van gezond weefsel als neveneffect
van bestraling die optreedt vanaf 6
maanden tot jaren na de bestralings-
reeks. Afhankelijk van de ernst van
de weefselschade ontstaan meer of
minder klachten. Deze klachten gaan
meestal niet vanzelf over en kunnen
in de loop van de tijd erger worden.
Klachten die optreden direct na of
tijdens een bestralingsreeks (vroege
radiatieschade) zijn over het algemeen
mild (b.v. roodheid, overgevoeligheid
bij aanraking, pijn, warmtegevoel) en
gaan vanzelf weer over.
Welke klachten hebben patiënten met
late radiatieschade van de mamma?
Vrouwen met late radiatiesch
ade van de mamma ondervinden
klachten van pijn, zwelling (oedeem),
verharding van het borstweefsel
met soms verandering van de vorm
van de borst (fibrose) en verkleuring
van de huid van de borst zoals rood-
heid (erytheem) en versterkte vaat-
tekening (teleangiëctastieën). Late
radiatieschade van de mamma wordt
naar ernst onderverdeeld in 4 graden:
Welke behandelingen bestaan er voor
late radiatieschade van de mamma?
Afhankelijk van de ernst en het zwaar-
tepunt van de klachten (pijn, oedeem,
verharding of roodheid) kan bij graad 1
naast afdoende pijnstilling een afwach-
tend beleid gevoerd worden. Graad
2 late radiatieschade van de mamma
vraagt al om inzet van lymfoedeem-
therapie ter voorkoming van progressie
van zwelling en NSAID’s voor pijnstil-
ling. Bij graad 3 en 4 late radiatieschade
van de mamma moet allereerst
middels aanvullend onderzoek andere
oorzaken (recidief tumor, infectieuze
mastitis) worden uitgesloten. Pijnstil-
ling (pregabaline, opiaten) heeft een
centrale rol. Intensieve fysiotherapie/
oedeemtherapie en eventueel gebruik
van corticosteroïden is geïndiceerd
zowel ter bestrijding van lymfoedeem
als beperking van functieverlies van de
arm. Helaas zijn deze klachten hardnek-
kig en slecht beïnvloedbaar met boven-
genoemde therapieën.
Graad 1
geeft sporadische en minimale pijn-
klachten, nauwelijks voelbare verhar-
ding en enkel roodheid van de huid bij
inspanning.
Graad 2
geeft intermitterende en verdraagbare
pijnklachten, duidelijke oedeemklach-
ten, duidelijk voelbare verharding.
Graad 3
geeft voortdurende en intense pijn,
oedeem met secundair functieverlies
van de arm aan die zijde, roodheid
over gehele borst en vormverandering.
Graad 4
geeft graad 3 klachten met daarbij
therapieresistente en onhoudbare pijn.
HBO: de enige oorzakelijke behandeling
van late radiatieschade van de mamma
HBO is de enige behandeling van late
radiatieschade van de mamma die de
oorzaak, namelijk slechte doorbloed
en beschadigd weefsel aanpakt.
HBO bij late radiatieschade van de
mamma is een door het CVZ erkende
behandeling die voor iedere verze-
kerde onder de basisverzekering valt!
Welk effect heeft de behandeling van
late radiatieschade van de mamma met
HBO?
Hyperbare zuurstoftherapie geeft bij
vrouwen met late radiatieschade van de
mamma (graad 3 of hoger) in 50% van
de gevallen verbetering in pijnklachten,
oedeem en erytheem, waarbij 25%
van de vrouwen zelfs aangeeft geheel
klachtenvrij te worden (2,3).
Binnen het Instituut voor Hyperbare
Geneeskunde bestaat een ruime erva-
ring met deze behandeling van late
radiatieschade van de mamma. In 2011
zagen we een verbetering van radiatie
gerelateerde klachten bij 79% van de
vrouwen na 30-40 sessies. Met name
verlichting van pijnklachten (verbete-
ring bij 72%) en toename in soepelheid
van weefsel (bij 66%) werden vaak
gemeld als effect na hyperbare zuur-
stoftherapie. Ook geven patiënten zich-
zelf na de behandeling een significant
hoger cijfer voor de ervaren kwaliteit
van leven (gemiddeld vooraf aan HBOT:
6,5; na: 7,5).
(1) www.nationaalkompas.nl
(2) Carl UM et al. Hyperbaric oxygen therapy for late
sequelae in women receiving radiation after breast-
conserving surgery; Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys. 2001, Vol. 49, No. 4, pp. 1029 –1031.
(3) Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric oxygen
therapy. N Engl J Med 1996;334:1642–1648.
Late radiatieschade van de mamma, is het te voorkomen?
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en maakt bij
vrouwen ongeveer 1/3e deel uit van alle kankergevallen (1). Radiotherapie is samen
met chirurgisch ingrijpen de belangrijkste behandeling. Ondanks nieuwe technieken
in de radiotherapie zoals overlappende velden, betere weefselpenetratie van stra-
ling is niet altijd radiatieschade aan gezonde weefsels te voorkomen. Met name
omliggend borstweefsel, de ribben, tussenribspieren en huid kunnen onbedoeld een
stralingsdosis ontvangen.
HBO en late radiatieschade van de mamma
Start HBO 20e sessie HBO
40e sessie HBO 5 maanden HBO
HBO en late radiatieschade
7
Hemorrhagische radiatiecystitis treedt
bij een aantal patiënten op na bestraling
in het kleine bekken na bijvoorbeeld
prostaatcarcinoom. Het is een lastig te
behandelen complicatie na radiothe-
rapie, welke als het zich voordoet pas
jaren na de bestraling optreedt.
HBO is de enige oorzakelijke behan-
deling van radiatiecystitis. Een
behandeling bestaat uit 30 tot
40 sessies, waarbij de patiënt van
maandag tot en met vrijdag gedu-
rende 2 uur per dag behandeld wordt.
Onder invloed van deze hyperoxyge-
natie onder hoge druk ontstaat er een
aanzienlijke stimulans van de neo-angio-
genese. De verzadiging met zuurstof in
de weefsels neemt wel tot een factor 15
toe. Hierdoor kan de blaasmucosa weer
genezen en verdwijnt de hematurie.
De indicatie is erkend door het College
voor zorgverzekeringen en wordt
volledig vergoed in het basispakket.
Bij patiënten die in 2011 bij het
Instituut voor Hyperbare Geneeskunde
zijn behandeld is gebleken dat 3 maan-
den na beëindiging van de therapie
81% van de patiënten vrij was van
hematurie. Zie onderstaande poster.
Een resultaat dat overeenkomt met
gecontroleerde internationale studies.
Meer informatie over HBO en
radiatiecystitis kunt u vinden op
www.ivhg.nl.
Er zijn op theoretische basis aanwijzin-
gen dat vernauwing (=stenosering) van
de verbinding (=naad) tussen slokdarm
en buismaag na slokdarm verwijdering
in verband met kanker en aansluitende
buismaagreconstructie samenhangt
met zuurstofgebrek (=ischemie) van de
naad. Bij een deel van de behandelde
patiënten treedt een recidiverende
stenosering op waarvoor keer op keer
dilatatie in het ziekenhuis nodig is.
Eerder werd re-stenosering significant
vertraagd door HBO, mogelijk op basis
van het opheffen van de ischemie in
het naadgebied door inductie van vaat-
nieuwvorming (neo-angiogenese).
Om te bepalen of hyperbare zuurstof-
therapie re-stenosering van de naad
na oesophagus-cardiaresecties met
buismaagreconstructie kan voorkomen
wordt door het IvHG samen met prof.
dr. Siersema van de afdeling gastro-
enterologie van het AZU een pilot
onderzoek gestart.
Met dit klinisch onderzoek moet vastge-
steld worden of HBO inderdaad naads-
tenosering kan tegengaan of vertragen
bij deze patiënten.
Bij 10 patiënten met een vroege steno-
sering en bij 10 patiënten met een late
stenosering zal het effect van HBO op de
frequentie van re-stenosering worden
bekeken. Bij positief resultaat van deze
pilot zal een prospectief, gerandomi-
seerd multicenter onderzoek volgen.
Het IvHG is verheugd om met deze
gerenommeerde onderzoeksgroep
samen te werken en te bepalen of deze
chronische, ernstige klachten positief
beïnvloed kunnen worden met HBO.
Het IvHG maakt dit onderzoek financi-
eel mogelijk.
Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeks-groep van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).
Hemorrhagic radiation cystitis is a late and difficult to treat complication of radiotherapy. Hyperbaric oxygen treat-ment(HBO) floods the tissue with oxygen by using pres-surized oxygen in a pressure chamber. This has multiple beneficial effects : neoangiogenesis of radiated tissue, edema reduction and vasoconstriction thereby reducing tissue vulnerability and bleeding(1). HBO has been shown to reduce hematuria in several case reports and large pa-tient series(2,3,4). We sought to confirm these results and determine the number of treatments needed for effective control of hematuria in a large patient series.
21( 17 male, 4 female) patients(17 prostate cancer, 3 bladdercancer, 3 cervical cancer) were treated with at least 40 treatments(2,5 bar, 75 minutes of oxygen) at our three centres(Rotterdam, Arnhem and Hoogeveen) from January 2011 until July 2011. 6 patients used warfarin and 6 patients used aspirin, these medications were con-tinued during the treatments and follow-up. Follow-up was 3 months. Inclusion criterium was hemorrhagic radiation cystitis not responding to other treatments confirmed by cystoscopy. Exclusion criteria were contra-indication for hyperbaric oxygen therapy(severe COPD, pneumothorax) and recurrence of tumor at cystoscopie before referral. Severity of hematuria was classified before treatment as mild (no transfusions needed), moderate (less than 2 transfusions needed), serious (more than 6 transfusions needed). Endpoints were severity of hematuria at 15,30,40 treatments and 3 months post treatment and EQ5D health questionnaires at 0 and 40 treatments (score between 0 and 100)(5). 2 patients received tym-panostomy before HBO because of eustachian tube dys-function.
Radiation dose received was 65±12 gray (mean±SD) , time from end of radiotherapy till HBO was 4.5±3.8 year (mean±SD) Mean number of treatments given were 41±13(mean±SD). 1 pa-tient with a T2NxMx prostate cancer and a high gleason-score had detoriation of pre-existing backpain after 14 treatments and was referred for evaluation of bone metastasis. He had bone metastasis and was treated with palliative radiotherapy. 2 pa-tients had both early cessation of hematuria and treatment was stopped at 30 HBO because of fatigue-complaints. 2 patients both with bladder cancer were treated longer with 70 and 78 HBO because they still showed improvement after 40 HBO. At 3 months all patient were alive, 1 had no hematuria but still nee-ded a cystectomy because of a fistula. No further adverse events were reported during treatment and follow-up . Improve-ment of hematuria is shown in figure 1. All patients had improve-ment of hematuria severity. After 40 treatments 66% were free of hematuria at 3 months this was even higher at 81%. EQ5D was 69 at 0 treatments and 76 at 40 treatments, demonstrating an improvement of quality of life during therapy.
Figure 1 demonstrates that most patients had im-provement of severity of hematuria after 15 ,30,40 treatments and that improvement continued 3 months post-HBO. Limitation in this study is the short fol-lowup. Still Chong et al had a follow-up of 1 year demonstrating that the positive effect of HBO on he-maturia extends for at least a year(4). Our study was not randomised, however such studies are hard to un-dertake because the only alternative treatment in pa-tients with hemorrhagic radiation cystitis is often cys-tectomy. We think that despite the lack of a controlled trial, the abundance of good results from case reports and case series including our own has shown that HBO is an effective treatment for hemorrhagic radia-tion cystitis(2) . Furthermore this study shows HBO has little adverse effects in hemorrhagic radiation cystitis and is well tolerated even by elderly. Because of this we and other authors think that HBO should be the first treatment to consider after onset of hematuria in hemorrhagic radiation cystitis and not reserved for refractory hemorrhagic radiation cystitis(4).
*HBO proved in our study to be a safe and effective treatment for hem-orrhagic radiation cystitis. * HBO has a post-treatment effect which was 3 months in this study.
1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation(HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8 2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803- 3 Lee HC,Liu CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7 4 Chong KT, Hampson NB, Corman JM. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103
INTRODUCTION
METHODS
REFERENCES
CONCLUSIONS
RESULTS
HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT: A SAFE AND EFFECTIVE TREATMENT FOR HEMORRHAGIC RADIATION CYSTITIS.
Spoelder L, van Melle M, de Kroon M, Koopman D, Groenewegen HC, Boonstra O
DISCUSSION
Institute for hyperbaric medicine location Hoogeveen tel:0528-233343 Email:r.groenewegen@ivhg.nl
Nieuwe initiatieven
HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis
1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with
hyperbaric oxygenation (HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8
2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation
cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803-
3 Lee HC,Liu CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation
cystitis: a report of 20 cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7
4 Chong KT, Hampson NB, Corman JM. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome
for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53
5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and
management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103
78
76
74
72
70
68
66
64
Y-axis:
number
of patients
0 HBO 40 HBO
EQ5D-score (range 0-100)
8
Het Instituut voor Hyperbare Genees-
kunde (IvHG) wil zich blijven verbeteren.
Daarom vinden wij het belangrijk om
te weten wat onze patiënten van ons
vinden. Om hier inzicht in te krijgen,
onderzoekt het IvHG regelmatig de
tevredenheid van haar patiënten. De
informatie uit deze onderzoeken wordt
gebruikt voor het verbeteren van de
zorg en dienstverlening. Alle patiënten
die behandeld worden bij het IvHG
krijgen de mogelijkheid om een pati-
enttevredenheidsenquête in te vullen.
In de eerste helft van 2012 is de patiënt-
tevredenheid verder gestegen. Patiën-
ten gaven het IvHG in de eerste helft van
2012 een gemiddeld rapportcijfer van
een 8.8. Ter vergelijking bedroeg het
cijfer in 2010 een 8.6 en in 2011 een 8.7.
Hoog gewaardeerd wordt de manier
waarop we met onze patiënten omgaan
en hoe het personeel omgaat met
de veiligheidsaspecten rondom de
hyperbare kamer. Zo was bijvoorbeeld
98% van onze patiënten tevreden tot
zeer tevreden over de wijze waarop
ze werden uitgenodigd en ontvangen
bij een intakegesprek. 88 % vond de
informatie die tijdens het intakegesprek
werd verkregen goed tot zeer goed.
De begeleiding van de artsen en
verpleegkundigen tijdens de hyperbare
behandeling werd zelfs door 95% als
zeer goed ervaren.
Een 8.8 is een rapportcijfer waar we trots
op zijn, maar het IvHG hoort ook graag
wat er beter kan om de zorg verder te
verbeteren. Als verdiepingsslag op het
tevredenheidonderzoek is besloten om
individuele gesprekken met patiënten
te voeren op het moment dat ze hier
behoefte aan hebben. Dit zijn gesprek-
ken die samen met een verpleegkundige
gevoerd worden na het ontslaggesprek.
Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG
HBO is een behandeling die bestaat uit
het toedienen van pure zuurstof onder
verhoogde omgevingsdruk, waardoor
het zuurstofgehalte in het bloed en de
weefsels toeneemt
HBO stimuleert en verbetert het
wondgenezingsproces door:
• vermindering van oedeem
• het dieper doordringen van
zuurstof in de weefsels
(door hogere partiële zuurstof-
druk)
• neoangiogenese
• een verbeterde functie van de
witte bloedcellen
• ondersteuning van de werking
van antibiotica
• vrijkomen van stamcellen
uit beenmerg resulterend in
vaatnieuwvorming
HBO is een veilige behandelingsme-
thode. Het IvHG behandelt al meer dan
15 jaar patiënten met probleemwonden
Het IvHG beschikt over geavanceerde
diagnostiek om de juiste patiënt te
selecteren en effectief te behandelen
met HBO-therapie:
• Transcutane zuurstofmeting
• Laser Doppler flow meting
• Capillaire Perfusiedruk meting
• Digitale wondfoto’s
Kernpunten
Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
Voor meer informatie: WWW.IVHG.NL
Verwijsformulier downloaden
Organisatie
Het laatste nieuws
Indicaties
Ervaringen patiënten
Voor de IvHG-vestigingen in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem
en Waalwijk zijn wij op zoek naar:
• Artsen hyperbare geneeskunde
• Operators (ex-)duikers in bezit van MAD-A diploma
• Verpleegkundigen
• Verzorgenden / algemeen
mederwerk(st)ers
Kijk voor meer informatie over deze functies en vacante
posities op www.ivhg.nl
Vacature
Instituut voor Hyperbare geneeskunde