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Ittero ostruttivo da causa iatrogenaIttero ostruttivo da causa iatrogena Caso clinicoCaso clinico
Dott. Carmelo Dott. Carmelo GuccioneGuccioneS.C. Chirurgia GeneraleS.C. Chirurgia GeneraleOspedale Ospedale ““S. S. BassianoBassiano””Bassano del Grappa (Bassano del Grappa (VIVI))
Sintesi clinicaSintesi clinica
Maschio, 60 anni
Storia di numerose coliche biliari tipiche senza ittero, né
febbre
Lieve aumento della gamma GT
Reperto ecografico di “colecisti atrofica con calcoli”
Sett
2007:
Colecistectomia Laparoscopica
Flum D.R., Koepsell T., Heagerty P., Sinanan M., Dellinger E.P. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography: adverse outcome or preventable error? Arch. Surg. 2001 ; 136 : 1287-1289
BDI 0.33 % senza CIO vs 0.2% con CIO
La CIO non sistematica è un fattore di rischio
Nickkholgh A., Soltaniyekta S., Kalbasi H. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopiccholecystectomy: a survey of 2 130 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surg. Endosc. 2006 ; 20 : 868-874
CIOCIO
A randomized controlled trial comparing cholecystocholangiography with cystic duct
cholangiography during laparoscopic cholecystectomyVanessa L. Wills, John O. Jorgensen, David R. Hunt
Aust N Z J Surg 2000 ; 70 : 573-577
CCC cannot be recommended for operative cholangiography
The success rate: CDC 100% vs CCC 72% (P = 0.0005).
Image quality: 100 vs 72.5%, (P = 0.0005)
Significantly independent predictive factors for conversion
1. male gender2. previous abdominal surgery3. acute cholecystitis4. thickened gallbladder wall on preoperative US5. suspicion of common bile duct stones
Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery
Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Reis E, Atli M. Kologlu M. Surg Endosc. 2001 Sep;15(9):965-8.
Completamento della colecistectomia Completamento della colecistectomia laparoscopicalaparoscopica
Cosa fare?Cosa fare?
Concludere l’intervento in laparoscopia
Concludere l’intervento in laparoscopiaconcon posizionamento di tubo di Kehr e drenaggio
Conversione in laparotomia per una migliore verifica anatomicae posizionamento di un tubo di Kehr
Altro
Rischi da lesione ischemica e termicaRischi da lesione ischemica e termica
Deltenre P, Valla DC Ischemic cholangiopathySemin Liver Dis.: Aug;28(3):235-46. 2008
Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomyStrasberg SM. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5):543-7.
Cosa abbiamo fattoCosa abbiamo fatto
Conversione laparotomica
Kehr transcistico 2.5 mm in silicone
Kehrgrafia a fine intervento
Colangiografie postColangiografie post‐‐opop
Colangiografia Trans - Kehr a 7 gg Colangiografia Trans - Kehr ad 1 mese
Cosa fare?Cosa fare?
Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico
Trattamento Radiologico percutaneoTrattamento Radiologico percutaneo
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Stenosi del dotto epatico comuneStenosi del dotto epatico comune
Kassab C., Prat F., Liguory C., Meduri B., Ducot B., Fritsch J., et al. Endoscopic management of post-laparoscopic cholecystectomy biliary strictures. Long-term
outcome in a multicenter study Gastroenterol. Clin. Biol. 2006 ; 30 : 124-129
Successo a lungo termine nel 70% dei pz. dopo 14 mesi (1-120) di stenting endoscopico
Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico
Non sempre praticabile
Insuccesso tecnico: 20Insuccesso tecnico: 20--25 %25 %
De Palma G.D., Galloro G., Romano G., Sottile R., Puzziello A., Persico F., et al.Long-term follow-up after endoscopic biliary stent placement for bile duct strictures from laparoscopic cholecystectomyHepatogastroenterology 2003; 50:1229-1231
Davids P.H.,Tanka A.K.,Rauws E.A.,van Gulik T.M.,van Leeuwen D.J.,de Wit L.T., et al.Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy?Ann. Surg. 1993 ; 217 : 237-243
Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G., Costa G., Lepre L., Micini M., et al.Management of benign biliary strictures. Biliary anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg. 2000 ; 135 : 153-157
Risultati in favore della chirurgia per Morbidità e Successo ma con Mortalità maggiore
Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico 3 Studi comparativi
Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico
Stenosi basse, corte, incomplete: > 90 % successo
Chirurgia dopo 3 sedute inefficaci o complicanze
Indicazioni:Occlusione completa della via biliareStenosi non valicabile in endoscopiaStabilizzazione del pz.
Tech Vasc Interventional Rad 2008,11:102-110
Successo a lungo termine: 58.8%
Trattamento Percutaneo Trattamento Percutaneo TransepaticoTransepatico
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Mortalità: 0-2%Morbidità:16 %,
Successo a distanza: 70%-90% con follow-up di 5-10 anni
Sikora SS, Pottakkat B, Srikanth G, Kumar A, Saxena R, Kapoor VK. Post-cholecystectomy benign biliary strictures — long term results. Dig Surg 2006;23:304–12.
Terblanche J, Worthley CS, Spence RA, Krige JE. : High or lowhepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990; 108: 828-834
Cosa abbiamo fattoCosa abbiamo fatto
Nov. 2007 – Dic. 2008 (13 mesi)
Rimozione del Kehr e Trattamento Endoscopico
Prima con stent unico, poi con 3 dilatazioni idrostatiche
Episodi ricorrenti di colangite
Risultato del Trattamento EndoscopicoRisultato del Trattamento Endoscopico
Dic 2008: Colangite
Tentativo infruttuoso di stenting
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Gennaio 2009: Epaticodigiunostomia sul dotto epatico sin, Roux-Y
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Terblanche J,Worthley CS,Spence RA, Krige JE.High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures?Surgery 1990;108:828-834
Settembre 2010 (20 mesi dopo l’intervento ricostruttivo)
FollowFollow‐‐upupSettembre 2010 (20 mesi
dopo l’intervento ricostruttivo)
T1 con Primovist e soppressione del grassoT2 senza mdc
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Il problema principale è la stenosi biliare recidiva
Le recidive si manifestano
65% entro 2-3 anni80% entro 5 anni90% entro 7 anni
Sono descritte recidive a 10 e 20 anni
Hall JG, Pappas TN. Current management of biliary strictures.J Gastrointest Surg 2004; 8: 1098-1110
Esame clinico (ittero,colangite,prurito)Ematochimica (Fosfatasi Alcalina)ETGMRC nel sospetto di ostruzione biliare
FollowFollow‐‐upupCome, Per quanto tempo?
Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, Sauter PA, Coleman J, Yeo CJ. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232: 430-441
Vinay K. Kapoor. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:476–479Bile duct injury repair: when? what? who?
Connor S, Garden OJ.;Comment in: Br J Surg. 2006May;93(5):640; author reply 640-1
Per 5-10 anni