Post on 15-Apr-2016
description
Hubungan antara Glaukoma Primer Sudut Terbuka dan Tekanan Darah : Dua Aspek pada Hipertensi dan Hipotensi
Hye Jin Chung,1 Hyung Bin Hwang,2 dan Na Young Lee2
1Rumah Sakit Mata HanGil Incheon, Republik Korea2 Departemen Mata, Rumah Sakit St. Mary Incheon, Fakultas Kedokteran,
Universitas Katolik Korea, Seoul, Republik Korea
Diterima : 22 Mei 2015Dipublikasi : 31 Agustus 2015
ABSTRAK
Glaukoma adalah penyebab kedua kebutaan secara universal. Meskipun mekanisme perkembangan glaukoma primer sudut terbuka tidak sepenuhnya dimengerti, peningkatan tekanan intraokular (TIO) dipertimbangkan sebagai faktor risiko terpenting. Beberapa faktor pembuluh darah juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko dan dapat menyebabkan hipoperfusi pada nervus optikus dan memainkan peranan penting dalam patogenesis dan progresifitas dari glaukoma primer sudut terbuka. Hasil dari penelitian sebelumnya menyatakan bahwa hipertensi maupun hipotensi terkait dengan dengan peningkatan risiko glaukoma primer sudut terbuka,berdasarkan review literatur komprehensif. Peningkatan tekanan darah berkaitan dengan peningkatan TIO, mengarah kepada peningkatan risiko glaukoma, akan tetapi menurunkan tekanan darah secara berlebih pada pasien glaukoma dapat menyebabkan tekanan perfusi okuler turun drastis dan mengakibatkan cedera iskemik. Hubungan antara TIO, tekanan perfusi okuler dan tekanan darah menjelaskan bahwa hubungan antara tekanan darah dan progresifitas glaukoma adalah U-Shaped.
1
PENDAHULUAN
Glaukoma umumnya diartikan sebagai neuropati optikus yang ditandai oleh
hilangnya sel ganglion retina secara progresif yang berkaitan dengan kerusakan
struktural nervus optikus dan kehilangan lapang pandang. Faktor risiko yang terkait
dengan glaukoma termasuk TIO, usia, riwayat keluarga, tanda klinis pada nervus
optikus, ras dan penyakit pembuluh darah.
Meskipun mekanisme kematian sel ganglion retina tidak sepenuhnya
dimengerti, peningkatan tekanan intraokular diperkirakan menjadi faktor risiko
penting. Beberapa uji klinis secara acak menampilkan hubungan antara TIO dan
perkembangan glaukoma serta progresifitasnya. Disamping efek mekanis
peningkatan TIO pada diskus optikus, beberapa faktor vaskular diidentifikasi sebagai
faktor risiko. Beberapa faktor dapat mengakibatkan hipoperfusi diskus optikus dan
memainkan peranan penting dalam patogenesis dan progresifitas glaukoma primer
sudut terbuka.
Diantara faktor vaskular, hipertensi berkontribusi dalam meningkatkan TIO
melalui produksi berlebih atau gangguan aliran aqueous humor. Bagaimanapun juga,
hubungan antara glaukoma dan tekanan darah masih menyisakan perdebatan. Ketika
beberapa penelitian melaporkan hipertensi merupakan faktor risiko untuk glaukoma,
penelitian lainnya mengindikasikan bahwa tekanan darah yang rendah menjadi faktor
risiko perkembangan dan progresifitas glaukoma. Sebuah hubungan langsung dan
jelas antara kerusakan akibat glaukoma dan tingkatan tekanan darah belum ditegakan.
Lebih lanjut, hubungan antara tekanan darah dan TIO tidak konsisten.
Beberapa, namun tidak semua penelitian pada populasi menemukan hubungan
positif secara signifikan antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan TIO.
Pada penelitian sebelumnya, peneliti mengulas hubungan antara glaukoma
primer sudut terbuka dan tekanan darah, memusatkan pada dua aspek yakni hipertensi
dan hipotensi.
2
METODE PADA PENCARIAN LITERATUR
Database Medline digunakan untuk pencarian literatur pada ulasan ini.
Meskipun peneliti berusaha untuk mendapatkan referensi terkini, namun artikel-
artikel tanpa melihat tahun penerbitan bilamana sesuai tetap digunakan. Kata kunci
untuk pencarian literatur yang digunakan adalah tekanan intraokular, tekanan perfusi
okuler, glaukoma, tekanan darah, fluktuasi sirkadian (irama sirkadian) dan faktor
risiko. Setelah ditemukan artikel yang relevan, artikel tersebut akan dinilai sesuai
dengan sitasi dan referensi tambahan yang tertera. Abstrak artikel yang tidak
menggunakan bahasa Inggris juga dinilai. Pencarian literatur juga menggunakan situs
Medical Subject Headings (MeSH). Laporan kasus dan abstrak dari presentasi
pertemuan (simposium) dieksklusi dari literatur yang digunakan.
SUPLAI DARAH PADA DISKUS OPTIKUS
Arteri oftalmika yang merupakan percabangan dari arteri karotis interna,
mempercabangi 2-4 arteri siliaris posterior (arteri siliaris posterior longa). Arteri
tersebut mempercabangi 10-20 arteri siliaris posterior breves yang menembus sklera
dan menyuplai area nervus optikus. Area superfisial diskus optikus mendapatkan
suplai darah dari arteri retina sentralis dimana bagian prelaminar yang lebih dalam
mendapatkan suplai darah dari arteri siliaris posterios yang berasal dari percabangan
sirkulus Zinn-Haller.
Sirkulasi diskus optikus baik secara anatomis maupun fisiologis sama dengan
sirkulasi di retina yang ditandai karateristik endotelnya memiliki taut erat, dikelilingi
perisit dan tidak berfenestra. Pada pemeriksaan dengan fluorescein, kapiler tidak
mengalami kebocoran dan menunjukan bahwa terdapat sawar darah-saraf yang
menunjang konsep vaskularisasi retina-saraf sebagai sistem yang berhubungan
dengan sistem saraf pusat. Pemeriksaan histologis pada nervus optikus penderita
glaukoma ditemukan penurunan jumlah kapiler, yang berhubungan dengan derajat
penurunan persarafan pada area tersebut.
Aliran darah pada nervus optikus anterior bergantung oleh banyak faktor,
termasuk diantaranya adalah tekanan perfusi okuler serta resistensi aliran darah yang
3
dipengaruhi oleh kaliber arteriol dan kapiler. Kemampuan jaringan untuk menjaga
aliran tetap konstan atau bilamana ada perubahan yang dipengaruhi oleh keadaan
metabolik lokal dikenal dengan sebutan autoregulasi. Peningkatan sedang TIO dan
tekanan darah sistemik memiliki efek pada aliran darah nervus optikus anterior;
karenannya mekanisme autoregulasi menjaga aliran darah pada keadaan hiperoksia
ataupun hiperkapnia. Berbeda dengan ekstraokular dan pembuluh darah koroid,
pembuluh darah retina tidak memiliki inervasi. Oleh karena itu, mekanisme
pembuluh darah lokal yang bertanggung jawab sebagai pengatur perfusi sesuai
dengan kebutuhan metabolik retina. Proses autoregulasi pada pembuluh darah
menjaga supaya aliran darah konstan atau mendekati konstan melalui range lebar
tekanan perfusi. Bagaimanapun juga, jika autoregulasi mengalami gangguan, maka
peningkatan TIO akan menurunkan perfusi diskus optikus. Vaskularisasi pada nervus
optikus dan retina mengalami gangguan autoregulasi pada kasus glaukoma primer
sudut terbuka.
Substansi yang diproduksi oleh endotel pembuluh darah yang berperan penting
pada pengaturan aliran darah okuler diantaranya nitrit oksida dan prostasiklin untuk
vasodilator, serta angiotensin dan endotelin untuk vasokonstriktor.
Pengaturan aliran darah melalui koroid dipengaruhi oleh kontrol sistem saraf
autonomik. Sumber mengenai proses autoregulasi pada koroid menyisakan
kontradiksi. Tonus autonomik ditujukan untuk melindungi mata dari peningkatan
tekanan darah sistemik yang sifatnya transien; namun regulasi tersebut dapat
terganggu dengan adanya hipertensi.
4
TEKANAN DARAH DAN TEKANAN INTRAOKULAR
Tekanan darah adalah salah satu dari sistem metabolik pada manusia yang
mempengaruhi irama sirkardian (Gambar 1).
Millar-Craig dkk menunjukan tekanan darah terendah ditemukan sekitar pukul
03.00 dan meningkat perlahan selama beberapa jam sebelum bangun, mencapai
puncak pada pertengahan pagi hari. Fluktuasi ini dipengaruhi oleh aktivitas
simpatetik dan kadar katekolamin dalam sirkulasi. Pada manusia, kadar plasma
epinefrin dan norepinefrin saat istirahat (penanda aktivitas nervus simpatetik)
mempengaruhi irama sirkardian endogen yang memuncak selama pertengahan waktu
biologis dan tekanan darah meningkat sebelum bangun independen terhadap perilaku.
Variasi sirkadian pada TIO juga ditemukan, dan banyak penelitian dilakukan
untuk melihat pola iramanya. Pada awalnya dipercaya TIO secara umum meningkat
pada pagi hari, namun penelitian terbaru yang dilakukan pada responden sehat dan
yang menderita glaukoma, mempertanyakan prinsip ini (Gambar 2)
5
Lui dkk melakukan pengukuran TIO tiap 2 jam dalam 24 jam pada voluntir
yang sehat. Rerata TIO secara signifikan meningkat pada periode gelap (malam)
dibandingkan periode terang (pagi). Peneliti menyimpulkan bahwa peningkatan TIO
nokturnal dapat muncul secara independen terhadap perubahan postural, namun
perubahan dari duduk/berdiri (upright postural) ke berbaring (supine) dapat
berkontribusi terhadap peningkatan TIO nokturnal. Penelitian lainnya menunjukan
bahwa tidak ada perubahan signifikan pada TIO saat berbaring pada waktu kapanpun,
walaupun puncaknya ditemukan pada tengah malam (16.5 mmHg) dan menurun pada
siang hari dan jam 16.00 (14.2 mmHg), dimana tidak ada perubahan secara signifikan
pada TIO posisi duduk pada rentang waktu kapanpun (nilai rerata diantara 14.8
mmHg dan 15.7 mmHg). Tambahan lainnya, pada sebuah studi terbaru menyatakan
bahwa fluktuasi TIO dalam 24 jam tidak mudah dibuat (dicetuskan kembali) dan pola
TIO tidak tetap dari hari ke hari pada responden muda yang sehat. Tidak seperti irama
sirkadian pada tekanan darah, kontroversi muncul pada siklus TIO sirkadian.
Kebanyakan pada penelitian berbasis populasi menampilkan hasil hubungan
positif atau korelasi antara tekanan darah sistolik, diastolik dan TIO. Meta analisa
terbaru belakangan ini menampilkan rerata TIO meningkat 0.26 mmHg (95% CI,
6
0.23-0.28; I2, 42.5%) dan 0.17 mmHg (95% CI, 0.11-0.23; I2, 91.2%) berhubungan
dengan peningkatan tekanan darah diastolik 10 mmHg dan 5 mmHg, dengan hasil
yang sama pada penelitian cross-sectional dan longitudinal. Hal ini dapat dikarenakan
hipertensi sistemik meningkatkan TIO melalui produksi berlebih atau gangguan aliran
keluar aqueous humor.
Beberapa penelitian meneliti faktor risiko pembuluh darah pada patogenesis
glaukoma, dengan tekanan darah dan tekanan perfusi okuler menjadi fokus penelitian.
Hipotesis pembuluh darah berdasarkan asumsi bahwa perfusi abnormal dan adanya
iskemia pada diskus optikus memainkan peran pada penurunan sel ganglion retina.
Tekanan perfusi okuler dinyatakan sebagai tekanan sistolik, diastolik atau rerata
tekanan perfusi okuler. Rerata tekanan perfusi okular dihitung dengan cara berikut;
2/3 rerata tekanan arterial (mean arterial pressure) – TIO, dimana rerata tekanan
arterial didapatkan dari tekanan darah diastolik + 1/3 (tekanan darah sistolik - tekanan
darah diastolik). Faktor penggunaan 2/3 adalah karena penurunan tekanan darah yang
terjadi antara arteri brakial dan arteri oftalmikum pada posisi duduk. Tekanan perfusi
okuler sistolik didefinisikan sebagai perbedaan antara tekanan darah sistolik dan TIO,
dimana tekanan perfusi okuler diastolik sama dengan tekanan darah diastolik – TIO.
Tekanan perfusi okuler diastolik berguna terutama untuk menampilkan tekanan
perfusi okuler terendah dan diperhitungkan sebagai sebuah faktor risiko independen
untuk glaukoma sudut terbuka.
Ketika dilakukan penghitungan dengan rumus tersebut, beberapa perubahan
pada TIO atau tekanan darah menghasilkan nilai yang sama pada rerata tekanan
perfusi okuler. Bagaimanapun jugs, penelitian eksperimental menunjukan TIO lebih
penting dibandingkan tekanan darah untuk menilai fungsi retina, serta pada tekanan
perfusi okuler, dimana peningkatan TIO menginduksi disfungsi retina yang lebih
berat. Hal ini mungkin tejadi karena modifikasi tekanan darah mempengaruhi suplai
vaskuler, dimana peningkatan TIO mempengaruhi suplai vaskuler melalui penurunan
tekanan perfusi okuler serta memproduksi mekanisme stress pada saraf retina yang
mana tekanan perfusi okuler bersifat independen.
7
GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN HIPERTENSI
Seperti yang disebutkan sebelumnya, data mengenai hubungan hipertensi dan
TIO konsisten. Bagaimanapun juga, hubungan antara glaukoma primer sudut terbuka
dan tekanan darah sifatnya kompleks dan masih belum dimengerti. Beberapa
penelitian epidemiologik skala besar telah meneliti hubungan keduanya dan
didapatkan laporan yang bertolak belakang. Beberapa penelitian menyatakan bahwa
terdapat risiko kecil glaukoma pada tekanan darah yang meningkat, dimana penelitian
yang lain menyatakan tekanan darah tinggi berhubungan secara signifikan dengan
glaukoma primer sudut terbuka menurut data penelitian secara cross-sectional.
Namun, sebuah penelitian “the Barbados Eye and the Proyecto VER” gagal
mendemonstrasikan secara signifikan hubungan antara tekanan darah dan glaukoma
primer sudut terbuka.
Walau hubungan keduanya masih kompleks, beberapa mekanisme yang
menjelaskan hubungan tesebut banyak dikemukakan. Survei “The Baltimore Eye”
menunjukan adanya asosiasi yang bekaitan dengan usia terhadap tekanan darah dan
glaukoma. Pada pasien dengan usia lebih muda dengan hipertensi, ditemukan efek
protektif yang menyebabkan tekanan perfusi okuler membaik. Namun, pada pasien
dengan usia yang lebih tua, efek protektif ini hilang dan meningkatkan risiko
glaukoma akibat perubahan pembuluh darah karena hipertensi arterial dengan
gangguan suplai oksigen dan nutrisi. Pada hipertensi, peningkatan tekanan darah
kronis dapat menyebabkan arteriosklerosis, mengubah ukuran prekapiler arteriola
yang meningkatkan resistensi aliran darah serta menurunkan perfusi. Selain itu,
gangguan autoregulasi aliran darah pada pembuluh darah diskus optikus akibat
peningkatan tekanan darah yang hebat berkontribusi terhadap penurunan perfusi yang
mana mengganggu efek protektif. Temuan ini mengarahkan kepada asumsi hubungan
kurva U-shaped antara tekanan darah dan progresifitas glaukoma.
8
Pertimbangan lainnya adalah mengenai hubungan antara tekanan darah, TIO
dan glaukoma primer sudut terbuka. Peningkatan TIO diduga menjadi faktor risiko
terpenting pada perkembangan dan progresifitas glaukoma primer sudut terbuka.
Oleh karena itu, hubungan antara tekanan darah dan TIO harus dipertimbangkan
ketika mengevaluasi keterkaitan antara hipertensi dan galukoma sudut terbuka.
Tekanan perfusi okuler juga dikenal sebagai salah satu risiko perkembangan dan
progresifitas glaukoma. Sebagaimana yang telah dinyatakan sebelumnya, tekanan
perfusi okuler merupakan temuan yang penting setelah TIO. Oleh karena itu, sangat
penting untuk mengetahui bahwa penelitian sebelumnya sesuai dalam hal penilaian
TIO. Beberapa penelitian besar yang dilakukan yang sesuai dengan hasil TIO tertera
pada Tabel 1.
Namun, Memarzadeh dkk tidak menemukan hubungan antara glaukoma sudut
terbuka dan hipertensi sistemik; bagaimanapun juga hubungan tersebut didapatkan
dengan range tekanan darah yang luas dibandingkan dengan ketentuan yang berlaku.
Tekanan sistolik dan tekanan arterial rata-rata yang meningkat secara signifikan
berhubungan dengan prevalensi tinggi glaukoma sudut terbuka, independen
mempengaruhi TIO.
9
GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN HIPOTENSI
Pache dan Flammer melaporkan hipotensi ataupun penurunan tekanan darah
malam hari sebagai faktor risiko penting pada glaukoma sudut terbuka. Uji klinis
acak juga menyatakan adanya hubungan terhadap risiko dan progresifitas glaukoma
pada tekanan darah rendah. pada uji manifestasi awal glaukoma, tekanan darah
sistolik terendah pada pasien dengan TIO batas rendah terkait dengan progresifitas
cepat glaukoma sudut terbuka. Namun, hubungan yang digambarkan dengan kurva J
shaped ini yang terkait antara tekanan darah sistolik dan diastolik serta TIO
ditemukan pada pengguna obat antihipertensi; yang mana pasien yang diobati atau
pengobatan yang melebihi kapasitas (overtreated) didapatkan memiliki tekanan darah
yang normal ataupun rendah disertai risiko TIO meningkat. Pada studi “Thessaloniki
Eye”, rendahnya tekanan perfusi okuler diastolik berkaitan dengan risiko tinggi
terjadi glaukoma primer sudut terbuka pada pasien yang sedang menjalani
pengobatan antihipertensi. Studi “Baltimore eye” menemukan bahwa tekanan perfusi
okuler diastolik yang kurang dari 35 mmHg terkait dengan peningkatan prevalensi
signifikan glaukoma. Studi Egna-Neumarki menyatakan prevalensi glaukoma
menurun secara progresif terhadap peningkatan tekanan perfusi okuler diastolik ;
yang mana tidak ada korelasi yang didapatkan pada tekanan perfusi okular sistolik
atau rerata tekanan perfusi okular.
Dalam penilaian tekanan darah dan hubungannya dengan glaukoma, hipotensi
nokturnal dapat memperparah progresifitas penurunan lapang pandang pada pasien
dengan glaukoma. Ketika tekanan darah nokturnal bersamaan dengan TIO yang
memuncak menyebabkan penurunan tekanan perfusi okuler yang mengarahkan
kepada peningkatan progresifitas glaukoma. Tekanan perfusi okular diastolik
menggambarkan nilai tekanan perfusi okuler terendah dan diyakini sebagai faktor
risiko independen terhadap glaukoma sudut terbuka. Penelitian terbaru menjelaskan
bahwa tekanan darah nokturnal merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi
mencegah tingkat keparahan dan progresifitas glaukoma. Hipotensi nokturnal
utamanya disebabkan oleh tidur yang diakibatkan penurunan aktifitas saraf simpatis.
10
Walaupun begitu, hipotensi nokturnal fisiologis diyakini sebagai mekanisme protektif
selama tidur; dengan begitu, pengaturan artifisial tekanan darah pada malam hari
dapat dipertimbangkan dengan peringatan.
KESIMPULAN
Beberapa studi mendemonstrasikan bahwa baik tekanan darah tinggi maupun
rendah memiliki keterkaitan terhadap risiko glaukoma primer sudut terbuka.
Peningkatan tekanan darah berkaitan dengan peningkatan TIO, mengarahkan pada
peningkatan risiko glaukoma. Selain itu, mikroangiopati pada hipertensi dapat
menyebabkan kerusakan organ termasuk pada retina dan nervus optikus. Hipertensi
selayaknya diterapi sebagai faktor risiko terpenting untuk mencegah mortalitas dan
morbiditas kardiovaskular. Namun penurunan tekanan darah yang berlebihan pada
pasien glaukoma dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi okuler dan cedera
iskemi. Tekanan perfusi okuler diastolik merupakan indikator penting untuk menilai
nilai tekanan perfusi okular terendah dan diyakini sebagai faktor risiko independen
untuk glaukoma sudut terbuka. Meskipun tekanan perfusi okuler yang rendah menjadi
salah satu faktor risiko glaukoma sudut terbuka, sebagaimana tekanan perfusi okuler
termasuk TIO, adalah mungkin untuk mempertimbangkan tekanan perfusi okuler
sebagai faktor risiko selain indikator TIO. Penatalaksanaan terbaru pada glaukoma
primer sudut terbuka ditujukan untuk menurunkan TIO; namun tidak ada data yang
mendukung peningkatan tekanan darah sebagai terapi glaukoma. Beberapa
rekomendasi tidak dapat dijamin dikarenakan peneliti kekurangan informasi krusial
tentang pembuluh darah mengingat fungsinya dalam perfusi sangat penting dan
metode yang dapat diterima untuk mengevaluasi aliran darah. Penelitian lebih lanjut
mengenai terapi yang dapat meningkatkan tekanan perfusi okular dengan
meningkatkan tekanan darah dibutuhkan dalam hal ini.
Hubungan antara TIO, tekanan perfusi okuler dan tekanan darah berkorelasi
dan digambarkan dengan kurva U shaped dalam hal tekanan darah dan progresifitas
glaukoma. Dengan bergitu, baik tekanan darah tinggi maupun rendah diperlukan
11
pengawasan , khususnya pada pasien dengan glaukoma progresif meski TIO
terkontrol.
PERTANGGUNGJAWABAN
Penulis sendiri yang bertanggung jawab dalam isi dan penulisan.
KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan.
KONTRIBUSI PENULIS
Hye Jin Chung dan Hyung Bin Hwang merupakan penulis pertama dan secara
seimbang berkontribusi dalam penulisan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Bahasa Inggris pada penulisan ini telah diperiksa oleh dua editor profesional
yang keduanya merupakan native speakers Inggris. Untuk sertifikat, dapat dilihat
pada http://www.bioedit.com/. Didukung oleh lembaga pendukung penelitian Cheil-
Nammyung 2015.
12
CRITICAL APPRAISAL
Judul dan Pengarang
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Jumlah kata dalam judul, < 12 kata - (16 kata)2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama penelitian
dan tanpa singkatan3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +4 Korespondensi penulis +5 Tempat & waktu penelitian dalam judul Tempat (-), Waktu (-)
Abstrak
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Abstrak 1 paragraf +2 Mencakup IMRC -3 Secara keseluruhan informative +4 Tanpa singkatan selain yang baku +5 Kurang dari 250 kata + (147 kata)
Pendahuluan
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf - (5 paragraf)2 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian +3 Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian -4 Didukung oleh pustaka yang relevan +5 Kurang dari 1 halaman +
Bahan dan Metode Penelitian
No Kriteria Ya(+), Tidak (-)1 Jenis dan rancangan penelitian -2 Waktu dan tempat penelitian -3 Populasi Sumber -4 Teknik sampling -
13
5 Kriteria inklusi +6 Kriteria eksklusi +7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel -8 Perincian cara penelitian -9 Blind -10 Uji Statistik -11 Program computer -12 Persetujuan subjektif -
Hasil
No.
Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Jumlah subjek -2 Tabel karakteristik -3 Tabel hasil penelitian - (tabel hasil
review)4 Komentar dan pendapat penulis tentang hasil -5 Tabel analisis data dengan uji -
Bahasan, Kesimpulan dan Daftar Pustaka
No.
Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah +2 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan dengan jelas +3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +5 Keterbatasan Penelitian -6 Simpulan berdasarkan penelitian +7 Saran Penelitian +8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan +
14
15