VENTILACION MECANICA

Dr. Daniel Barajas UgaldeResidente de Medicina Interna

Marzo 2012

ANTECEDENTES HISTORICOS

175 d.C. Galeno: Fuelles de fuego, insufla aire pulmones animal muerto

1555 - Vesalio: traqueostomía animal, introdujo caña y sopló dentro de ella.

Del siglo XIX al XX: dispositivos presión negativa (aspiraban tórax forzando entrada de aire hacia la cavidad torácica).

Progresaron: el Iron Lung (pulmón de acero: en 1956 – epidemia Polio

TITULO

texto

OBJETIVOS DEL TEMA

Conocer la fisiopatología respiratoria

Conocer los parámetros básicos de la VM

Conocer los distintos modos ventilatorios

DEFINICION

Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos fisiológicos, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

ETAPAS DE LA RESPIRACION

Ventilación pulmonar Inspiración –Espiración Volúmenes -Capacidades

Intercambio gaseoso Difusión Ventilación -Perfusión

Transporte de gases Oxígeno Dióxido de carbono

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

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FISIOLOGIA RESPIRATORIA

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FISIOLOGIA RESPIRATORIA

texto

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

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VOLUMENES Y CAPACIDADES

VENTILACION MECANICA

Es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en la que ésta, por diversos motivos patológicos, no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

OBJETIVOS DE LA VM

FISIOLOGICOS Mantener o normalizar el intercambio

gaseoso: Proporcionando una ventilación alveolar adecuada y

mejorando la oxigenación arterial

Reducir el trabajo respiratorio

Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades alveolares y

aumentando la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final de la espiración.

OBJETIVOS DE LA VM

CLINICOS Mejorar la hipoxemia arterial Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio Corregir acidosis respiratoria Resolver o prevenir la aparición de

atelectasias Permitir el descanso de los músculos

respiratorios Permitir la sedación y el bloqueo

neuromuscular Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del

miocardio Reducir la presión intracraneal (PIC) Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES DE LA VM

1. Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Escala de Glasgow<8.

2. Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm ,

tiraje y uso de músculos accesorios.

3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal.

4. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave: Ansiedad Dilatación de orificios nasales. Aleteo nasal. Boca abierta Labios fruncidos Lamedura de labios Mordedura de labios

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

Taquicardia Coma

Somnolencia

Papiledema

Taquipnea

LetargiaAnsiedadTremorDiaforesiscefaleaEstado mental alteradoAsterixisConfusión HipertensiónBradicardiaHipotensiónConvulsiones.

MANIFESTACIONES CLÍNICASFATIGA DIAFRAGMÁTICA

INDICACIONES DE LA VM

5. Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso ó sueño.

6. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg ó Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.

7. Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25

8. Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso)

9. Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua)

10.Paro respiratorio

HIPOXEMIA

Normal

Limite Normal

Hipoxemia

Leve

Moderada

Severa

97 - 100

80

< 80

60 - 79

40 - 59

< 40

Pa O2 (mm Hg)

INSUFICIENCIARESPIRATORIA

Manejo Clinico de los Gases Sanguíneos Barry A. Shapiro 1994

METAS DE LA VM

Mejorar la ventilación alveolar pH, PaCO2

Mejorar la oxigenación Monitorizar con la

pulso oximetria

Disminuir el trabajo respiratorio

CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES

SEGÚN VIA AEREA:

1.- Vía Aérea Artificial: Ventilador Invasivo

2.- Vía Aérea Natural: Ventilador No Invasivo

Ventilador Invasivo Ventilador No Invasivo

CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES

SEGÚN LUGAR DE TRABAJO:

1.- Ventilador de Transporte

2.- Ventilador Domiciliario

3.- Ventilador Hospitalario: UCI, Piso, Emergencia, etc.

Ventiladorde Transporte

VentiladorHospitalario

VentiladorDomiciliario

VENTILADOR

LIMITADOA:

Presión

Tiempo

Volumen

Flujo

CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Disminuye el débito cardiaco y la PA

Se producen por elevada Presión Media de la vía a₫rea

Presión Positiva Retorno venoso

Presión Positiva

Resistencia vascular pulmonar

Llenado Ventricular Izq

Out Put

Sobrecarga Ventricular Der.

Hipertrofia Ventricular Der

Desplazamiento septal

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Ventilación Mecánica

D₫bito cardiaco

Perfusión renal

DEBITO URINARIO

HAD

P₫ptido Natriur₫tico

Sobrecarga de fluidos

Fluidos EV

P₫rdidas Insensibles

EFECTOS RENALES

Distensión ( meteorismo ) Ulceras de estres HDA

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Ventilación Mecánica

Retorno Venoso

Presión Intracerebral

Presión de Perfusión Cerebral

Debito

PA

PPC = PAM - PIC

EFECTOS NEUROLOGICOS

COMPONENTES DE LA VM

Volumen: Vc o Vt: 5-8-10 ml/Kg Frecuencia respiratoria: FR: 8-15 rpm Tasa de flujo o flujo inspiratorio: 40-60 l/min Patrón de flujo: acelerado, desacelerado,

cuadrado y sinusoidal Tiempo inspiratorio: Ti: 0.8 –1.2 seg Relación I:E: 1:2 Sensibilidad o Trigger: -0.5 –1.5 cmH2O (1-3

L/min) FiO2: Para Sat. > 90%. Inicialmente 1 PEEP: 3-5 cm H2O

CMV

IPPV

SIMV

MMV

BIPAP

CPAP

SPONT

PCV

VCV

APRV

PLVPS

ASB

ILV

PRVC

VAPS

PAV

Auto Mode

AutoFlow

PPS

VS

QUE MODALIDAD UTILIZO?

RECOMENDACIONES PARA VM

ACCP Concensus Conference. Chest 1993.

Modo: El mas familiar. Oxigenación: Sp02 Þ 90% Plateau: á 35 mmHg (¯ VT) Hipercapnia Permisiva PEEP : Siempre. (Menor posible) FiO2: Menor Posible (Sp02) Hipoxemia; Sedación/Paralisis/Prono

VENTILACIÓN ESPONTANEA VS. VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN ESPONTANEA: El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio.

VENTILACIÓN MECÁNICA: El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio

Espontánea vs. MecánicaEspontánea vs. Mecánica

Mecánica

Time (sec)

EspontáneaPaw (cm H2O)

Inspiración

ExpiraciónExpiración

Inspiración

Respiración MecánicaRespiración Mecánica

InspiraciónExpiración

Paw

(cm

H2O

)

Tiempo (seg)

}TI

Peak Inspiratory PressurePIP

PEEP

TE

MODOS DE VENTILACION

Clasificación de las Modalidades

Ventilatorias. Modalidades Ventilatorias

Convencionales: Ventilación Controlada.

Ventilación asistida

Ventilación espontanea

CMV

VENTILACION CONTROLADA· El paciente recibe un número programado de

respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado.

· El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración.

· El VM realiza todo el trabajo respiratorio.

CMV

VENTILACION CONTROLADAIndicaciones:· Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con

mínimo esfuerzo.· Cuando el esfuerzo inspiratorio está

contraindicado.· Para garantizar un nivel de ventilación,

durante la anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.

VENTILACION ASISTIDA· El paciente inicia la inspiración y establece la

frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.

· Es necesario programar un nivel de sensibilidad.· Todas las respiraciones son asistidas.

· INDICACIONES: Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.

CMV

CMV

A/C· VM brinda un número programado de respiraciones

por minuto con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias).

· Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.· VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le

administra un volumen tidal programado (Ventilación asistida).

· Paciente no puede variar el volumen que recibe.

CMVA/C

INDICACIONES:

· Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.

· Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal.

Time

Pressure

Patient effort

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )

Combinación de respiración de la máquina y espontánea

La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada)

El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea

Time

Pressure

Patient effort

Resp. Mandatoria Sincronizada

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )

Se diferencia del A/C por el volumen tidal.

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )

INDICACIONES:

· En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.

· Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.

· Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de Destete

CPAP

DEFINICIÓN

Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo Presión positiva continua de las vías aéreas

No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo

Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP

CPAP

· Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.

· Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.· Puede disminuir el trabajo ventilatorio· El volúmen tidal y la frecuencia son determinados

por el paciente

Time

10 cm H2O

Presión

PEEP – Efectos Fisiológicos Aumenta la

Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación.

Recluta alveolos colapsados.

Estabiliza y distiende alveolos.

Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular.

Presión

0

cm H2OTiempo/Seg

PEEP

DEFINICIÓN Aplicación de una presión positiva constante, al

final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION

PEEP

PEEP

INDICACIONES:• Hipoxemia refractaria

(Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos)

• PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDS

• Atelectasias lobar/segmentarias.

CONTRAINDICACIONES • Absolutas.• Enfermedades pulmonares

obstructivas crónicas.• FBP / Neumotorax• Cardiopatias congénitas.

• Relativas.• Shock con bajo gasto.• Estado del mal asmático.• HTE• Hipovolemia.

Ventilación de Alta FrecuenciaHFV

Se experimentó en perros por primera vez en 1967.

Utiliza FR mayores de 100 en adultos y 300 en niños.

No se ha demostrado ninguna diferencia en mortalidad en relación a la VM convencional.

PROGRESION DEL PACIENTE

texto

TITULO

texto

GRACIAS POR SU ATENCION…