Dr. Luis Dubón MR IIPostgrado de Medicina Interna

Hospital General San Juan de DiosUniversidad de San Carlos de Guatemala

Intoxicación Por Organofosforados y

Carbamatos

Identificar las sustancias y nombres comerciales de productos organofosforados y carbamatos.

Describir las manifestaciones clínicas y hallazgos del examen físico de la intoxicación por estas sustancias.

Proporcionar los conocimientos básicos para la implementación de medidas terapéuticas de urgencia.

OBJETIVOS

La mayor parte de las intoxicaciones humanas son causadas por Insecticidas de amplio espectro.

Las cuatro clases de insecticidas utilizados en la actualidad son:Organofosforados (OF)Carbamatos (Cbm)OrganocloradosPiretroides

Los OF y Cbm se usan más porque son más eficaces y no persisten en el ambiente ni en los tejidos humanos.

Introducción

Se denominan compuestos organofosforados (OF) a aquellas sustancias orgánicas derivadas de la estructura química del fósforo.

El uso más relevante de los OF es en la agricultura fundamentalmente como insecticidas.

Causas Envenenamiento: Exposición accidental con mortalidad 1% (hogar, campo, industria), Suicidio, Homicidio (voluntaria, mortal=20%).

Vías Toxicidad por: Inhalación, Absorción Gastrointestinal, Transdérmica, Transconjuntival.

ORGANOFOSFORADOS

Liposolubles: facilitan su absorción y almacenamiento por los tejidos.

Volátiles: facilita absorción inhalatoria.

Degradables: hidrólisis en la tierra y líquidos biológicos: no persisten en el ambiente.

Propiedades

Los Compuestos más utilizados son:

ALTA POTENCIA (Categoría I: DL50= 0-50 mg/Kg): Paratión etílico: “metafos”Dicrotofos: “Bidrin”, “Carbicron”DDVP: “Diclorvis”, “Nuvan”Metamidofos: “Filitox”, “Monitor”, “Tamaron”

Monocrotofos: “Azodrin”, “Nuvacron”

Compuestos y Nombres Comerciales

INTERMEDIA (Categoría II: DL50= 50-500 mg/Kg): Paratión metílicoCoumafosTriclorfónDimetoatoClorpirifos: “Lorshan”

BAJA (Categoría III: DL50= Mayor 500 mg/kg): DiazinónMalatiónMercaptotión

Fisiopatología

INHIBICIÓN DE LA ENZIMA COLINESTERASA EN EL SNC.

La AcetilColinesterasa (verdadera, tipo e) se encuentra en los eritrocitos y tejido nervioso

La Colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa, tipo s) en suero, hígado, corazón, páncreas y cerebro.

Las colinesterasas hidrolizan la Aco (neurotransmisor de SNC, autónomo y somático) a Colina y Ácido Acético.

La inhibición de colinesterasas acumula Aco en las sinapsis nerviosas y uniones neuromusculares sobreestimulación de receptores de Aco, seguida de parálisis de la transmisión sináptica colinérgica en el SNC, ganglios autónomos, terminaciones parasimpáticas y algunas simpáticas.

Los OF se unen irreversiblemente a la CE y la inactivan por fosforilación.

“Periodo de envejecimiento”: 24-48 Hrs después de la exposición.

La acumulación de ACo se produce en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), uniones mioneurales del esqueleto y ganglios autónomos (efectos nicotínicos), así como en el SNC.

El intervalo de tiempo entre la exposición al OF y la aparición de los primeros síntomas varia entre 5 minutos y 12-24 horas, dependiendo del tipo, la cantidad y la vía de entrada del tóxico.

Los síntomas y signos clínicos agudos se clasifican en: manifestaciones colinérgicas, efectos tóxicos directos, síndrome intermedio y neurotoxicidad tardía.

Síntomas de inhibición de la colinesterasa

Pueden ser clasificadas, según los efectos de hiperestimulación de los receptores muscarínicos, nicotínicos y del SNC.

1) Manifestaciones colinérgicas

S: SalivaciónL: Lagrimeo/SudoraciónU: Incontinencia UrinariaD: DiarreaG: Molestias GastrointestinalesE: EmesisT: TaquicardiaVisión borrosa, hiperemia conjuntival, miosis; rinorrea; broncorrea, tos, disnea; anorexia, náuseas, vómitos; arritmias, hipotensión.

En las primeras 4 horas. Atropina revierte

Síndrome Muscarínico

Revierten con oximasGanglionares: cefalea, hipertensión, mareos, taquicardia, palidez.

Placa Motora: calambres, debilidad, fasciculaciones, mialgias y parálisis flácida.

Efectos sobre SNCAnsiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión, depresión, convulsiones, irritabilidad, somnolencia, parálisis respiratoria.

Síndrome Nicotínico

Necrosis laríngea, esofágica, gástrica y duodenal (si el tóxico ingresó por vía digestiva).

Necrosis laringotraqueal y pulmonar(si entró por vía respiratoria)

Necrosis hepática centrolobulillarPancreatitis agudaInsuficiencia renal aguda.

2) Efectos tóxicos directos

1 a 4 días postenvenenamientoInsuficiencia respiratoria de aparición brusca por parálisis de los músculos respiratorios.

Afecta músculos flexores proximales de nuca y extremidades superiores.

Recuperación en 5-20 días sin secuelas si el manejo es adecuado.

3) Síndrome Intermedio

2-4 semanas postexposiónCalambres, sensación de quemadura, dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas, parestesias en pies y piernas.

Deblidad de músculos peroneos, caída del pie, disminución de sensibilidad.

Finalmente puede presentar parálisis de extremidades.

4) Neurotoxicidad Tardía

DermatitisEstomatitisAsmaPolineuropatíaDepresión, pérdida de capacidad de concentración, reacciones esquizoides.

Exposición Crónica

El diagnóstico se apoya en una serie de criterios:

1º Historia de exposición al tóxico.

2º Manifestaciones clínicas de toxicidad

3º Descenso en los niveles séricos de la Colinesterasa (CE)

4º Mejoría de los síntomas tras la administración de atropina

* Olor característico a petróleo o a ajo.

Diagnóstico

Los niveles de CE pueden estar disminuidos por: variantes genéticas, patologías crónicas, hepatopatías, cirrosis, desnutrición e hipoalbuminemia, neoplasias, infecciones y embarazo.

EKG: arritmias ventricualres, TSV polimorfa y ritmos idioventricualares, Bloqueos, prolongación QTc.

1. Medidas de Soportea) Permeabilidad de vías aéreasb) Oxigenaciónc) Ventilación Mecánica

2. Reanimación cardiopulmonar3. Líquidos de mantenimiento4. Descontaminación:

a) Disminución de la Absorción por piel y mucosas : oxígeno, quitar ropa, lavado de piel, inducir vómito, lavado gástrico (en primeras 4 horas), carbón activado (1gr/kg/300ml agua, luego 0.5 cada 4 hrs).

b) Aumentar Eliminación: diuresis adecuada.

Tratamiento

ATROPINA Antagonista competitivo de la Aco en los receptores del SNC y Rec. Muscarínicos periféricos.

Revierte efectos muscarínicos y centrales por hiperestimulación parasimpática.

La atropinización debe comenzarse tan pronto como la vía aérea sea permeable . La dosis inicial será de 2-5 mg IV, si no responde se duplica dosis a intervalos de 5-10 min.

La causa más frecuente de que fracase el Tx es la atropinización insuficiente.

Combatir sólo los efectos que comprometan la vida del paciente (hipersecreción bronquial, bradiarritmias).

Signos de atropinización: seco, rojo, taquicardia, midriasis.

Riesgos: paralización del intestino, aparición de delirio.

Tratamiento Específico

OXIMAS (pralidoxima, Obidoxima)Las oximas son útiles para combatir los síntomas nicotínicos y de SNC, pero sólo antes del “envejecimiento”, preferiblemente en las primeras 6-12 horas.

Reactivan la acetilcolinesterasa.Se usan DESPUES de usar atropina.Dosis 1 gr en S/S IV en 30 min, y cada 4-6 hrs por 24-48 hrs o al resolver síntomas.

NO se usa en px poco sintomáticos o intoxicados por carbamatos.

Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurículo-ventriculares y otras arritmias graves, además de manifestaciones digestivas indeseables.

Son inhibidores de la colinesterasa.De uso común: “Baygon”(Propoxur), “Sevin”, “Lannate” (Metavin), “Temik” (Aldicarb), “Curater” y “Furadan” (Carbofuran).

Inhiben de manera reversible la enzima CE por carbamoilación. Minutos u horas después se regenera la acción enzimática por disociación del complejo carbamoil-CE.

Los síntomas son similares a la crisis colinérgica de los OF, pero menor duración. Menor toxicidad SNC.

La actividad enzimática se normaliza en 4-8 hrs.

CARBAMATOS

Atropina es el antídoto de elección, no más allá de 6-12 horas.

La pralidoxima está indicada en envenenamiento mixto (OF-Cbm), así como cuando se desconoce el tipo de insecticida que provocó el cuadro clínico.

La mayoría de px se recuperan después de 24 horas.

Tratamiento

LA VIA FINAL DE LOS TOXICOS ES INCIDIR SOBRE LOS SISTEMAS ENZIMATICOS

INHIBICION

ENZIMATICA

REVERSIBLECARBAMATOS

IRREVERSIBLEORG.FOSFORADO

1. Mencione el nombre de un compuesto, o el nombre comercial, de un OF de alta potencia y el de un Carbamato.

2. Enumere las principales manifestaciones del síndrome muscarínico en la intoxicación por OF.

3. ¿Cuáles son los signos de atropinización?

EVALUACION