INSUFICIENCIA CARDIACA CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

INSUFICIENCIA CARDIACA

Cardiology, UAGCardiology, UAG

CASO CLINICO

� Masculino de 56 años que ingresMasculino de 56 años que ingresó a ó a Urgencias quejándose de disnea que Urgencias quejándose de disnea que comenzo unas tres semanas antes y que ha comenzo unas tres semanas antes y que ha avanzado de manera que en la actualidad avanzado de manera que en la actualidad tiene dificultad para caminar de un lado a tiene dificultad para caminar de un lado a otro en una habitación. Ha comenzado a otro en una habitación. Ha comenzado a dormir con 3 almohadas.dormir con 3 almohadas.

Exploración física

� EF: tem 37.2º C, pulso 102 latidos por min. EF: tem 37.2º C, pulso 102 latidos por min. T/a 130/90 mm Hg y FR 24 por min.T/a 130/90 mm Hg y FR 24 por min.

� Se observa distensión venosa yugular y hay Se observa distensión venosa yugular y hay estertores basales en ambos lados, ruidos estertores basales en ambos lados, ruidos cardiacos con galope de S3cardiacos con galope de S3

PREGUNTAS

� ¿ Cual es el diagn¿ Cual es el diagnóstico mas factible en óstico mas factible en esta pacienteesta paciente??

A)A) Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

B)B) Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva

C)C) EnfisemaEnfisema

D)D) NeumonNeumoníaía

E)E) Defecto en el tabique interauricularDefecto en el tabique interauricular

PREGUNTAS

� ¿Cuál de las siguientes pruebas es la m¿Cuál de las siguientes pruebas es la más ás apropiada para ayudar a establecer el apropiada para ayudar a establecer el tratamiento adecuado en este pacientetratamiento adecuado en este paciente??

A)A) RadiografRadiografía torácicaía torácicaB)B) EcocardiogramaEcocardiogramaC)C) ElectrocardiogramaElectrocardiogramaD)D) Cateterismo cardCateterismo cardíacoíacoE)E) VentriculografVentriculografía con radionucleótidosía con radionucleótidos

PREGUNTAS� ¿ Cual de las siguientes aseveraciones con ¿ Cual de las siguientes aseveraciones con

relacirelación al tratamiento del paciente es correctoón al tratamiento del paciente es correcto??A)A) La causa del trastorno debe tratarse cuando sea La causa del trastorno debe tratarse cuando sea

posibleposibleB)B) Por lo general no se puede establecer el Por lo general no se puede establecer el

diagndiagnóstico de disfunción sistólica o diastólicaóstico de disfunción sistólica o diastólicaC)C) Los inhibidores de la ACE mejoran los Los inhibidores de la ACE mejoran los

ssíntomas pero no prolongan la vidaíntomas pero no prolongan la vidaD)D) Los diurLos diuréticos constituyen el último recursoéticos constituyen el último recursoE)E) Los beta bloqueadores son riesgosos y deben Los beta bloqueadores son riesgosos y deben

evitarseevitarse

CASO CLINICO

� VarVarón de 55 años, se queja de disnea progresiva ón de 55 años, se queja de disnea progresiva de esfuerzo, edema periférico y un aumento del de esfuerzo, edema periférico y un aumento del perímetro abdominal, niega ortopnea o disnea perímetro abdominal, niega ortopnea o disnea paroxística nocturna.paroxística nocturna.

� EF: T/A: 100/70 FC 80 FR 18EF: T/A: 100/70 FC 80 FR 18� Distensión intensa de las venas yugularesDistensión intensa de las venas yugulares� Pulmones sin alteracionesPulmones sin alteraciones� CorazCorazón con segundo ruido intenso sin soplosón con segundo ruido intenso sin soplos� Extremidades con edemaExtremidades con edema

Preguntas

� ¿ Cual es el s¿ Cual es el síndrome predominante que presenta índrome predominante que presenta este pacienteeste paciente??

A) Insuficiencia cardiaca de lado izquierdoA) Insuficiencia cardiaca de lado izquierdo B) Insuficiencia cardiaca de lado derechoB) Insuficiencia cardiaca de lado derecho C) Insuficiencia biventricularC) Insuficiencia biventricular D) Edema no cardiacoD) Edema no cardiaco E) Sobrecarga de volunenE) Sobrecarga de volunen

PREGUNTAS

� ¿Cuál de los siguientes trastornos es una ¿Cuál de los siguientes trastornos es una posible causa del problema?posible causa del problema?

A)A) Estenosis mitralEstenosis mitral

B)B) Pericarditis cobstrictivaPericarditis cobstrictiva

C)C) Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

D)D) Defecto en el tabique interventricularDefecto en el tabique interventricular

E)E) MiocardiopatMiocardiopatììa dilatadaa dilatada

CASO CLÍNICO:

� Masculino hipertenso de 68 años, con Masculino hipertenso de 68 años, con disnea de pequeños esfuerzos y fatiga. disnea de pequeños esfuerzos y fatiga.

� PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, S3. Soplo sistólico apical. Estertores S3. Soplo sistólico apical. Estertores crepitantes basales.crepitantes basales.

� ECG:ECG: Hipertrofia/sobrecarga sistólica VI Hipertrofia/sobrecarga sistólica VI� RX:RX: Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV� ECO:ECO: Fracción de expulsión de 42% Fracción de expulsión de 42%

PRE-LECTIO:

� FORMA DE INSUFICIENCIA CARDIACAFORMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA� TIPO DE DISFUNCIÓN VENTRICULARTIPO DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR� CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHACLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA� CRITERIOS DE FRAMINGHAMCRITERIOS DE FRAMINGHAM

GENERALIDADES:

� La primera causa de Insuficiencia cardiaca La primera causa de Insuficiencia cardiaca derecha es la I.C. Izquierda.derecha es la I.C. Izquierda.

� La principal causa de I.C. Izquierda es laLa principal causa de I.C. Izquierda es la Hipertensión Arterial Sistémica Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) con (HAS) con o sin Cardiopatía Isquémica.o sin Cardiopatía Isquémica.

� En EU existen 5 millones de casos con IC En EU existen 5 millones de casos con IC y anualmente 500,000 más.y anualmente 500,000 más.

� Predomina en Predomina en > 65 años> 65 años con peor con peor pronóstico que Ca. Colon, mama y pronóstico que Ca. Colon, mama y próstatapróstata

Insuficiencia Cardiaca:

DEFINICION:

Es la incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.

Insuficiencia Cardiaca:

CLASIFICACION:1.- Sistólica - Diastólica

2.- Gasto Disminuido – Elevado

3.- Derecha - Izquierda

4.- Aguda - Crónica

5.- Anterógrada - Retrógrada

DISFUNCION SISTOLICA:

� Disminución de la función de bomba, con disminución de la fracción de expulsión (< 50%). Se ausculta un S3.

� Etiología:

Cardiomiopatía dilatada, Cardiopatía Isquémica, Hipertensión, Valvulopatías.

DISFUNCION DIASTOLICA:

� Trastorno en la relajación con llenado anormal que produce congestión pulmonar y disminución del volumen sistólico. Se ausculta un S4 apical.

� Etiología: Hipertensión, Cardiopatía Isquémica, Cardiomiopatía Hipertrófica, Cardiomiopatía Restrictiva

Gasto Cardiaco Elevado:

� Tirotoxicosis� Fístula AV grande� Anemia Crónica� Beriberi� Enfermedad de Paget� Sepsis

Gasto Cardiaco Disminuido:

� Cardiopatía Isquémica� Hipertensión� Valvulopatías� Cardiomiopatías� Cardíopatías Congénitas� Miopericarditis

Fisiopatología:

Los principios básicos en la IC son Los principios básicos en la IC son la la retención de sodio y aguaretención de sodio y agua con la con la consecuente consecuente congestión pulmonarcongestión pulmonar y y el el edema edema periférico. Este aumento periférico. Este aumento de retención líquida corporal es el de retención líquida corporal es el resultado de la disfunción ventricular resultado de la disfunción ventricular (bajo gasto cardiaco). (bajo gasto cardiaco).

Efectos de Angiotensina II:

� Vasoconstricción de arteriolas Vasoconstricción de arteriolas aferentes y eferentes por influjo de aferentes y eferentes por influjo de calciocalcio

� Contracción mesangial con reducción Contracción mesangial con reducción de la superficie de filtración glomerularde la superficie de filtración glomerular

� Arritmias asociadas a hiponatremiaArritmias asociadas a hiponatremia� Reflejo central dipsogénicoReflejo central dipsogénico

Mecanismos de compensación:

� VASOCONSTRICCION

Noradrenalina,

Renina,

Angiotensina II,

Aldosterona,

Endotelina,

Vasopresina (HAD)

� VASODILATACION

Péptido Natriurético Auricular Tipo A (A/V) y tipo B (SNC/V), >TFG,

Prostaglandinas (I –E),

EDRF -Oxido Nítrico,

Factor Necrosis Tumoral

Insuficiencia C. Izquierda:� Fatiga� Intolerancia al ejercicio� Nicturia� Disnea de esfuerzos� Palpitaciones, angina, síncope� Extremidades frías� Tos seca nocturna� EDEMA AGUDO PULMONAR

Insuficiencia C. Derecha:

� Náusea, anorexia� Ascitis, anasarca� Dolor hepático de esfuerzo� Edema periférico, postural� Venas varicosas y pulsátiles � Ingurgitación facial� Pulsación de vasos de cara y cuello

Síntomas debidos a Tx. en IC

� Náusea, anorexia (Digoxina)� Gota, impotencia, diabetes, debilidad

hipokalémica (Tiazidas)� Hipotensión postural (Vasodilatadores)� Tos seca nocturna (Inhibidores ECA)� Cefalea y migraña (Nitratos)

Clasificación de la NYHA:

� Clase 1:

Pacientes cardiópatas asintomáticos� Clase 2:

Síntomas con actividad física ordinaria

Clasificación de la NYHA:

� Clase 3:

Síntomas con actividad física menor a la habitual

� Clase 4:

Síntomas en reposo

Criterios de Framingham� MAYORES:

PPresión venosa central > 16 cm H20resión venosa central > 16 cm H20RReflujo hepato yugulareflujo hepato yugularEEdema pulmonar agudodema pulmonar agudoDDisnea paroxística nocturnaisnea paroxística nocturnaIIngurgitatión yugularngurgitatión yugularCCardiomegaliaardiomegaliaEEstertoresstertoresSS33

Criterios de Framingham:

� MENORES:TTos seca nocturnaos seca nocturnaCCapacidad Vital disminuida (1/3)apacidad Vital disminuida (1/3)HHepatomegaliaepatomegaliaEEdema posturaldema posturalDDisnea de esfuerzoisnea de esfuerzoDDerrame pleuralerrame pleuralTTaquicardia > 120 X’aquicardia > 120 X’

Criterios de Framingham:

� MAYOR o MENOR:MAYOR o MENOR:

Pérdida de peso de > 4.5 Kg, después Pérdida de peso de > 4.5 Kg, después de 5 días de tratamiento médicode 5 días de tratamiento médico

DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA:DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA:

1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

Examen Físico:

� Ataque al estado general� Disnea� Cianosis periférica� Presión del pulso disminuida� Aumento del pulso venoso yugular� Hepatomegalia, ascitis, edema� Pulso alternante

Examen Físico del Tórax:

� Desplazamiento apical por cardiomegalia� Alteraciones: movimiento paradójico,

doble levantamiento apical, frémito, etc.� Precordio enérgico paraesternal (HAP)� S3 o galope ventricular, Soplos� Derrames, estertores, respiración de

Cheyne-Stokes.

ECG en I. Cardiaca:

� Las arritmias ventriculares son causa Las arritmias ventriculares son causa de Muerte Súbita (MS)de Muerte Súbita (MS)

� La muerte súbita es el evento final en La muerte súbita es el evento final en el el 35-50%35-50% de los pacientes con IC. de los pacientes con IC.

� Las Arritmias Ventriculares aumentan Las Arritmias Ventriculares aumentan con la disfunción ventricular izquierdacon la disfunción ventricular izquierda

� La MS es más frecuente en la IC.La MS es más frecuente en la IC.

Radiografía de Tórax:

� Hipertensión Venocapilar Pulmonar:

I.- Hilios ensanchados > 15mm

II.- Moteado fino difuso, redistribución apical

III.- Líneas B de Kerley, derrames cisurales

IV.- Edema alveolar (alas de mariposa)

CASO CLÍNICO:

� Masculino hipertenso de 68 años, con Masculino hipertenso de 68 años, con disnea de pequeños esfuerzos y fatiga. disnea de pequeños esfuerzos y fatiga.

� PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, S3. Soplo sistólico apical. Estertores S3. Soplo sistólico apical. Estertores crepitantes basales.crepitantes basales.

� ECG:ECG: Hipertrofia/sobrecarga sistólica VI Hipertrofia/sobrecarga sistólica VI� RX:RX: Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV� ECO:ECO: Fracción de expulsión de 42% Fracción de expulsión de 42%

DIAGNÓSTICO:

� Insuficiencia Cardiaca Izquierda con Insuficiencia Cardiaca Izquierda con G.C.G.C.↓↓ por por Disfunción SistólicaDisfunción Sistólica secundaria a Cardiopatía secundaria a Cardiopatía Hipertensiva (Disnea, FE <50%, Hipertensión).Hipertensiva (Disnea, FE <50%, Hipertensión).

� Clase III/IV NYHAClase III/IV NYHA (Síntomas con poca actividad)(Síntomas con poca actividad)� Clasificación C:Clasificación C: (Con daño y con síntomas) (Con daño y con síntomas)� Framingham:Framingham: 3 Mayores (Congestión pulmonar, 3 Mayores (Congestión pulmonar,

S3, Cardiomegalia) y 2 Menores (Taquicardia, S3, Cardiomegalia) y 2 Menores (Taquicardia, Disnea de esfuerzos)Disnea de esfuerzos)

CONCLUSIONES:

� La IC es un síndrome de diagnóstico clínico, La IC es un síndrome de diagnóstico clínico, la clasificación más importante es por tipo la clasificación más importante es por tipo de disfunciòn: de disfunciòn: Sistólica/Diastólica.Sistólica/Diastólica.

� Se debe estratificar según Se debe estratificar según NYHA NYHA y el daño y el daño estructural estructural (ABCD).(ABCD).

� A mayor comprensión de la Etiología y A mayor comprensión de la Etiología y Fisiopatología, el diagnóstico y el Fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento serán más acertados.tratamiento serán más acertados.

BIBLIOGRAFIA:

� Cardiología, Fernando Guadalajara, Ed.M.O.Cardiología, Fernando Guadalajara, Ed.M.O.� Medicina Interna de Harrison, MacGrawHill.Medicina Interna de Harrison, MacGrawHill.� Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell

Scientific Publishers.Scientific Publishers.� Criterios de Framingham en el diagnóstico de Criterios de Framingham en el diagnóstico de

Insuficiencia Cardiaca.Insuficiencia Cardiaca.� Atlas del Corazón, Netter,McGrawAtlas del Corazón, Netter,McGraw� Insuficiencia Cardiaca, González CaamañoInsuficiencia Cardiaca, González Caamaño

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL:

� A:A: SSin enfermedad, in enfermedad, SSin daño orgánico in daño orgánico (Factores de Riesgo CV)(Factores de Riesgo CV)

� B:B: CCon Enfermedad, on Enfermedad, SSin síntomasin síntomas� C:C: CCon Enfermedad, on Enfermedad, CCon síntomason síntomas� D:D: CCon Enfermedad, on Enfermedad, RRefractaria a Tx.efractaria a Tx.

Tratamiento según Clase ABCD:

� A:A: Tratamiento de Factores de Riesgo Tratamiento de Factores de Riesgo como Dislipidemia, Obesidad, etc. como Dislipidemia, Obesidad, etc. Prevención con B-B, I. ECAs.Prevención con B-B, I. ECAs.

� B:B: Inhibidores de ECA, ARA-II Inhibidores de ECA, ARA-II� C:C: Espironolactona, Cirugía Bypass, R. Espironolactona, Cirugía Bypass, R.

Valvular, Resincronización, Dieta Valvular, Resincronización, Dieta ↓ Na, ↓ Na, I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina, I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina,

� D:D: Asistencia ventricular, Transplante Asistencia ventricular, Transplante

TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO PULMONAR:

� PPosition (Posición semiFowler)osition (Posición semiFowler)� UUnderlying disease (Enfermedad causal)nderlying disease (Enfermedad causal)� LLoop diuretics (Diuréticos de Asa)oop diuretics (Diuréticos de Asa)� MMorphine (Morfina, Meperidina)orphine (Morfina, Meperidina)� OOxygen (Oxígeno)xygen (Oxígeno)� NNitroprusside (Nitroprusiato sódico)itroprusside (Nitroprusiato sódico)� AAminophillyn (Aminofilina)minophillyn (Aminofilina)� RRotatory tourniquettes (Torniq. rotatorios)otatory tourniquettes (Torniq. rotatorios)� IInotropics (Inotrópicos)notropics (Inotrópicos)

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA:1.- Descanso2.- Diuréticos:

De Asa o Tiazídicos3.- Dilatadores:

Inhibidores de la ECA, Hidralazina, Nitratos, ARA-II

4.- Drogas Inotrópicas: Dopamina, Dobutamina, Digoxina

Tratamiento en la IC crónica:

� Warfarina (FA, cardiomegalia)� Inhibidor de la ECA (Hipertensión)� Nitratos (Congestión pulmonar)� Digoxina (FA, cardiomegalia, S3)� Dieta hiposódica (Anasarca)� Furosemida + Amilorida (Hipokalemia)

VASODILATADORES:

VENOSOS:

Reducen precarga:

� Nitratos� Diuréticos

ARTERIALES:

Reducen postcarga:

� Hidralazina

Vasodilatadores Mixtos:

� NITROPRUSIATO SODICO� BLOQUEADORES ALFA -1� INHIBIDORES DE LA ECA

FARMACOS INOTROPICOS:

� ESTIMULACION DE RECEPTORES B: Dobutamina, dopamina, xamoterol

� ESTIMULACION DE RECEPTORES DE GLUCAGON : Glucagon

� ESTIMULACION DE RECEPTORES H2: Histamina

� INHIBICION DE FOSFODIESTERASA: Amrinona, milrinona, enoximona, caFeina, aminoFilina, etc.

Otros INOTROPICOS:

� DIGOXINA� AGONISTAS ALFA:

Adrenalina, Nor-Adrenalina� SENSIBILIZADORES DE CALCIO:

PIMOBENDAM, LEVOSIMENDAM

� INCREMENTAN INFLUJO DE Na: VESNaRINONA

DIGOXINA en IC.:

ACCION:

Inhibe la acción de la Atp-asa de la bomba Na/K en la membrana del sarcolema.

Esto aumenta el influjo de sodio e incrementa la disponibilidad del calcio.

Efecto de Digoxina en Sistema CV:

� Inotropismo positivo (contractilidad)� Dromotropismo negativo (nodo AV)� Cronotropismo negativo (vagotonía)� Batmotropismo positivo (automatismo)

Indicaciones de Digoxina:

� ICC con Fibrilación auricular (FA)� IC con ritmo sinusal:

a) Con cardiomegalia y S3

b) Sin obstrucción valvular

CASO A:

� Masculino de 48 años con tabaquismo, dislipidemia, PA 130/85 mmHg, FC 75 por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos. Pulsos hiperdinámicos. Sin I.C.

� TRATAMIENTO: Modificación de factores de riesgo Cardiovascular.

CASO B:

� Mujer de 42 años, asintomática cardiovascular. PA 170/105 mmHg, F.C. 94 por minuto. Pulsos amplios. Ruidos cardiacos ritmicos, S4 apical. Estertores crepitantes. ICT < 0.5

� TRATAMIENTO: Dieta hiposódica, Diurético tiazídico + ARA-II, I. ECA o Beta-bloqueador. Estudios HAS 2a.

CASO C:

� Mujer de 78 años, con HAS de 20 años de evolución. Disnea de pequeños esfuerzos y palpitaciones. PA 160/90, FC 118 X min. Soplo sistólico apical. Fibrilación auricular. Hepatomegalia.

� TRATAMIENTO: Digoxina, I. ECA, diurético de asa, espironolactona, nitratos, aspirina o warfarina sódica.

CASO D:

� Joven de 17 años originario de Colima con clase funcional III NYHA. El ECO-2D muestra corazón dilatado con F.E. 22 %. No se observan lesiones congénitas ni valvulares.

� TRATAMIENTO: Transplante cardiaco por Cardiomiopatía dilatada.

Otras Alternativas:

� Inhibidor del Factor de Necrosis Tumoral: Inhibidor del Factor de Necrosis Tumoral: BanerceptBanercept

� Inhibidor de la endopeptidasa Neutra: Inhibidor de la endopeptidasa Neutra: CandoxatrilCandoxatril

� Hormona de crecimientoHormona de crecimiento� Antagonistas de receptores V2-HADAntagonistas de receptores V2-HAD� Transplante cardiacoTransplante cardiaco� Soporte mecánico ventricularSoporte mecánico ventricular

Corazón Artificial Jarvik:

Hemobomba conectada de Arteria Femoral a V. Izquierdo

Novacor implantable

Cardiomioplastía

Envoltura Acorn

CONCLUSIONES:

� El tratamiento debe estar dirigido a la El tratamiento debe estar dirigido a la causa y factores precipitantes, así como causa y factores precipitantes, así como a la Disfunción Sistólica o Diastólica.a la Disfunción Sistólica o Diastólica.

� El Tx. Con I.ECAs, ARA-II, Inh. El Tx. Con I.ECAs, ARA-II, Inh. Aldosterona,Aldosterona, ha mejorado la calidad de ha mejorado la calidad de vida de los enfermos (Estudios Solvd, vida de los enfermos (Estudios Solvd, Save, Consensus, Elite, Charm, Val-Save, Consensus, Elite, Charm, Val-Heft, Ephesus, Rales, etc.).Heft, Ephesus, Rales, etc.).

BIBLIOGRAFIA:

� Cardiología, F.Guadalajara, Ed.Méndez OCardiología, F.Guadalajara, Ed.Méndez O� Medicina Interna, Harrison, MacGrawHill.Medicina Interna, Harrison, MacGrawHill.� Cardiology pocket book, Swanton, Cardiology pocket book, Swanton,

Blackwell Scientific Publishers.Blackwell Scientific Publishers.� Criterios de Framingham en el Criterios de Framingham en el

diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca.diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca.� Atlas del Corazón, Netter.Atlas del Corazón, Netter.

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