Post on 12-Feb-2016
description
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS
doc.dr. Amra Macić-Džankovićdr. Nina Burina
Infektivni endokarditis(IE) Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana
naseljavanjem mikroorganizama na endokard Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta
naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno strano tijelo (npr.valvula, elektrode pacemakera)
Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama, trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a naziva se vegetacijom
Klasifikacija Akutni
› Pogađa nepromijenjen srčani zalistak
› Brza destrukcija › Metastaze › Najčešće
stafilokok› Netretiran obično
fatalan u roku 6 mjeseci
Subakutni› Pogađa oštećeni
zalistak› Indolentan › Netretiran fatalan
u roku 1 godine
Patofiziologija
1. Turbulentni protok oštećuje endokard, čineći ga ‘ljepljivim’
2. Bakterijemija je izvor mikroorganizama na endokardu
3. Adhezija organizama na endokard
4. Eventualna invazija listića srčanih zalistaka
Epidemiologija Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1) Obično starije osobe: 47-69 godina
(degenerativne promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe
50% asimptomatska forma 50% relapsi Mortalitet 10 – 25%
Faktori rizika Vještačka valvula i pacemaker Stečena srčana oštećenja
› Kalcificirajuća aortna stenoza› Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom
Urođene srčane bolesti Intravaskularni kateteri Intravenozna zloupotreba droga
Aortalno ušće - vegetacije
Nespecifični simptomi i znaci: zimica i tresavica (84,2%) šubovi temperature(68,7%) sepsa (+ septički šok 14,3%) artralgija, mialgija (13,2%) spondilitis (5,3%) dispneja malaksalost, gubitak na težini mučnina noćno znojenje
Klinička slika Temperatura Pooštren postojeći srčani šum Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili
splinter hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija, neurološke promjene
Specifičniji znaci: Oslerovi noduli, Janeway lezije, and Roth Spots
Petehije 1.Nespecifične2.Na ekstremitetima i submukozi
Kriteriji za postavljanje dijagnoze (Duke’s Univ.)
MANJI KRITERIJI:
1.Temp. > 38o C
2.Vaskularne manifestacije: embolizacija arterija, septički plućni infarkti, mikotičke anurizme, intrakranijalna krvarenja, Janewayeve lezije
3.Imunološke manifestacije: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići,Rothove pjege
4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni endokarditis, ali koji još ne zadovoljava gore nevedene veće kriterije
5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne hemokulture (ali još nisu zadovoljeni gore navedni veći kriteriji)
VEĆI KRITERIJI1.Pozitivne hemokulture za infektivni endokaraditis (tipični mikroorganizmi – Strep. viridans, Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph. aureus, enterokoki)2.Trajno pozitivne hemokulture (vađene u razmacima većim od 12 sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture koje su vađene u razmacima od jednoga sata)3.Dokaz o zahvaćanju endokarda (ehokardiografski nalaz koji pokazuje vidlljivu vegetaciju)
Modificirani Duke kriteriji Definitivni IE
› Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili intrakardijalniom abscesu
› Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog abscesa
Mogući IE› 2 major› 1 major i 3 minor› 5 minor
Odbačeni IE› Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji
Komplikacije Četiri etiologije
› Embolična› Lokalno širenje infekcije› Metastatsko širenje infekcije › Formiranje imunih kompleksa – glomerulonephritis
i arthritis
1. Srčana dekompenzacija - značajna insuficijencija zaliska
2. Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena ili širenje apscesa prema septumu
3. Infekcija mikroorganiznima otpornim na antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim mortalitetom)
4. Sistemske embolije Zahvat treba učiniti prije nego dođe do
izrazitog hemodinamskog pogoršanja
Indikacije za hirurško liječenje IE
Prikaz slučaja 1.: Žensko, 79 godina St. febrilis Ugrađena vještačka valvula i povremena
fibrilacija atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen INR
Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca endometrija
Febricira unazad 7 dana na prijemu Tresavica, gubitak apetita Blage dizurične tegobe
Dijagnostička obrada: Anemija Leukocitoza Niske vrijednosti proteinograma E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj
mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij
Terapija Vancomycin Metrozol Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće
sedmice kontinuirano afebrilna
Kontrolni EHO srca: EF 30% Vegetacije u organizaciji Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm
Nakon tri mjeseca maligni proces u progresiji,carcinoza peritoneuma
Prikaz slucaja 2.: 11/2011 Muško, 1961. Operacija koarktacije aorte 1980. St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI
et pace-makeris aa III Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj
peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana (alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno
Pojačano znojenje Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca
bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga Gubitak 15 kg TT/4 mj
SE 97 Er 4,23 Hct 0,36 Hbg 117 g/l Tr 405 Le 9,5 Urin: uredan nalaz, bez
eritrocitnih cilindara Slezena uredne veličine
i građe
Hemokulture negativneCRP kvalit pozitivanFibrinogen 9,2RF pozitivan Waaler rose pozitivanANA granično pozitivnaAnti ds DNA negativanTest na Q-groznicu: IgM zona retestiranjaIgG F1 negativanIgG F2 negativan
Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici
EHO srca: EF 58% Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije
poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE navodi da nije bilo vegetacija)
Mogući razvoj periaortalnog apscesa Elektroda pace-makera uredna
Terapija Hiramycin 100 mg 2x1 Sintrom po shemi(INR 2-3,5) Bisocor 5 mg 1x½ tbl Controloc 20 mg 1x1 tbl Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl
Q groznica Zoonoza uzrokovana obligatornim
intracelularnim gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii
Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos Akutna/ hronična forma Hemokulture: negativne Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella
burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q) PCR: DNA C. burnetii RF pozitivan u 50% Titar CIC povišen u 53-100% slučajeva
Hronična Q groznica Endokarditis Negativne kulture Seropozitivnost Preegzistirajuća srčana bolest (bolest
srčanih valvula, reumatska bolest srca, vještačka valvula)
Imunokompromitirani bolesnici
Dijagnoza Coxiella burnetii anti-faza I IgM>1:50 anti-faza II IgG>1:200 ↓ akutna Q groznica ↓ TTE lezijath IE ↓ anti-faza I IgG <1:800 ↓ TOE + PCR pozitivni th IE
Faza 2 Faza 1 Ig M IgG IgG IgA
0,391 (+>200)
Negativan Negativan Negativan 01.12.2011.
0,391 (+) 21,1 (prelaz) Negativan Negativan 30.12.2011.1,319 (+) Negativan Negativan Negativan 20.01.2012.
01/2012
Subfebrilan Eritematozna ospa oko skočnih zglobova Bolovi u ekstremitetima i zglobovima TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama Blaga MR i TRTerapija: Vankomicin 2x1 g (II dan) Gentamicin 2x80 mg (II dan) Rifampicin 2x300 mg(II dan) Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl
Infektivna klinika 01/2012:
Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa vezikulobuloznim promjenama na oba skočna zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice, petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima i dlanovima
Celulitis desne ruke Suspektni subakutni glomerulonefritis
TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa
Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje
penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane
AV te na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane
Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za kardiohirurški zahvat
Terapija:Intravenski: Vankomicin Garamicin (13. dana Tienam)Peroralno: Rimfapicin Doxiciklin
Sljedeći dan suspektni ARDS Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih
promjena obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran premještaj u JIT
JIT 01/2012
Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički ventiliran
Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano TA 116/68 mmHg, puls 102/min Temp: 36.6 Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća
zasjenjenja po tipu ARDS Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na
dorzumu stopala Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces
27x28mm)
TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli
CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u srčanim šupljinama
Bez indikacija za hirurški tretman
Terapija 1. Protokol za septični šok (adrenalin, inf.
Kristaloida, hidrokortizon)2. Heparin inf. i.v.3. Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak)4. Tienam 3x1 g i.v.5. Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni
parenhim)6. Funzol 1x 400 mg p.o.
Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih ekstremiteta,
Dispnoično disanje Oslabljeno disanje obostrano bazalno Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu
lijevo Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta Nekrotične promjene desnog stopalaLab: Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8 c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile
negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i uveden Medrol u maloj dozi
Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za kardiohirurški tretman
02./2012:hospitaliziran u Centru za srce
Kontrolni nalaz Afebrilan, dobio na TT Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil. Nekrotična promjena desnog stopala u
nadležnosti plastičnog hirurga SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3 EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane;
koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max 40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR, perikard bez izljeva
03/2012
Simptomi i znaci IE su nespecifični
Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije tipična za endokarditis)
Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim nekrozama u sklopu septičkog stanja
Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE
Zaključak