Post on 17-Apr-2015
INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Claudio Orestes
Definição
Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
As Meninges
Figure 22.2
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
MENINGITEMENINGITEInflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquidocefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub-
Aracnóide no encéfalo
CEREBRITE CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão
Bacteriana
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
ENCEFALITE ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à
invasão ou hipersensibilidade viral
ENCEFALOMIELITE ENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de
estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium sspFungos : Cryptococcus neoformans
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Virais : • Enterovírus • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)• Vírus da caxumba• Vírus do sarampo• Adenovírus• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos:
1) Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)
2) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média.
3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.
Fatores de virulência:
Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento).
opsonização do patógeno
Bacteremia Invasão do ESA
Fácil colonização
OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Invasão para Meninges
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• INVASÃO DO SNC
• RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO
• MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS
• MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR
• ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
• AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
• DISFUNÇÃO NEURONAL
• MORTE ENCEFÁLICA
Fisiopatologia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Epidemiologia
• Meningite bacteriana – outono e inverno• Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são
por pneumococo, hemófilo e meningococo • Meningite viral - final do verão e estação das
chuvas• Meningite viral - em 50-80% dos casos não se
consegue a identificação os vírus• Meningites virais 85% são por enterovírus
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CDIAGNÓSTICO
Lactentes
X
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO
Lactentes
RN e lactentes:• Febre – 50%• Convulsão - 40%• Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos• Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação,
com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO
Lactentes
Fontanela Abaulada
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Rigidez de nuca e Brudzinski
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Crianças maiores: • Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia,
anorexia• Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia
intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio
• Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski.
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Sinais neurológicos: • Convulsões generalizadas: presente nas
primeiras 24 horas • Pneumococos –30% • Hemófilos – 28%• Meningococo – 6% • Convulsões focais: presente a parti do
terceiro dia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARESLeucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerdaVHS > 30Proteína C Reativa > 20mg
INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARES
Estudo Liquórico- Celularidade- Proteinorraquia- Glicorraquia- Bacterioscopia- cultura com antibiograma- látex
Estudo por Imagem- Usg trans-fontanela- Tomografia- RM
INFECÇÃO DO S N C
IIndicações ndicações em em que a neuroimagem tem prioridade a que a neuroimagem tem prioridade a punção:punção:
• CComaoma• DeDeficit neurológico focalficit neurológico focal• PPupila não reativaupila não reativa - dilatada - dilatada• PPapiledemaapiledema• SSinal de lesão de fossa posterior – alteração de inal de lesão de fossa posterior – alteração de
nenerrvovoss craniano cranianoss, vômitos, distúrbio, vômitos, distúrbio da marcha da marcha, , déficit cerebelar ao examedéficit cerebelar ao exame físico. físico.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Liquor
• Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito
• Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína
• Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia
• Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Citologia e bioquímica
Agrutinação pelo Latex
Baciloscopia
Centrifuge
Aspecto macroscópio
Cultura
Outras culturas
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
PCR
INFECÇÃO DO S N C
Meio de cultura
LIQUORLIQUOR
• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou
• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou
• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
Meningite bacterianaMeningite bacteriana Meningite não purulentaMeningite não purulenta Meningite por micobactérias ou
fungos
Meningite por micobactérias ou
fungos
INFECÇÃO DO S N CAgentes bacterianos
Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo Depois dos 5 anos: diminui H. influenzae Depois dos 7 anos: Pneumococos Meningococos
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Escherichia coli
• Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis
• Responsável por surtos em berçários
• Relacionada a condições de higiene
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Streptococcus agalactiae
• Cocos gram positivos em cadeia
• Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis
• Tardia - 7 dias - meningite
INFECÇÃO DO S N C
Listeria monocytogenes
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel • Atinge o recém-nascido durante o parto• Incidência de acordo com região e condição sócio-
econômica• Raro
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Haemophilus influenzae
INFECÇÃO DO S N C
• Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta
• Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo• Não capsular responsáveis pelas IVAS • Período de incubação de 5 a 6 dias• Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em
crianças maiores de 5 anos• A vacina reduziu em 90% os casos • Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos
Streptococcus pneumoniae
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
• Diplococo gram positivo• Presente em nasofaringe de 70% da população • Endêmico mais freqüente• 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L.• Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30%• Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 10-
15%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10%• Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos• Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais,
diabetes, transplantados.• Trauma fechado com fístulas liquóricas
Staphylococcus aureus
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada
• Oportunista
• Porta de entrada
• Trauma aberto
• Derivações ventrículo-peritoniais
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Neisseria meningitidis
• Diplococo gram negativo aeróbico capsulado • Presente em nasofaringe de 10% da população• Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema
de complemento(C5-9)• Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L.• Meningococo epidêmico sorogrupo A • Meningococo endêmico sorogrupo B e C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Principais agentes virais:
• Enterovírus
• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
• Vírus da caxumba
• Vírus do sarampo
• Adenovírus
• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
Principais agentes virais:
• Enterovírus
• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
• Vírus da caxumba
• Vírus do sarampo
• Adenovírus
• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
INFECÇÃO DO S N C
Enterovírus não pólio (EVNP)Enterovírus não pólio (EVNP)
• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.
• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.
• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).
• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.
• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.
• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).
• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
INFECÇÃO DO S N C
• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar
viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:
fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)
• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar
viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:
fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.
Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.
Coxsackie A16Coxsackie A16
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.
Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.
Echovirus 9Coxsackie A 24Coxsackie A 24
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação
meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de
consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6
Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação
meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de
consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6
Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CAgentes - condições especiais
Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos
INFECÇÃO DO S N C
Manejo
1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento
INFECÇÃO DO S N C
1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica) Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias
2° Hidratação endovenosa
3° Suporte nutricional
INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento
A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) - se for sensível: ampicilina 10-14 dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou
ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10
dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias
INFECÇÃO DO S N CMortalidade: neonatal 15-20%- Homófilos – 3,8% - Meningococo – 7,5%- Pneumococo – 15,3%Seqüelas: Geral – 16,4%- Meningococo – 10% - Homófilos – 15% - Pneumococo – 25-30Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5%
INFECÇÃO DO S N C
Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas.• Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600
mg/dose).• Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose.
Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias.• Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia
(máximo 600 mg/dia).• Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano:
completar vacina + quimioprofilaxia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos:
uma dose vacina + quimioprofilaxia• Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia .• Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia.• Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.
Quimioprofilaxia
Obrigado pela atenção!Obrigado pela atenção!