Post on 01-May-2015
Il divenire clinico in Cardiologia
Congresso Regionale ANMCO ToscanaFirenze, 31 Ottobre 2008
Giuseppe Fradella
Cardiologia Generale 1 – AOU Careggi
Lo studio Blitz 3 nelle UTIC toscane
La situazione attuale delle UTIC
•Cambiamento della casistica
•Invecchiamento della popolazione
•Incremento delle comorbilità
•Percorsi extra- ed intra-ospedalieri
•Miglioramento dei trattamenti
•Disponibilità di nuovi device
•Riduzione delle degenze
ANMCO Ritardo Evitabile 2008
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology
Jean-Pierre Bassand, Chair, Christian W. Hamm, Co-Chair, Diego Ardissino, Eric Boersma, Andrzej Budaj, Francisco Fernández-Avilés, Keith A.A. Fox, David Hasdai, E. Magnus Ohman, Lars
Wallentin and William Wijns
European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;
ANMCO Ritardo Evitabile 2008
Despite the presence of consistent European and national guidelines, substantial variations exist in adherence to guidelines both within and between countries. There are large variations in the use of diagnostic procedures and in the application of risk stratification. Similarly, there are great variations in the use of medical and interventional treatments and variations in the selection of patients for specific therapeutic strategies. Such variations in the application of evidence-based strategies, within and between countries, are associated with differences in outcome. Registry studies have examined the relationship between the use of evidence-based treatment strategies and event rates, and they provide clear support that improving guideline adherence will improve patient outcomes. Thus, priority needs to be given to improving the uptake of evidence-based guidelines.
Despite the presence of consistent European and national guidelines, substantial variations exist in adherence to guidelines both within and between countries. There are large variations in the use of diagnostic procedures and in the application of risk stratification. Similarly, there are great variations in the use of medical and interventional treatments and variations in the selection of patients for specific therapeutic strategies. Such variations in the application of evidence-based strategies, within and between countries, are associated with differences in outcome. Registry studies have examined the relationship between the use of evidence-based treatment strategies and event rates, and they provide clear support that improving guideline adherence will improve patient outcomes. Thus, priority needs to be given to improving the uptake of evidence-based guidelines.
ANMCO Ritardo Evitabile 2008
Publication of guidelines may have a very limited impact on quality of care unless national and local audits and performance measures are adopted. A systematic, multidisciplinary approach is required combining education, and the identification, and resolution of logistic problems. A well-structured treatment process associated with continuous monitoring of performance indicators can improve outcomes.
Publication of guidelines may have a very limited impact on quality of care unless national and local audits and performance measures are adopted. A systematic, multidisciplinary approach is required combining education, and the identification, and resolution of logistic problems. A well-structured treatment process associated with continuous monitoring of performance indicators can improve outcomes.
ANMCO Ritardo Evitabile 2008
Quality is a relative concept that requires comparison either with the performances of others or with the previous standards. The standard of care in a unit is a consequence of a large number of individual decisions and actions, by several care providers, for each patient. Estimates of quality need to be based on indicators of care that are measurable and relevant for the health-care provider and the patient. To permit temporal comparisons within a centre, and across centres, performance indicators need to be well defined and standardized. The measurements need to be performed in similar patient populations, and with risk adjustment. This requires measurement of individual patient's risk characteristics, an adequate sample size, and robust statistical comparisons.
Thus, this necessitates repeated or continuous measurements and feedback of performance to individual care centres.
Quality is a relative concept that requires comparison either with the performances of others or with the previous standards. The standard of care in a unit is a consequence of a large number of individual decisions and actions, by several care providers, for each patient. Estimates of quality need to be based on indicators of care that are measurable and relevant for the health-care provider and the patient. To permit temporal comparisons within a centre, and across centres, performance indicators need to be well defined and standardized. The measurements need to be performed in similar patient populations, and with risk adjustment. This requires measurement of individual patient's risk characteristics, an adequate sample size, and robust statistical comparisons.
Thus, this necessitates repeated or continuous measurements and feedback of performance to individual care centres.
European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;
SCAIRA
CMD Post-ischemicaUtilizzo di inotropi
PTCA EseguiteInsufficienza respiratoria
Ventilazione meccanicaIRC
STEMIScompenso acutoBroncopolmonite
Shock setticoVT/VF
ContropulsazioneEmorragia intestinale
Cardiomiopatia non ischemicaBradicardia
Shock cardiogenoSindrome multi organo
Altri tipi di shockCrisi ipertensiva
EndocarditeEmbolia polmonare
10 20 30 40 50 60
Lug-06Lug-06Lug-01Lug-01Lug-96Lug-96
Duke University Hospital: Epidemiologia dei ricoveri in UTIC
Katz et al. JACC 49, 12-2007
Gli studi dell’ANMCO
In Progress
Survey osservazionale, prospettico e multicentrico
ProponentiConsiglio Direttivo ANMCO
Area Emergenza-Urgenza ANMCO
PromotoreANMCO – Heart Care Foundation
Steering Committee L. Oltrona (Chairman), F. Chiarella, M. Cassin, A. Chinaglia, S. Pirelli,
G. Scorcu, G. Casella, M.R. Conte, G. Fradella
Executive Committee L. Oltrona, F. Chiarella, G. Casella, A. Maggioni, D. Lucci
Coordinamento Centro Studi ANMCO
Analisi dei dati dei ricoveri nelle UTIC italiane:
- epidemiologia
- percorsi
- gestione
• epidemiologia dei ricoveri• incidenza di co-morbidità • principali aspetti organizzativi e gestionali • percorsi intra- ed interospedalieri• consumo di risorse• procedure diagnostiche • principali trattamenti• outcome
Obiettivi
Popolazione
Tutti i pazienti ricoverati di tutte le UTIC italiane (409)(“all comers”)
Nessun criterio di esclusione
Metodi
• Raccolta dati per 14 giorni (dal 7 al 20 Aprile 2008)
• CRF “essenziale”
• Inserimento via web
………… e la Toscana ?
N° Centri partecipanti:332/409 (81 %)
Partecipazione 166
103
63
020406080
100120140160
UTIC UTIC + Emo UTIC + Emo+ CCH
N° Centri partecipanti:25/28 (89 %)
4
9
12
0
2
4
6
8
10
12
14
UTIC UTIC + Emo UTIC + Emo+ CCH
(48%)
(36%; 2 diagnosi)
(16%)
(50%)
(31%)
(19%)
Risultati
Italia Toscana
Ricoveri osservati 6986 495 (7%)
Ricoveri per UTIC 21 + 9 20
Donne 36% 37%
Età media 70 + 13 71 + 13
Età mediana 72 (61-80) 73 (63-81)
> 75 aa 39 44
Provenienza dei pazienti
%
15
2
2
2
5
6
63
0 20 40 60 80 100
Altro Ospedale
Altro Reparto
Rep. Chirurgico
Rianimazione
Rep.Medico
Cardiologia
PS/DEA
13
5
4
2
6
6
62
0 20 40 60 80 100
Ricovero diretto in UTIC (118 o trasferimento da altro
Ospedale)
18% in misura maggiore
in caso di SCA
15%12,73% da altro H
2,42% con 118SCA-STEMI
16,19% da altro H4,76% con 118
SCA-NSTEMI13,71% da altro H
1,71% con 118
Diagnosi alla Dimissione
21
35
13
6 6 53
0,63 3
0,4 1 0,6 0,8 0,4 0,2 0,2 0,2 0,40
20
40
60
%
21
31
13
7 7 6
2 2 2 2 1 1 1 1 0,5 0,4 0,3 0,3 0,20
20
40
60
35%
31%
Principali co-morbidità
Popolazione complessiva
27 28
21
12 13 159 9
159
25
0
20
40
60
%
25 2421
1513 12 11
96 6
30
0
20
40
60
1 29%
2 21%
> 3 19%
nessuna 30%
1 34%
2 21%
> 3 20%
nessuna 25%
Comorbilità per
paziente
Principali Procedure Utilizzate
85
43
31
8 6 2 3 2 1 3 5
0
20
40
60
80
100
%
Popolazione complessiva
1 46%
2 26%
> 3 24%
nessuna 8%
1 36%
2 25%
> 3 34%
nessuna 5%
Procedure per
paziente
79
35
24
105 5 3 2 2 1
8
0
20
40
60
80
100
Durata del Ricovero
Mediana 4 (2-5) giorniMedia: 4.2 + 2.8 giorni
Durata ricovero nelle principali patologieSTEMI 4 (3-5)
4.0 + 2.3
SCA NSTE 4 (3-5)
4.6 + 2.9
Scompenso 4 (3-7)
4.0 + 3.2
Mediana 4 (2-5) giorniMedia: 4.2 + 2.7 giorni
Durata ricovero nelle principali patologieSTEMI 4 (3-5)
4.4 + 2.6
SCA NSTE 4 (3-6)
4.4 + 2.4
Scompenso 4 (3-6)
4.7 + 3.0
Dimissione dall’UTIC
53
20
93
94 0,6 0
0
20
40
60
80
100
%
62
21
7 4 3 2 1 10
20
40
60
80
100
Mortalità totale in UTIC 2.22 % (11/495)
Mortalità totale in UTIC
52 0,4
9
40
3 2
52
0
36
0
8
0
13
0,7 0 03
0
20
40
60
%
52 0,4
9
40
3 2
52
0
36
0
8
0
13
0,7 0 03
0
20
40
60
Mortalità totale in UTIC 3.34 %
SCA-STEMI
• 105 casi
• 27,6% donne
• Età media 67,5 + 13,7 aa
• 31,34% > 75 aa
• 66% da PS
• 16,2% da altri H
• 4,76% direttamente tramite 118
• 3,13% ECG teletrasmesso (ma alta % di lettura on-site)
SCA-STEMI
• Riperfusione:
• trombolisi 6 (6%) 15%
• PTCA I 66 (63%) (Coro 79%) 45%
• NO riperfusione 33 (31%) 40%
• Degenza 4 + 2,3 gg
• Mortalità 2,86%
• trombolisi 0/6 3,5%
• PTCA I 0/66 3,0%
• NO riperfusione 3/33 (9%) 8,0%
dati nazionali
SCA-STEMI
• Creatinina > 2 mg/dl: 6,73%
• Hb < 10 g/dl: 6,73%
• Trasfusioni: 3,8%
SCA-NSTEMI
• 175 casi
• 38,3% donne
• Età media 72,5 + 11,4 aa
• 48,57% > 75 aa
• 74% da PS
• 13,7% da altri H
• 1,7% direttamente tramite 118
SCA-NSTEMI
• Degenza 4,6 + 2,9 gg
• Mortalità 1,71%
• Creatinina > 2 mg/dl: 5,71%
• Hb < 10 g/dl: 9,71%
• Trasfusioni: 7,43%
SCA: uso di farmaci
STEMI STEMI NSTEMI NSTEMI
ASA 94 98 90 93
ASA+Clop. 77 78 69 73
Inib. 2b/3a 39 41 21 21
β-B 69 67 69 70
ACE-Inib. 59 68 57 62
statine 80 79 77 77
Scompenso cardiaco
• 62 casi
• 35,48% donne
• Età media 71,2 + 12,5 aa
• 42% > 75 aa
• 39% da PS
• 3,2% da altri H
Scompenso cardiaco
• Degenza 5,1 + 3,2 gg
• Mortalità 0% (?)
• Creatinina > 2 mg/dl: 17,74%
• Hb < 10 g/dl: 12,90%
• Trasfusioni: 8,06%
• Inotropi: 21%
• IABP: 0%
• Ventilazione invasiva: 4,8%
• CVVH: 6,45%
Riflessioni- 1
Lo studio ha fornito una fotografia molto utile della situazione attuale delle UTIC italiane in generale così come delle UTIC toscane in particolare.
Numero elevato di adesioni (“fidelizzazione”), ancor più elevato in Toscana
Numero rilevante di ricoveri ruolo fondamentale delle UTIC nell’assistenza sanitaria (possibile rigidità del sistema, da correggere con maggiore flessibilità: intensiva – subintensiva – degenza)
Riflessioni - 2SCA prima causa di ricovero
SCA: NSTEMI più numerose di STEMI (in Toscana dato più evidente)
Scompenso cardiaco terza causa di ricovero
Incremento del numero dei ricoveri per patologia non SCA, specie nelle UTIC spoke
Sulla tipologia dei ricoveri possibile ruolo della organizzazione dei vari ospedali e della strutturazione delle varie U.O. di Cardiologia
Riflessioni – 3
50% delle UTIC non dispongono di emodinamica interventistica o Cardiochirurgia (UTIC spoke) e trattano il 40% dei pazienti
Il profilo di rischio dei pazienti delle UTIC spoke è peggiore di quello dei pazienti delle UTIC hub
Pazienti con SCA vanno preferibilmente nelle UTIC hub;pazienti con altre cardiopatie acute vanno in UTIC spoke
Riflessioni - 4Progressivo invecchiamento della popolazione (più evidente in Toscana)
Rilevante incidenza delle comorbilità (più evidente in Toscana)
Buona aderenza alle Linee-Guida per le SCA
Aderenza alle L-G: possibile area di miglioramento per altre patologie (p.e. scompenso cardiaco)
Scarso utilizzo di terapie e procedure terapeutiche di secondo livello
Riflessioni - 5
Degenza attestata sui 4 giorni.Ma indipendentemente dalla causa di ricovero
Mortalità bassa.Ma dati relativi alla sola degenza in UTIC
Limiti
Breve durata
Epidemiologia delle cardiopatie acute incompleta:valutazione solo dei pazienti ricoverati in UTIC, non dei pazienti deceduti prima del ricovero o trattati in altri reparti
Mancanza di un dato di esito (dimessi vivi e/o sopravvivenza a 30 giorni) per correlare modalità di trattamento e outcome.
Ricadute
Ulteriore possibile miglioramento delle Reti (già più rodate in Toscana, ma ulteriormente migliorabili)
Crescita culturale ed organizzativa delle UTIC hub e delle UTIC spoke
Maggiore impegno sulla formazione
Acquisizione ed utilizzo dei device per la gestione avanzata dei pazienti critici
Ricadute
Migliore utilizzo delle Cardiologie:
- miglioramento degli standard assistenziali
- riduzione delle degenze- aumento del numero dei ricoveri
Fonte di informazioni assolutamente rilevanti per i decisori pubblici per una ridefinizione del ruolo delle Cardiologie (livelli di assistenza; attrezzature; personale; etc.)
grazie per l’attenzione