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II Jornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico
SISTEMA BETHESDA
I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA
Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicación entre el
citólogo y el clínico. II Workshop, 1991 Se evaluó su impacto y se revisaron categorías
III Workshop, 2001
SISTEMA BETHESDA 2001
Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatólogos,
citotécnicos y ginecólogos 45 sociedades profesionales, procedentes
de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusión
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Foros (Diane Solomon)
Calidad de la muestra Cambios no neoplásicos Células endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnóstico asistido por computadora Recomendaciones
Diane Davey
Geopge Birdsong
H Buck
Teresa Darragh
Paul Elgert
Michael Henry
Heather Mitchell
Suzanne Selvaggi
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Foro : Calidad de la muestra
Satisfactoria
para evaluación Satisfactoria
para evaluaciónSatisfactoria para evaluación
pero limitada por...
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Insatisfactoria
para evaluación
Insatisfactoria
para evaluación
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Foro: Calidad de la muestra
Categorías
Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de
componente endocervical o de zona de transformación.
Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Calidad de la muestra
Hemorragia
Agrupamiento
Defecto de fijación
Inflamación
SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS
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Foro: Calidad de la muestra
Insatisfactoria para evaluación Muestra no procesada (especificar razón)
(Falta de identificación, preparación rota, etc)
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la
celularidad epitelial (especificar razón)
(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.)
Célula escamosa atípica
Tricomonas
Bethesda 1991:
“Células epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en más del 10% de la preparación”
Bethesda 2001:“La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 células
Se precisa toda la preparación: 10000 células
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 células
Se precisan 20 campos: 10000 células
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 1000 células
Se precisan 10 campos: 10000 células
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
157 CELLS 500 CELLS 1000 CELLS
Preparación 20 campos 10 campos
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep
“ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa en citología líquida
Ocular FN20Objetivo 10x
Ocular FN20Objetivo 40x
Diámetro del
círculomm
Área del círculo
Número de
campos
Número de
células por
campo
Número de
campos
Número de
células por
campo
12 113.1 36 138.9 576 8.7
13 132.7 42.3 118.3 676 7.4
20 314.2 100 50.0 1600 3.1
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa en citología líquida
Citopreparación líquida
Citopreparación líquida
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Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
Estudios transversales:
Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con presencia de componente endocervical
(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)
Presencia de más de 50 células endocervicales
(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)
<10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells
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Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
Estudios longitudinales:
Han fracasado en demostrar más SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)
No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE
(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)
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Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
Nancy Young
Marluce Bibbo
Sally-Beth Buckner
Terence Colgan
Doroty Rosenthal
Edward Wilkinson
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Foro : Cambios no neoplásicos
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Clasificación general - categorías (opcional)
SISTEMA BETHESDA
2001 Foro: Cambios no neoplásicos
Dentro de los límites de la normalidad Negativo para lesión
intraepitelial o Malignidad(Incluir organismos y cambios
celulares reactivos)Cambios celulares benignos
Anomalías de la celularidad
epitelial
Anomalías de la celularidad
epitelial(especificar escamosa o glandular)
Otros: Ej: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años.
Neoplasias no epiteliales.
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Diagnóstico descriptivo Interpretación/Resultados
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2001 Foro: Cambios no neoplásicos
Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad
Infección Organismos
Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros.
Otros hallazgos no neoplásicos: (opcional) Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU Atrofia Células glandulares en posthister. (endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Cambios no neoplásicos
Listado de Organismos Trichomonas Vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con Candida Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.
* “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en flora vaginal”
Hongos-candida
Vaginosis bacteriana
Organismos
Tricomonas Herpes simplex
Organismos
Cambios celulares reactivos
Inflamación
Cambios celulares reactivos
Reparación típica
Cambios celulares reactivos
Radioterapia
Ann T. Moriarty (moderador)
Edmund Cibas
Gary W. Gill (CT)
Meg McLachlin
Ellen Sheets
Theresa M. Somrak (CT)
Rosemary E. Zuna
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Foro: Células endometriales
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Células Endometriales
Células endometriales
Introducción“ La citología cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin
si se sospechan”
Células endometriales citológicamente benignasCélulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por
procedimientos técnicos
(se excluyen células estromales e histiocitos)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Células Endometriales
¿Cuándo debemos informarlas?• En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas
(fuera de fase perimenstrual)• Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas
(“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “) En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada a patología endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de información clínica
TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Células Endometriales
Células endometriales Categoría General: “ Otros “ Interpretación/Resultados:
“ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario” “ No evidencia de SIL “ (opcional) Comentario: “ La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales. Se recomienda correlación clínica”
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Células Endometriales
Evaluación hormonal
Se recomienda no incluir éste apartado en
la clasificación
No se correlaciona con niveles de estrógenos plasmáticos
Las muestras son frecuentemente inapropiadas
Falta de información clínica.
Células endometriales
Mark Sherman
Fadi Abdul-Karim
Jonathan Berek
Patricia Braly
Robert Gay
Celeste Powers
Mary Sidawy
Sana Tabbara
Lesley Turnbull
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Foro : ASCUS
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: ASCUS
Bethesda1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelialASCUS Células escamosas atípicas
ASCUS-
Probable proceso reactivo ASCUS-
Probable SIL
ASC-USDe significado indeterminado
ASC-HNo puede ser excluido una
lesión escamosa de alto grado
(HSIL)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
DEFINICIÓN
“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva”
Esta categoría no debe exceder el 5% del total
de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-US (significado indeterminado)
90-95% de la totalidad de ASC Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL Se excluyen los casos que sugieren HSIL
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Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas
ASC-US
Células escamosas atípicas
ASC-US
Células escamosas atípicasASCUS-US
“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insu-
ficientes para una interpretación definitiva”
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-H (no puede excluirse HSIL)
5-10% de la totalidad de ASC Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3 Bibliografía: su asociación con CIN2-3 es inferior
al HSIL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US Se sugiere comprobación histopatológica
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas
ASC-H
Tom Wright
Richard DeMay
Rose Marie Gatscha
Lydia Howell
Ronald Luff
Volker Schneider
Leo Twiggs
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Foro : Lesión intraepitelial escamosa
Categorías
Lesión intraepitelial escamosa bajo grado (HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)
Lesión intraepitelial escamosa alto grado(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)
Hallazgos sospechosos de invasión
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Foro: lesión intraepitelial escamosa
Discusión
Discusión acerca de volver a la denominación CIN
(algunos clínicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biológicas que justifican mantener las 2 categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más reproducibles que de CIN 2 y CIN 3
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: lesión intraepitelial escamosa
Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-III Sospecha de
microinvasión
Carcinoma epidermoide invasor
David Wilbur
David Chhieng
J Thomas Cox
Jamie Covell
Barbara Guidos
Kenneth Lee
Dina Mody
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Foro : AGUS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelialAGUS Células glandulares atípicas
Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo
Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos
Endocervical-Prob. neoplásico
(incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico
Endocervicales-Prob. neoplásico
(Endocervicales prob. AIS)
Glandulares- Prob. neoplásico
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Foro: AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Este diagnóstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)
SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%
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Foro: AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Criterios Morfológicos “Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS”
Benignidad-malignidad Membrana nuclear irregular Células sueltas atípicas Citoplasmas escasos
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Foro: AGUS
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Células glandulares atípicasAG-NOS
Células glandulares atípicasAG-Probable proceso neoplásico endocervical
Células glandulares atípicasAG-Probable proceso neoplásico glandular
Adenocarcinoma
Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 años AGC con colposcopia y biopsias negativas :
seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologías normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o Eco pélvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas
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Foro: AGUS
Consideraciones sobre el manejo clínico
Stephen Raab
Karen Allen
Christine Bergeron
Diane Harper
Walter Kinney
Alexander Meisels
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Foro : HPV (pruebas complementarias)
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Pruebas complementarias
Pruebas Complementarias
Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridación in situ, etc.
Las recomendaciones clínicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US
- Modelo probabilístico estableciendo riesgo
- Modelo interpretativo: SIL ó NIL
Marianne Prey
Mike Facik
Albrecht Reith
Max Robinowitz
Mary Rubin
Sue Zaleski
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Foro : Diagnóstico asistido por computadora
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Citología cervical automatizada
Sistemas automáticos
Hemos de incluir el sistema automático empleado y los resultados
En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisión. Como apartado en los casos revisados y
firmado por el citopatólogo.
R.Marshall Austin
Lisa Flowers
Blair Holladay
Paul krieger
Dennis McCoy
Gabriele Medley
Dennis O`Connor
Mark Sidoti
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Foro: Recomendaciones y notas
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Foro: Recomendaciones
Recomendaciones y notas Proporcionan un medio de comunicación
entre citólogo y clínico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas
y basadas en guías de practica clínica publicadas por organizaciones profesionales.
Las notas podríamos usarlas incluso para explicar un resultado negativo.
“Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.”
II Jornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico