II Jornada de controversias en citodiagnóstico ginecológico

II Jornada de controversias

en citodiagnóstico ginecológico

SISTEMA BETHESDA

I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA

Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicación entre el

citólogo y el clínico. II Workshop, 1991 Se evaluó su impacto y se revisaron categorías

III Workshop, 2001

SISTEMA BETHESDA 2001

Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatólogos,

citotécnicos y ginecólogos 45 sociedades profesionales, procedentes

de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusión


Foros (Diane Solomon)

Calidad de la muestra Cambios no neoplásicos Células endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnóstico asistido por computadora Recomendaciones

Diane Davey

Geopge Birdsong

H Buck

Teresa Darragh

Paul Elgert

Michael Henry

Heather Mitchell

Suzanne Selvaggi


Foro : Calidad de la muestra

Satisfactoria

para evaluación Satisfactoria

para evaluaciónSatisfactoria para evaluación

pero limitada por...

Bethesda 1991 Bethesda 2001

Insatisfactoria

para evaluación

Insatisfactoria

para evaluación


Foro: Calidad de la muestra

Categorías

Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de

componente endocervical o de zona de transformación.

Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:

(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)



Hemorragia

Agrupamiento

Defecto de fijación

Inflamación

SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS



Insatisfactoria para evaluación Muestra no procesada (especificar razón)

(Falta de identificación, preparación rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la

celularidad epitelial (especificar razón)

(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.)

Célula escamosa atípica

Tricomonas

Bethesda 1991:

“Células epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en más del 10% de la preparación”

Bethesda 2001:“La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”



Celularidad escamosa

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 células

Se precisa toda la preparación: 10000 células





Se precisan 20 campos: 10000 células





Se precisan 10 campos: 10000 células




157 CELLS 500 CELLS 1000 CELLS

Preparación 20 campos 10 campos




Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

“ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”



Celularidad escamosa en citología líquida

Ocular FN20Objetivo 10x

Ocular FN20Objetivo 40x

Diámetro del

círculomm

Área del círculo

Número de

campos

Número de

células por

campo

Número de

campos

Número de

células por

campo

12 113.1 36 138.9 576 8.7

13 132.7 42.3 118.3 676 7.4

20 314.2 100 50.0 1600 3.1



Celularidad escamosa en citología líquida

Citopreparación líquida



Componente endocervical/zona de transformación

Estudios transversales:

Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con presencia de componente endocervical

(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)

Presencia de más de 50 células endocervicales

(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)

<10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells




Estudios longitudinales:

Han fracasado en demostrar más SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE.

(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)

No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE

(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)




Nancy Young

Marluce Bibbo

Sally-Beth Buckner

Terence Colgan

Doroty Rosenthal

Edward Wilkinson


Foro : Cambios no neoplásicos


Clasificación general - categorías (opcional)

SISTEMA BETHESDA

2001 Foro: Cambios no neoplásicos

Dentro de los límites de la normalidad Negativo para lesión

intraepitelial o Malignidad(Incluir organismos y cambios

celulares reactivos)Cambios celulares benignos

Anomalías de la celularidad

epitelial

Anomalías de la celularidad

epitelial(especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años.

Neoplasias no epiteliales.


Diagnóstico descriptivo Interpretación/Resultados

SISTEMA BETHESDA

2001 Foro: Cambios no neoplásicos

Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad

Infección Organismos

Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros.

Otros hallazgos no neoplásicos: (opcional) Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU Atrofia Células glandulares en posthister. (endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)


Foro: Cambios no neoplásicos

Listado de Organismos Trichomonas Vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con Candida Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.

* “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en flora vaginal”

Hongos-candida

Vaginosis bacteriana

Organismos

Tricomonas Herpes simplex

Organismos

Cambios celulares reactivos

Inflamación


Reparación típica


Radioterapia

Ann T. Moriarty (moderador)

Edmund Cibas

Gary W. Gill (CT)

Meg McLachlin

Ellen Sheets

Theresa M. Somrak (CT)

Rosemary E. Zuna


Foro: Células endometriales


Foro: Células Endometriales

Células endometriales

Introducción“ La citología cervicovaginal no es una prueba

adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin

si se sospechan”

Células endometriales citológicamente benignasCélulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por

procedimientos técnicos

(se excluyen células estromales e histiocitos)



¿Cuándo debemos informarlas?• En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas

(fuera de fase perimenstrual)• Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas

(“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “) En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada a patología endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de información clínica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)



Células endometriales Categoría General: “ Otros “ Interpretación/Resultados:

“ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario” “ No evidencia de SIL “ (opcional) Comentario: “ La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales. Se recomienda correlación clínica”



Evaluación hormonal

Se recomienda no incluir éste apartado en

la clasificación

No se correlaciona con niveles de estrógenos plasmáticos

Las muestras son frecuentemente inapropiadas

Falta de información clínica.

Células endometriales

Mark Sherman

Fadi Abdul-Karim

Jonathan Berek

Patricia Braly

Robert Gay

Celeste Powers

Mary Sidawy

Sana Tabbara

Lesley Turnbull


Foro : ASCUS


Foro: ASCUS

Bethesda1991 Bethesda 2001

Anomalías de la celularidad epitelialASCUS Células escamosas atípicas

ASCUS-

Probable proceso reactivo ASCUS-

Probable SIL

ASC-USDe significado indeterminado

ASC-HNo puede ser excluido una

lesión escamosa de alto grado

(HSIL)


Foro: ASCUS

Células escamosas atípicas (ASC)

DEFINICIÓN

“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial

escamosa que son cuantitativa o cualitativamente

insuficientes para una interpretación definitiva”

Esta categoría no debe exceder el 5% del total

de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1


ASC-US (significado indeterminado)

90-95% de la totalidad de ASC Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL Se excluyen los casos que sugieren HSIL


Foro: ASCUS

Células escamosas atípicas

ASC-US

Células escamosas atípicasASCUS-US

“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial

escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insu-

ficientes para una interpretación definitiva”


ASC-H (no puede excluirse HSIL)

5-10% de la totalidad de ASC Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3 Bibliografía: su asociación con CIN2-3 es inferior

al HSIL pero suficientemente mayor que para el

ASC-US Se sugiere comprobación histopatológica


Foro: ASCUS

Células escamosas atípicas

ASC-H

Tom Wright

Richard DeMay

Rose Marie Gatscha

Lydia Howell

Ronald Luff

Volker Schneider

Leo Twiggs


Foro : Lesión intraepitelial escamosa

Categorías

Lesión intraepitelial escamosa bajo grado (HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesión intraepitelial escamosa alto grado(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)

Hallazgos sospechosos de invasión


Foro: lesión intraepitelial escamosa

Discusión

Discusión acerca de volver a la denominación CIN

(algunos clínicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biológicas que justifican mantener las 2 categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más reproducibles que de CIN 2 y CIN 3


Foro: lesión intraepitelial escamosa

Lesión intraepitelial escamosa

Bajo Grado: CIN-I/HPV


Alto Grado: CIN-II/HPV


Alto Grado: CIN-III

Lesión intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-III Sospecha de

microinvasión

Carcinoma epidermoide invasor

David Wilbur

David Chhieng

J Thomas Cox

Jamie Covell

Barbara Guidos

Kenneth Lee

Dina Mody


Foro : AGUS


Anomalías de la celularidad epitelialAGUS Células glandulares atípicas

Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo

Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos

Endocervical-Prob. neoplásico

(incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico

Endocervicales-Prob. neoplásico

(Endocervicales prob. AIS)

Glandulares- Prob. neoplásico


Foro: AGUS

Células glandulares atípicas (AGC)

Este diagnóstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%)

Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)

SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%


Foro: AGUS

Células glandulares atípicas (AGC)

Criterios Morfológicos “Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS”

Benignidad-malignidad Membrana nuclear irregular Células sueltas atípicas Citoplasmas escasos


Foro: AGUS

Adenocarcinoma Endocervical “in situ”

Células glandulares atípicasAG-NOS

Células glandulares atípicasAG-Probable proceso neoplásico endocervical

Células glandulares atípicasAG-Probable proceso neoplásico glandular

Adenocarcinoma

Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 años AGC con colposcopia y biopsias negativas :

seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologías normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o Eco pélvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas


Foro: AGUS

Consideraciones sobre el manejo clínico

Stephen Raab

Karen Allen

Christine Bergeron

Diane Harper

Walter Kinney

Alexander Meisels


Foro : HPV (pruebas complementarias)


Foro: Pruebas complementarias

Pruebas Complementarias

Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridación in situ, etc.

Las recomendaciones clínicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US

- Modelo probabilístico estableciendo riesgo

- Modelo interpretativo: SIL ó NIL

Marianne Prey

Mike Facik

Albrecht Reith

Max Robinowitz

Mary Rubin

Sue Zaleski


Foro : Diagnóstico asistido por computadora


Foro: Citología cervical automatizada

Sistemas automáticos

Hemos de incluir el sistema automático empleado y los resultados

En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisión. Como apartado en los casos revisados y

firmado por el citopatólogo.

R.Marshall Austin

Lisa Flowers

Blair Holladay

Paul krieger

Dennis McCoy

Gabriele Medley

Dennis O`Connor

Mark Sidoti


Foro: Recomendaciones y notas


Foro: Recomendaciones

Recomendaciones y notas Proporcionan un medio de comunicación

entre citólogo y clínico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas

y basadas en guías de practica clínica publicadas por organizaciones profesionales.

Las notas podríamos usarlas incluso para explicar un resultado negativo.

“Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.”

II Jornada de controversias

en citodiagnóstico ginecológico

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