HOT TOPICSInsuficiencia Cardíaca

Reunión clínica Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Sótero del Río

Dr. Juan Francisco Bulnes M

Dr. Andrés Valenzuela S

Temario

• Controversias sobre terapias utilizadas en pacientes con ICC para disminuir mortalidad– Diuréticos en ICC– Antagonistas de la aldosterona en CF I-II– Atenolol en ICC

• Beneficio en mortalidad de algún beta bloqueador en particular, por sobre el resto.

• Beneficio en mortalidad de eplerenona v/s espironolactona

Introducción: Relevancia del Problema

1.- Frecuente: - 5.8 millones de casos en USA (2006).

WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D, Adams RJ, et al. Heart disease and stroke statistics2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121:e46.

- 23 millones de casos en el mundo.McMurray JJ, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure:

public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 Suppl P:P9.

- Riesgo de Vida: hasta 20%Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure:

the Framingham Heart Study. Circulation 2002; 106:3068.

- Incidencia y prevalencia aumentan con edad

Introducción: Relevancia del Problema

2.- Grave Sobrevida promedio posterior a primera hospitalización: 2.3 años en hombres y 1.7 años en mujeres

Curtis LH, Whellan DJ, Hammill BG, et al. Incidence and prevalence of heart failure in elderly persons, 1994-2003. Arch Intern Med 2008; 168:418

NIH: aumento de mortalidad atribuible a IC de 5.8 por 1000 en 1970 a 16.4 por

1000 en 1993.National Heart Lung and Blood Institute.

Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular, Lung and blood Diseases. 1996. NIH Bethesda MD.

Introducción: Relevancia del Problema

3.- Caro- Más de 1 millón de hospitalizaciones

anuales en USA

- 20% de las hospitalizaciones en AM

WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D, Adams RJ, et al. Heart disease and stroke statistics2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121:e46

Objetivos

• Determinar “hot topics” en ICC• Seleccionar la mejor evidencia relacionada

al “hot topic”• Analizar la evidencia obtenida• Asumir una postura respecto al “hot topic”

planteado• Objetivos secundarios:– Introducir el sistema GRADE – Introducir el concepto de Network Meta-

analisis

Metodología

• Equipo de becados plantea 10 preguntas consideradas “hot topic”

• Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes

• Se realiza búsqueda amplia de la evidencia disponible en:– Epistemonikos– Tripdatabase– Pubmed– Google scholar

Metodología 2

• Se obtienen las RS• Se generó una matriz de evidencia en

Epistemonikos• Se seleccionó la mejor RS:– La más nueva– La más completa– La de mejor calidad

• Se construyeron tablas SoF (GRADE)

Pregunta 1

En pacientes con Insuficiencia Cardíaca y disfunción sistólica:

La Terapia con diuréticos disminuye la mortalidad?

SoF (Summary of Findings)

Rajaa F Faris, Marcus Flather, Henry Purcell, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2(2):CD003838.

Los Diuréticos probablemente disminuyen la mortalidad

Pregunta 2

En pacientes con Insuficiencia Cardíaca y disfunción sistólica,

CF I-II:

La Terapia con antagonistas del receptor de Aldosterona

disminuye la mortalidad?

Búsqueda en Español

En pacientes con IC CF I-II, los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad y el número de hospitalizaciones.

BONUS TRACK: Antagonistas de Aldosterona ….y cualquier Capacidad Funcional

En pacientes con IC cualquier capacidad funcional, los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad y el número de hospitalizaciones.

Pregunta 3

El efecto de Espironolactona es comparable al de

Eplerenona?

Corresponde a un análisis de subgrupo y por lo tanto tiene limitaciones. Sin embargo, la Eplerenona pareciera ser menos efectiva y es más costosa.

¿El efecto de Espironolactona

es comparable al de Eplerenona?

No es planteable usarla hasta que estudios de comparación directa demuestren su superioridad

Pregunta 4

En pacientes con Insuficiencia Cardíaca y disfunción sistólica:

Qué betabloqueador es el más eficaz

En reducir mortalidad?

El beneficio en mortalidad de cada betabloqueador individual parece deberse a un efecto de clase.

No existe evidencia de que un betabloqueador individual sea

superior a los otros

Pregunta 5

En pacientes con Insuficiencia Cardíaca y disfunción sistólica:

La Terapia con Atenolol versus placebo

disminuye la mortalidad?

SoF (Summary of Findings)

Es posible que Atenolol disminuya mortalidad en comparación con

placebo

Conclusiones

• Los diuréticos probablemente disminuyen la mortalidad – OR: 0.24 (IC 95%: 0.07 – 0.83)– Calidad evidencia: Moderada– Faris RF, et al. Cochrane. 2012.

• Los antagonistas de la aldosterona disminuyen la mortalidad en pacientes con CF I-II– RR: 0.79 (IC 95%: 0.66 – 0.95)– Calidad evidencia: Alta– Hu, et alt. BJCP. 2012.

Conclusiones 2• Los antagonistas de la aldosterona disminuyen la

mortalidad en pacientes con cualquier CF– RR: 0.8 (IC 95%: 0.75 – 0.86)– Calidad evidencia: Alta– Ezekowitz, et al. European Heart J- 2009

• La eplerenona no ha demostrado ser más efectiva y es más costosa que la espironolactona– RR: 0,85 (IC 95%: 0,77 – 0,93) v/s– RR: 0,74 (IC 95%: 0,66 – 0,83)– Evidencia: Analisis de subgrupos– Chatterjee S, et al. Am J Med. 2012.

Conclusiones 3

• No existe evidencia de que un β bloqueador individual sea superior a los otros– El efecto beneficioso en mortalidad parece

deberse a un efecto de clase• RR: 0,69 (IC 95%: 0,56 – 0,80)

– Calidad evidencia: Network Meta-análisis– Chatterjee S, et al. BMJ 2013

Conclusiones 4

• Es posible que Atenolol disminuya la mortalidad– RR: 0,65 (IC 95%: 0,28 – 1,51)– Calidad evidencia: Muy baja• Sturm B, et al. European Heart J. 2000• Celic V, et al. Srp Arh Celok Lek. 2005

– No muestra diferencias al realizar comparaciones multiples con otros β bloqueadores• Chatterjee S, et al. BMJ 2013

Links a las matrices

• Diureticos– http://tinyurl.com/diureticos

• Β bloqueadores– http://tinyurl.com/betablock

• Antagonistas de la aldosterona– http://tinyurl.com/Aldosterona

• Eplerenona v/s Espironolactona– http://tinyurl.com/eplerenona

Estas matrices se actualizan de forma inmediata cada vez que se agrega alguna RS que comparta al menos 1 estudio primario

Cada uno de ustedes puede revisar las matrices, adueñarse de ellas y modificarlas para ajustarlas a sus propias preguntas

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