Historia clinica

Elaborado por. Elaborado por. Diana Sujey Ramos ValenciaDiana Sujey Ramos ValenciaShamash Salomón Rivera MartínezShamash Salomón Rivera MartínezCésar Iván Camacho SánchezCésar Iván Camacho SánchezCuauhtémoc Conejo MascoteCuauhtémoc Conejo Mascote

5° año sección 105° año sección 10Dr. Dr. Fernando Ponce de Leon y FelixFernando Ponce de Leon y Felix

Historia Clínica

Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

Historia ClínicaHistoria Clínica

Ficha de identificación

Familiar Responsable

Ocupación

Escolaridad

Edo civil

Lugar de origen

Domicilio

Nombre

Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica

Abuelos maternos, paternos.

Padre, madre, hermanos, tíos.

Otras personas que habitan en la misma casa.

Antecedentes Heredofamiliares

üEdad de apariciónüFactores condicionantesüDesenlace

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

¿Algún pariente suyo padece de la misma enfermedad?

¿Su papá, su mamá, algún hermano?

Habitación

Hábitos higiénicos

Hábitos dietéticos

Tabaquismo

Alcoholismo

Otras toxicomanías

Inmunizaciones

AntecedentesAntecedentes personales no patológicos

MenarcaRitmoEumeno- dismenorreicaFUMInicio de vida sexual Gesta, para, aborto,

cesáreaMétodo anticonceptivoLactancia menopausiaCitologías

Antecedentes Gineco-obstétricos

Historia clínicaHistoria clínica

Enf. CongénitasEnf. En la infanciaQxTraumáticosAlérgicosTransfusionalesIntoxicacionesHospitalizacionesTratamiento empleado

Antecedentes personales patológicos

-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-

-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-

-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-

-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-

-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-

-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-

-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-

-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-

Historia clínicaHistoria clínica

-Motivo de la consultaSíntomas CardinalesCronologíaInicioDuraciónFrecuenciaLocalizaciónCalidadCantidadSeveridadFactores que aumentan/disminuyen la sintomatologíaSintomatología asociada

Padecimiento actual

Historia clinicaHistoria clinica

Interrogatorio por aparatos y sistemas

General

Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas

SentidosSentidos

CardiopulmonarCardiopulmonar

GenitourinarioGenitourinario

DigestivoDigestivo

HematológicoHematológico

EndocrinEndocrinoo

NerviosoNervioso

PsiquiatricoPsiquiatrico

Musculo-esqueleticoMusculo-esqueletico

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitalesSignos vitales

Inspección GeneralInspección General

Habitus exterior

CabezaCabeza

CuelloCuello

TóraxTórax

Historia Clínica

• Exploración física•

• Abdomen

Historia Clínica

• Exploración física

ExtremidadesExtremidades

Historia Clínica

GenitalesGenitales

Historia clínica

Tacto vaginal, Tacto vaginal, ano y rectoano y recto

Historia Clínica

• Impresión diagnóstica•

• Plan diagnóstico•

• Plan terapéutico•

• Pronóstico

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24 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA - hmasqueretaro.mxhmasqueretaro.mx/static/docs/credecializacion/HISTORIA CLINICA... · Title: 24 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Author: javier