Historia clinica
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Elaborado por. Elaborado por. Diana Sujey Ramos ValenciaDiana Sujey Ramos ValenciaShamash Salomón Rivera MartínezShamash Salomón Rivera MartínezCésar Iván Camacho SánchezCésar Iván Camacho SánchezCuauhtémoc Conejo MascoteCuauhtémoc Conejo Mascote
5° año sección 105° año sección 10Dr. Dr. Fernando Ponce de Leon y FelixFernando Ponce de Leon y Felix
Historia Clínica
Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
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Historia ClínicaHistoria Clínica
Ficha de identificación
Familiar Responsable
Ocupación
Escolaridad
Edo civil
Lugar de origen
Domicilio
Sexo
Nombre
Edad
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Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica
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Historia ClínicaHistoria Clínica
Abuelos maternos, paternos.
Padre, madre, hermanos, tíos.
Otras personas que habitan en la misma casa.
–
Antecedentes Heredofamiliares
üEdad de apariciónüFactores condicionantesüDesenlace
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Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
¿Algún pariente suyo padece de la misma enfermedad?
¿Su papá, su mamá, algún hermano?
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Historia ClínicaHistoria Clínica
Habitación
Hábitos higiénicos
Hábitos dietéticos
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras toxicomanías
Inmunizaciones
AntecedentesAntecedentes personales no patológicos
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Historia ClínicaHistoria Clínica
MenarcaRitmoEumeno- dismenorreicaFUMInicio de vida sexual Gesta, para, aborto,
cesáreaMétodo anticonceptivoLactancia menopausiaCitologías
Antecedentes Gineco-obstétricos
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Historia clínicaHistoria clínica
Enf. CongénitasEnf. En la infanciaQxTraumáticosAlérgicosTransfusionalesIntoxicacionesHospitalizacionesTratamiento empleado
Antecedentes personales patológicos
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-
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Historia clínicaHistoria clínica
-Motivo de la consultaSíntomas CardinalesCronologíaInicioDuraciónFrecuenciaLocalizaciónCalidadCantidadSeveridadFactores que aumentan/disminuyen la sintomatologíaSintomatología asociada
-
Padecimiento actual
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
General
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
SentidosSentidos
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
CardiopulmonarCardiopulmonar
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
GenitourinarioGenitourinario
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
DigestivoDigestivo
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
HematológicoHematológico
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
EndocrinEndocrinoo
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
NerviosoNervioso
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
PsiquiatricoPsiquiatrico
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Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
Musculo-esqueleticoMusculo-esqueletico
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Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitalesSignos vitales
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Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección GeneralInspección General
Habitus exterior
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Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
CabezaCabeza
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Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
CuelloCuello
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Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
TóraxTórax
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Historia Clínica
• Exploración física•
• Abdomen
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
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Historia Clínica
• Exploración física
ExtremidadesExtremidades
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
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Historia Clínica
• Exploración física
GenitalesGenitales
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
![Page 28: Historia clinica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052122/559c90ab1a28ab575b8b461e/html5/thumbnails/28.jpg)
Historia clínica
• Exploración física
Tacto vaginal, Tacto vaginal, ano y rectoano y recto
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
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Historia Clínica
• Impresión diagnóstica•
• Plan diagnóstico•
• Plan terapéutico•
• Pronóstico