Post on 19-Jan-2016
description
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALKONGENITALKONGENITALKONGENITAL
1
DIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAM
Dr. HAKIMI, SpAK
Dr. MELDA DELIANA, SpAK
Dr. SISKA MAYASARI LUBIS, SpA
HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL
� Kelainan genetik dimana terjadi defisiensi enzim atau gangguan pada salah satu dari 5 tahap enzimatik yang diperlukan untuk biosintesis steroid (kortisol) di dalam
2
biosintesis steroid (kortisol) di dalam kelenjar adrenal
� Merupakan suatu kegawatan medis
� Angka kejadian 1:12.000 sampai 1: 15.000
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
� Resesif autosomal
� Defisiensi salah satu enzim pada sintesis kortisol Kadar kortisol rendah mekanisme umpan balik ACTH disekresi
3
mekanisme umpan balik ACTH disekresi berlebihan hiperplasia adrenal
� Melibatkan 3 steroid penting:
�1. Kortisol (glukokortikoid)
�2. Aldosteron (mineralokortikoid)
�3. Androgen adrenal (testosteron)
Gambar 1. Regulasi sekresi kortisol pada subyek normal dan pada
pasien dengaan hiperplasia adrenal kongenital
HAKNORMAL
HIPOTALAMUS
HIPOFISIS
HIPOTALAMUS
HIPOFISIS
Stimulus
Normal
Stimulus
Normal
4
KORTEKS
ADRENAL
KORTISOL
KORTEKS
ADRENAL
ACTHACTH ?
BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS STEROIDSTEROIDSTEROIDSTEROID
5
Jalur biosintesis
steroid
dalam korteks adrenal
BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA
� Terdapat 3 jenis HAK:
�1. Maskulinisasi Pranatal
� pseudohermafroditisme wanita
6
� pseudohermafroditisme wanita
�2. Salt wasting syndrome
�3. Virilisasi postnatal
BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS
DAN DIAGNOSADAN DIAGNOSADAN DIAGNOSADAN DIAGNOSA
Manifestasi klinis dan
7
klinis dan hasil laboratorium pada hiperplasia adrenal kongenital
BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA
Manifestasi klinis dan hasil
8
klinis dan hasil laboratorium pada hiperplasia adrenal kongenital (lanjutan)
DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21----HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE
(P450c21)(P450c21)(P450c21)(P450c21)
� Virilizing congenital adrenal hyperplasia
� Kasus HAK terbanyak (95%)
� 2 gambaran klinis:
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
9
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
a.The salt losing form
b. The simple virilizing form
2. Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik (the late onset nonclassical form/least severe)
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
� Bentuk yang berat
� Muncul saat lahir atau minggu-minggu pertama setelah lahir
Salt losing/wasting HAK
10
A.No cortisol = hypoglikemia
B.No aldosteron= salt and water loss
C.Increased cortisol precusors (17 hydroxyprogesterone) = salt losing tendency
D.Increased androgens = masculinization
Salt losing/wasting HAK
11
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
A.Normal or near normal cortisol
B.Increased cortisol precusors ((17 hydroxyprogesterone)
Simple-Virilizing HAK
12
hydroxyprogesterone)
C.Increased aldosteron to compensate for salt losing tendency
D.Increased androgens=masculinization
Pada kedua bentuk di atas selalu terjadi peningkatan androgen adrenal
2. . . . Hiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasik
� Bentuk yang lebih ringan
� Muncul saat anak-anak, atau usia dewasa
� Late onset HAK:
A.Normal kortisol
13
A.Normal kortisol
B.Normal Aldosteron
C.Increased 17 hydroxyprogesterone (moderate)
D.Increased androgen = masculinization
� Curiga pada bayi dengan ambigus genitalia
Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas
DIAGNOSISDIAGNOSISDIAGNOSISDIAGNOSIS14
� Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas
� Banyak meninggal tanpa terdiagnosis sebagai HAK tipe salt wasting
� Hiponatremia
� Gagal tumbuh
� Dehidrasi
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Salt losing/wasting HAK
15
� Dehidrasi
� Hiperkalemia
� Krisis adrenal:
bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, hiperpigmentasi
� Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali
� Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Ambigous Genitalia
16
� Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
� Gradasi dengan skala Prader
� Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya salt losing atau kadar hiponatremia
Laki-laki:
� Terdiagnosa usia 3-7 tahun���� isoseksual prekok
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Postnatal virilization
17
prekok
�Usia tulang maju
�Karakterisktik prapubertas prekok
Remaja dan wanita dewasa:
�Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular, infertilisasi, jerawat
�Cryptic
� Percepatan laju pertumbuhan
� Umur tulang maju
� Mempercepat penutupan epifisis
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Pertumbuhan Linear
18
� Mempercepat penutupan epifisis
� Tinggi dewasa pendek
� Efek androgen
� Efek glukokortikoid
Mengurangi tinggi potensi dewasa
� Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi
� Androgen pranatal����wanita seperti laki-laki
Laki-laki tidak diterapi
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Fungsi reproduksi
19
� Laki-laki tidak diterapi
���� defisiensi spermatogenesis
Simple virilization
� Bayi laki-laki���� tidak terdiagnosis, diagnosis setelah kelebihan androgen
� Bayi wanita���� tanda-tanda seks ambigus
� Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat
� Perempuan:
MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
Tipe nonklasik
20
� Perempuan:
���� ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, perawakan pendek, fertilitas menurun
Heterozigot
� Kelebihan androgen walaupun ringan
� Pola khas elektrolit serum (Na rendah dan K tinggi)
Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP),
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM
Salt losing/wasting HAK
21
� Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP), hormon-hormon androgen adrenal dalam serum (androstenedion)
� Kortisol serum rendah
� Seks ambigus ���� apusan bukal
���� analisis kromosom
� Renin plasma ���� insufisiensi mineralokortikoid
� Genitografi
� USG genitalia
� Foto tulang
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM
22
� Foto tulang
� Tes genetik
� Sulit dan diperlukan tes stimulasi ACTH
HAK tipe nonklasik
� Terapi hormonal
� Terapi pembedahan
TATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANA23
� Rekonstruksi pada wanita
� Konseling psikiatri
� Konseling genetik
� Tujuan terapi:
�Mencegah terjadinya insufisiensi adrenal dengan mengoreksi kadar kortisol dan
TATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANA24
dengan mengoreksi kadar kortisol dan kekurangan aldosteron, serta menekan sekresi androgen berlebihan dari adrenal
� Tangani syok, hipoglikemia
� Hidrokortison hemisuksinat (solucortef) 1-2 mg/kgBB iv segera
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Salt losing/wasting HAK
25
mg/kgBB iv segera
infus 24 jam pertama dosis 20-150 mg
rumatan dosis fisiologis seumur hidup 15-20 mg/m2 /hari dalam 2-3 kali pemberian oral
� insufisiensi aldosteron dengan krisis adrenal
deoksikortikosteroid asetat 0,5-1 mg/hari im
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
26
Fludokortison asetat oral 50-200 ίg/hari
dalam 3 kali pemberian ���� seumur hidup
� NaCl 1-2 g/hari sampai usia 2 tahun
� Evaluasi dan pemantauan terapi
� Obat diganti intramuskular, pasien dirawat
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Kondisi khusus (darurat atau pembedahanelektif)
27
� Tingkatkan dua sampai tiga kali lipat beberapa hari
� Anamnesis keluarga
� Analisis cairan amnion
� Evaluasi genetik amniosit atau biopsi vilus korionik
DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI28
korionik
� Terapi:
�Dexamethason 20 µ/kgBB ibu saat hamil 3 kali perhari
�Tujuan: efek virilisasi dapat dihindari
29