Hemoptiziye İnvaziv Yaklaşım

Dr. Murat Akal

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı

Anemnez:

Hastanın yaşıHemoptizi ile diğer semptomlar arasındaki ilişkiGöğüs AğrısıKardiyopulmoner hastalık öyküsüSigaraHematüriBalgamNazal, orofarengeal, laringeal ve gastrointestinal hastalık

Yaş:

Bronşektazi ve mitral kapak hastalığı

<

40 yaş

<

Bronşial karsinoma

Anemnez:

Hastanın yaşıHemoptizi ile diğer semptomlar arasındaki ilişkiGöğüs AğrısıKardiyopulmoner hastalık öyküsüSigaraHematüriBalgamNazal, orofarengeal, laringeal ve gastrointestinal hastalıkAntikoagülan tedavi

• Çomak parmak

• Telenjiektazi, peteşi, ekimoz

• Nazal septumda perforasyon

• Diastolik gurultu

• Adenopati

• Lokalize wheezing, ronkus, ral

Önemli fizik bulgular:

Laboratuvar incelemeleri:

Tam kan sayımı

PT, APTT

Balgam yayması

Sitoloji

Ppd

Arteriyal kan gazı

Radyografi

Aktif kanamalı dönem % 86

Kanamasız dönemde % 52

Bronkoskopik lokalizasyon:

Massif hemoptizi:

200- 600< / 24 saat

Kr. İnflamatuvar hast.BronşektaziApseAspergilomAortik anevrizma rüp.GoodpastureSistemik hast.Antikoagülan tedaviKalp kapak lezyonlarıAdenomTrakeo innominate fistul

Nedeni açıklanamayan hemoptizi:

% 0.5 – 58

Hemoptizili hastaların %55inde 5 yıllık takipte

x ray

Bronkoskopi

BT negatif

600 ml < /48 saat massif hemoptizi

Ölüm : %54

600 ml< / 16 saat

Ölüm : %75 <

Hemoptizi Sağ Kalım:

Cerrahi tedavi 32 hasta %81

Cerrahi dışı tedavi 1/9 %12

Ekip:

Yoğun Bakım

Göğüs Cerrahı

Girişimsel Radyolog

Kalp Cerrahı

Massive hemoptysis: what place for medical andsurgical treatment

Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Bride TM, Valat P, Gomez F,Laurent F, Velly JF.

Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:345–51.

Mortalite oranı % 30-50

Asfiksinin önlenmesi

Kanamanın lokalizasyonu

Kanamanın durdurulması

Etyolojinin saptanması

Nüksün önlenmesi

Eylül 1996- Aralık 2002

43 olgu ( 34 E, 9 K )32-79 ( ort. 54 )

Bronşektazi 12Tbc 4Atipik mikobakteri 1Aspergillom 1Bilinmeyen 10

Akc. Ca 12Nekrotizan pnömoni 3

__

Antikoagulan tedavi 6

Grup I : Derhal Cerrahi 11 olgu9 olgu medikal tedavi başarısız

2 olgu BAE başarılı

Grup II:Geciktirilmiş Cerrahi 5 olgu ( 7,9,16,17,22. gün)

Grup III:Cerrahi Dışı 27 olgu

BAEmbolizasyon 11 olgu ( 9 başarılı )

Sonuçlar:

Tek başına BAE ya da cerrahi uygulananlarda NÜKS yok3ay- 4 yıl (ort.1080 gün)

Hastane Mortalitesi %23

Grup I %27 ( 3 olgu )Grup II 0Grup III %26 ( 7 olgu )

Tedavi biçimine göre

Cerrahi %19 ( 3 olgu )Medikal%26 ( 7 olgu)

Pulmonary resection for massive hemoptysis of benign etiologyAdel Ayed

2003;24:689-693 Eur J Cardiothorac Surg

1995-1999

53 olgu

Grup I acil operasyon ( 24-48 saat ) 27 olgu

Grup II elektif operasyon ( 2- 20 gün ) 26 olgu

30 erkek ve 23 kadın yaş: 29–70 (ort. 47.2 ).

Etyologi:

Bronşektazi 31 olgu (58%)

TBC 8 olgu (15%)

Nekrotizan pnömoni 7 olgu (13%)

mycetoma 4 olgu (8%)

Abse 3 olgu (6%)

Etken faktörler:

Medikal tedavi 26’ sında başarı

23 bronşektazi

1 tbc.

1 nekrotizan pnömoni

1 apse

Cerrahi girişimler:

Pnömonektomi 1 %2

Lobektomi 49 %92

Segmental rezeksiyon 3 %6

Komplikasyon %25Kan transfüzyonu 6/23 4/30

p=0.03

Grup I 8/27Grup II 5/26

Mortalite 2 olgu kanama ve fistül

Nüks:

4 olgu ( tamamı Grup I ve bronşektazi p=0.02 )

3 olgu 1. yılda BAE

1 olgu 2. yılda medikal tedavi

Cerrahi:Konservatif yöntemlerle devam edenHipovolemik şok eğilimiHava yolu ve diffüzyon yetersizliği

Cerrahide prognostik faktörler:

Yaş > 50

Hemoglobin < 10g/dl

Hipertansiyon

Hemoptizi geçmişi

Etyoloji

Kötü prognostik etyoloji:

Tbc sekeli

Fungus topu

Nekrotizan pnömoni

Akciğer apsesi

Cerrahi Sonuçlar:

Mortalite 0

Jougon et al. [7] reported a mortality rate of 27 and 0% for patients with massive hemoptysis operated on as an emergency and those operated on 1–3 weeks after cessation of bleeding, respectively. Twenty-six patients in this series for whom operation was delayed from 4 to 20 days after cessation of bleeding had no mortality.

Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Bride TM, Valat P, Gomez F,

Laurent F, Velly JF. Massive hemoptysis: what place for medical and

surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:345–51.

Bronşial Arteryal Embolizasyon

BAE

Bronchial artery embolization (BAE) is a useful alternative therapy to control severe bleeding and results in an immediate termination of

bleeding in 75–94% [6,7,14]. In the study by Swanson et al. [6] an immediate

control of bleeding was achieved with embolization in 51 of 54 patients

(94%). Malet al. [15] evaluated 56 patients who had been embolized for

hemoptysis and noted that immediate control was achieved in 43 patients (77%).__________________________________________

Swanson KL, Johnson CM, Prakash UBS, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW. Bronchial artery

embolization. Chest 2002;121:789–95.

Mal H, Rullon I, Mellot F, Brugiere O, Sleiman C, Menu Y, Fournier M. Immediate and long-term results of bronchial

artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 1999;115:996–1001.

Daha az girişimsel yöntem,

Daha geç Cerrahi 48 saat ötelenebilirse

Daha az Mortalite

Multidisciplinary Management of Life-Threatening Massive Hemoptysis: A

10-Year Experience

Norihisa Shigemura, Innes Y. Wan, Simon C.H. Yu, Randolph H. Wong, Michael K.Y.Hsin, Hoi K. Thung, Tak-Wai Lee, Song Wan, Malcolm J.

Underwood and Anthony P.C. Yim 2009;87:849-853 Ann Thorac Surg

1995 Ocak - 2005 Aralık

120 hasta ( 93 erkek) ort. yaş 60.3 ( 16- 89 )

Massif HemoptiziMedikal tedaviFFOB - yatak başı

havayolu temizliğiadrenalin flushsoğuk saline lavajbalon blokerçift lümen endotrakeal tüp

Hemodinamik stabilizasyonToraks BT

2000 den sonra ( 71 olgu )Bronşial arteryal embolizasyon

Yaşamı tehdit eden HPT

Pulmoner izolasyon ve kanama kaynağının saptanması

Rijid bronkoskopi

Cerrahi BAE

Başarısız

Başarılı

Uzun takip

BAE Sonuçlar:

Hemoptizi kontrolü

Teknik başarı %88

48 s. Kontrol %81

30 gün %76

180 gün %72

1 yıl %70

BAE sonrası Cerrahi %13

30 gün sonra ölüm %25

1 yıl sonra ölüm %27

2000-2005

medikal tedavinin başarısız olduğu 62 olguda

bronişal arter anjiografisi

34 tbc

14 bronşektazi

5 mycetoma

4 akc.ca

1 AV malformasyon

55/62 Embolizasyon

62 olgunun 24 /62 olguda hemostaz ya da lokalizasyon amaçlı rijid bronkoskopi

55 olguda anormal damar yapısı

5 olgu anjiografide anormal bulgu yok

2 olgu kanülasyon güçlüğü

4 olgu CERRAHİ

Bronşial Arteryal Embolizasyon: Hemoptizi

48 / 55 ( %88 ) hemen

45 / 55 ( %81 ) 48 saat sonra kontrol altında

10 olgunun 7 si 48 saat sonra CERRAHİ

Uzun takip:

50 / 55 de nüks

12/50 ( % 24 ) bir ayda nüks

4 / 12 ilk girişimden 2-6 ay sonra EX

14 / 55 ( %25 ) ilk yılda EX

2000-2005 Cerrahi tedavi

12 / 16 olguda cerrahi (bronkoskopi +)

4 / 16 olgu bronkoskopi yapılmaksızın rezeksiyon yapıldı.

7 olguda BAE 2. op.öncesi

Hiçbir hasta başvurduğu gün opere edilmedi

1- 8. gün

Cerrahi sonuçlar:

5 – 48 ay uzun takiplerde

nüks yok

1995-1999 &

2000-2005

1995-1999 2000-2005

Mortalite 4 ( % 15)0

Morbidite 8 ( % 30 ) 3 ( % 18)

Comment

The recent emergence of BAE as a therapeutic modality for life-threatenin massive hemoptysis has revolutionized management of the disease, as it is a less invasive but reliable procedure that leads to excellent therapeutic outcomes [6–8]. Nevertheless, surgical management of massive hemoptysis still plays an important role as a therapeutic strategy. A number of studies have addressed the management of massive hemoptysis by focusing on a single treatment modality, such as BAE or pulmonary resection, and outcomes. However, it is important for attending physicians in charge of patients with life-threatening massive hemoptysis to be familiar with the merits and limitations of each therapeutic modality, and make adequate decisions promptly during diagnosis and treatments. The findings in the present ….

Multidisciplinary Management of Life-Threatening Massive Hemoptysis: A

10-Year Experience

Norihisa Shigemura, Innes Y. Wan, Simon C.H. Yu, Randolph H. Wong, Michael K.Y.Hsin, Hoi K. Thung, Tak-Wai Lee, Song Wan, Malcolm J.

Underwood and Anthony P.C. Yim 2009;87:849-853 Ann Thorac Surg

Biz Ne Yaptık ?

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı

2002 - 2006

13 olgu ( 4 K ) 47.5 ( 17- 64 )

Etyolojik Etkenler:

Non spesifik enfeksiyon 4 Tbc 2Aspergilloma 1Sekestrasyon 1AV malformasyon 1Akc.ca 1

Tanısız 3

BAE 4/13nüks 7 ay

Cerrahi 3/13

Mortalite 1 (ALL+ Aspergilloma )

Teşekkür ederim...