Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.)Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.)

GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI

ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

Szegeczky Dezső dr.

DIAGNOSZTIKUS MUNKADg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség”Tájékozódás a helyszínen (környezet, baleseti

mechanizmus, betegek, részvevők száma)VIZSGÁLAT!!! Paraméterek különbségei a felnőttétőlVolt-e trauma, más agresszió?Csak ez volt?Más is volt?Sorrend (convulsio koponyatrauma ill. trauma, subdur. vérzés convulsio)Áramütés, mérgezés, sugárhatás nyomai, lehetősége!

Differenciálás, megerősítés

Anamnézis és annak objektív adatai

TERÁPIAKimentés módjai (Rautek, tálca, alkalmi)

Indikációk, kontraindikációk, terv: legjobb-e?

Nihilizmus és polipragmázia

Azt, amit kell, lehet és tudunk! Előbb az egyszerűt, eszköz nélkülit! Fektetési módokat kihasználni!

Egyes technikák kicsit mások, mint felnőttön, pl:• Légútbiztosítás, lélegeztetés,

mellkaskompressziók• Gyógyszer-adás, vénabiztosítás, más módok• Gyomormosás• Hőháztartás befolyásolása, lokális hűtés

Légútbiztosítás

Eszköz nélküli módok (m. reclinatio /nyak!/, E-H műfogás, kitörlés, fektetések)

Leszívás (ereje, módja)Intubáció azonosságai és különbségei (feltárás, méret , mandzsetta, idő, in line, nasotrach., ellenőrzés /!/, rögzítés stb.)Conicotomia (indik., végrehajtás), „pótlékai” (két braunüle; egy braunüle + intubált fecsk.)Bronchus-toalett surfactant-kímélettel

Más nem!

LélegeztetésOrrba (szájba csak szükségből), tubusba, stomába

IPPV (leggyakrabban)• Frekvencia (élettaninál kissé több)• I:E arány (ált. 1:2)• Végnyomás (jó mellkasmozgás: cse. 10-15, gye.

15-20; nem légzett újsz. első befúvása 30-40

vízcm, de ne 50!)• Légzési volumen (7-10 ml/ttkg)

• Eszközei (befúvás, ballon, respirátorok), O2 (?!)

Aktív kilégzés igen ritkán (nem szívással!)

CPAP, PEEP

HFV, HFV + PEEP

Mellkaskompressziók

Helye (sternum középső harmada, középvonal)

Frekvenciája (~100/min)

Módja ( ⅓ – ½ a-p átmérő)

Eszköze (átkarolva 2 egymás fölötti hüvelyk, kemény alapon 2 nyújtott ujj, megtámasztott középső ujjperc, 1 tenyér)

Lélegeztetéssel való kombinációja (2:15, 1:5, 1:3, befúvás és kompresszió együtt ne!)

(Resuscitatióról most többet ne, az külön téma)

Gyógyszer-adás

Hova: perifériás véna, módok (rögzítés, tű, braunüle), helyek (köldök, v. jug. externa is, feltételek) (Hova nem!)

centrális véna (feltételek, módok, helyek)

(rectum, im., légutak, csontvelő)

Mennyit: substitutiós és farmakológiai elv (ttkg- onként, tól-ig meghatározás) egy hatóanyagú készítményt, mindet külön fecskendőben!

GyomormosásMérés (6-8 ml/ttkg váltásonként), fecskendő,

szívás

Hőháztartás befolyásolása

Hűtés (fizikális: hűtőfürdő, -borítás; gyógyszeres előkészítés)

Melegítés lassan, légzést asszisztálni vagy átvenni

Lehűlés megelőzése (izolációs takaró, inkubátor)

Lokális hűtés: víz, Water-jel

GYAKORIBB FOLYAMATOK, SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA

• Felső légúti elzáródás• Vasoconstrictiós shock• Koponyasérülés• Gerincsérülés• Mellkassérülés• Hasi és medence-sérülés• Sebek, törések, ficamok• Égés, marás, fagyás• Szemsérülés• Gége-sérülés

Felső légúti elzáródás0. lépés: külső eredetű elzáródás keresése, ha

nincs, idegentestet feltételezni, és:1. lépés: U alakú betapintás, félretartás (ne az

oesophagusba!); csak, ha azonnal lehet: betekintés

2. lépés: a-p ütés a mellkasra (csecsemő hason fekhet, hátára ütni, de nem lógatni), néhány ism. lehet. Cse.-kisgy.: Heimlich műf.-t ne!

3. lépés: conicotomia4. lépés: „kéményseprés” a tubussal (más is

megoldódhat)5. lépés: nagy végnyomással lélegezt. (-”- ; ez

lehet a 3. lépés, ha nincs conicotomia)

Vasoconstrictiós shock

Fektetés (avt-ok fel, medence marad)

Folyadék-kezelés

Vérzéscsillapítás, ha kell

Fájdalomcsillapítás, ha kell

Lélegeztetés (?!)

Vasoactiv kezelés

Egyéb

Folyadék-kezelés

Nagy mennyiségben: kristalloid (Ringer-laktát); (újszülöttnek, chr. veseelégtelennek, hyperkaliaemiásnak 5%-os dextrose (+ fiz. só újszülöttkoron túl)Nagy-molekulájú (dextran 70, zselatin) csak

nagyobb gyereknek, kristalloid mellé, nem sokatMikrocirculatio zavara esetén: 3-4 ml/ttkg HAES 6%

vagy dextran 40 -- dextran előtt Promit!

Összmennyiséget a folyamat megállása, RR, mikrocirculatio viselkedése, „túltöltés” jelei

(nyaki vénák) szabják meg

Vérzéscsillapítás

Mint más életkorban is: Testfelületi: helyben leszorítás, nyomáspontok, fedő-, vénás ill. artériás nyomókötés, ritkán lefogás, lekötés Testüregi: shock-kezelés, esetleg etamsylat 10-15 mg/ttkg Sajátos helyről: inkább dg. jelentőségű. Fület, orrot lehetőleg nem tamponálni!

Fájdalomcsillapítás

Minden, amit eddig „kitaláltak”, de a légzésre figyelni!Kontraindikációkra (pl. tünetelfedés) gondolni, de nem

aggódni! (Biztos műtéti indik. és kontraindik.: lehet!)

Fizikális: rögzítés, lokális hűtés, nyugalom

Analgetikum: általában kevés (+ szedat. nem célszerű)Tramadol: 1-2 mg/ttkgPethidin: 0,1-1 mg/ttkgMorfin: 0,08-0,15 mg/ttkgFentanyl: 0,002 mg/ttkg, majd 0,0005-0,002 mg/ttkg/min Ketamin: 0,1-0,3 mg/ttkg („analgetikus dózis”)N2O-O2 inhal.: jó adjuváns

Narkózis: premedikáció kérdése ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im. propofol: 2 mg/ttkg, majd 0,1-0,2 mg/ttkg/min + analgetikum

tiopental: 1-10 mg/ttkg iv. vagy 20-30 mg/ttkg per rectumAtaranalgesia: 0,1 mg/ttkg midasolam + 0,1-0,3 mg/ttkg ketamin + N2O-O2-inhal.

Lokális lidocain: ritkán, nyílt törésben esetleg 1-2,5 mg/ttkg mennyiségben 0,5-1%-os oldattal)

Lélegeztetés

IPPV: csak a hypovolaemia rendezése után

HFV: hypovolaemia, ptx, koponyaűri nyomás-

fokozódás, instabil, fájdalmas mellkas esetén

HVF + PEEP: surfactant-hiány esetén

Vasoactiv kezelés

Kétélű fegyver!

α-lysis, β-mimezis, esetleg dekonnexió csak az előzők után, ha kell! Általában nincs rá szükség és nem oxiológiai feladat!

Egyebek

„Szervek védelme”, esetleg furosemid, C-vitamin

Koponyasérültek ellátása

Dg. szempontok:

gondolni rá,

neurol. és lokális vizsgálat,

commotio cer. gyanúja stb.

Nyitott kutacs esetén komoly volumenvesztés

is lehet!

Terápiás szempontok: Légútbiztosítás (kellhet hozzá midasolam) Megfelelő lélegeztetés Tünetelfedésre gondolni (de abszolút műtéti

indikáció esetén lehet!) Koponyaűri nyomást célzottan nem csökkenteni

(kellő oxigénellátás csökkenti; csak beékelődés közvetlen veszélyekor 200-800 mg/ttkg mannit)

Esetleges convulsiót megszüntetni (0,3-0,8 mg/ttkg diasepam vagy 0.15-0,2 mg/ttkg midasolam vagy 5-8 mg/ttkg phenitoin, mindegyikhez jó adjuváns a N2O-O2)

Rögzítés 30 fokban emelt fejjel (ha lehet a nyakat mozgatni)

Gerincsérültek ellátásaElső legyen minden traumát gyanító esetben a nyakrögzítő felhelyezése! Ha kell, Schantz-g.,

VM. Mozgatást kerülni!Más tájon levő sérülés rögzítése (gyanú esetén is: VM)Már kis neurol. tünetkor is: megadósisú steroid- kezelés elindítása (30 mg/ttkg methylpredni- solon iv. 15 perc alatt – EKG-kontroll!, majd 45 perc múlva 5,4 mg/ttkg/óra 23 órán át)Esetleges vasodilatatio esetén: folyadék, érszűkítő (α-mimetikus) kezelés (epinephrin vagy norepinephrin 0,002-0,015 mg/ttkg vagy dopamin 0,01-0,025 mg/ttkg/min)

Mellkassérültek ellátásaDg. szempontok: fizikális és EKG-vizsgálat (!)Terápiás szempontok: shock-kezelés, -profilaxis; megfelelő lélegezt. (ptx esetén IPPV is végezhető az ép oldali főbronchusba intubálva) mellkaspunctio absz. indik.: feszülő ptx, relatív -”- : ptx, htx, inst. mellkas sz. sz. szívás is nyílt sérülést nem zárttá tenni, bordatörést nem „rögzíteni” ragtapaszcsíkokkal szívburok-punctio kötelező szívtamponád esetén esetleges ritmuszavart kezelni rögzítés „dyspnoés helyzet”-ben VM-ben

Hasi és medence-sérültek kezelése

Hasfájós betegnek más baja is lehet (vesekő, nőgyógy. betegség, pneumonia, ketoacidotikus coma, stb. stb.! Hasi sérülés nem mindig fáj!Rejtett vérzéssel számolni!Shock-kezelés és -profilaxis (fájdalomcsillapítókkal tünetelfedésre gondolni,

de absz. műtéti indikáció és kontraindikáció esetén lehet, pl. áthatoló sérülés, marószer- ”mérgezés”) (Hasi distensióban, pl. mech.

ileusban kerülni a N2-O2-inhalációt)Rögzítés „hasfájós helyzet”-ben VM-ben

Sebek, törések, ficamok ellátása

Nem különbözik lényegében más életkorokétól

Idegentest: ha könnyen kivehető, kivenni, ha nem: rögzíteni

Szerv-, szövet-prolapsus: meleg, fiz. sóoldatos v. Ringer-laktátos kötés

Amputatum: steril, nedves csomagolás, hűtés, de nem fagyasztás!

Égés, marás, fagyás ellátása

Shock-kezelés és -profilaxis

Égésben lokális hűtés (ne legyen általános

lehűlés!)

légúti égésre gondolni (kormos arc,

garat; ha van: intubálás)

Fagyást lokálisan nem melegíteni!

Marás – égéshez hasonló, de szájüregi marás

esetén a légúti beavatkozásokat kerülni!

Hígítani, lemosni!

HF-marás esetén: loc. Ca++, hyaluronidase

Szemsérültek ellátásaÁthatoló sérülés esetén ne adjunk ketamint!

Áthatoló sérülés esetén az ép szemet is bekötni!

Marás esetén hígítani (fiz. sóval, Ringer-laktáttal átmosni, 0,5-1 %-os lidocainnal érzésteleníteni)

Gége-sérülés

Nehéz légútbiztosításra számítani, de végrehajtani

A SZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE

Mentőegység (szállító, eset, roham) megválasztása földi vagy légi úton

Vezetés-technika, útvonal

Monitorozás: pulzus, RR, légzés, EKG, pulsoxymeter, hőmérséklet, esetleg kapnográfia,

bőrszín, viselkedés, psychés kapcsolat

Cél-intézet kiválasztása inkább a szakmai igény, mint a távolság alapján

Helyszínen hagyás (???!)

Pontos és őszinte dokumentáció (átadáshoz is): személyi adatok, észlelés, dg., terápia, változás

Biztos, hogy nagyon sok minden kimaradt, de az elmondottak

szemléltetik elképzeléseinket az oxiológiai munkáról csecsemő- és

gyereksérültek ellátásakor.