Post on 01-May-2018
Wundmanagement
Grundlagen der Wunddokumentation
Formulierungshilfen
Grundlagen der Dokumentation
� systematisch Wundbeschreibung� vergleichbar Dokumentation� einheitliche Terminologie
(auch zu externen Beteiligten)� umfassende Beschreibung, die alle relevanten
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2
� umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt
� handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung�begründende für die Produktauswahl�begründend für den Verbandwechselintervall
Begriffsbestimmung „chronische Wunde“
Von chronischen Wunden spricht man immer
dann, wenn eine Wunde bei:
1. kausaler Therapie,
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 3
1. kausaler Therapie,
2. sachgerechter lokaler Therapie und
3.über einen Zeitraum von 8 Wochen
keine Heilungstendenz zeigt.
Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 4
Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung
� zervikal (cervix „Hals“)
� spinal (spina „Wirbelsäule“)
� thorakal (thorax „Brustkorb“)
Freie Lage u. Richtungsbezeichnungen
� thorakal (thorax „Brustkorb“)
� abdominal (abdomen „Bauch“)
� sakral (Os sacrum „Kreuzbein“)
� laryngeal (Larynx „Kehlkopf“)
� tibial (Os Tibia „Schienbein“)
� …Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 5
Lage- u. RichtungsbeschreibungUhr-Schema
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Das UFER - Prinzip
U
F
Wund mgebung
Wund läche
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 7
F
E
R
Wund läche
xsudation
änder
Wundumgebung –U F E R
� Hautzustandintakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend …
� Rötungen der Umgebungshaut� Intensität – blass rot, stark gerötet� Begrenzung - diffus od. scharf abgegrenzte Rötung
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 8
� Einblutung, tastbare Verhärtung, Infiltrate
� Infektionszeichen- Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung -
� Exzeme, Allergien
� Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Schmerzen …
Wundfläche – U F E R
� Größe, Tiefe, Grad� Wundheilungsstadium (das jeweils dominierende Stadium)
� Exsudationsphase� Granulationsphase� Epithelisierungsphase
� Vitalität - rosig, gut durchblutet, blass-livide, avital
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� Vitalität - rosig, gut durchblutet, blass-livide, avital� Morphologie
� eben od. flach, unregelmäßig zerklüftet� Fistelgänge, Wundtaschen� Knochen- oder Sehenbeteiligung
� Beläge, Nekrosen, Granulationsgewebe� Beschaffenheit wie derbe, festhaftend, leicht zu entfernen etc.� quantifizierende Angabe wie
z.B. >75%, >50%, <25%, Restnekrosen, Restbeläge
Wundfläche – U F E R
� lokalisierende Angaben� Nekrose bei 9 Uhr� Fistelgang distaler Wundpool� rechts- oder linkslateral� zentrale Nekrose / Einblutung� …
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 10
� …
� Schmerzen� Schmerzqualität
stechend, pochend, dumpf, drückend, ausstrahlend, kribbeln, brennen� Schmerzquantität / -itensität
Angabe wenn möglich anhand visueller Analogskala(VAS) 0 bis 10
� Zeitpunkt u. Dauerbei Verbandwechsel, dauerhaft, bei Bewegung / Belastung etc.
� Wirkung von Schmerzmitteln mit angeben
Exsudation – U F E R
� Menge� subjektive Einschätzung z.B. schwach, mittelstark, stark.� wenn quantifizierbar mit Mengenangabe
� Beschaffenheit� serös, klar
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 11
� serös, klar� eitrig, trübe� blutig� sonstige gefärbte Beimengungen
� Geruch� geruchlos� übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch
Wundrand – U F E R
� Morphologieflach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet, unterminiert, Wundtaschen
� Beschaffenheitödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose
� Farbe
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� Farbegerötet, zyanotisch, blass …
� randständige Epithelisierung� Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit
Beispiel 1
Grad 3C, Exsudationsphase.Wundgrund: avital, fibrinös , nekrotisch belegt 75%Wundränder: unregelmäßig, teils ödematös geschwollen, zwischen 1 bis 8 Uhr livide verfärbt.
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1 bis 8 Uhr livide verfärbt.Wundumgebung: ausgeprägtes Unterschenkelödem mit mehreren, teils inkrustierten Läsionen.Exsudation: serös, stark
Beispiel 2
Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital u gut durchblutet bei weitgehender Defektdeckung.Wundränder: reizfrei.Wundumgebung: unauffällige bei
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Wundumgebung: unauffällige bei vollständiger Entstauung und fortlaufender KompressionstherapieExsudation: serös, gering
Beispiel 3
Grad 3C, Weitgehend geschlossene Laparotomie-Wunde mit 3 Nahtdehiszenzender nach rechts lateral verlaufenden OP-Wunde. Im Bereich der medianen
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Bereich der medianen Schnittführung ca. 10 cm lange unscharf begrenzte, bis 5 cm breite und tastbare Infiltration.Exsudation: im Bereich der Nahtdehiszenzen eitrig, mäßig bei rückläufiger Tendenz.
Beispiel 4
Grad 3B, Granulationsphase.Wundgrund: vitales Granulationsgewebe mit fibrinösen RestbelägenWundränder: regelmäßig.Wundumgebung: perifokale bis
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Wundumgebung: perifokale bis 3 cm breite exzematöse, nässende u. scharf begrenzte Rötung / KontaktdermatoseExsudation: stark, serös
Beispiel 5
Grad 3A, Granulationsphase.Wundgrund: vitales gut durchblutetes Granulationsgewebe.Wundränder: reizfrei u. randständig fortschreitende
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randständig fortschreitende Epithelisierung.Wundumgebung: reizfrei, intaktes EpithelgewebeExsudation: mäßig, serös
Beispiel 6
Grad 2A, Granulationsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: unregelmäßig u. reizfrei, am distalen Wundrand bei 7 Uhr Einblutung
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bei 7 Uhr EinblutungWundumgebung: reizfrei.Exsudation: mäßig blutig-serös.
Beispiel 7
Grad 5B, Exsudationsphase.Wundgrund: derbe fest haftende im Randbereich demarkierte verschiebliche Nekrose.Wundränder: unregelmäßige, am plantaren Rand starke
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am plantaren Rand starke Verhornung u. Mazeration.Wundumgebung: trocken schuppige Haut, proximal ausgedehntes Ulcus Grad 4, Exsudation: mäßig, eitrig, faulig riechend.
Beispiel 8
Grad 3B, Granulationsphase.Wundgrund: deutliche Größenprogredienz, Granulationsgewebe >50%, sonst fest haftende fibrinöseBeläge im distalen Wundbereich.
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Beläge im distalen Wundbereich.Bei Kontakt stark schmerzhaft.Wundränder: unregelmäßig zerklüftet, teils mazeriert, am proximalen Wundpol ödematöse Schwellung u. Einblutung.Wundumgebung: blasse, unscharf begrenzte bis 5 cm breite Rötung.Exsudation: stark, serös
Beispiel 9
Grad 3B, Exsudationsphase.Wundgrund: fibrinös, nekrotisch belegtes Ulcus der medialen paraplantarseite. Senkfuß u. deutliche Deformität im Bereich der Fußwurzel des 1. Strahls
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der Fußwurzel des 1. StrahlsWundränder: schmale perifokale Rötung mit Einblutungen vei 3 u. 9 Uhr. Wundumgebung: reizfrei.Exsudation: gering, eitrig
Beispiel 10
Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet mit fortschreitender Defektdeckung.Wundränder: reizfreie Epithelisierung.
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Epithelisierung.Wundumgebung: blasses Epithel mit multiplen, kleinen punktförmigen LäsionenExsudation: mäßig, serös
Beispiel 11
Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: zirkulär, unterschiedlich stark ausgeprägte teils unterminiertes Hyperkeratose bei andauernder Druckbelastung.
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bei andauernder Druckbelastung.Wundumgebung: reizfrei, trocken, plantarseitig im Bereich der Zehengrundgelenke Schwielenbildung.Exsudation: gering
Beispiel 12
Grad 3A, Granulationsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: regelmäßig, zirkulär starke Verhornung u. Mazeration
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MazerationWundumgebung: zeizfrei, trockene HautExsudation: stark, blutig
Beispiel 13
Grad 5C, Exsudationsphase.Wundgrund: flache, fest haftende nekrotische Beläge >75%, 2 tiefer gehenden Wundtaschen mit Knochenbeteiligung. Bei Kontakt
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Knochenbeteiligung. Bei Kontakt stark schmerzhaft (VAS 7)Wundränder: zirkulär stark ödematös, in weiten Bereich bis ca. 1 cm unterminiert.Wundumgebung: reizfrei, trockene HautExsudation: stark, eitrig-serös
Beispiel 14
Grad 5C, Exsudationsphase.Wundgrund: tiefe ins Becken reichende Tumorexulceration mit Darmbeteiligung, blutig, fibrinösnekrotische BelägeWundränder: derbes bis 3 cm
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 26
Wundränder: derbes bis 3 cm erhabenes u. bei Berührung leicht blutendes Tumorgewebe.Wundumgebung: rechtslateral-seitige unscharf begrenzte Rötung u. GewebeindurationExsudation: stark, eitrig-blutig, faulig-jauchiger Geruch