Grundlagen der Wunddokumentation...

Wundmanagement

Grundlagen der Wunddokumentation

Formulierungshilfen

Grundlagen der Dokumentation

� systematisch Wundbeschreibung� vergleichbar Dokumentation� einheitliche Terminologie

(auch zu externen Beteiligten)� umfassende Beschreibung, die alle relevanten

Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2

� umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt

� handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung�begründende für die Produktauswahl�begründend für den Verbandwechselintervall

Begriffsbestimmung „chronische Wunde“

Von chronischen Wunden spricht man immer

dann, wenn eine Wunde bei:

1. kausaler Therapie,


1. kausaler Therapie,

2. sachgerechter lokaler Therapie und

3.über einen Zeitraum von 8 Wochen

keine Heilungstendenz zeigt.

Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung


Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung

� zervikal (cervix „Hals“)

� spinal (spina „Wirbelsäule“)

� thorakal (thorax „Brustkorb“)

Freie Lage u. Richtungsbezeichnungen

� thorakal (thorax „Brustkorb“)

� abdominal (abdomen „Bauch“)

� sakral (Os sacrum „Kreuzbein“)

� laryngeal (Larynx „Kehlkopf“)

� tibial (Os Tibia „Schienbein“)

� …Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 5

Lage- u. RichtungsbeschreibungUhr-Schema


Das UFER - Prinzip

U

F

Wund mgebung

Wund läche


F

E

R

Wund läche

xsudation

änder

Wundumgebung –U F E R

� Hautzustandintakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend …

� Rötungen der Umgebungshaut� Intensität – blass rot, stark gerötet� Begrenzung - diffus od. scharf abgegrenzte Rötung


� Einblutung, tastbare Verhärtung, Infiltrate

� Infektionszeichen- Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung -

� Exzeme, Allergien

� Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Schmerzen …

Wundfläche – U F E R

� Größe, Tiefe, Grad� Wundheilungsstadium (das jeweils dominierende Stadium)

� Exsudationsphase� Granulationsphase� Epithelisierungsphase

� Vitalität - rosig, gut durchblutet, blass-livide, avital


� Vitalität - rosig, gut durchblutet, blass-livide, avital� Morphologie

� eben od. flach, unregelmäßig zerklüftet� Fistelgänge, Wundtaschen� Knochen- oder Sehenbeteiligung

� Beläge, Nekrosen, Granulationsgewebe� Beschaffenheit wie derbe, festhaftend, leicht zu entfernen etc.� quantifizierende Angabe wie

z.B. >75%, >50%, <25%, Restnekrosen, Restbeläge

Wundfläche – U F E R

� lokalisierende Angaben� Nekrose bei 9 Uhr� Fistelgang distaler Wundpool� rechts- oder linkslateral� zentrale Nekrose / Einblutung� …


� …

� Schmerzen� Schmerzqualität

stechend, pochend, dumpf, drückend, ausstrahlend, kribbeln, brennen� Schmerzquantität / -itensität

Angabe wenn möglich anhand visueller Analogskala(VAS) 0 bis 10

� Zeitpunkt u. Dauerbei Verbandwechsel, dauerhaft, bei Bewegung / Belastung etc.

� Wirkung von Schmerzmitteln mit angeben

Exsudation – U F E R

� Menge� subjektive Einschätzung z.B. schwach, mittelstark, stark.� wenn quantifizierbar mit Mengenangabe

� Beschaffenheit� serös, klar


� serös, klar� eitrig, trübe� blutig� sonstige gefärbte Beimengungen

� Geruch� geruchlos� übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch

Wundrand – U F E R

� Morphologieflach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet, unterminiert, Wundtaschen

� Beschaffenheitödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose

� Farbe


� Farbegerötet, zyanotisch, blass …

� randständige Epithelisierung� Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit

Beispiel 1

Grad 3C, Exsudationsphase.Wundgrund: avital, fibrinös , nekrotisch belegt 75%Wundränder: unregelmäßig, teils ödematös geschwollen, zwischen 1 bis 8 Uhr livide verfärbt.


1 bis 8 Uhr livide verfärbt.Wundumgebung: ausgeprägtes Unterschenkelödem mit mehreren, teils inkrustierten Läsionen.Exsudation: serös, stark

Beispiel 2

Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital u gut durchblutet bei weitgehender Defektdeckung.Wundränder: reizfrei.Wundumgebung: unauffällige bei


Wundumgebung: unauffällige bei vollständiger Entstauung und fortlaufender KompressionstherapieExsudation: serös, gering

Beispiel 3

Grad 3C, Weitgehend geschlossene Laparotomie-Wunde mit 3 Nahtdehiszenzender nach rechts lateral verlaufenden OP-Wunde. Im Bereich der medianen


Bereich der medianen Schnittführung ca. 10 cm lange unscharf begrenzte, bis 5 cm breite und tastbare Infiltration.Exsudation: im Bereich der Nahtdehiszenzen eitrig, mäßig bei rückläufiger Tendenz.

Beispiel 4

Grad 3B, Granulationsphase.Wundgrund: vitales Granulationsgewebe mit fibrinösen RestbelägenWundränder: regelmäßig.Wundumgebung: perifokale bis


Wundumgebung: perifokale bis 3 cm breite exzematöse, nässende u. scharf begrenzte Rötung / KontaktdermatoseExsudation: stark, serös

Beispiel 5

Grad 3A, Granulationsphase.Wundgrund: vitales gut durchblutetes Granulationsgewebe.Wundränder: reizfrei u. randständig fortschreitende


randständig fortschreitende Epithelisierung.Wundumgebung: reizfrei, intaktes EpithelgewebeExsudation: mäßig, serös

Beispiel 6

Grad 2A, Granulationsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: unregelmäßig u. reizfrei, am distalen Wundrand bei 7 Uhr Einblutung


bei 7 Uhr EinblutungWundumgebung: reizfrei.Exsudation: mäßig blutig-serös.

Beispiel 7

Grad 5B, Exsudationsphase.Wundgrund: derbe fest haftende im Randbereich demarkierte verschiebliche Nekrose.Wundränder: unregelmäßige, am plantaren Rand starke


am plantaren Rand starke Verhornung u. Mazeration.Wundumgebung: trocken schuppige Haut, proximal ausgedehntes Ulcus Grad 4, Exsudation: mäßig, eitrig, faulig riechend.

Beispiel 8

Grad 3B, Granulationsphase.Wundgrund: deutliche Größenprogredienz, Granulationsgewebe >50%, sonst fest haftende fibrinöseBeläge im distalen Wundbereich.


Beläge im distalen Wundbereich.Bei Kontakt stark schmerzhaft.Wundränder: unregelmäßig zerklüftet, teils mazeriert, am proximalen Wundpol ödematöse Schwellung u. Einblutung.Wundumgebung: blasse, unscharf begrenzte bis 5 cm breite Rötung.Exsudation: stark, serös

Beispiel 9

Grad 3B, Exsudationsphase.Wundgrund: fibrinös, nekrotisch belegtes Ulcus der medialen paraplantarseite. Senkfuß u. deutliche Deformität im Bereich der Fußwurzel des 1. Strahls


der Fußwurzel des 1. StrahlsWundränder: schmale perifokale Rötung mit Einblutungen vei 3 u. 9 Uhr. Wundumgebung: reizfrei.Exsudation: gering, eitrig

Beispiel 10

Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet mit fortschreitender Defektdeckung.Wundränder: reizfreie Epithelisierung.


Epithelisierung.Wundumgebung: blasses Epithel mit multiplen, kleinen punktförmigen LäsionenExsudation: mäßig, serös

Beispiel 11

Grad 2A, Epithelisierungsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: zirkulär, unterschiedlich stark ausgeprägte teils unterminiertes Hyperkeratose bei andauernder Druckbelastung.


bei andauernder Druckbelastung.Wundumgebung: reizfrei, trocken, plantarseitig im Bereich der Zehengrundgelenke Schwielenbildung.Exsudation: gering

Beispiel 12

Grad 3A, Granulationsphase.Wundgrund: vital, gut durchblutet.Wundränder: regelmäßig, zirkulär starke Verhornung u. Mazeration


MazerationWundumgebung: zeizfrei, trockene HautExsudation: stark, blutig

Beispiel 13

Grad 5C, Exsudationsphase.Wundgrund: flache, fest haftende nekrotische Beläge >75%, 2 tiefer gehenden Wundtaschen mit Knochenbeteiligung. Bei Kontakt


Knochenbeteiligung. Bei Kontakt stark schmerzhaft (VAS 7)Wundränder: zirkulär stark ödematös, in weiten Bereich bis ca. 1 cm unterminiert.Wundumgebung: reizfrei, trockene HautExsudation: stark, eitrig-serös

Beispiel 14

Grad 5C, Exsudationsphase.Wundgrund: tiefe ins Becken reichende Tumorexulceration mit Darmbeteiligung, blutig, fibrinösnekrotische BelägeWundränder: derbes bis 3 cm


Wundränder: derbes bis 3 cm erhabenes u. bei Berührung leicht blutendes Tumorgewebe.Wundumgebung: rechtslateral-seitige unscharf begrenzte Rötung u. GewebeindurationExsudation: stark, eitrig-blutig, faulig-jauchiger Geruch

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