Post on 03-May-2019
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
GELEIDINGSANESTHESIE VAN DE NERVUS TIBIALIS: ANATOMISCHE VARIATIE EN REFERENTIEPUNTEN
door
Eric DE BIÈVRE Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck
Co-promotor: Prof. Dr. Frederik Pille
Onderzoek uitgevoerd in het kader
van de Masterproef
© 2017 Eric De Bièvre
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
GELEIDINGSANESTHESIE VAN DE NERVUS TIBIALIS: ANATOMISCHE VARIATIE EN REFERENTIEPUNTEN
door
Eric DE BIÈVRE Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck
Co-promotor: Prof. Dr. Frederik Pille
Onderzoek uitgevoerd in het kader
van de Masterproef
© 2017 Eric De Bièvre
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
1
VOORWOORD
Ik zou iedereen willen bedanken die mij geholpen heeft dit onderzoek te schrijven. Eerst en vooral wil ik
mijn dank betuigen aan mijn promotor, Dr. Maarten Oosterlinck, voor zijn volhardende positiviteit
gedurende het jaar en zijn antwoord op al mijn vragen tot het einde. Zonder zijn expertise was dit
onderzoek nooit mogelijk geweest. Daarnaast wil ik Leen Van Brantegem en het technisch personeel
van de dienst Pathologie bedanken voor het beschikbaar stellen van alle achterbenen die in dit
onderzoek gebruikt zijn. Ook professor Simoens verdient een speciaal woord van dank voor het
beschikbaar stellen van zijn kennis en persoonlijke bibliotheek.
Katrien en Annelies, jullie hebben mij enorm geholpen met alle spellingscontroles, tips en steun voor
mijn onderzoek. Zonder jullie steun was ik er niet geraakt. Ten slotte zou ik mijn ouders willen bedanken
voor al hun enthousiasme en motivatie doorheen het jaar en voor het feit dat ze mij gedurende de zes
jaar die voorbij zijn gevlogen altijd hebben bijgestaan.
2
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................................... 3
INLEIDING ........................................................................................................................................................ 4
ANATOMIE ZENUW ................................................................................................................................................... 4
GELEIDINGSANESTHESIE ............................................................................................................................................. 5
MATERIAAL EN METHODEN ............................................................................................................................. 7
ANATOMISCHE DISSECTIE ........................................................................................................................................... 7
METINGEN.............................................................................................................................................................. 7
DATA ANALYSE ........................................................................................................................................................ 9
RESULTATEN .................................................................................................................................................. 10
ANATOMISCHE DISSECTIE ......................................................................................................................................... 10
METINGEN............................................................................................................................................................ 14
BESPREKING ................................................................................................................................................... 20
CONCLUSIE ..................................................................................................................................................... 23
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................ 24
3
SAMENVATTING
Het niet aanslaan van de geleidingsanesthesie van de nervus tibialis bij mankheidsonderzoek komt
geregeld voor. Dit onderzoek was bedoeld om na te gaan of er anatomische variatie bestaat ter hoogte
van de injectieplaats van de n. tibialis, wat dit probleem zou kunnen verklaren, en om referentiepunten
op te stellen voor een optimale injectiemethode voor perineurale anesthesie van de zenuw. Het verloop
ter hoogte van de tibia werd op tien achterbenen bestudeerd die afkomstig waren van vijf paarden na
een anatomische dissectie. De dikte van de zenuw, het niveau van opsplitsing in de nervi plantares, de
positie ter hoogte van de injectieplaats en de afsplitsing van huidtakken werden gemeten.
Er werd geen anatomische variatie in het verloop van de zenuw vastgesteld bij dertien achterbenen
(waarvan drie niet gedocumenteerd in deze studie). De dikte van de zenuw was gemiddeld 0,6 cm (SD
= 0,1), de opsplitsing gebeurde maximaal 8,5 cm van de tuber calcanei, de zenuw lag gemiddeld 1,1
cm (SD = 0,6 cm) voor de craniale rand van de musculus flexor digitorum superficialis, en de ramus
cutaneus tarsalis medialis en de fascietak van de n. tibialis splitsten maximaal 15 cm van de tuber
calcanei af. Een derde aftakking werd waargenomen bij beide achterbenen van paard 3, maar het
verloop kon niet worden gevolgd.
Anatomische variatie ligt niet aan de basis van de mislukking van de geleidingsanesthesie. De grote
diameter van de zenuw, de dikke laag perineuraal vet met bindweefsel en de omliggende fascie spelen
wellicht wel een rol in het falen van de verdoving. Perineurale injectie van de zenuw gebeurt het beste
10 cm boven de tuber calcanei op ongeveer 1,1 cm craniaal van de m. flexor digitorum superficialis aan
de mediale zijde van het been.
Sleutelwoorden: Anatomische variatie – Geleidingsanesthesie – Injectietechniek - N. tibialis -
Referentiepunten
4
INLEIDING
ANATOMIE ZENUW
De n. tibialis en n. peroneus communis zijn beiden een verderzetting van de n. ischiadicus. De n. tibialis,
de dikste van de twee, geeft op zijn verloop de rami musculares proximales af die de broekspieren
innerveren. Halverwege het dijbeen splitst de n. cutaneus surae caudalis, in de meeste gevallen, van
de n. tibialis af, die dan parallel met de vena saphena lateralis over de laterale vlakte van de m.
gastrocnemius richting tarsus en metatarsus verloopt. Ter hoogte van de knie splitsen de rr. musculares
distales af die de strekkers van de tarsus en buigers van het onderbeen innerveren. De tibiaalzenuw
duikt tussen de spierbuiken van de m. gastrocnemius, waar het over de mediale vlakte van de m. flexor
digitorum superficialis (MFDS) loopt. Hij komt samen met een tak van de arteria en v. caudalis femoris
tevoorschijn vanonder de laterale spierbuik van de m. gastrocnemius. Deze arterie en vene eindigen
hier in respectievelijk de caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis. Vervolgens loopt de
zenuw in de ruimte tussen de MFDP en de mediale zijde van de TCC, waar hij wordt begeleidt door de
caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis. In het distale deel van het onderbeen splitst hij
op in de n. plantaris medialis en lateralis (Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme,
1992; Budras et al., 2011).
In deze studie wordt de tibiaalzenuw enkel bestudeerd vanaf het niveau waar hij vanonder de spierbuik
vandaan komt tot op het niveau waar hij de tuber calcanei bereikt. In dit gebied wordt de zenuw omgeven
door losmazig bindweefsel, vet en een fasciaal compartiment dat aan de craniale zijde gevormd wordt
door een speciale fascie van de MFDP en de caudale/mediale zijde door een gemeenschappelijke
fascie en tendi accessorii van de m. semitendinosus en m. biceps femoris (Getty et al., 1975).
Gedurende zijn verloop splitsen er verscheidene huidtakken af op dit niveau, waaronder de r. cutaneus
tarsalis medialis, die de huid innerveert aan de mediale zijde van het spronggewricht en een deel van
de metatarsus (Seiferle en Böhme, 1992). Getty et al. (1975) beschrijft de afsplitsing van kleine
huidtakken gedurende het verloop van de tibiaalzenuw, maar laat buiten beschouwing op welk niveau
dit gebeurt. Ellenberger et al. (1932) beschrijft slechts één huidtak, wellicht de r. cutaneus tarsalis
medialis, die ongeveer halverwege de tibia afsplitst en mediaal over het spronggewicht richting het
mediale griffelbeen verloopt. Budras et al. (2011) vermeldt geen afsplitsingen van huidtakken op dit
niveau. Het opsplitsen van de n. tibialis in de twee nn. plantares wordt door Baxter en Stashak (2011)
omschreven als zo’n 8 tot 10 cm proximaal van de tuber calcanei, terwijl dit bij Getty et al. (1975)
omschreven wordt als zo’n 2,5 cm proximaal van de tuber calcanei of iets ervoor. Budras et al. (2011)
is minder specifiek en beschrijft de opsplitsing voor de zenuw de tuber calcanei bereikt, terwijl Bradley
(1920) dit beschrijft als de zenuw de tuber calcanei bereikt heeft. De andere twee handboeken
beschrijving de opsplitsing in het distale derde (Seiferle en Böhme, 1992) of distale deel (Ellenberger et
al., 1932) van het onderbeen.
5
GELEIDINGSANESTHESIE
Geleidingsanesthesie kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. De meest bekende is het
gebruik bij mankheidsonderzoek, waarbij de pijnlocatie beperkt kan worden tot een bepaald gebied.
Verder onderzoek kan dan op een efficiëntere manier uitgevoerd worden, waaronder intra-articulaire
anesthesie, radiografie, CT of MRI. Andere toepassingen van geleidingsanesthesie zijn het gebruik als
bijkomende analgesie tijdens algemene anesthesie, het gebruik bij staande chirurgische ingrepen of als
tijdelijke behandeling bij chronische pijn (Moyer et al., 2011).
De meest gebruikte lokale anesthetica voor mankheidsonderzoeken zijn mepivacaïne hydrochloride
(2%) en lidocaïne hydrochloride (2%). Mepivacaïne wordt verkozen vanwege zijn snelle werking en
veroorzaakt bovendien minder weefselreactie dan lidocaïne (Moyer et al., 2011). In België is enkel
mepivacaïne hydrochloride (Mepidor© 20 mg/ml) geregistreerd voor geleidingsanesthesie bij het niet-
voedselproducerende paard (Vetcompendium, 2017). Voor perineurale analgesie heeft mepivacaïne
een werkingsduur van 1,5 tot 2 uur en lidocaïne zonder of met adrenaline respectievelijk ongeveer 30
minuten en 60 minuten (Schmotzer en Timm, 1990).
Geleidingsanesthesia van de n. tibialis wordt voornamelijk gebruikt in combinatie met
geleidingsanesthesia van de n. peroneus, bijvoorbeeld ter uitsluiting van pijn in het distaal deel van het
lidmaat (tot en met de sprong), alvorens verder onderzoek van de knie- of heupregio uit te voeren. Een
andere indicatie is de diagnose van pijn ter hoogte van de tarsus, waarbij intra-articulaire analgesie
moeilijk of onmogelijk is te realiseren, of onvoldoende resultaat geeft, en waarbij alle structuren distaal
van de tarsus voordien geëlimineerd werden als mogelijke oorzaak van de pijn (Bassage II en Ross,
2011). Anesthesie van enkel de n. tibialis kan als vervanging voor de subtarsale anesthesie worden
gebruikt ter diagnose van pijn ter hoogte van de origo van de m. interosseus medius na uitsluiting van
distale problemen. Subtarsale anesthesie (diepe takken van de n plantaris lateralis of lokale infiltratie
van de origo) kan namelijk vals-negatieven geven door een onbedoelde injectie in de tarsaalschede of
het tarsometatarsaal gewrichtskapsel (Dyson, 2007).
In verscheidene handboeken en publicaties wordt geleidingsanesthesie van de n. tibialis op een
gelijkaardige manier toegelicht (zie figuur 1). Men injecteert, met behulp van een 20-22G naald van 25
tot 38 mm, 15-20 ml anestheticum ongeveer 10 cm boven de top van de tuber calcanei, tussen de tendo
calcaneus communis (TCC) en de m. flexor digitorum profundus (MFDP), in een waaiervormig vlak door
de fascia die de MFDP bedekt (Schmotzer en Timm, 1990; Bassage II en Ross, 2011; Baxter en
Stashak, 2011; Moyer et al., 2011). In plaats van deze 10 cm boven de punt van het tuber calcanei,
beschrijft Dyson (1984) dit als een handbreedte waarbij de naald vervolgens ongeveer 1 cm diep moet
worden ingebracht. Wheat en Jones (1981) beschrijft de zenuw als een dikke structuur gelegen onder
een fascie, waarbij 20 ml nodig is om effect te hebben. Volgens Bassage II en Ross (2011), in
tegenstelling tot Wheat en Jones (1981), Dyson (1984), Baxter en Stashak (2011) en Moyer et al. (2011),
kan men de naald ook langs lateraal tussen de TCC en MFDP inbrengen, ondanks het feit dat de n.
tibialis wat oppervlakkiger gelegen is aan het mediaal aspect van het lidmaat.
6
Verschillende auteurs verkiezen geleidingsanesthesie van de tibiaalzenuw bij een lidmaat in flexie,
aangezien de zenuw dan als een dikke streng te voelen is tussen de TCC en MFDP (Wheat en Jones,
1981; Dyson, 1984; Schmotzer en Timm, 1990; Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011;
Moyer et al., 2011). Wheat en Jones (1981) beschrijft een subcutane huidtak gelegen op dezelfde
hoogte als de injectieplaats, die men gelijktijdig met de tibiaalzenuw dient te anestheseren. Deze zenuw
blokkeert het gevoel ter hoogte van het plantaire deel van de metatarsus, de tenen en de kogel met
uitzondering van een deel op het dorso-laterale aspect.
Ondanks de oppervlakkige ligging is de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw een onnauwkeurige
techniek en vereist een groot volume anestheticum (Alexander en Dobson, 2003; Moyer et al., 2011).
De praktijk leert dat perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw soms niet effectief is, ondanks de
uitvoering zoals beschreven door Wheat en Jones (1981), Dyson (1984), Schmotzer en Timm (1990),
Bassage II en Ross (2011), Baxter en Stashak (2011) en Moyer et al. (2011). Dit zou te wijten kunnen
zijn aan anatomische variatie van de exacte lokalisatie, de dikte, aftakkingen of de opsplitsing van de
zenuw ter hoogte van de injectieplaats. Het onderzoek werd uitgevoerd om na te gaan of er anatomische
variatie bestaat ter hoogte van de injectieplaats van de n. tibialis, en om referentiepunten op te stellen
voor een optimale injectiemethode voor perineurale anesthesie van de zenuw.
Figuur 1: Dwarsdoorsnede van het distale derde van het linker achterbeen met aanduiding van de injectieplaats (met naald weergegeven) van de n. tibialis (naar Wissdorf et al., 2010).
A Tibia; B Huid; C Fascia cruris
a M. tibialis cranialis; b M. extensor digitorum longus; c
Pezig deel m. peroneus tertius; d M. extensor digitorum
lateralis; e M. flexor digitorum lateralis; f Pees van de m.
tibialis caudalis; g Pees van de m. flexor digitorum medialis;
h-k Tendo calcaneus communis: h Tendo calcaneus
proprius, i Pees van de m. flexor digitorum superficialis, k
Tendo accessorius; l Bursa subtendinea calcanea
1 V. saphena medialis r. cranialis; 2 V. tibialis cranialis; 3 V.
saphena medialis r. caudalis; 4 V. tibialis caudalis; 5 V.
saphena lateralis r. caudalis; 6 A. tibialis cranialis; 7 A.
saphena r. caudalis; 8 A. tibialis caudalis; 9 N. cutaneus
surae caudalis; 10 N. tibialis; 11 N. saphenus; 12 N.
peroneus superficialis; 13 N. peroneus profundus
7
MATERIAAL EN METHODEN
Voor aanvang van het onderzoek werd er op drie achterbenen een verkennende dissectie uitgevoerd,
waarvan de gegevens niet opgenomen werden in dit onderzoek. Voor dit onderzoek werden er tien
intacte achterbenen gebruikt, afkomstig van vijf paarden. De achterbenen waren afkomstig van de dienst
‘Pathologie van de Huisdieren’ van de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke en afgezet vanaf het
heupgewricht. De voorgeschiedenis, de leeftijd, de grootte en het ras van deze paarden waren niet
gekend.
ANATOMISCHE DISSECTIE
De achterbenen werden op hun laterale zijde op een tafel gelegd en de huid van ieder achterbeen werd
verwijderd vanaf de femurkop tot net onder de tarsus. Dit gebeurde via een huidincisie aan de mediale
vlakte met behulp van een bistouri. De fascie die de tibiaalzenuw omgaf, werd doorgeknipt en de zenuw
werd vrijgeprepareerd van zijn perineurale vet en losmazige bindweefsel met behulp van een
Metzenbaum schaar en Adson pincet. Dit gebeurde van proximaal naar distaal om te vermijden dat een
zenuwaftakking zou worden doorgeknipt. De zenuwtakjes werden zo goed mogelijk vrij geprepareerd.
De fascie die de pees van m. flexor digitorum medialis (MFDMed) omgaf, werd ingesneden, zodat deze
pees vrij kwam te liggen om metingen te verrichten. In sommige gevallen werd de v. saphena medialis
deels (enkel de r. caudalis) of volledig verwijderd om de zenuw voldoende vrij te kunnen prepareren.
METINGEN
Groene 21G naalden werden gebruikt om de meetpunten aan te geven. De eerste naald werd geplaatst
op het punt waar de tibiaalzenuw vanonder de spierbuiken van de m. gastrocnemius tevoorschijn kwam
(spierbuik). De tweede naald werd geplaatst op de craniale rand van de aanhechting van de lig.
collateralis medialis van de tarsus aan de malleolus medialis (MM). De derde naald werd geplaatst tot
net tegen de proximale rand van de tuber calcanei (TC) in een holte die te palperen is tussen de tendo
calcaneus proprius met MFDS pees en de tendo accessorius van de m. semitendinosus. De vierde
naald werd 10 centimeter proximaler geplaatst dan de TC net craniaal van de MFDS pees (craniale rand
MFDS). De vijfde naald werd in het midden van de caudale vlakte van de TCC geplaatst op een
transversaalvlak van de TCC die op dezelfde hoogte gelegen is als de vierde naald (TCC achterrand).
Een voorbeeld van de meetopstelling is te zien op foto 1.
De metingen werden verricht met behulp van een Stanley TylonTM 3M rolmaat en uitgedrukt in
centimeters. De volgende parameters werden gemeten:
- Dikte van de zenuw: gemeten halverwege de blootliggende tibiaalzenuw. Gemeten van
dorsaal naar plantair loodrecht op het verloop van de zenuw;
- Verhoudingsdriehoek: afstanden gemeten tussen de punten spierbuik, TC en MM;
- Opsplitsing zenuw: opsplitsing van de tibiaalzenuw in de nn. plantares gemeten ten opzichte
van TC en spierbuik. De opsplitsing wordt gedefinieerd als het punt waarop zich twee aparte
nn. plantares vormen waartussen zich al wat weefsel bevindt. Deze kunnen echter nog een tijd
samenlopen;
8
- Positie zenuw: de rolmaat werd aan de craniale rand van de MFDMed gehangen en op een
rechte lijn gehouden evenwijdig met de vierde en vijfde naald. De afstanden van het midden
van de zenuw ten opzichte van de craniale rand MFDMed, de craniale rand van de pees van
de MFDS en de TCC achterrand werden samen opgemeten;
- Fascietak: eerste aftakking, die de tibiaalzenuw verlaat en uiteindelijk vertakt/verdwijnt in het
perineurale vet en fascie, gemeten ten opzichte van de TC, MM en spierbuik;
- Ramus cutaneus tarsalis medialis: tweede aftakking, die de tibiaalzenuw verlaat en
oppervlakkig over de mediale vlakte van de tarsus loopt richting de metatarsus, gemeten ten
opzichte van de TC, MM en spierbuik;
- 3e aftakking: een derde aftakking, enkel teruggevonden bij paard 3 en zeer dun waardoor het
verloop niet te volgen was, gemeten ten opzichte van de TC, MM en spierbuik;
Foto 1: Standaard meetopstelling, linker achterbeen van paard 2.
9
DATA ANALYSE
Om onderlinge vergelijking van achterbenen tussen verschillende paarden en tussen achterbenen van
eenzelfde paard mogelijk te maken, werden de gemeten parameters gedeeld door een correctiefactor
(CF). Deze correctiefactor compenseert voor het verschil in grootte tussen de achterbenen bij
verschillende paarden. De correctiefactor was afkomstig van één van de drie parameters van de
verhoudingsdriehoek en de meest betrouwbare werd geselecteerd op basis van zijn variatiecoëfficiënt.
De gemiddelde waarde, standaarddeviatie (SD), mediaan, minimum en maximum werden voor iedere
parameter berekend. Een gepaarde t-test op basis van de gecorrigeerde parameters werd uitgevoerd
om een significant verschil van iedere parameter aan te tonen tussen de beide achterbenen van
eenzelfde paard. Voor de berekeningen werd er gebruikt gemaakt van Microsoft Excel© en voor de
gepaarde t-test het programma GraphPad Instat 3©.
10
RESULTATEN
De resultaten worden opgedeeld in een deel ‘anatomische dissectie’, waar het verloop van de zenuw
en zijn aftakkingen wordt weergegeven aan de hand van foto’s voor ieder achterbeen, gevolgd door een
deel ‘metingen’, waar de objectieve metingen en afgeleiden van iedere parameter worden weergegeven
in tabellen.
ANATOMISCHE DISSECTIE
Bij het weg prepareren van de huid aan de mediale zijde van ieder been werd grotendeels de fascie
mee weggenomen die de ruimte tussen de TCC en MFDP omvatte. Zodoende werd deze fascie in deze
studie in mindere mate gedocumenteerd. Op de foto’s van paard 4 en paard 5 kan men nog delen van
deze fascie terugvinden. De zenuw liep voor alle dertien achterbenen, waarvan drie niet weergegeven
in deze studie, vanonder de spierbuik van de m. gastrocnemius aan de mediale zijde in de ruimte tussen
de TCC en MFDP. De zenuw werd hier begeleid door de r. caudalis van de v. saphena medialis en a.
saphena. Drie aftakkingen werden gedocumenteerd. De eerste tak (fascietak) verliep steeds in
planterodistale richting om hier te vertakken in het perineurale vet en bindweefsel die de zenuw omgaf.
De tweede tak (r. cutaneus tarsalis medialis) verliep in distale richting om over de mediale zijde van de
tarsus te lopen. Het vervolg van deze aftakking was niet altijd goed te volgen. De derde aftakking werd
enkel gedocumenteerd bij de twee achterbenen van paard 3 en het verloop ervan was niet te volgen.
Bij het linker achterbeen was deze zelfs afgescheurd tijdens de dissectie, waardoor deze niet gemeten
kon worden.
11
Foto 2: Gedissecteerd linker achterbeen paard 1. Foto 3: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 1.
12
Foto 4: Gedissecteerd linker achterbeen paard 2. Foto 5: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 2.
Foto 6: Gedissecteerd linker achterbeen paard 3. Foto 7: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 3.
13
Foto 8: Gedissecteerd linker achterbeen paard 4. Foto 9: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 4.
Foto 10: Gedissecteerd linker achterbeen paard 5. Foto 11: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 5.
14
METINGEN
Alle metingen worden voor beide achterbenen per paard in een tabel weergegeven (tabel 1 – 5). Tabel
6 bevat van iedere parameter het gemiddelde, de mediaan, de standaarddeviatie, het minimum en
maximum berekend op basis van alle tien achterbenen en de p-waardes na een gepaarde t-test tussen
linker en rechter achterbenen.
De correctiefactor is afkomstig van één van de drie parameters van de verhoudingsdriehoek, aangezien
deze gecorreleerd zijn aan de grootte van het been. De parameter Spierbuik – MM had de laagste
variatiecoëfficiënt (7,5%), gevolgd door de parameter Spierbuik - TC (10,7%) en TC - MM (13,2%). De
parameter Spierbuik - TC werd bijgevolg gebruikt als correctiefactor.
Tabel 1: Meetgegevens van paard 1.
Linker
achterbeen /CF Rechter
achterbeen /CF
Dikte zenuw (cm) 0,6 0,02 0,5 0,02
Verhoudingsdriehoek
Spierbuik – TC (cm) 24,5 22,6
Spierbuik – MM (cm) 28,6 24,5
TC – MM (cm) 12,6 10,9
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 8,5 0,30 4,0 0,16
Nn. plantares – spierbuik (cm)
18,0 0,63 26,0 1,06
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
3,0 0,10 2,2 0,09
- craniale rand MFDS (cm)
1,6 0,06 2,0 0,08
- TCC achterrand (cm) 3,7 0,13 4,3 0,18
Fascietak
- TC (cm) 15,0 0,52 -** -
- MM (cm) -* -* -** -
- spierbuik (cm) 10,0 0,35 -** -
R. cutaneus tarsalis medialis -
- TC (cm) 15,0 0,52 -** -
- MM (cm) -* -* -** -
- spierbuik (cm) 10,0 0,35 -** -
*: Ontbrekende metingen.
**: Huidtakken niet waargenomen bij rechterbeen.
15
Tabel 2: Meetgegevens van paard 2.
Linker
achterbeen /CF Rechter
achterbeen /CF
Dikte zenuw (cm) 0,6 0,02 0,6 0,02
Verhoudingsdriehoek
Spierbuik – TC (cm) 19,8 18,8
Spierbuik – MM (cm) 26,5 26,0
TC – MM (cm) 10,1 9,9
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 3,5 0,13 4,2 0,16
Nn. plantares – spierbuik (cm)
22,5 0,85 23,0 0,88
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
3,0 0,11 3,3 0,13
- craniale rand MFDS (cm)
1,5 0,06 0,4 0,02
- TCC achterrand (cm) 3,3 0,12 3,4 0,13
Fascietak
- TC (cm) 12,5 0,47 12,0 0,46
- MM (cm) 19,9 0,75 19,9 0,77
- spierbuik (cm) 6,6 0,25 6,5 0,25
R. cutaneus tarsalis medialis
- TC (cm) 12,5 0,47 4,9 0,19
- MM (cm) 19,9 0,75 13,5 0,52
- spierbuik (cm) 6,6 0,25 13,7 0,53
16
Tabel 3: Meetgegevens van paard 3.
Linker
achterbeen /CF Rechter
achterbeen /CF
Dikte zenuw (cm) 0,7 0,03 0,6 0,02
Verhoudingsdriehoek
Spierbuik – TC (cm) 18,1 18,7
Spierbuik – MM (cm) 25,4 25,3
TC – MM (cm) 10,0 9,2
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 3,8 0,15 3,4 0,13
Nn. plantares – spierbuik (cm)
18,6 0,73 19,8 0,78
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
-* - -* -
- craniale rand MFDS (cm)
-* - -* -
- TCC achterrand (cm) -* - -* -
Fascietak
- TC (cm) 9,5 0,37 10,9 0,43
- MM (cm) 18,0 0,63 18,4 0,73
- spierbuik (cm) 8,5 0,33 7,3 0,29
R. cutaneus tarsalis medialis
- TC (cm) 5,7 0,22 4,1 0,16
- MM (cm) 14,0 0,55 12,3 0,49
- spierbuik (cm) 12,5 0,49 14,1 0,56
3e aftakking
- TC (cm) -** - 1,9 0,08
- MM (cm) -** - 9,5 0,38
- spierbuik (cm) -** - 16,5 0,65
*: Te kleine achterbenen, waardoor de craniale rand van de MFDMed i.p.v. pees, een spierbuik was.
**: Tak was afgebroken en aftakkingsmoment was niet te meten.
17
Tabel 4: Meetgegevens van paard 4.
Linker
achterbeen /CF Rechter
achterbeen /CF
Dikte zenuw (cm) 0,5 0,02 0,5 0,02
Verhoudingsdriehoek
Spierbuik – TC (cm) 18,0 18,5
Spierbuik – MM (cm) 22,3 23,6
TC – MM (cm) 8,4 8,6
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 5,0 0,22 2,5 0,11
Nn. plantares – spierbuik (cm)
22,5 1,01 20,0 0,85
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
2,5 0,11 2,5 0,11
- craniale rand MFDS (cm)
0,5 0,02 1,0 0,04
- TCC achterrand (cm) 2,5 0,11 3,0 0,13
Fascietak
- TC (cm) 10,0 0,45 12,5 0,53
- MM (cm) 14,0 0,63 18,0 0,76
- spierbuik (cm) 8,5 0,38 6,0 0,25
R. cutaneus tarsalis medialis
- TC (cm) 6,0 0,27 11,3 0,48
- MM (cm) 11,5 0,52 16,5 0,70
- spierbuik (cm) 12,0 0,54 8,0 0,34
18
Tabel 5: Meetgegevens van paard 5.
Linker
achterbeen /CF Rechter
achterbeen /CF
Dikte zenuw (cm) 0,7 0,03 0,7 0,03
Verhoudingsdriehoek
Spierbuik – TC (cm) 19,4 20,4
Spierbuik – MM (cm) 27,0 28,0
TC – MM (cm) 11,8 11,1
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 5,7 0,21 5,2 0,19
Nn. plantares – spierbuik (cm)
25,0 0,93 20,3 0,73
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
3,2 0,12 3,1 0,11
- craniale rand MFDS (cm)
0,8 0,03 0,6 0,02
- TCC achterrand (cm) 3,3 0,12 3,2 0,11
Fascietak
- TC (cm) 10,1 0,37 10,7 0,38
- MM (cm) 18,3 0,68 19,0 0,68
- spierbuik (cm) 9,4 0,35 9,7 0,35
R. cutaneus tarsalis medialis
- TC (cm) 3,7 0,14 -* -
- MM (cm) 11,5 0,43 -* -
- spierbuik (cm) 16,0 0,59 -* -
*: Tak was afgebroken en aftakkingsmoment was niet te meten.
19
Tabel 6: Referentiewaarden op basis van de uitgevoerde dissecties inclusief de p-waarden na een gepaarde t-test,
op basis van de gecorrigeerde metingen, tussen de linker en rechter achterbenen.
Gem. SD Mediaan Min. Max. P-waarde
vergelijking beide
achterbenen
Dikte zenuw (cm) 0,6 0,1 0,6 0,5 0,7 0,16
Opsplitsing zenuw
Nn. plantares – TC (cm) 4,6 1,7 4,1 2,5 8,5 0,17
Nn. plantares – spierbuik (cm)
21,6 2,7 21,4 18,0 26,0 0,80
Positie zenuw
- craniale rand MFDMed (cm)
2,9 0,4 3,0 2,2 3,3 0,58
- craniale rand MFDS (cm)
1,1 0,6 0,9 0,4 2,0 0,95
- TCC achterrand (cm) 3,3 0,5 3,3 2,5 4,3 0,28
Fascietak
- TC (cm) 11,5 1,7 10,9 9,5 15,0 0,21
- MM (cm) 18,2 1,9 18,4 14,0 19,9 0,27
- spierbuik (cm) 8,1 1,5 8,5 6,0 10,0 0,24
R. cutaneus tarsalis medialis
- TC (cm) 7,9 4,4 5,9 3,7 15,0 0,78
- MM (cm) 14,2 3,1 13,5 11,5 19,9 0,78
- spierbuik (cm) 11,6 3,2 12,3 6,6 16,0 0,76
3e aftakking
- TC (cm) 1,9* 0,0* 1,9* 1,9* 1,9* -
- MM (cm) 9,5* 0,0* 9,5* 9,5* 9,5* -
- spierbuik (cm) 16,5* 0,0* 16,5* 16,5* 16,5* -
*: Gebaseerd op slechts één meting.
Gem. = Gemiddelde; SD = Standaarddeviatie; Min. = Minimum; Max. = Maximimum.
20
BESPREKING
Het niet aanslaan van de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw zoals beschreven door Wheat en
Jones (1981), Dyson (1984), Schmotzer en Timm (1990), Bassage II en Ross (2011), Baxter en Stashak
(2011) en Moyer et al. (2011), kan in deze studie niet verklaard worden door een anatomische variatie
in het verloop van de zenuw zelf. Bij alle dertien achterbenen (100%) die gedissecteerd werden,
waarvan er drie niet opgenomen zijn in deze studie maar enkel als verkennende dissectie werden
uitgevoerd, verliep de zenuw in de ruimte tussen de MFDP en de mediale zijde van de TCC zoals
beschreven in de handboeken (Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme, 1992;
Budras et al., 2011). Er was ook geen significant verschil aan te tonen tussen de beide achterbenen
van ieder paard voor alle parameters (p > 0,05). Verschillen tussen de paarden konden statistisch niet
worden bepaald door de beperkte grootte van de steekproef en het ontbreken van relevante gegevens
van de paarden. Er moet bijgevolg naar andere verklaringen worden gezocht voor het mislukken van
de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw.
Misinterpretatie van een zenuwverdoving kan worden veroorzaakt door een ongewenste injectie in een
bloedvat, gewricht, peesschede of bursa (Moyer et al., 2011). De tibiaalzenuw wordt aan zijn
craniomediale zijde begeleid door de caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis
(Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme, 1992; Budras et al., 2011). Dit is duidelijk
weergegeven op figuur 1 en foto 9. Het aanprikken van een bloedvat is echter snel te herkennen door
bloed dat uit de naald druppelt. Men lost dit in voorkomend geval op door de naald te herpositioneren
(Dyson, 1984). De plantaire uitzakkingen van het tarsocruraal gewricht (Blaik et al., 2000; Tomlinson et
al., 2003; Raes et al., 2011) en de peesschedes en bursa’s (Witte en Stoffel, 2013) in de omgeving van
de tarsus bevinden zich niet proximaal van de TC met uitzondering van de bursa calcanea subtendinea
m. flexor digitorum superficialis (ICB) en bursa tendinis m. gastrocnemii (GCB). De proximale uitloper
van de ICB kan tot 16,5 cm proximaal van de TC lopen (gemiddelde = 9,6 cm). De GCB wordt samen
met de ICB als één structuur beschouwd, waarbij de proximale uitloper van de GCB hetzelfde niveau
kan bereiken als de ICB (Post et al., 2007).
Het aanslaan van een perineurale verdoving duurt normaal minstens 5 minuten bij een zenuw in het
distale deel van het lidmaat. Bij de dikkere, meer proximaal gelegen zenuwen kan dit tot 20 minuten of
zelfs langer duren (Moyer et al., 2011). Uit de huidige studie bleek dat de dikte van de zenuw na
verwijdering van het perineurale vet en bindweefsel gemiddeld 0,6 cm (SD = 0,1) was, wat overeenkomt
met de beschrijving van Wissdorf et al. (2010), Baxter en Stashak (2011) en Patan (2011). Alexander
en Dobson (2003) documenteerden daarentegen een mediaandikte van 0,16 cm longitudinaal gemeten
met een echograaf op ongeveer hetzelfde niveau. De metingen met echograaf werden gecontroleerd
aan de hand van een kadaverstudie. In deze studie werd geobserveerd dat de zenuw op dit niveau
ovaalvormig was. De kleinere zenuwdikte gemeten door Alexander en Dobson (2003) zou daarom te
wijten kunnen zijn aan een andere meetrichting, namelijk gemeten van lateromediaal i.p.v. dorsoplantair.
Een andere verklaring zou kunnen zijn dat in die studie op dat niveau de tibiaalzenuw al opgesplitst was
en men apart de n. plantaris medialis/lateralis gemeten heeft vanwege de longitudinale oriëntatie van
de probe.
21
De opsplitsing van de tibiaalzenuw in de nn. plantares gebeurde in deze studie maximaal 8,5 cm van
de TC, wat vanwege de hoekvorming met een lijn parallel aan de TCC nog minder ver van de TC
verwijderd is. De metingen van de TC tot de afsplitsingen zijn in deze studie, zeker als ze vlakbij de TC
zijn, slecht te vergelijken met metingen die parallel aan de TCC lopen. Na opsplitsing in de nn. plantares
liepen deze twee zenuwen vaak nog enkele centimeters tezamen of in elkaars buurt. De afstand van 10
cm die gebruikt wordt voor injectie van de zenuw (Wheat en Jones, 1981; Schmotzer en Timm, 1990;
Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011; Moyer et al., 2011) heeft dus op basis van de
huidige studie een veiligheidsmarge en is voldoende om de injectie proximaal van de opsplitsing uit te
voeren.
Om de positie van de zenuw te bepalen op de hoogte van 10 cm boven de TC, is de craniale rand van
de MFDS het meest gebruiksvriendelijke referentiepunt voor injectie. Deze is namelijk eenvoudig
uitwendig te palperen. In deze studie lag de zenuw gemiddeld 1,1 cm (SD = 0,6 cm) voor de craniale
rand van de MFDS. Deze parameter was echter op een afgezet lidmaat bepaald na verwijdering van
het perineurale vet en bindweefsel, waardoor de ligging van de zenuw te manipuleren was. Overigens
zou deze parameter ook kunnen variëren door de stand van het been bij een levend paard. Met een
maximum van 2 cm heeft men wel een indicatie dat de zenuw niet veel cranialer dan een duimbreedte
gelegen is van de MFDS. In deze studie verliep de zenuw steeds aan de achterrand van de MFDP,
waardoor deze steeds verder van de craniale rand van de MFDS verliep naarmate de TC benaderd
werd. Anders gezegd, de zenuw loopt dichter tegen de MFDS hoe proximaler men injecteert. De
achterrand van de TCC (gemiddelde = 3,3 cm; SD = 0,5) kan ook gebruikt worden, maar is al iets minder
gebruiksvriendelijk, terwijl de craniale rand van de MFDMed (gemiddelde = 2,9; SD = 0,4) enkel op een
afgezet been te bepalen is na verwijdering van de fascie.
De afsplitsing van de r. cutaneus tarsalis medialis en de fascietak van de tibiaalzenuw gebeurde in deze
studie bij beiden maximaal 15 cm van de TC. Bij een injectie van de tibiaalzenuw 10 cm boven de TC
worden bij bepaalde paarden deze takken wellicht niet mee verdoofd, ondanks de waaiervormige
techniek van injectie en het grote volume anestheticum dat gebruikt wordt (Schmotzer en Timm, 1990;
Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011; Moyer et al., 2011). Een invloed op het
mankheidsonderzoek zal dit niet hebben, aangezien deze takken enkel de huid innerveren en geen
diepere structuren (Ellenberger et al., 1932; Seiferle en Böhme, 1992). De vroegtijdige aftakking van de
huidtakken kan verklaren waarom de huid niet altijd mee verdoofd wordt wanneer de verdoving van de
diepere structuren aanslaat (Dyson, 1984). Om dit te vermijden beschrijven Wheat en Jones (1981) een
subcutane huidtak die op dezelfde hoogte als de tibiaalzenuw verdoofd dient te worden. In dit onderzoek
werd er een derde aftakking waargenomen bij beide achterbenen van paard 3, redelijk dicht bij de TC
(1,9 cm, enkel gemeten bij één been). Deze aftakking kon niet nauwkeurig gevolgd worden, maar was
wellicht één van de huidtakken die van de n. tibialis afsplitst (Seiferle en Böhme, 1992).
22
In deze studie bleek dat de dissectie van de tibiaalzenuw niet zo vanzelfsprekend was, vanwege de
dikke perineurale vetlaag en het losmazige bindweefsel dat de zenuw omvatte. Tevens was de ruimte
waar de zenuw inlag, bedekt door een fascie die bij het insnijden van de huid mee doorgesneden werd.
De aanwezigheid van deze structuren zou een bepalende rol kunnen spelen in het mislukken van de
verdoving. Nagy et al. (2009) observeerden een vertraging in het aanslaan van de geleidingsanesthesie
ter hoogte van de kogel tot zo’n 10 minuten. Zij speculeerden dat de afzetting van het anestheticum
buiten de fascie die de neurovasculaire bundel omgaf hiervoor de verklaring zou kunnen zijn (Nagy et
al., 2009).
Echogeleide punctie van de n. tibialis kan wellicht een beter alternatief zijn voor de gebruikelijke
methode van injectie, maar deze techniek is nog niet bij het paard beschreven. Dit in tegenstelling tot
de humane geneeskunde, waar er een aanzienlijke stijging in slaagkans (van 22% naar 72%) werd
beschreven door het gebruik van een echogeleide punctie van de tibiaalzenuw. Deze techniek werd
vergeleken met de gebruikelijke methode van injectie die gebaseerd was op het gebruik van
referentiepunten. De echogeleide punctie werd uitgevoerd door de zenuw en omliggende structuren in
een transversaal vlak te houden en de naald ‘in-plane’ aan te brengen. Belangrijk om te vermelden is
dat volgens de onderzoekers bij alle achttien deelnemers de zenuw geïdentificeerd kon worden op een
echo, terwijl er ‘slechts’ een slaagkans van 72% was voor de verdoving. Identificatie van de zenuw op
echo blijkt dan toch een uitdaging te zijn volgens deze studie (Redborg et al., 2009). Er is wel een
onderzoek bij paarden gepubliceerd waar het echografisch uitzicht en de dikte van onder andere de n.
tibialis gedocumenteerd werd. In dit onderzoek was het mogelijk om in 100% van de gevallen de zenuw
te identificeren met gebruik van een lineaire probe van 8-12 MHz bij een groep levende paarden. Om
de zenuw te identificeren werd de probe in een longitudinaal vlak gehouden net craniaal van het mediale
aspect van de gastrocnemius pees (Alexander en Dobson, 2003).
23
CONCLUSIE
Perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw blijkt soms niet effectief te zijn. In deze studie kon niet
worden aangetoond dat dit te wijten was aan een anatomische variatie in het exacte verloop van de
zenuw. Het opstellen van goede referentiepunten blijkt niet zo evident gezien de grote onderlinge
variatie van de meetpunten van de verhoudingsdriehoek bij achterbenen van eenzelfde paard. Veel
referentiepunten zijn tevens niet te palperen of te zien op het levend paard. De bestaande techniek voor
injectie van de zenuw blijkt voldoende rekening te houden met de opsplitsing van de zenuw en
omliggende gewrichten en peesschedes. De aanwezigheid van de ICB op deze hoogte kan misschien
een rol spelen, maar accidentele injectie van deze bursa is niet beschreven. Een variatie op de huidige
techniek is de beschrijving dat de zenuw niet meer dan 2 cm (duimbreedte) craniaal van de MFDS
gelegen is. Hierbij kan rekening worden gehouden bij palpatie. De grote diameter van de zenuw, de
dikke laag perineuraal vet met bindweefsel en de omliggende fascie spelen wellicht de belangrijkste rol
in het falen van de verdoving. Echogeleide punctie van de zenuw zou een oplossing kunnen bieden
voor de onnauwkeurigheid van de bestaande techniek. Verdere documentatie en onderzoek van deze
echogeleide techniek is dan ook nodig en kan een oplossing bieden voor dit probleem.
24
REFERENTIELIJST
Alexander K., Dobson H. (2003). Ultrasonography of Peripheral Nerves in the Normal Adult Horse.
Veterinary Radiology & Ultrasound 44, 456-464.
Bassage II L.H., Ross M.W. (2011). Diagnostic Analgesia. In: Ross M.W. en Dyson S.J. (Editors)
Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, Second Edition, Elsevier Saunders, Saint Louis,
p. 127.
Baxter G.M., Stashak T.S. (2011). Perineural and Intrasynovial Anesthesia. In: Baxter G.M. (Editor)
Adams and Stashak’s Lameness in Horses, Sixth Edition, Wiley-Blackwell, Chichester, p. 182-183.
Blaik M.A., Hanson R.R., Kincaid S.A., Hathcock J.J., Hudson J.A., Baird D.K. (2000). Low-Field
Magnetic Resonance Imaging of the Equine Tarsus: Normal Anatomy. Veterinary Radiology &
Ultrasound 41, 131-141.
Bradley O.C. (1920). The Topographical Anatomy of the Limbs of the Horse, W. Green & Son,
Edinburgh, p. 131-132.
Budras K.-D., Sack W.O., Röck S. (2011). Anatomy of the Horse, Sixth Edition, Schlütersche
Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover, p. 16-23.
Dyson S. (1984). Nerve blocks and lameness diagnosis in the horse. In Practice 6, 102-107.
Dyson S. (2007). Diagnosis and Management of Common Suspensory Lesions in the Forelimbs and
Hindlimbs of Sport Horses. Clinical Techniques in Equine Practice 6, 179-188.
Ellenberger W., Baum H., Gurlt E.F., Leisering A.G.T., Müller C.F. (1932). Handbuch der vergleichenden
Anatomie der Haustiere, 17 Auflage, Springer, Berlin, p. 912-914.
Getty R., Grossman J. D., Sisson S. (1975). Sisson and Grossman’s. The Anatomy of the Domestic
Animals, W.B. Saunders Company, Eastbourne, p. 684-685.
Moyer W., Schumacher J., Schumacher J. (2011). Regional Anesthesia: Hindlimb Nerve Blocks. In:
Equine Joint Injection and Regional Anesthesia, Academic Veterinary Solutions, Chadds Ford, p. 116-
117.
Nagy A., Bodo G., Dyson S.J., Szabo F., Barr A.R.S. (2009). Diffusion of Contrast Medium after
Perineural Injection of the Palmar Nerves: An In Vivo and In Vitro Study. Equine Veterinary Journal 41,
379-383.
Patan B. (2011). Pelvic Limb. In: Budras K.-D., Sack W.O., Röck S. (Editors) Anatomy of the Horse,
Sixth Edition, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover, p. 133-134.
Post E.M., Singer E.R., Clegg P.D. (2007). An Anatomic Study of the Calcaneal Bursae in the Horse.
Veterinary Surgery 36, 3-9.
25
Raes E.V., Bergman E.H.J., van der Veen H., Vanderperren K., Van der Vekens E., Saunders J.H.
(2011). Comparison of Cross-Sectional Anatomy and Computed Tomography of the Tarsus in Horses.
American Journal of Veterinary Research 72, 1209-1221.
Redborg K.E., Antonakakis J.G., Beach M.L., Chinn C.D., Sites B.D. (2009). Ultrasound Improves the
Success Rate of a Tibial Nerve Block at the Ankle. Regional Anesthesia and Pain Medicine 34, 256-
260.
Schmotzer W.B., Timm K.I. (1990). Local Anesthetic Techniques for Diagnosis of Lameness. Equine
Practice 6, 705-728.
Seiferle E., Böhme G. (1992). Band IV: Nervensystem, Sinnesorgane, Endokrine Drüsen. In: Nickel R.,
Schummer A., Seiferle E. (Editors) Lehrbuch der Anatomie der Haustiere, Dritte Auflage, Verlag Paul
Parey, Berlin und Hamburg, p. 291-294.
Tomlinson J.E., Redding W.R., Berry C., Smallwood J.E. (2003). Computed Tomographic Anatomy of
the Equine Tarsus. Veterinary Radiology & Ultrasound 44, 174-178.
Vetcompendium (2017). Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig
Gebruik, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, Gent, p. 193-196.
Wheat J.D., Jones K. (1981). Selected Techniques of Regional Anesthesia. Veterinary Clinics of North
America: Large Animal Practice 3, 223-246.
Wissdorf H., Gerhards H., Huskamp B., Deegen E. (2010). Praxisorientierte Anatomie und Propädeutik
des Pferdes, Auflage 3, Verlag M. & H. Schaper GmbH, Hannover, p. 570-572.
Witte S., Stoffel M.H. (2013). Anatomy and Clinical Disease of the Less Commonly Affected Tendon
Sheaths and Bursae. Voordracht: “Proceedings of the 13th International Congress of the World Equine
Veterinary Association”, Budapest, 3-5 oktober 2013.