Faculteit Geneeskunde Gezondheidswetenschappen Het ... · VII - Nervus Facialis De nervus facialis...

12
1 Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Het neurologisch basisonderzoek Academiejaar 2011-2012 Skillslabteam© Dr. Jan Reniers Dr. Jan Debruyne - vakgroep neurologie Prof. Dr. Koen Paemeleire Deze handleiding behoort toe aan: .................................................................................................................................

Transcript of Faculteit Geneeskunde Gezondheidswetenschappen Het ... · VII - Nervus Facialis De nervus facialis...

1

Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde

&

Gezondheidswetenschappen

Het neurologisch

basisonderzoek

Academiejaar 2011-2012

Skillslabteam©

Dr. Jan Reniers

Dr. Jan Debruyne - vakgroep neurologie

Prof. Dr. Koen Paemeleire

Deze handleiding behoort toe aan:

.................................................................................................................................

2

Inleiding

Deze uitprint wordt meegebracht naar de vaardigheidssessies

NEUROLOGISCH ONDERZOEK.

De volledige module NEUROLOGISCH ONDERZOEK omvat

tevens de elektronische module met videofragmenten te bekijken via

de leerpaden op Minerva.

Noodzakelijk materiaal

Reflexhamer

Stemvork

Penlicht

Tongspatel

Wattenstokjes

Snellen Eye Chart

Algemene bemerkingen Het neurologisch onderzoek begint met de observatie van de patiënt terwijl de anamnese

wordt afgenomen. Daarbij krijgt men informatie over het Bewustzijnsniveau van de patiënt,

kan men oordelen of de patiënt Adequaat en Georiënteerd is (BAG). Men krijgt tevens

informatie over spraak en taal.

Vervolgens gaat men over tot het klinisch neurologisch onderzoek, dat steeds in een vaste

volgorde en op een uniforme manier dient te worden uitgevoerd. De doortastendheid van het

neurologisch onderzoek hangt natuurlijk af van het klinische probleem waarmee de patiënt

consulteert. Er wordt steeds gelet op de symmetrie tussen links en rechts.

Achtereenvolgens onderzoeken we:

1. Hogere corticale functies

2. Hals- en nekstreek

3. Craniale zenuwen

4. Motoriek

5. Sensibiliteit

6. Reflexen

7. Coördinatie

8. Gang, stand en evenwicht

De tekst in kleinere letters is toegevoegd als bijkomende informatie of om bepaalde testen te

verduidelijken.

3

1. Hogere corticale functies

Deze functies worden getest als de anamnese of het gedrag van de patiënt gedurende het

onderzoek een cognitief defect hebben doen vermoeden.

Oriëntatie kan worden nagegaan in tijd, persoon en ruimte.

Taal en spraak kunnen verder worden onderzocht: spontane spraak, begrip voor taal,

nazeggen van een zin, schrijven en lezen

Een Mini Mental Status Examination kan worden uitgevoerd (zie kopij in bijlage).

2. Onderzoek van hals- en nekstreek

Inspectie: Let op de stand van het hoofd van patiënt. Bij ernstige meningeale prikkeling houdt

hij zijn nek spontaan in hyperextensie.

Laat patiënt actief zijn hoofd buigen en naar links en rechts draaien of doe het passief voor

hem. Normaal kan de kin juist op de borst gebracht worden. Bij meningeale prikkeling treedt

toename van pijn of bewegingsbeperking (voornamelijk) op bij flexie. Uiteraard moeten

traumatische letsels van de nek vooreerst zijn uitgesloten. Ook artrose kan het onderzoek

bemoeilijken.

Bij meningeale prikkeling kunnen de tekens van Brudzinski en Kernig worden

opgespoord.

Teken van Brudzinski: Breng het hoofd van patiënt vrij bruusk in flexie. Bij meningeale

prikkeling kan er spontane flexie van beide knieën optreden.

Teken van Kernig: Men brengt de heup in 90 ° flexie en vervolgens strekt men de knie. Men

spreekt van een aanwezig teken van Kernig wanneer de knie niet voorbij 135° kan worden

gestrekt zonder een toename van pijn in de nekstreek te veroorzaken. Herhaal de procedure

aan het andere been. Een consistente reactie versterkt het vermoeden van meningeale

prikkeling.

3. Onderzoek van de craniale zenuwen

Mogelijke afwijkingen bij inspectie zijn:

Ptose ooglid (III)

Pupilafwijkingen (II-III)

Abnormale oogstand (III, IV en VI)

Afhangende mondhoek, asymmetrie gelaat (VII)

Ook dysarthrie of een hese/nasale stem kan aanwezig zijn.

Systematisch worden de twaalf craniale zenuwen overlopen volgens functie.

4

I - Nervus Olfactorius

De reukfunctie kan getest worden met reukflesjes die aromatische stoffen (koffie, vanille,…) bevatten, maar

geen ammoniak of andere irriterende bestanddelen (stimulatie n. V). Test beide neusgaten afzonderlijk.

II - Nervus Opticus

Gezichtsscherpte

Laat patiënt zijn bril of lenzen gebruiken om te corrigeren voor

refractiestoornissen. De gezichtsscherpte kan vervolgens worden

bepaald aan de hand van de Snellen Eye Chart, geplaatst op 6 meter

afstand. Laat de patiënt één oog met zijn hand afdekken en vervolgens

met het andere oog progressief kleinere letters lezen tot hij niet meer

verder kan. Noteer dan het cijfer van de kleinste lijn die hij nog kan

lezen. Herhaal voor het andere oog.

Onderzoek de gezichtsvelden via de confrontatietest door het vergelijken van je eigen

gezichtsveld met dat van de patiënt (in de veronderstelling dat je eigen gezichtsvelden

normaal zijn). We zoeken hierbij in het bijzonder naar een kwadrantanopsie, hemianopsie of

visueel extinctiefenomeen. Ga voor de patiënt zitten op ongeveer 1 meter afstand en op zelfde

ooghoogte en vraag hem het rechter oog te sluiten. Sluit zelf het linkeroog. Vraag patiënt u

recht aan te kijken en het hoofd stil te houden. Houd één arm op ooghoogte naar rechts

gestrekt en de andere naar links. Daarbij moeten je handen zich steeds bevinden in een vlak

midden tussen jou en de patiënt. Beweeg dan afwisselend twee vingers van één van je handen,

en vraag aan de patiënt elke beweging te melden door de bewegende hand aan te duiden.

Beweeg ook een keer beide handen. Het onderzoek wordt vervolgens gedaan met één hand

midden-boven en de andere midden-onder; daarna met één hand rechts boven, de andere links

onder en tenslotte één hand rechts onder en de andere links boven. Als de patiënt geen juist

antwoord geeft, beweeg dan de hand die niet goed wordt beoordeeld langzaam van buiten het

gezichtsveld naar binnen. Test vervolgens het andere oog.

De neuro-anatomie van de pupilreflexen is complex en omvat ondermeer de n. II en n. III.

Het onderzoek van de pupilreflexen (en een eventuele funduscopie) worden pas uitgevoerd na

het testen van de visusscherpte en gezichtsvelden.

Beoordeel de wijdte van beide pupillen, zowel in het licht als het donker, en vergelijk daarbij

links en rechts. Bij 20% van de populatie is er een verschil van meer dan 0.5 mm. Let ook op

de vorm van de pupillen.

Voor het testen van de pupilreflexen wordt de kamer indien nodig wat verduisterd.

Laat de patiënt in de verte kijken. Laat dan van lateraal licht op de rechter pupil vallen en

beoordeel of de rechter pupil vernauwt (direct lichtreflex).

5

Scherm nu met één hand, die tegen de neusrug van de patiënt wordt gehouden, het linker oog

af voor het invallende licht en herhaal vervolgens dezelfde procedure om te beoordelen of

tegelijkertijd de linker pupil vernauwt (consensueel lichtreflex). Daarna wordt het linkeroog

op dezelfde manier getest.

Voor de accommodatiereflex vraagt men de patiënt de blik te fixeren op je wijsvinger, die je

op ongeveer een meter afstand houdt, midden voor het gezicht. Beweeg de vinger langzaam

naar de top van de neus van de patiënt. Men let daarbij op de reactie van de pupillen (miose)

tijdens het convergeren.

Funduscopie: Zonder dilatatie van de pupil, zoals door de oftalmoloog wordt gedaan, is een goede inspectie van

de volledige retina (in het bijzonder de periferie) met de funduscoop niet mogelijk. Funduscopisch onderzoek

zonder pupildilatatie laat wel een onderzoek van de papil toe (papiloedeem etc.).

III-IV-VI Nervus Oculomotorius, Trochlearis en Abducens

De nervus oculomotorius verzekert alle oogbewegingen, behalve abductie (n. abducens –

m. rectus lateralis) en het naar binnen-beneden kijken (n. trochlearis – m. obliquus superior).

De n. oculomotorius staat ook in voor het optrekken van het bovenste ooglid. De

parasympatische vezels die verantwoordelijk zijn voor de constrictie van de pupil verlopen

samen met de nervus oculomotorius.

Beoordeel de stand van de ogen in rust. Mogelijke afwijkingen zijn ptose van een ooglid, een

abnormale oogstand of de aanwezigheid van onwillekeurige oogbewegingen (zoals

nystagmus). Nystagmus is een ritmische oscillatie, een vorm van tremor van de ogen, meestal

gekenmerkt door een snelle heenslag en een tragere terugslag. De richting van de nystagmus

wordt genoemd naar de snelle fase. Vraag de patiënt naar boven, beneden, links en rechts te

kijken en controleer of er nystagmus optreedt. Enkele nystagmusbewegingen in extreme

laterale stand zijn normaal. Beoordeel daarom in blikrichting < 45°.

Vraag vervolgens de patiënt het hoofd recht en stil te houden voor het onderzoek van de

oogvolgbewegingen. Let bij het onderzoek op een eventueel optredende strabismus en vraag

de patiënt vooraf of hij tijdens het onderzoek je vinger ergens dubbel ziet (diplopie).

Laat patiënt met zijn ogen je vinger volgen links en rechts horizontaal, naar links en rechts

boven, naar links en rechts beneden, in het midden naar boven en beneden.

Beweeg tenslotte je vinger van centraal naar het topje van de neus van de patiënt en let daarbij

op een symmetrische adductie van beide ogen.

V - Nervus Trigeminus

De nervus trigeminus (n. V) staat in voor de sensibiliteit van het gelaat

en voor de motoriek van de kauwspieren. Deze craniale zenuw heeft 3

takken: een ramus ophtalmicus (I), maxillaris (II) en mandibularis (III).

6

Sensibiliteit: Laat patiënt altijd de ogen sluiten bij sensibiliteitstesten. Test eerst de

oppervlakkige tastzin in de drie zones met een wattenstokje of met je vingers. Vraag hem aan

te geven wanneer hij de aanraking voelt. Voelt dit hetzelfde aan in symmetrische zones links

en rechts? Test daarna de pijnzin met de scherpe punt van een in twee gebroken wattenstokje

of een speciaal daarvoor ontworpen pin.

Motoriek: Beoordeel de kauwspieren (m. masseter en m. temporalis) door ze te palperen,

zowel in rust als tijdens aanspanning.

Het afferente deel van de corneareflex verloopt via de n. V, het efferente deel wordt verzorgd door de

n. VII. Ga voor het testen van de corneareflex achter de patiënt staan, hou met de linker hand zijn

rechter bovenste ooglid enigszins omhoog. Strijk met een uitgepluisd watje, dat in de rechter hand

wordt gehouden, langzaam over de sclera naar de rand van de cornea. De rechter hand wordt daarbij

afgesteund op de wang van de patiënt. Stel vast of er een reflexmatig sluiten van het oog optreedt. Test

dan het linker oog met een ander wattenstokje. Deze test kan vals negatief zijn bij lensdragers.

Afwezigheid van het knipperen van het oog wijst op een n. V letsel (patiënt voelt de aanraking niet) of

een n. VII letsel (innervatie van de spier die het oog sluit).

VII - Nervus Facialis

De nervus facialis (n.VII) is de motorische zenuw van de aangezichtsmusculatuur rond ogen

en voorhoofd (n. facialis superior) en de spieren van de onderste gezichtshelft (n. facialis

inferior). De kern van de n . facialis inferior krijgt enkel gekruiste pyramidale vezels in

tegenstelling tot de kern van de n. facialis superior die bilateraal wordt geïnnerveerd door

pyramidale vezels. De zenuw vervoert tevens de smaakvezels voor het voorste 2/3 van de

tong en innerveert speeksel- en traanklieren.

Beoordeel de symmetrie van het gelaat wat betreft de mimische musculatuur. Vraag patiënt de

wenkbrauwen op te trekken, het voorhoofd te fronsen, de ogen krachtig te sluiten, de wangen

op te blazen, de tanden te laten zien en de lippen te tuiten.

Vraag aan de patiënt of de smaak (over een helft van de tong) veranderd is en informeer

naar zijn speeksel- en traansecretie.

VIII - Nervus Vestibulocochlearis

De nervus vestibulocochlearis (n. VIII) staat in voor gehoor en speelt een rol bij het

evenwicht. Het evenwicht wordt later apart onderzocht.

We gaan de gehoorscherpte na door vóór de patiënt te staan, de handen voor zijn oren te

houden, en duim en wijsvinger over elkaar te wrijven aan één oor. We vragen aan de patiënt

wanneer en aan welke kant hij dit hoort. We noteren eventuele asymmetrie.

Voor dit onderzoek kunnen we eventueel aan de patiënt vragen de ogen te sluiten.

Als je een stoornis vermoedt, ga dan verder met de stemvorkproeven van Rinne en Weber.

Bij de proef van Rinne, die zowel links als rechts wordt uitgevoerd, druk je de trillende

stemvork stevig tegen het mastoid (B). Vraag aan de patiënt om aan te geven wanneer hij

geen trilling meer hoort.

Hou dan de (nog trillende) stemvork voor het oor van de patiënt en vraag of hij nu wel nog

iets hoort (A).

7

Bij een normale proef van Rinne (Rinne positief) is dat het geval. Hoort de patiënt niets meer

(Rinne negatief) is de beengeleiding beter dan de luchtgeleiding. Dit suggereert een

conductief gehoorsverlies. De proef van Rinne kan vals-negatief zijn bij volledige unilaterale

neurosensoriele doofheid als de beengeleiding aan het andere oor wordt waargenomen.

Bij de proef van Weber plaats je de trillende stemvork midden op de kruin van de patiënt en

vraag je of hij het trillen hoort in het midden van het hoofd, of meer in linker of rechter oor

(C).

De proef van Weber kan normaal zijn of gelateraliseerd. Bij conductief gehoorsverlies wordt

het trillen van het stemvork best waargenomen langs het aangetaste oor omdat er minder

afleidend omgevingsgeluid opgevangen wordt. Bij neuro-sensorieel gehoorsverlies wordt het

geluid best waargenomen langs de zijde van het normale oor.

Met de proef van Swabach wordt de botgeleiding (stemvork op mastoïd) van de patiënt

vergelijken met die van de onderzoeker. Hoort de onderzoeker de trilling langer dan de patiënt

wijst dit op perceptieverlies.

IX – X - Nervus Glossopharyngeus en Nervus Vagus

De nervus glossopharyngeus (n. IX) en de nervus vagus (n. X) worden samen onderzocht.

Het zijn gemengde zenuwen die motorische (n. IX- motorisch enkel m. stylopharyngeus) ) en

sensoriële innervatie verzorgen van verhemelte, farynx en larynx. Ze zijn betrokken bij het

slikken, foneren en articuleren.

De n. IX verzorgt ook de smaakzin ter hoogte van het achterste eenderde van de tong (maar

dit wordt zelden getest).

Laat patiënt de mond openen, druk met een spatel de tong wat naar beneden, inspecteer het

verhemelte en laat de patiënt ‘aa’ zeggen. Kijk of het verhemelte symmetrisch optrekt. Bij

unilaterale verlamming zal een verhemelteboog niet optrekken en samen met de uvula naar de

normale zijde verplaatst worden (= gordijnteken). Dit wijst op een laesie van de motorische

vezels van de n. X aan de andere zijde.

Als dit niet duidelijk is of in geval van spraak- of slikproblemen kan de wurgreflex worden

getest. Door met de spatel het weke verhemelte aan te raken, zowel links als rechts, lokken we

een wurgreflex uit. Dit wordt niet routinematig getest. De wurgreflex kan ook afwezig zijn bij

normale personen. Als de wurgreflex de pharynxwand naar één zijde trekt, wijst dit op een

laesie van de motorische vezels van de n. X aan de andere zijde. Als de patiënt de aanraking

tegen de pharynxwand niet voelt wijst dit op een uitval van de sensibele vezels van de n. IX.

XI - Nervus Accessorius

De nervus accessorius (n. XI) verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleido-

mastoideus en het bovenste deel van de m. trapezius. Met de n. XI wordt meestal het spinaal

gedeelte bedoeld (kernen C1-C5). Deze hebben enkel een unilaterale bezenuwing (zoals

n. facialis inferior en n. hypoglossus). Er is geen eigenlijke verbinding met de hersenstam.

Je kunt bij dit onderzoek voor of achter de zittende patiënt gaan staan. Laat de patiënt zijn

8

hoofd draaien terwijl je weerstand geeft met je hand tegen zijn kin en palpeer contralateraal

de m. sternocleidomastoideus.

Laat de patiënt de schouders optrekken en evalueer de kracht van de m. trapezius door de

schouders stevig naar beneden te drukken.

XII - Nervus Hypoglossus

Inspectie: Laat de patiënt de mond openen en beoordeel stand en morfologie

van de tong. Let op eventuele tongatrofie en - fasciculaties.

Laat de patiënt de tong recht uitsteken en kijk of deze naar links of rechts

devieert. Bij unilaterale tongzwakte draait de tong naar de paretische kant.

Laat de patiënt tong in linker en rechterwang duwen en palpeer de kracht met de

vingers.

4. Motoriek

Inspectie: Controleer op fasciculaties (kunnen passen bij voorhoorn aantasting), atrofie

(vergelijk daarbij links met rechts en proximaal met distaal) en onwillekeurige bewegingen

(tremoren, choreo –athetose, dystonie).

Onderzoek van de spiertonus Vraag de patiënt te ontspannen. Buig en strek enkele malen zijn elleboog, pols en knie. De

normale aanwezige spiertonus veroorzaakt een lichte continue weerstand bij passieve

beweging. Observeer voor hypotonie en hypertonie (spasticiteit en rigiditeit). Spasticiteit is

snelheidsafhankelijk en moet onderzocht worden door snelle passieve flexie-extensie

bewegingen. Daarbij kan een ‘knipmesfenomeen’ optreden. Rigiditeit is niet

snelheidsafhankelijk en kan typisch een ‘loden buis fenomeen’ (weerstand over het gehele

bewegingstraject) of een ‘tandradfenomeen’ (men voelt gesuperponeerde kleine schokjes)

veroorzaken.

Onderzoek van de spierkracht Test de kracht bij voorkeur door middel van natuurlijke bewegingspatronen (bvb. patiënt

met beide handen op twee van je vingers laten knijpen).

Test bij vermoeden van afwijkingen de kracht van individuele spieren of spiergroepen, het

segmentair onderzoek van de spierkracht. Laat hierbij de patiënt de spier maximaal

verkorten en aanspannen en probeer vervolgens de weerstand te overwinnen.

Spierkracht wordt op een schaal van 0 tot 5 gescoord:

0 geen beweging

1 kleine bewegingen mogelijk zonder verplaatsing

2 beweging mogelijk maar niet tegen zwaartekracht

3 beweging mogelijk tegen zwaartekracht

4 beweging mogelijk tegen zwaartekracht en lichte weerstand

5 beweging is normaal tegen weerstand

Tenslotte kan men globale rechts-links verschillen opsporen.

9

Proef van Gordon-Holmes: Vraag de patiënt in liggende houding de armen naar voren te

strekken met de handpalmen naar boven en de ogen te sluiten. Bij een latente parese ten

gevolge van aantasting van de pyramidebaan draait de hand naar binnen (pronatie) en zakt de

arm aan de aangetaste zijde naar beneden.

Additionele test: Sla beide handpalmen van patiënt naar beneden.

Bij verzwakking kan de arm gemakkelijk verplaatst worden. Bij verminderde proprioceptie worden

armen niet in de oorspronkelijke positie teruggebracht. Bij cerebellaire incoördinatie komen de armen

te ver terug en met oscillerende beweging.

Proef van Barré-Mingazzini: Vraag de patiënt in liggende houding de benen omhoog te

houden met de knieën van elkaar en in 90° flexie ter hoogte van heup en knie. Vraag hem de

ogen te sluiten. Eén been zal uitzakken bij een latente parese.

Voor deze test is vrij veel spierkracht nodig. Een alternatief is patiënt op zijn buik laten liggen

met de knieën in 90°. Bij een latente parese zal één been uitzakken.

5. Sensibiliteit

Dit is vaak niet eenvoudig en vereist medewerking van de patiënt. Leg elke test uit voor je

hem doet. Vraag de patiënt tijdens het eigenlijke testen de ogen te sluiten. Vergelijk steeds

symmetrische zones links en rechts. Onderzoek in ieder geval handen, voeten en gezicht (cfr.

nervus trigeminus) en verder volgens klachten of eventueel andere bevindingen. Markeer zo

nauwkeurig mogelijk het gebied met sensibiliteitsverlies om te kunnen vaststellen of er sprake

is van bv. een mono- of polyneuropathie, een radiculaire (dermatoomdistributie: zie figuur) of

centrale laesie.

1. Oppervlakkige tastzin: Raak de patiënt zeer licht aan met een wattenstokje of met je

vingers. Vraag hem aan te geven wanneer hij de aanraking voelt. Voelt dit hetzelfde aan in

symmetrische zones links en rechts? Is er analgesie, hypoalgesie of hyperalgesie?

2. Pijn- en temperatuurszin: De pijnzin wordt op dezelfde manier getest met het scherpe

uiteinde van een in twee gebroken wattenstokje of een speciaal daarvoor ontworpen pin. De temperatuurszin kan worden getest met een koude stemvork (eventueel afkoelen onder de kraan).

3. Vibratiezin: Sla de stemvork aan tussen duim en pinkmuis. De uiteinden mogen elkaar niet

raken. Plaats een trillende stemvork op een locatie waar bot net onder de huid ligt,

bijvoorbeeld ter hoogte van de distale radius of malleolus medialis. Is de vibratiezin

verminderd, test dan meer proximale posities.

Ook de duur dat de patiënt de trilling waarneemt kan opgevolgd worden. Zo kan men bij een

diabetes patiënt de vibratiezin als semi-kwantitative maat gebruiken voor de ernst van een

polyneuropathie (handen min 15 sec, voeten min 10 sec). Bij mensen ouder dan 60 jaar is de

vibratiezin dikwijls sterk verminderd zonder pathologie.

4. Positiezin: Neem een teen van patiënt aan de laterale zijde zacht tussen duim en wijsvinger

en breng hem naar boven of beneden. Vraag patiënt welke teen je vast neemt en in welke

positie hij wordt gebracht.

5. Stereognosie: Stop de patiënt een gekend voorwerp (bvb. een sleutel) in de hand en vraag

hem het voorwerp identificeren.

10

6. Reflexen

Fysiologische reflexen Bij het testen van peesreflexen zijn er 3 basisregels. Het lidmaat moet in de juiste hoek

gehouden worden (1), het moet ontspannen zijn (2) en er moet met voldoende kracht en

soepelheid (slingerbeweging) met de reflexhamer geklopt worden (3). Zelfs bij correcte

uitvoering bestaan er grote individuele verschillen. Vergelijk steeds links met rechts op

symmetrie.

Bicepspeesreflex (C5-C6)

Laat de patiënt op de onderzoekstafel neerliggen. Zijn bovenarm rust op de tafel met zijn

onderarm in een hoek van 135° ontspannen op zijn buik. Plaats je duim (of wijsvinger) stevig

op zijn bicepspees en beklop die vanuit je losse pols met de reflexhamer. Je ziet en voelt de

contractie van de m. biceps met als gevolg een flexie van de elleboog en lichte pronatie van

de voorarm. Deze test kan ook worden uitgevoerd in zittende houding.

Tricepspeesreflex (C6-C7-C8)

De patiënt blijft op de onderzoekstafel neerliggen. De arm van de patiënt wordt met je vrije

hand op zijn buik getrokken met de elleboog in een hoek van 90°. Terwijl je zijn pols blijft

ondersteunen met je vrije hand, beklop je de tricepspees op ongeveer 2 vingerbreedten boven

het olecranon. Let op de contractie van de m. triceps en de extensie van de onderarm. Deze

test kan ook worden uitgevoerd in zittende houding

Kniepeesreflex (L2-L3-L4)

Laat patiënt met afhangende benen op de onderzoekstafel plaatsnemen. Beklop de

quadricepspees juist onder de knieschijf van het ontspannen been. Je ziet een extensie van het

onderbeen. Bij gebrekkige relaxatie, kan je de patiënt ter afleiding op zijn handen laten

trekken (de handgreep van Jendrassik). Deze test kan ook worden uitgevoerd in liggende

houding.

Achillespeesreflex (S1-S2)

Buk je vervolgens en hou de voet van de patiënt in een hoek van 90° ten opzichte van het

onderbeen. Beklop de achillespees terwijl je de voet blijft steunen. Je ziet en voelt een

plantaire flexie van de voet. Deze test kan ook worden uitgevoerd met patiënt in knielende

houding op een stoel.

Buikhuidreflexen

Test boven (T8-T9-T10) en onder de navel (T10-T11-T12). De buikspieren moeten

ontspannen zijn. Strijk met achtereinde wattenstokje of reflexhamer van lateraal naar mediaal

over de buikhuid: de spier trekt samen en navel beweegt in de richting van de uitvoering. Een

asymmetrie wijst op pathologie. Deze test is moeilijk of niet uit te voeren in geval van

hypoesthesie en obesitas, en bij polypare vrouwen en bejaarden.

Cremasterreflex (L1-L2): strijk van distaal naar proximaal over de binnenzijde van de dij, waardoor

de teelbal optrekt.

11

Pathologische reflexen

Voetzoolreflex

Laat patiënt op de onderzoekstafel neerliggen. Verwittig hem op voorhand en vraag hem de

voet niet weg te trekken. Strijk met een halfscherp voorwerp (bijvoorbeeld achtereinde

reflexhamer) vanaf de hiel langs de laterale voetrand over de bal van de voet naar mediaal

(C). Bij een normale voetzoolreflex treedt flexie van de grote teen (A) (eventueel kan de

voetzoolreflex ook indifferent zijn). Extensie van de grote teen bij testen van de

voetzoolreflex (B) wordt het teken van Babinski genoemd en is steeds pathologisch (wijst op

een letsel van de pyramidebaan). Er treedt ook een waaiervormige spreiding op van de andere

tenen.

Het teken van Hoffman-Trömner

Hef de arm van een zittende patiënt op door zijn pols (handpalm naar beneden) losjes vast te houden. Hef met je

andere hand de wijsvinger van patiënt op. Knip nu op de nagel van de middenvinger. Dit kan een beweging van

duim en wijsvinger naar elkaar toe opwekken, het teken van Hoffman-Trömner. Dit teken is niet noodzakelijk

pathologisch wanneer het bilateraal aanwezig is, in het bijzonder bij (jonge) mensen met overigens levendige

peesreflexen. Een unilateraal teken van Hoffman-Trömner wijst op een letsel van de pyramidebaan en is het

analoog van het teken van Babinski in de onderste ledematen.

7. Coördinatie

Vinger-neus proef

Doe deze proef zittend om evenwicht en coördinatie apart te beoordelen. Laat patiënt zijn

beide armen lateraal op schouderhoogte brengen en dan in een vloeiende beweging de top van

de wijsvinger op de top van de neus plaatsen, afwisselend links en rechts. Laat dit uitvoeren

eerst met de ogen open en daarna met de ogen dicht.

Hiel-knie proef Bij deze test is een redelijke spierkracht vereist. Laat de patiënt de hiel van zijn ene been op

de knie van het andere been brengen en dan zijn hiel langs het scheenbeen naar de voet toe

laten glijden. Deze proef kan worden uitgevoerd met de ogen open en dicht.

Snelle alternerende bewegingen. Diadochokinese: laat patiënt in zittende houding alternerend met handpalm en handrug op

dijen slaan. Observeer snelheid, ritme en vlotheid van bewegingen.

12

8. Gang, stand en evenwicht

Onderzoek van de gang

Laat patiënt stappen en let op zijn gangpatroon. Let op de breedte van het gangspoor, de

paslengte, het neerzetten van de voeten en het meebewegen van de armen. Blijf steeds in de

buurt van de patiënt om hem zo nodig tijdig te kunnen opvangen.

Laat patiënt op zijn hielen (worteltest L5) en vervolgens op zijn tenen (worteltest S1) staan

en lopen. Let wel, een eventuele parese zal zich dikwijls pas na enkele meters lopen uiten.

Koorddansersgang: Laat de patiënt met de ogen open voetje voor voetje op één lijn lopen,

de hiel telkens tegen de teen. Test eerst met open ogen terwijl patiënt naar zijn voeten kijkt,

daarna met ogen open maar recht voor zich uit kijkend en tenslotte met gesloten ogen.

Onderzoek van de stand en het evenwicht

Unipodaalstand: Laat de patiënt op één been staan terwijl de knie van het andere been hoog

geheven wordt. Laat hem vervolgens op zijn andere been staan.

Rechtkomen uit hurkzit: Voor het testen van proximale spierzwakte (zoals in het kader van

een myopathie) vragen we patiënt recht te komen uit hurkzit terwijl we zijn beide handen

vasthouden.

Proef van Romberg: Laat de patiënt de voeten volledig aaneensluiten en de armen

horizontaal voorwaarts heffen. Laat hem weten dat hij opgevangen wordt als hij zou vallen

(houd je beide armen hiervoor al klaar). Beoordeel het evenwicht met de ogen open. Laat hem

vervolgens zijn ogen sluiten en beoordeel zijn evenwicht opnieuw. De proef van Romberg is

positief wanneer een duidelijk onevenwicht optreedt met de ogen gesloten of wanneer het

onevenwicht in belangrijke mate toeneemt bij het sluiten van de ogen (proprioceptieve

stoornis).