UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARITUNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

Otorrinolaringología

EQ: No. 2

Parálisis Facial

Embriología del Nervio Facial…

• Surge del primordio fascioacustico.

• Al medir de 8 a 10 mm se separa de la división acústica

Embriología del Nervio Facial…

• Conducto de Falopio: Su osificación inicia en la 20 va semana.

• Ganglio geniculado crece en primeras 15 sem.

• La distancia que lo separa del epitimpano es de 1 cm.

Embriología del Nervio Facial… semana a semana…

3°

Aparece primordio fascioacustico

5° 6° 7°4°

NF se separa de div. acústica

El nerv. De la cuerda timpánica y el lingual terminan cerca del ganglio submandibular

Aparece ganglio geniculado y nervio intermediario

Se identifica el nervio auricular posterior

Embriología del Nervio Facial… semana a semana…

8°

Se desarrolla hendidura alrededor del NF

10°

11° 14°9°

Aparecen musculos auricular anterior, ocipital y el platisma mandibular.

Surge el N. petroso ext.

Aparece ganglio geniculado y nervio intermediario

Termina el desarrollo del ganglio geniculado

Embriología del Nervio Facial… semana a semana…

16°

Aparece primordio fascioacustico

24°

26° 34°21°

Se establecen comunicaciones definitivas del NF

Cierre parcial de la hendidura, da lugar a canal de falopio.

Se inicia el proceso de osificación en sentido antero posterior

Termina el desarrollo de canal de falopio.De haber alteraciones se pueden apreciar.

Anatomía del Nervio Facial

FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL

Función motora: Principalmente músculos de la expresión facial

Otros músculos: músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y estilohioideo

Función sensitiva: Sensibilidad de una porción de la membrana timpánica, de la piel de la pared posterosuperior del conducto auditivoexterno y parte de la concha del pabellón auricular

Función sensorial: Sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua

Función parasimpática: Estimulación secretomotora de las glándulas: lagrimal, sublingual, submaxilar, de la membrana mucosa nasal y del paladar duro y membranoso

LESIÓN DEL NERVIO FACIAL

Es el nervio que se paraliza con mayor frecuencia de

todos los nervios craneales.

Dependiendo de la porción del nervio que se afecte, la

lesión facial puede ocasionar:

Parálisis de los músculos faciales sin pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, ni alteración

de la secreción de las glándulas lagrimal y salivares.

PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

CAUSASLos ramos del nervio craneal VII son superficiales, asi que podrían sufrir un daño por:

Aneurismas

Virus del herpes

Infecciones meningeas

Parálisis Facial Central

Se conserva la función de la musculatura frontal y de los orbitales

Levantar las cejas y cerrar los ojos Comisura bucal se desvía hacia el

lado sano. Desviación de la mirada hacia el lado

de la lesión La cabeza también se desvía en

forma similar. *Perdida del control voluntario de los

músculos de la cara

Parálisis Facial Periférica

Habitualmente está precedida de un proceso catarral de tipo vírico. Horas - 1 día (7 días total). No es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes

del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano).

Se manifiesta por:

• Disminución o pérdida de movimiento en todos los músculos faciales ipsilaterales, tanto superiores como inferiores.

• La paresia inicial puede progresar hacia una parálisis completa en uno a 7 días.

• Otalgia y alteraciones sensitivas ipsilaterales (ocasionalmente).

Otros síntomas acompañantes

Epífora no real, relacionada con rebosamiento de las lágrimas por alteración de la motilidad palpebral, disgeusia e hiperacusia

Factores de mal pronostico: › Edad, HTA, diabetes mellitus, enfermedad sistémica.

Parálisis facial idiopática› recuperación completa de forma espontánea (sin tratamiento alguno)

en el 60-80%, en pocas semanas.

Habrá que descartar causas secundarias en los casos que se den los siguientes signos: › Presentación gradual de la parálisis (a lo largo de semanas o meses)› Presentación bilateral› Episodios recurrentes › No haya signos de recuperación en 2 ó 3 meses.

Parálisis de Bell

Forma mas frecuente de PFP Es una disfunción del nervio facial sin causa detectable, aguda y unilateral. Caracterizada por la perdida de función de los musculos del lado afectado.

Perdida de Sensibilidad en la cara No se puede cerrar el ojo afectado No se puede arrugar la frente Lagrimación y salivación excesiva Perdida del sentido del gusto (2/3

anteriores de la lengua) Hipersensibilidad en el oído afectado

PARÁLISIS FACIAL

PRUEBAS DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

Se sabe que el músculo del estribo, inervado por la rama estapedial del nervio facial se contrae durante la aplicación de estímulos sonoros.

Cuando la lesión se encuentra arriba de esta rama hay ausencia del reflejo estapedial.

.

DIAPASONES

Se emplea uno de frecuencia grave para valorar la audición en ambos oídos

Si es normal, se utiliza de frecuencia aguda y si se escucha con mas intensidad en el sitio de la parálisis, indica lesión del nervio a nivel de la rama estapedial o proximal a esta.

Los pacientes con lesión a nivel de la rama estapedial presentan disminución a la tolerancia de ruidos, y a la discriminación de la palabra (logo audiometría)

La aparición del reflejo estapedial en la Impedanciometria predice una buena recuperación de la lesión muscular facial.

La audiometría verbal valora el umbral de inteligibilidad o comprensión verbal, especialmente en la hipoacusia perceptiva, mediante una lista 20 palabras que tengan dos sílabas igualmente acentuadas con una intensidad específica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las palabras dictadas.

PRUEBA DEL GUSTO

Esta prueba valora los umbrales a la sensación del sabor en diferentes lados de la lengua, mediante el empleo de estimulación galvánica.

Es una prueba subjetiva, por lo que existe gran variación. La mayoría de los pacientes presentan umbrales menores a 50 microamperios.

PRUEBA DE SALIVACION

Tanto las lesiones proximales a la cuerda del tímpano como las directas a esta, alteran la producción y características de la saliva de las glándulas submandibulares.

Existe una disminución de la secreción salival del lado lesionado, y la saliva no solo es mas escasa sino también mas espesa.

Algunos consideran que cuando la secreción submandibular es menor de 40% en relación con el lado contralateral, el pronostico es mas grave.

La función de la glándula submandibular también se valora mediante gammagrafía con Tecnecio 99.

Cuando en los primeros 10 días de haberse iniciado la parálisis facial los pacientes presentan valores similares en el radio de estimulación secretoria entre ambas glándulas, o mayor secreción en lado afectado, el pronostico es favorable y se recomienda un manejo conservador de la lesión.

De lo contrario se considerara la posibilidad de manejo quirurgico.

La especificidad de esta prueba es el 66%

ELECTRODIAGNOSTICO

En los pacientes con parálisis facial de reciente aparición el problema estriba en determinar si el nervio sufre Neuropraxia, que se recuperara espontáneamente a medida que disminuya el mecanismo que la produjo, o se trata de una Axonotmesis inicial y si no se alivia la presión que la origino, llevara a una Neurotmesis de todo el tronco nervioso.

La presencia de respuesta muscular galvánica con ausencia de respuesta en el nervio se denomina Reacción de Degeneración.

PRUEBA DE EXCITABILIDAD DEL NERVIO

En esta prueba se aplicaran electrodos en el sitio de salida del nervio facial a nivel del agujero estilomastoideo y se estimulan sus diferentes ramas, enviando estímulos intermitentes de 1mseg de duración y una intensidad que varia de unos 10 miliamperios.

Si la excitabilidad del nervio es igual en el lado normal y en el afectado, se considera que la parálisis se debe a Neuropraxia.

En caso de sección del nervio su excitabilidad persiste 2 0 3 días. Después desaparece en forma gradual.

La respuesta ante el estimulo que se aplica lo valora el examinador visual

Las diferencias de 3.5 mA o mayores entre el lado sano y el afectado durante las primeras tres semanas, indican un pronostico pobre en cuanto a la recuperación funcional del nervio.

Esta prueba tiene una alta frecuencia de positivas y

negativas falsas.

PRUEBA DE ESTIMULACION MAXIMA DEL NERVIO

En esta prueba se aplica un estimulo máximo con el estimulador de nervios tipo Hilger, de tal manera que se produzca una activación de todas las fibras musculares excitables, y la fuerza de esta respuesta se correlacionara con el numero de unidades motoras funcionales y el pronostico.

Esta prueba da 12% de falsas negativas y 27%

de falsas positivas.

Si la respuesta entre el lado afectado y el normal es similar a los 10 días, existirá 88% de retorno completo de la función facial y 12% de regresión parcial.

Si la respuesta esta disminuida, habrá 73% de casos con regreso incompleto de la función.

Si no hay respuesta, la regeneración será incompleta y tardía, o nula.

ELECTRONEUROGRAFIAEsta prueba permite obtener información cuantitativa sobre la cantidad de fibras degeneradas en forma distal al sitio de la lesión.Se emplean electrodos bipolares para estimulación y registro de la actividad. La estimulación se lleva a cabo fuera del agujero estilomastoideo y enfrente del trago.

El registro de los potenciales de suma de los músculos peribucales se hace a través de electrodos que se aplican en el surco nasogeniano, los cuales mandan la información a un osciloscopio, imprimiendo la actividad en un papel tipo fotográfico.

Realización de la prueba

Colocación de los electrodos

Potencial motor

AMPLITUDES

Para el pronostico de las lesiones deben tomarse en cuenta el porcentaje de degeneración de las fibras y el tiempo transcurrido entre el inicio de la parálisis y la prueba.

Cuando después de un traumatismo craneoencefálico se presenta mas de 90% de degeneración en los primeros 6 días, se recomienda una exploración quirúrgica del cuello. En el caso de parálisis faciales inmediatas que alcanzan un 90% de degeneración después del 6to día el pronostico es favorable.

En las parálisis faciales tipo Bell, mas del 95% de degeneración en los primeros 14 días

indica mal pronostico.

ELECTROMIOGRAFIAConsiste en el registro de potenciales de acción provenientes de las fibras musculares activadas en forma eléctrica mediante la colocación de electrodos intramusculares.

Tiene una utilidad limitada, y los potenciales de degeneración aparecen entre 14 y 21 días después de la lesión.

En los parálisis faciales tipo Bell, la presencia de potenciales de fibrilación, la ausencia de potenciales de acción o la presencia de un solo grupo muscular activo sugiere mal pronostico.

TIEMPO DE LATENCIA DISTALConsiste en medir el tiempo para que un estimulo aplicado detrás del ángulo de la mandibula produzca un potencial de acción en el musculo orbicular de los parpados.

Cuando la lesión es mas grave, la conducción es mas lenta y, por ende, el tiempo de latencia es mayor.

Cuando el tiempo de latencia es menor de 6mseg hay recuperación completa del nervio en 92% de los

casos. Si es mayor a 10mseg, ocurre recuperación incompleta en

77%.

Electromiografía evocada intraoperatoria

• Se utiliza en cirugía para localizar el sitio de lesión, una vez expuesto el nervio.

• Se usa cuando no hay degeneración completa de las fibras nerviosas motoras.

• Los potenciales se registran con el equipo de electroneuronografia.

• Cuando el electrodo estimulador llega al sitio de lesion, desaparecen los potenciales evocados.

Traumáticas Neoplasi

as Infeccios

as

Congénitas

Neurológicas

Metabólicas

Vasculares

Enfermedades de colágeno

Idiopáticas

ETIOLOGIA

Traumáticas

Presión del nervio

Heridas penetrantes

Fractura del hueso temporal y mandibulofaciale

s

Lesiones quirúrgicas

Traumatismos al nacer

Barotrauma

Bloqueo anestésico al

nacer

Neoplasicos De

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omas, c

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omas, etc.)

Parotideo

Del nervio facial (neuromas, cilindromas)

Del conducto auditivo externo y oído medio

Tumores

Infecciosas

Bacterias

• Otitis media, aguda, cronica o maligna.

• Sifilis

• Lepra

• Meningitis

Agentes atipicos

• Mycoplasma neumonie

Virus

• Herpes zoster otico

• Citomegalovirus

• Varicela

• Mononucleosis infecciosa

• Herpes simple

• Rubeola

• Influenza

• Paperas

PARASITOS

Paludismo

Mordedura de garrapata

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Tuberculosis Sarcoidosis

Congénitas • Ausencia de musculatura

facial o distrofia miotonica• Falta de unidades

neuromotoras• Osteopetrosis• Síndrome de mobius• Parálisis facial familiar

genética• Parálisis congénita unilateral

del labio inferior

Neurológicas

•Sindrome de Guillain Barre•Esclerosis multiple•Miastenia grave•Sindrome de operculo•Enfermedad de parkinson•Hipertension intracraneal•Hipercinesia facial

Metabólicas

Diabetes sacarina B

Hipertiroidismo o

hipotiroidismo

Vasculares •Accidentes cerebrovasculares•Fistulas del seno cavernoso de la carótida•Seno sigmoideo anómalo•Aneurismas de la arteria carótida interna

Enfermedades de colágeno• Vasculares, alergicas o

toxicas:– Policondritis recidivante– Enfermedad mixta del tejido

conjuntivo– Polimiositis– Reticulosis pleomorfa– Granulomatosis de Wegener– Amiloidosis– Difteria – Entre otras…

Idiopáticas

Parálisis tipo Bell

Síndrome de Melkersson-

Rosenthal

Síndrome mucocutaneo ganglionar

Clasificación de las parálisis facialesSpector (1985): • Intracraneal

• Intratemporal• Extracraneal

Localización anatómica

• Cualquiera de los 9 grupos antes mencionados.Etiología

• Aguda: 1 a 15 días• Subaguda: 2 a 4 semanas• Crónica: mas de 4 semanas

Duración de la parálisis

• Lesiones pareticas• HipercineticasFunción fisiológica

• Completa • Incompleta

Estado de la parálisis

• Derecha • Izquierda • BilateralSitio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Podemos asegurar que la Parálisis facial es idiopática ante una historia típica:

A/ aguda: <48h de evolución

B/ precedida de pródromos: infección viral

C/ exploración física normal

. Si la parálisis ha sido progresiva a lo largo de varias semanas si se ha precedido de espasmos o si afecta selectivamente a una sola rama debemos sospechar desde el principio patología tumoral.

. Esta puede aparecer en casos de asimetría ósea facial o hemiatrofia de músculos, piel y tejido subcutáneo (Romberg).

ASIMETRÍA FACIAL ADQUIRIDA.

El problema se plantea en caso de displejia facial. La miastenia es la que más puede parecerse.

MIOPATÍAS.

FORMAS CLINICAS

PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA O PARÁLISIS DE BELL

• Epidemiología

Embarazadas

Diabéticos

Incidencia ↑ con edad

El déficit motor aparece como consecuencia de un edema del nervio que provoca la compresión de este dentro del CF.

•Cuadro clínico

- Paresia o parálisis de todos los músculos de un lado de la cara.

- Repentino

- Ausencia de signos de enfermedad SNC, oído medio o ángulo pontocerebeloso

Caracterizado por…

Paresia o parálisis unilateral de aparición brusca con tendencia a la resolución espontánea.

Otras posibles características…- Pródromos de infección viral, parestesias o dolor en el oído, cara o cuello, disgeusia e

hiperacusia.

• Tratamiento

Esteroides

Descompresión quirúrgica del CF

Perdida 90% fibras motoras

HERPES ZOSTER

Síntomas y signos:• Otalgia intensa• Erupciones vesiculares• Alteraciones

cocleovestibulares (hipoacusia neurosensorial irreversible, acúfenos, vértigo) Síndrome de Ramsay

Hunt

Herpes Varicela- Zoster

• Tratamiento

Corticosesteroides

Aciclovir

Dolor, vértigo, neuralgia postherpética

↓ replicación Virus

PARÁLISIS FACIAL TRAUMÁTICA

• Se distinguen:

Parálisis yatrogénicas: Procedimientos quirúrgicos en los que

el facial esta expuesto.

Cirugía de oído, base de cráneo, ángulo pontocerebeloso, glándulas salivales.

Por fracturas del temporal o heridas penetrantes

De origen obstétrico