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Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario
Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart / Vascular InstituteCleveland Clinic
Conceptos
• La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres.
D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53
Concepto
• El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a
pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres
CV Lifetime Risk Pooling Project5 NHLBI community-based studies
Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801
Concepto
• Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.
Características de un buenMarcador de Riesgo
• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo
tradicionales• Inducir a cambios de terapia• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de
vida
Caso clínico
• Hombre 50 años• No fumador• Sin historia familiar • Hobby : ciclismo de montaña• PA 140/78 mmHg• Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136
Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente
Caso clínico: riesgo y recomendaciones
• Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio.• LDL <130 mg /dl • Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl
Framingham riesgo a 10 años: 9%
Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)
Interrogantes
• Que tan bueno es el FRS?• Como mejorar la evaluación de
riesgo?
Framingham Risk Score (FRS)
• Edad• Sexo• Colesterol total• Colesterol HDL• Fumador• PA sistólica
Riesgo de eventosCoronarios a los 10 años
Bajo : <10%
Intermedio: 10-20%
Alto: >20%
P Brindle Heart 2006;92:1752-9
Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects
Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82
Framingham Risk Score and Coronary CTAUniversity of Ottawa
N=759 N=414 N=334
Framingham Risk
14.8% 10.1% 7.2%
32.8%62.6%
81.1%
52.4%
27.3%11.7%
Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales
• Framingham Heart Study• Physicians Health Study• Womens Health Study• Northwick Park Heart Study
>75% de eventosocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajoo intermedio
Porqué me pasó esto a mi, doctor?
JACC 2010;56:2182-99
En pacientes con HTA o diabetes.
En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Guias ACCF/AHA 2010 : ECG
• Pacientes en riesgo intermedio.
• Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.
Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Guías ACCF/AHA 2010 : PCR
Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb IIIHombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia conestatinas.
Adultos de alto riesgoAdultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo
Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2.
Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP
I IIa IIb III
I IIa IIb III
BNP
I IIa IIb III
HgA1C, microalbuminuria
Evaluación del paciente asintomáticoDiagnóstico-Pronóstico-Tratamiento
Probabilidad diagnóstica
• Score Framingham• Marcadores biológicos
(Lipidos.PCR,BNP)• Test esfuerzo,ABI,
• Carotid IMT
“Diagnóstico”
• Score Calcio Coronario• Angio CT Coronario
Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT
Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629
Estudios que evalúan el CACS
• MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)• HNR (Heinz Nixdorf Recall Study)• Rotterdam• EISNER (Early Identification of Subclinical
Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)
MESA Study
R Detrano NEJM 2008;358:1336-45
6722 Healthy AdultsF/U 5 YearsAdjusted x standard
risk factors
Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
Maj
or C
oron
ary
Even
ts (%
)
0 1-100 101-300 >300CAC Score
No. of Events 8 25 24 32No. at Risk 3409 1728 752 833Hazard Ratio 1.00 3.89 7.08 6.84
Comparar Marcadores de Riesgo
•Reclasificación
•Discriminación
MESA StudyRisk Re-classification + Prediction of Events
TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16
IntermediateRisk
N=1847115 events
(6.2%)
Low Risk712 (39%)15 events
(2.1%)
High Risk292 (16%)48 events(16.4%)
CAC SCORE
MESA (JUPITER) Study
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP
1.000.950.900.850.800.750.00
Prop
ortio
n fr
ee o
f CH
D
0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)
Low hsCRP 1128 1113 1077 1050 1027 965 137 0High hsCRP 944 935 914 892 871 814 124 0
Low hsCRPHigh hsCRP
MESA (JUPITER) Study
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score
1.000.950.900.850.800.750.00
Prop
ortio
n fr
ee o
f CH
D
0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)
CAC 0 442 440 437 428 422 399 61 0CAC 1-100 265 262 254 249 245 233 32 0CAC >100 237 233 223 215 204 182 31 0
01-100> 100
CAC Score
MESA - JUPITER
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Rate of CHD events per 1000 Persons - Years
00
55
1010
1515
2020
2525
3030PercentPercent
22 33
2121
0.80.855
202001-100101-300
CAC Score
hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L
MESA-JUPITERNNT 5 years to prevent 1 event
JUPITER elegible • Age >50
• LDL < 130• CRP >2.0• FRS 10%
STATIN Rx
CORONARY CALCIUM SCAN
CACS ; 047%
NNT:549
CACS:1-10028%
NNT:94
CACS:>10025%
NNT: 24Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92
CACS : Preocupaciones
•Radiación.•Aumenta costos•Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.
EISNER StudyProspective identification of subclinical atherosclerosis
2137 healthy Volunteers
FRS
Ca Scan 1424
No Scan(713)
1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization
Eisner Study
LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67
Event-Free Survival by CAC and FRS
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Cum
ulat
ive
Even
t Fre
e Su
rviv
al
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Years of Follow-up Years of Follow-up
Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012
0-1011-100101-399400-999
1000
LowInterHigh
CACS FRS
Eisner Study
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Medications & Testing
00
2525
5050PercentPercent
25252929
3434 3535
2.92.9 3.33.3
No Scan (713)No Scan (713)CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)
New LipidMed
Stress Test Cor Angios
Eisner Study
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Costs
00
10001000
20002000
30003000
40004000
50005000$x1000$x1000
702702 904904
29372937 31493149
No Scan (713)No Scan (713)
CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)
Procedures Medications
Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults
JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8
Statin Use
00
2525
5050PercentPercent
8855
3434
6633
2020
Control (1000)Control (1000)(-) CCTA (785)(-) CCTA (785)(+) CCTA (215)(+) CCTA (215)
90 Days 18 Months
The Value of CACS = 0Cardiovascular Events
Beaha M Lancet 2011;378:68492Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88
Total Population 715951 44052 6809CAC=O 29.312 19838 3414F/U (years) 4.3 5.6 4.1
Meta-AnalysisMeta-Analysis RetrospectiveRetrospective ProspectiveProspective00
11
22
33
44
55
%%
0.50.5 0.50.5 0.50.5
Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Medications & Testing
00
2525
5050PercentPercent
25251919
3434
2525
2.92.9 1.11.1
No Scan (713)No Scan (713)CACS-0 (631)CACS-0 (631)
New LipidMed
Stress Test Cor Angios
P=0.02
P<0.001
P=0.02
Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Costs
00
10001000
20002000
30003000
40004000
50005000$x1000$x1000
712712447447
29372937
21762176
No Scan (713)No Scan (713)CACS-0 (631)CACS-0 (631)
Procedures
37%
26%
P=0.001
P=0.005
Medications
Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless!
H S Hecht JACC 2010;55:1118-20
Metaanalysis71595 pts
CACS:0 (41%)F/u 4 years
Coronary Events
0.1% / year
Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88
TIME June 25, 2012
Dosis de Radiación (mSv)
• CACS EBCT : 0.6 – 1.0 MDCT : 0.9 – 2.0• 64 s CTA : 5 – 10• TE Nuclear : 9 - 15• Coronariografia: 5-10• Rad Torax : 0.05 – 0.1
Caso clínico• FRS : 9%• PCR 1.9 mg/l• Test esfuerzo: normal, 14 METS
Scan de Calcio Coronario
Score = 0• Riesgo 10 años: 1-2%
• Rx: dieta,ejercicio• LDL:130mg/dl
Score = >100• Riesgo 10 años:20%
• Rx : estatina• LDL:<70mg/dl• Seguimiento
Caso clínico
Score Calcio Coronario : 348
2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos.
JACC 2010;56:2147-81
Coronary Calcium Screen
Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años.
B
I IIa IIb III
2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos
JACC 2010;56:2147-81
Coronary Calcium Screen
La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio ( 6-10% anual).
B
I IIa IIb III
Caracteristicas de un buenMarcador de Riesgo
• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo
tradicionales• Inducir a cambios de terapia• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de
vida?
Por qué no CTA coronario ?
• No mejora la evaluación de riesgo
• No justifica si CCS:0 o >1000
• Radiación
• Medio de contraste
Registro CONFIRM
Cho I, Circulation 2012;126:304-13
• 6 países• 7590 pacientes• Sin dolor de
pecho• Seguimiento 2
años
FRSFRS FRS + CCSFRS + CCS FRS + CCS+CCTA
FRS + CCS+CCTA
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
0.590.59
0.710.71 0.740.74
C-Statistics for Predicting Death.MI
Prognostic Value of CCS and CCTA
Calcified Non-calcified Mixed 1 VD 2VD 3VD0
10
20
30
40
50
60
70
5.5
22.7
37.7
27.635.5
57.7
3-year MACE
4425 patients, Beijing, China
Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9
Atherosclerosis : Detection and Diagnosis
Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213
“Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering
ROTTERDAM STUDYCoronary Heart Disease Risk Reclassification for
Framingham Intermediate Risk Group
Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44
CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00
2525
5050
%%
9.29.2 10.310.37.17.1 8.48.4
30.3030.30
39.339.3
ROTTERDAM STUDYNet Reclassification Improvement (NRI)
Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44
CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00
2525
5050
%%
2.02.0 2.92.9 1.61.6 2.72.77.607.60
19.319.3
6498 Persons≥55 y/o
59% womenF/U 6.8 Years
Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium
Net Reclassification Improvement
Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8
Net ReclassificationImprovement
55%
Total Population
Total Population
Intermediate Risk
Intermediate Risk
00
5050
100100
%%
2525
5454
Total Population
Total Population
Intermediate Risk
Intermediate Risk
2222
6666
MESA NHR
Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium
Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8
Risk FactorsRisk Factors RF+CACRF+CAC
AVC %AVC %
0.770.770.820.82
MESA1.0
0.5
Risk Factors
Risk Factors
RF+CACRF+CAC FRS+CACFRS+CAC
0.680.680.740.74 0.750.75
HNR
P:0.04
CAC
AUC
Predictive Value of Coronary Calcium Score
Detrano R NEJM 2008;358:1336-45Erbel R JACC 2010;56:1397-1406
MESA (6722)
1-100
HNR (4125)
00
1010
2020
HRHR
3.63.6
7.77.7
9.79.7
1.71.7
4.04.05.45.4
16.116.1
100-300 >300 1-100 100-400 400-1000
>1000CAC
Use of Imaging Studies 1996-2010
Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9
6 Health Care Systems (31 Million Examinations)
00
100100
200200
300300
x1000 Ptsx1000 Pts
5252
149149
1717
6565
134134
230230
32322121
19961996 20102010
CT MRI US Nuclear
Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010
Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9
6 Health Care Systems
NoneNone LowLow ModerateModerate HighHigh Very HighVery High00
5050
100100
% Patients% Patients
71.571.563.863.8
22.822.826.826.8
3.93.9 5.55.51.21.2 2.52.5 0.60.6 1.41.4
19961996
20102010
0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv
Estimated 50th Percentile of CAC
Erbel R EUR Heart J 2012;33:1201-17
MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies
MESAHNR
400
300
200
100
0
Agatston CAC Score
men
women
50 55 60 65 70 75Age (years)
Score de Calcio Coronario
Score : 80
Score: 1054
Bonow R NEJM 2009;361:990-7
HNR Study
S Mohlenkamp JACC 2011;57:1455-64
Interaction of CAC and hs-CRP
201612
840
201612840
>0.3
0.1-0.3
<0.1hsCRP-
CategoriesCAC-
Categories
400100-399
1-990
Adj
uste
d H
R
Coronary Events
14.44
5.90
3.01 4.66
0.692.18
5.085.6710.16
3.672.09
1.00
Am J Cardiol 1976;38:46-51
Confirm RegistryNet Reclasification Improvement (NRI) Compared to
Framingham Risk Score (FRS)
Cho I, Circulation 2012;126:304-13
CCSCCS CCS + CCTACCS + CCTA0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
0.530.53 0.510.51
Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events
LD Metz, JACC 2007;49:227-37
Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00
22
44
66
88
1010
%%
1.21.2
3.43.4
Stress MPI17 Studies (N=8008)
Stress Echo4 Studies (N=3021)
Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00
22
44
66
88
1010
%%
1.61.62.62.6
Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923
CARDIA:Calcium Score in Patients Age 35-43
Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score ≥ 100
FRS Category (%)
Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923
CARDIA:Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score
2832 Patients Age 33-45
FRS Category (%)
Min JK JAMA. 2012;308:1237
DEFACTO StudyDiagnostic Performance of FFRct and CTA
252 Stable Patients
Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9
5007 Patients
Probability of MACE at 1-Year
CCS CTA
JACC 2010;56:1415-7
JACC 2010;56:1702-4
Por qué no CTA coronario ?
Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study
R Erbel JACC 2010;56:1397-1406
Cardiac Events (Cor Death, MI)Reclassification of Risk with CAC Scoring
CAC Scores:
FRS categories: <10% 10-20% >20%
0.9 1.42.12.3 2.8
5.73.5
8.7
10.620
16
12
8
4
0
Even
t Rat
es in
5
Year
s (%
)
<100 100-399 400 <100 100-
399 400 <100 100-399 400
Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años).
Puede ser razonable en personas de riesgo bajo-intermedio (6-10% en 10 años).
• No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años)
Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Score de Calcio Coronario (CACS)
• Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales.
• Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas.
• Refleja la presencia , extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.