Post on 02-Jul-2015
11/18/2008
1
Penyakit-Penyakit Infeksi Enterovirus
Termasuk POLIOMYELITIS
Epidemiologi, Patogenesis & Gambaran-gambaran Klinis
Enterovirus
Banyak jenis & serotipe
Poliovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Sering menyebab penyakit pada bayi dan anak.
11/18/2008
2
Epidemiologi Enterovirus• Pada daerah subtropis & temperaris (Amerika
Utara, Eropa dll), Enterovirus muncul pada musim panas, maka disebut “summer viruses”.
• Di daerah tropis enterovirus muncul sewaktu-waktu.
• Transmisi melalui • jalur “fecal-oral” biasanya. • juga jalur “oral-oral” & • melalui titik-titik pernafasan
Paling rentang: anak balita
Pathogenesis Entervirus
• Masa inkubasi: 3 – 10 hari
• Virus masuk melalui mulut atau jalur pernafasan. Kemudian replikasi di kelenjar kelenjar limp.
• Lalu ada viremia minor dengan gejala-gejala umum. Ada replikasi di jaringan jantung, hati,
kulit dll
• Ahirnya ada viremia mayor dengan virus disebar terkadang sampai ke SSP.
• Dua ombak viremia (minor & mayor) menjelaskan gambaran klinis “bifasik” atau “saddleback curve”
11/18/2008
3
Pathogenesis Entervirus
• Kadar IgM timbul pada hari 7 – 10.
• Kemudian antibodi-antibodi IgA dari usus
kecil mulai menutralisasi virusnya.
• Kekebalan/imunitas terhadap
serotipe tertentu tidak selalu
sempurna tetapi bila ada infeksi lagi dari
serotipe itu, gejala-gejalanya ringan atau
subklinis.
Sindroma-sindroma Klinis dari Enterovirus(Mungkin sampai 50% kasus tidak bergejala)
• Meningitis
• Herpangina
• Konjunktivitis
• Pleuodynia
• Myo-perikarditis
• Poliomyelitis
• Exanthema
• Meningoenkefalitis & Sepsis pada neonatus
11/18/2008
4
Sindroma Klinis Enterovirus Penyakit Febris Umum
Panas badan akut tanpa prodroma 38,5 - 40 C berlangsung 3 - 4 hari
Terkadang ada gambaran febris bifasikdengan total 7 hari.
Lesu, myalgia, nyeri kepala, nyeri tenggorakan, mual/muntah
Terkadang ada mencret ringan, perut sakit ringan, konjunktivitis ringan
Sindroma Klinis Enterovirus Meningitis Aseptik
• (Echovirus dan Coxsackievirus Gol B)
Febris naik serta gejala umum kemudian agak turun 1–3 hari. (Viremia minor)
Lalu febris naik lagi (Viremia major) dengan gejala-gejala tekanan intrakranial tinggi (nyeri kepala, fotofobia, diplopia dll)
Tanda Kernig &/atau Brudzinski positif hanyapada 33%. Kaku kuduk hanya pada 50%.
Bayi <1 tahun sering hanya iritibel/menangis rewel, tanpa tanda meningeal.
11/18/2008
5
Tanda Keradangan Meninges
Tanda Brudzinski Tanda Kernig
Sindroma Klinis Enterovirus Meningitis Aseptik
• Liquor Spinalis: Pleositosis, biasanya <500, limfosit
lebih banyak. (Tetapi pada hari ke 1–2PMN/segmen mungkin bisa >50%)
Glukos & protien biasanya normal. (Tetapi glukos bisa turun sedikit & protien terkadang sampai 80-100).
• Sembuh total pada anak. (Tetapi pada bayi < 3 bulan, 10% mengalami retardasi perkembanan berbicara & berbahasa.)
11/18/2008
6
Sindroma Klinis Enterovirus Herpangina
• Enanthema pada selaput lendir mulut dari Coxsackievirus A.
• Nyeri, sakit telan, febris biasanya akut & ringan
• Penderita 3 tahun, mungkin febris tinggi.
• Sering pada anak 3 – 10 tahun
• Anak kecil mungkin dihidrasi
karena nyeri telan
• Berlangsung 1 minggu tanpa komplikasi
Herpangina
11/18/2008
7
Sindroma Klinis EnterovirusPenyakit Tangan-Kaki-Mulut (Hand-Foot-Mouth Disease)
• Inkubasi: 2 – 7 hari
• Febris 38 - 39 C
• Vesikel-vesikel pd mulut di mukosa bucca (pipi) dan pada/dibawa lidah
• Gingivostajmatitis dari Herpes simplex biasanya lebih parah
Sindroma Klinis Enterovirus Penyakit Tangan-Kaki-Mulut
(Hand-Foot-Mouth Disease)
• Telapak tangan dan kaki, & diantara jari (interdigital)
• Vesikel ini hilang dengan reabsorsi serumnya, tidak seperti varicella atau impetigo
11/18/2008
8
Sindroma Klinis Enterovirus Pleurodynia
• Coxsackievirus B tidak sering terjadi, epidemik
• Febris tinggi
• Nyeri otot sangat, berlangsung 15 – 30 menit. Terkadang nyeri dada sampai sulit bernafas & pucat.
• Terkadang nyeri abdomen mirip dengan appendicitis atau intussusception serta mual/muntah, nyeri kepala.
• Lebih sering terjadi pada remaja berlangsung 2 hari namun bisa kambu (bifasik) beberapa minggu kemudian
Sindroma Klinis Enterovirus Konjunktivitis Hemoragika Akut
• Enterovirus serotipe 70 & Coxsackievirus, epidemik, • Kelopak mata bengkak,
perdarahan subkonjunktiva, • Nyeri mata, fotofobia, melihat kabur, • Kotoran mata. • Sering kali muncul infeksi bakteri sekunder. • Biasanya kena dewasa tetapi kena anak sekolah. • Berlansung 7 – 10 hari. • Menular melalui jalur kotoran mata-tangan-fomit.
11/18/2008
9
Sindroma Klinis Enterovirus
Gambaran Sepsis Neonatus• Bayi baru lahir mudah sekali kena enterovirus
& bisa sangat sakit dengan sindroma sepsis: lemah, iritibel, tidak mau mengisap, febris, hipothermia, kembung, jaundis, pucat.
• Sindroma ini mirip sekali dengan penyakit sepsis bakteri, maka penyelidikian bakteri wajib dilakukan.
• Virus menular dari ibu yang sedang atau baru sakit virus. Lebih berat sakit ibunya lebih parah bayinya, apa lagi kalau bayi < 10 hari
• Komplikasi: pneumonitis, hepatitis, DIC, meningoencephalitis sampai fatal atau dengan komplikasi mentalis lanjutan
POLIOMYELITIS
• 3 Serotipe, Tipe 1 biasanya berperan pada epidemik
• Hanya 5% kasus bergejala
• Masa infektiviti:
Virus di tenggorakan selama 1 minggu sesudah onset (permulaan) gejala &
Virus di feces selama 4 minggu.
11/18/2008
10
Tiga Gambaran Klinis:POLIOMYELITIS
• Poliomyelitis Abortif: Penyakit Febris Umum, 2-3 hari.
• Poliomyelitis Meningitis Aseptik/Nonparalytik
• Poliomyelitis Paralytik:Mulai febris ringan selama 2-3 hari, lalu mereda. Tiba-tiba ada paralysis total (flaccid) tanpa kehilangan
sensoris pada anggota badan. Pada anak biasanya paralysis ini asymetris Pada remaja & dewasa bisa symetris. Terkadang disertai hypertensi & kejang.
LAB: Likor Spinalis: ada limfositosis moderat dan protien meningkat moderat.
POLIOMYELITISEmpat Bentuk Paralysis
• Spinal: Leher, extremitas, tubuh, abdomen paralysis asimentris (pada anak) atau
simetris (pada remaja & >)
• Bulbar: Syaraf-Syaraf Motorik Otak dan syaraf pusat vital: pernafasan & circulatory, menyebab apne
• Spino-Bulbar: kombinasi 1 & 2.
• Enkefalitis Akut: Kejang-kejang, delirium, paralysis, paresis simetris atau asimetris
11/18/2008
11
POLIOMYELITIS? WASPADALAH!
• Rangsangan/trauma pada penderita Poliomyelitis Nonparalytik dapat menyebab terjadinya paralysis: Contoh trauma:SUNTIKAN, cabut gigi, tonsilektomi, trauma olah raga, dll.
• Seringkali keluarga melapor bahwa sesudah anaknya disuntik karena “panas”, besok menjadi lumpuh.
3 Tes Klasik untuk Poliomyelitis
• Tanda Tripod
• Tes Cium Lutut (kiss-the-knee)
• Tes Kepala Lemah (Head-drop)
11/18/2008
12
Poliomyelitis Diagnosa Banding
Sindroma Guillain Barre: Paralysis Ascendens Akut
• Biasanya pada remaja sesudah penyakit virus umum (auto-imun) Tidak ada tanda meningeal
• Lab: Lukor Spinalis: Protien naik sesudah minggu ke 1, Tidak ada pleositosis (SDP<10)
• Paralysis semetris mulai dari jari kaki & dapat naik sampai leher dgn gangguan pernafasan.
• Ada gangguan sensoris dan kehilangan reflex tendon.
• Dengan pelan-pelan paralysis berkurang mulai dari atas sampai ke jari kaki.
• Kelemahan otot tetap & kelemahan reflex tendon selama beberapa bulan. Biasanya remaja sembuh total ahkirnya.
Poliomyelitis Diagnosa Banding
• Meningitis aseptik (virus)
• Enkefalitis enterovirus lain
• “Paralysis Palsu” biasanya karena nyeri: Trauma, Demam Rheumatik, Osteomyelitis, Arthritis
• Botulisme
11/18/2008
13
Poliomyelitis: Laborat
• Serologi Virus pada darah, Liquor Spinalis, urin
• Biakan Virus dari feces, darah, farinks, Liquor Spinalis
• Polymerase Chain Reaction (PCR) biasanya
pada Likor Spinalis: 5 jam selesai, 90% sensitif
dan 97% specifik, lebih efektif daripada
biakan.
• Likor Spinalis: ada limfositosis moderat dan protien meningkat moderat.
Poliomyelitis: Komplikasi
• Aspirasi & pneumonia sekunder
• Ulcera decubitas karena penekanan pd kulit dibawa anggota yang tidak bergerak
• Hypertensi arterial pada status akut tetapi bisa berlanjutan (serta hyperkalsemia) sampai konvulsi
11/18/2008
14
Poliomyelitis: Komplikasi
• Kelumpuhan, Kelemasan & Atrofi pada otot yang diserang
• Kontraktur yang mengakibatkan terjadi talipes quino varus atau skoliosis
• Subluxatio disebab kelumpuah seluruh otot sekitar sendi
Poliomyelitis: Natalaksana• Suportif dan istirahat sampai
radang otot mulai mereda
Kemudian mulai senam pasif.
• Kebanyakan kekuatan yang akan kembali akan nyata dalam 6 bulan pertama.
• Sesudah fase radang berlalu, otot-otot yang lemah perlu senam aktif. Senam di kolam air efektif sekali.
11/18/2008
15
Tragedi yang mesti tidak pernah terjadi
Poliomyelitis: Pencegahan
• Vaksin harus melawan 3 serotipe (trivalent)
• Vaksin diberi 4 kali pada umur 2 bulan,
4 bulan, 6 - 18 bulan, lalu 4 - 6 tahun (booster)
Kalau “terlambat”, tidak perlu mulai lagi.
Hanya teruskan jadwal.
• OPV (oral) & eIPV (intramuscular)
Dibiakkan pada sel-sel ginjal monyet (Vero).
Mengandung neomycin & streptomycin
11/18/2008
16
Poliomyelitis: Pencegahan OPV
Oral polio vaccine, trivalent: Sabin 1962, vaksin hidup
Harus disimpan dingin 2° – 8° C atau dibeku (frozen) -15°
KONTRAINDIKASI: reseptor yang lemah imun atau anakyang tinggal serumah dengan orang yang immuno-compromised, Contoh:
• Pasien diobati dengan steroid (Nephrosis, Asma dll), • Pasien kanker• Penderita HIV.
KOMPLIKASI: VAPP (Vaccine-Associated Paralytic Polio) Insidens 4 per 10 juta reseptor (31% dari keluarga!)
Poliomyelitis: Pencegahan OPV
• Keuntungan: 20% anak yang tidak menerima vaksin, menerima “infeksi” ini dari reseptor dan menimbulkan cukup antibodi sendiri (Herd immunity).
• Bukan kontraindikasi memberi OPV Diarrhea virus (non-mukus/darah) ISPA dengan febris <38 Ibu menyusui reseptor
11/18/2008
17
Poliomyelitis: Pencegahan eIPV• Enhanced inactivated poliovirus vaccine 1980. tidak
hidup, diberi intramuscular, 99% efektif
• Tidak memberi herd immunity
• Tidak menyebab VAPP
• Aman diberi kepada pasien yang “immuno-compromised” dan anak serumah mereka.
• Biasanya dewasa diberi eIVP karena resiko VAPP lebih tinggi pada dewasa yang diberi OPV.
• Pediatrix: eIPV, DTaP & Hepatitis B untuk 3 dosis pertama (belum untuk “booster”)
11/18/2008
18
Internet sites for Poliomyelitis
• http://www.emedicine.com/pmr/topic6.htm
• http://www.nd.edu/~sheridan/Polio.ppt.htm
• http://www.cdc.gov/nip/ed/slides/polio8p.ppt
• http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global
• http://www.emedicine.com/neuro/topic598.htm(Guillain Barre Syndrome)