ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL

Dra. María Inés Bianconi

Hospital Carlos G. Durand

Oncología Clínica Ginecológica

EMB DE TERMINO

ECT0PICO

ABORTO

MALIGNA

RESIDUAL

PERSISTENTE

N.T.G.

Antecedente Gestacional Cuadro clínico

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

NT; SE;TTE;TSP.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROFOBLASTICA TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL

MOLAS COMPLETA Y PARCIAL

OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN NTGNTG

CLINICA

ANATOMICA

CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES BAGSHAWE

1976 1º SCORE

PRONOSTICO

WHO SCORE SYSTEM 1983

1982 FIGO

1992 FIGO

JAPON: HISTOLOGICA Y CLINICA CHINA: ANATOMICA CON

FACTORES PRONOSTICOS HOLANDA: BAJO RIESGO Y ALTO

RIESGO CON DISTINTO PESO DE LOS FACTORES Y UN FACTOR ADICIOANAL Nº DE SITIOS

UK: BAGSHAWE SCORE SYSTEM USA: HAMMOND (NIH )

(CLASIFICACION CLINICA (NO MTS Y MTS DE ALTO Y BAJO RIESGO)

CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H 19931993

•ESTADIO I ETG BENIGNAMOLA COMPLETAMOLA PARCIAL

•ESTADIO II ETG MALIGNA •A) NO METASTÁSICA•B) METASTÁSICA•I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGOAUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO•II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO EL EVENTO GESTACIONAL3-MTS SNC HIGADO4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO5- TERAPIA FALLIDA PREVIA

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROFOBLASTICA TROFOBLASTICA GESTACIONAL GESTACIONAL LA GESTA MOLARLA GESTA MOLAR

GENETICAGENETICA

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

46 XX /XY

69 XXX/XXY

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓNCLINICACLINICA

DIAGNOSTICO

CLINICA

HCG SUB B

ECOGRAFIA

MANEJO TERAPEUTICOMANEJO TERAPEUTICO

EVACUACION

-ESPONTANEA -DILATACIÓN Y CURETAJE

HISTERECTOMÍAQUIMIOPROFILAXIS

Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base, ecografía hepática ,hemograma ,hepatograma y función renal

CURVA TIPO DE HCGCURVA TIPO DE HCGETG BENIGNAETG BENIGNA

1 1 1 11

100000

HCGsub B

MONITOREO DE LA HCG SUB B POSTMONITOREO DE LA HCG SUB B POST

EVACUACIÓNEVACUACIÓN

DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA, POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA.

LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL

HASTA NEGATIVIZAR

EMBARAZO SUBSECUENTEEMBARAZO SUBSECUENTE

HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA

ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA

EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL.

DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.

LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA

VIGILANCIA

1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS

1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES

1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESESHCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO

INCIDENCIAINCIDENCIAMOLA

E.E.U.U. 1/1200 EMB. DE TERMINO ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125)

CORIONCARCINOMA E.E.U.U.1/25.000 EMB DE TERMINO 50%POST EMB DE TERMINO 25% POST MOLA

25% POST OTRAS GESTAS2º EMB MOLAR 0,5 AL 1%3ª EMB MOLAR 20%

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

NATALIDAD EN ADOLESCENTES (<15 años

AUMENTA 6/7 VECES EL RIESGO)

NATALIDAD > 40 años (AUMENTA 5/10

VECES EL RIESGO)

DIETAS POBRES EN CAROTENO Y

PROTEÍNAS Y ALTAS EN GRASAS

NEOPLASIA NEOPLASIA TROFOBLASTICA TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL

Norma integrada de estadificación según FIGO/OMS

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02

• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO

• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS

• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.

• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

- 3 a 5 > 5

Lugar de las MTSPulmón vagina

Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas

BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+FIGO III:1FIGO III:1FIGO III:1FIGO III:1

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+2 cm o+ FIGOFIGO III:5III:5FIGOFIGO III:5III:5

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+FIGO I:13FIGO I:13FIGO I:13FIGO I:13

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+FIGO II :5FIGO II :5FIGO II :5FIGO II :5FIGO II :7FIGO II :7FIGO II :7FIGO II :7

NEOPLASIANEOPLASIA

TROFOBLASTICA TROFOBLASTICA

GESTACIONALGESTACIONAL

ENTIDADESENTIDADES QUE LA QUE LA COMPONENCOMPONEN

ENFERMEDAD MOLAR

MOLA INVASORA

CORIOCARCINOMA

(TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO)

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA ALTERACION DE LA CURVA DE HCG

SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)

QUISTE DE LA TECA

SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO

ALTOS NIVELES DE HCG

ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN)

INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

I) VALORES PROGRESIVOS CRECIENTES (3

COMO MÍNIMO EN 14 DÍAS > 10% ) II) VALORES PLATEAU O MESETA (4 COMO

MÍNIMO EN 21 DÍAS < O=10% ) III) HISTOLOGIA CORIOCARCINOMA SI EL ESPERAR NO AUMENTASE EL RIESGO Y LA

CURVA DESCIENDE SE LA ESPERA HASTA 6 MESES.

FIGO I: 3FIGO I: 3 FIGO II: 9FIGO II: 9

hCGhCG

EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA ES MONITOREAR LA

ENFERMEDAD CON UN METODO DE DETERMINACION DE hCG SENSIBLE

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO DE METASTASISDE METASTASIS EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON

ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR

HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE

COAGULACIÓN , FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA,

ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y

ABDOMINAL

RX TÓRAX/ TAC

TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA

TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR

Métodos para diagnóstico de MTS Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y

conteo de Mts. Se puede utilizar la TC El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC El cerebro puede ser estudiado con RNM O TC

FIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre los distintos métodos pero reportándolo

FIGO 2004

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE METASTASISMETASTASIS

SITIOS DE METASTASISSITIOS DE METASTASIS

PULMON 80% VAGINA 30% PELVIS 10% CEREBRO 10% HIGADO 10% RIÑON /BAZO <5% OTROS <5% INDETERMINADAS <5%

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02

• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO

• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS

• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.

• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

- 3 a 5 > 5

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

NEOPLASIA TROFOBLASTICA NEOPLASIA TROFOBLASTICA

GESTACIONALGESTACIONAL

BAJO RIESGO BAJO RIESGO

SCORE 0-6SCORE 0-6

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA

HISTERECTOMIA

DEFINICIONESDEFINICIONESMonitoreo Remisión ConsolidaciónResistenciaRecurrencia Evaluación de la respuestaRespuesta iconográfica Vigilancia

BAJO RIESGOBAJO RIESGO

TRATAMIENTO ESQUEMAS DE MONOQUIMIOTERAPIA

20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º LINEA

HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA

FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A QT

NTG TRATAMIENTO NTG TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

HISTERCTOMIA PRIMARIA

HISTERECTOMIA SECUNDARIABIOPSIAS

LAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL COMPORTAMIENTO DEL MARCADOR TUMORAL NO DEBEN SER

BIOPSIADAS LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER

RESECADAS

DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL RIESGO DE SANGRADO

FIGO I: 3 Histerectomía FIGO I: 3 Histerectomía primariaprimariaHemoperitoneoHemoperitoneo

FIGO II: 9 Histerectomía secundariaFIGO II: 9 Histerectomía secundariaMeseta hCGMeseta hCG

FIGO I : 13 FIGO I : 13

Histerectomía Histerectomía secundaria secundaria

Coadyuvante a Coadyuvante a quimioterapiaquimioterapia

Tumor del sitio PlacentarioTumor del sitio Placentario

RESECCION DE FOCOS DE FARMACO

RESISTENCIA

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA

1º LINEA :METOTREXATE•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC.

FOLÍNICO

0, 1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.

•TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

2º LINEA: DACTINOMICINA•1-5 DÍAS 9-13 G /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5

TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL

ETOPOSIDO

•360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21 TOXICIDAD ALOPECIA UNIVERSAL GASTROINTESTINAL

VIGILANCIAVIGILANCIA

1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS

1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES

1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO

CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL

HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO

RECURRENCIARECURRENCIA

DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL 2%

TRATAMIENTODIFERENTES ESQUEMAS DE

SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTEEMBARAZO SUBSECUENTE

SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE

VIGILANCIA

CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA

ENFERMEDAD BENIGNA

NEOPLASIANEOPLASIATROFOBLASTICA TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL ALTO RIESGOALTO RIESGOSCORE >SCORE > 7 7

ALTO RIESGOALTO RIESGO

TRATAMIENTO CON ESQUEMA DE POLIQUIMIOTERAPIA

LAS METASTASIS HEPATICAS Y CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS

CIRUGIA PARA CONTROLAR SANGRADO,REMOVER FOCOS DE FCO RESISTENCIA

ESQUEMAS ESQUEMAS QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

EMA/CO

•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )

CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIAESQUEMAS QUIMIOTERAPIAULTRA ALTO RIESGO > 13ULTRA ALTO RIESGO > 13

EMA/PE

•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS

ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

VIGILANCIAVIGILANCIA

1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL

HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO

RECURRENCIARECURRENCIADENTRO DEL PRIMER AÑO

RECURREN EL 13%

EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL 1%TRATAMIENTO

DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTEEMBARAZO SUBSECUENTE SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA

CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA ENFERMEDAD

BENIGNA

HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA

ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE

RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B

POR 6 SEMANAS.

GESTA NO MOLAR

FIGO II III IV +

ETGGESTA MOLAR

EVACUACION Y DOSAJE DE HCG SEMANAL

SOSPECHA CLINICA O HALLAZGO DE HCG

CRITERIOS DE MALIGNIDAD CONSENSO FIGO 2000

DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION

VIGILANCIA

6 MESES

SCREENING DE METASTASIS

FIGO I

ALTO RIESGO> 7

BAJO RIESGO< 6

POLIQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEAHISTERECTOMIA

REMISION

VIGILANCIA2 AÑOS

CONSOLIDACION3 CICLOS

NTGNTG

MONOQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEARESECCION DE FOCOSRT CEREBRO HIGADO

REMISION

CONSOLIDACION1 CICLO

VIGILANCIA

1 AÑO

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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