ENDOKRİN ACİLLER

Prof. Dr. Selim KurtoğluErciyes Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Endokrinoloji Bilim Dalı

Kayseri

ACİL ENDOKRİN VE METABOLİK SENDROMLAR

1) Pankreas ve diğer-Diabetik ketoasidoz-Nonketotoik hiperozmolar koma-Hipoglisemi2) Sürrenal problemleri-Sürrenal yetmezliği ve tuz kaybı tabloları-Feokromositoma krizi

3) Tiroidle ilgili-Tirotoksikoz ve tiroid fırtınası-Miksödem koması-Hashimoto ensefalopatisi4) Kalsiyumla ilgili problemler-Hiperkalsemi-Hipokalsemi5)Magnezyumla ilgili problemler-Hipermagnezemi-Hipomagnezemi

6) Fosforla ilgili problemler-Hiperfosfatemi-Hipofosfatemi7) Hipofiz ve beyin-Uygunsuz ADH sendromu-Serebral tuz kaybı-Pituiter yetmezlik (Konjenital

pituiter yetmezlik, Sheehan sendromu)

TUZ KAYBI KRİZİ

Adrenal, renal ve diğer nedenlere bağlı tuz kaybı tablosu gelişebilir. Tuz kaybı krizi nedenleri.aşağıdaki gibidir.

(F)

(S)

(B)

1) ADRENAL HASTALIKLARA-Primer adrenal hastalıklara-Konjenital adrenal hipoplazib-Tuz kaybettiren KAH türleri (21-

OH, 3β-OHSD, 20-22-desmolaz ve geçici olarak 11β-OH ve 17α-OH eksikliklerinde)

c-Adrenolökodistrofid-Gliserol kinaz eksikliğie-Wolman hastalığı

f-İzole aldosteron eksikliğig-Hipo ve hiperreninemik

hipoaldosteronizmh-Psödohipoaldosteronizmı-İzole glukokortikoid eksikliği (3A,

4A)i-Adrenal kanamalar (doğum, hipoksi,

DİK veya infarktüs)j-Geçici adrenal yetmezlikk-Ağır enfeksiyonlar (AIDS)

l-İlaçlar: Kurşun, aminoglutetimid, op-DDD, etomidat, ketokonazol, rifampisin, heparin, metirapon, suramin, fenitoin ve barbitüratlar)

m-Amiloidozn-Konjenital nefrotik sendromo-Addison hastalığı, otoimmun

poliglandüler sendromö-Smith-Lemli-Opitz sendromup-Abetalipoproteinemir-Kortizol direnci ve glikokortikoid

antagonistleris-Primer ksantamatoz

B-Sekonder adrenal yetmezlika-Konjential panhipopituitarizmb-Akkiz pituiter yetmezlik

(kanama, tümör, radyoterapi)c-Maternal geçen veya sonradan

kortikosteroid kullanımı, steroidin ani kesilmesi, Cushing nedeni adrenal tümörün çıkarılması.

2) RENAL HASTALIKLARa-Renal displaziab-Obstrüktif üropatic-Akut pyelonefritd-Tübulopatiler (Fanconi sendromu)e-Uygunsuz ADH ve Serebral tuz kaybıf-Bartter sendromuf-Ozmotik diürez

3) DİĞER HASTALIKLARa-Pilor stenozub-Anne sütü klor eksikliği sendromu

c-Psödobartter sendromu (Kistik fibrozis ve barsak malrotasyonu)

d-Prematürenin tuz kaybı tablosue-Konjenital klor diaresif-Anne sütüne bağlı hiponatremi

KLİNİK TABLO

Klinik tablo akut gelişebilir veya kronik seyirli hastalık presipitan faktörlerle adrenal yetmezliğe dönüşebilir. Faktörler arasında enfeksiyonlar, aç kalma, cerrahi girişimler, travma, emesyonel stres, aşırı sıcaklar, ve ilaç (rifampisin, ketokonazol, diüretikler) kullanımları sayılabilir.

ACTH Direnci

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Vit B-12 eksikliği ve pigmentasyon

*Kendirci M, Kurtoğlu S, Küçükaydın M, Kumandaş S, Berkarda C. Adrenal yetmezlik-alakrima-akalazya (3A) sendromu. Çocuk Sağ Hast Derg 1995;38:401-5.

*Kendirci M, Kurtoğlu S, Üzüm K, Yavuz Ü. Otoimmün Poliglandüler Sendrom Tip 1. UED 1993;3:257-62.

*Poyrazoğlu MH, Kurtoğlu S, Aydın K. İatrojenik Cushing Sendromu. Klinik Bilimler Pediatri 1997;3:731-733.

Akantozis Nigrikanslı hasta

Normal bir kişi stres karşısında plazma kortizol düzeyini 2-5 kat artırır. Adrenal rezerv sınırlı ise stres karşısında yetmezlik gelişir. Klinik tabloyu oluşturan diğer nokta ise aldosteron yetmezliği veya eksikliğidir.

Akut adrenal krize yol açan etkenler farklı olsa da klinik ve laboratuar bulgular çoğu yönden benzerlik gösterir.

Belirti ve bulgular arasında yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı, tuz iştahı, kas ve eklem ağrıları, adele zayıflığı, terleme, baş ağrısı, depresyon, davranış değişiklikleri, iştahsızlık, bulantı, kusma, abdominal kramplar ve ishal ilk görülenlerdir.

Ateş yükselebilir.

Kusmalardan kısa süre sonra tansiyon düşüklüğü başlar. Hasta ileri derecede halsiz, soluk, ve siyanotik görünüm kazanır.

Dehidratasyon bulgusu olarak turgor azalır, göz küreleri çöker ve ağız kurudur.

Çevre ile ilgili olan hastada kısa sürede hipotermi, vasküler kollaps ve koma gelişebilir.

Bu semptom ve bulgularla birlikte hipoglisemi ataklarına rastlanır. Ağır ve akut enfeksiyonlar hipoglisemiyi başlatan ve ağırlaştıran faktörlerdir.

Primer ve sekonder adrenal yetmezliğe yol açan hastalıklara özgü klinik bulgulara dikkat edilir. Hastalarda vitiligo ve guatr aranır.

Primer adrenal yetmezlikte parmaklar başta olmak üzere göğüs, genital, oral hiperpigmentasyon görülür. Açık renkli saçlar koyulaşabilir. ACTH ve MSH artışına bağlı olan pigmentasyon, bazen melanosit cevabında defekt nedeniyle bulunmayabilir.

Benzer pigmentasyonların insülin direnci-akantozis nigrikansta görülebileceği unutulmamalıdır.Pubik ve aksiller kıllar azalabilir (Kronik Addison hastalığı).

LABORATUAR BULGULARI

1) Birinci basamakta elektrolitler ve kan şekeri bakılır. Serum sodyum ve klor değerleri düşük, potasyum yüksektir. Sodyum 120 mEq/L altında, potasyum ise 7 mEq/L üzerinde bulunur. Serum Na/K oranı < 20’dir. Ancak her zaman bu değerler saptanmayabilir.

Mesela yenidoğanda Na 128 mEq/L altına düşmesi, K 5 mEq/L üzerine çıkması adrenal kriz göstergesi kabul edilmektedir.

Hipovolemi ve hiponatremi durumunda renal su ve tuz tutulumu artar.

Adrenal yetmezlikte hiponatremiye rağmen idrarda Na düzeyinin > 20 mEq/L olması tipiktir.

Fraksiyone Na atımının da yükseldiği gözlenir.

2) Hipoglisemi, metabolik asidoz, BUN yüksekliği saptanır. Hipoglisemi sekonder adrenal yetmezlikde daha belirgindir çünkü ACTH ile birlikte GH’da düşüktür.

3) Kan sayımında hemokonsantrasyona bağlı Hb yüksek olabilir veya anemik olabilir. Eozinofili ve lenfozitoz da dikkati çeker.

4) Endokrin testler: Tedaviye başlamadan önce kan alınarak endokrin araştırmalar yapılır.

Serum aldosteron düşük (ancak psödohiperaldosteronizmde yüksek), plazma renin aktivitesi yüksektir.

Stres durumunda kortizol düzeyinin 15-20 μg/dl altında olması önemlidir. 24 saatlik idrarda serbest kortizol bakılır. Primer hastalığa yönelik (KAH) endokrin araştırmalar yapılır.

Şüpheli veya sınırda vakalarda diğer testlere geçilir. Plama kortizol ölçümü sabah 06-08 saatlerinde yapılır.

Normalde 5-25 μg/dl arasındadır, 3-5 μg/dl subnormal kabul edilir. 7 μg/dl altındaki vakalarda ACTH ölçülür, kortizol 7 μg/dl altında, ACTH 100 pg/ml üzerinde ise primer yetmezliktir, ACTH normal veya düşükse sekonderdir. 4 pm’de ise 2-12 μg/dl’dir.

Bazen günlük 12 kez kortizol ölçülür ortalama değer 5 μg/dl’nin altında ise yetersiz kabul edilir.

Kord kanında 5-17 μg/dl, non stres prematürede 2.5-9.1 μg/dl, 3. gün full termde 1.7-14 μg/dl‘dir.

UYARI TESTLERİ

Standart ACTH testi: 250 μg//1.73 m2 dozunda ACTH sabah i.m. veya i.v. yapılarak 0, 30, 60. dk’da kortizol ölçülür.

Normali 30. dk’da 14 üzerine çıkması veya 7.25 artması, 60. dk’da ise 18 üzerine çıkması veya 9.53 μg/dl artmasıdır.

Düşük doz ACTH testi: 500 ng/1.73 m2 ACTH İ.V. yapılır. Hafif bir öğle yemeğini takiben istirahat edilir, 0, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 49 ve 45. dk’larda kan alınır. Normal yanıt kortizolün 30. dk’da > 18 olması ya da 7.25 μg/dl artmasıdır.

Uzun süreli ACTH testi: 0.25 mg solubl ACTH İ.V. dekstrozla 8 saat infüze edilir. 2 saatte bir kortizol, 4 saatte bir aldosteron ölçülür. Kortizol 38.5 μg/dl, aldosteron ise 10 ng/dl üzerine çıkmalıdır.

İnsülin hipoglisemi testi: Yaşa göre 0.05-0.1 Ü/kg regüler insülin (<4yaş:0.05) sabah i.v. yapılır. 0, 30, 60 ve 90. dk’larda kan şekeri ve kortizol ölçülür.

Kan şekeri < 40 mg/dl olunca kortizol en az 8.5 (17’e kadar), < 30 mg/dl olunca en az 10.5 (22’e kadar) artmalıdır.

Metirapon testi: 30 mg/kg gece ortası verilir. Normalde sabah kortizolü 5 μg/dl’den az düşerken, 11-DOC en az 8 μg/dl artar.

Uzun test yapılırsa 2 saatte bir verilerek öbür gün kortizol ve ACTH ölçülür.

CRH testi: Sekonder-tersiyer yetmezlik ayrımında kullanılır. 1 μg/kg bovin CRH İ.V. yapılır. ACTH ve kortizol 2 saat içinde ölçülür. Tersiyerde ACTH artar ve kortizol biraz artar.

Il-6: 0.3 μg/kg İ.V. yapılır, CRH, ACTH, kortizol, AVP artar. Normalde kortizol 50 μg/dl’ye yükselir.

RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR

Adrenal tomografi Pituiter–serebral MRI Tele: Kalp küçük EKG’de düşük

voltaj ve hiperpotasemi bulguları

PATOLOJİK ÇALIŞMALAR

İğne aspirasyonu ile adrenal bezlerin incelenmesi

TEDAVİ PLANI

Tedavinin amacı su-elektrolit dengesini düzenlemek, kan basıncını yükseltmek, mineralokortikoid ve kortikoid eksikliğini gidermek, krize yol açan primer hastalığa ve etkenlere yöneliktir.

A) BİRİNCİ GÜN TEDAVİ PLANI

1) Su-elektrolit tedavisi: Amaç sistemik ve renal hemodinamiği normale döndürmektir.

Tedavi öncesi hastanın klinik durumu değerlendirilir.

Eğer şokta ise 20 ml/kg % 0.9 NaCl veya 5-10 ml/kg plazma 1 saat içinde verilir.

Hasta şokta değilse dehidratasyon derecesi hesaplanır ve günlük idame sıvıyla birlikte 24 saat’lik toplam sıvısı hesaplanır.

İdame sıvısı 1700 ml/m2/gün

Açıklar Hafif dehidrate 50 ml/kg Orta dehidrate 100 ml/kg Ağır dehidrate 150 ml/kg

Veya Hafif dehidrate 2000-2500 ml/m2/gün Orta dehidrate 2500-3000 ml/m2/gün Ağır dehidrate 3000-3500 ml/m2/gün

Toplam sıvının yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı ise 16 saatte verilir. Ancak 8 saatin sonunda klinik ve laboratuar olarak düzelme yetersizse kalan sıvı 8 saatte gönderilip tekrar değerlendirme yapılır.

İlk 8 saatte günlük sıvının ½’si verilir (% 5 dextrozla hazırlanmış, % 0.9 NaCl veya 2 kısım % 10 dextroz ve 1 kısım % 3 NaCl)

İkinci 8 saatte toplam sıvının ¼’ü verilir (% 5 dextrozla hazırlanmış % 0.45 NaCl veya 1 kısım % 10 dextroz ve 1 kısım % 0.9 NaCl) verilir.

Üçüncü 8 saatte toplam sıvının ¼’ü verilir ve sıvı 1/3’lük SF olarak seçilir.

2) Hormonal tedavi:

a-Mineralokortikoid tedavi: Tedaviye başlanınca 2-4 saat içinde verilmelidir. DOCA yenidoğanda 1-2 mg 12-24 saatte , çocuklarda 2-3 mg 12-24 saatte bir i.m.: verilir.

9α fluorokortizol (florinef, astonin H) başlanmalıdır. Dozu tam belirlenmemiştir. Ancak yenidoğan ve erken süt çocukluğunda 2-3 tablet (0.2-0.3 mg) ihtiyaç duyulur. Tabletler nazogastrik sondayla verilir.

b-Glukokortikoid tedavi: Günlük 200-300 mg/m2/gün hidrokortizon veya eşdeğeri (prednizolon ¼, metilprednizolon 1/5 hesaplanır) başlanır. Total dozun ¼’ü hemen puşe edilir. Kalan ¼ dozlar, 8 saatlik sıvıların içine katılarak infüze edilir.

B) İKİNCİ GÜN

Günlük idame sıvısı 1/3 veya ¼ SF olarak verilir.

Mineralokortikoid aynı dozda verilirken, hidrokortizon dozu % 25 azaltılabilir

C) ÜÇÜNCÜ GÜN Üçüncü günden itibaren hasta oral

beslenebilir. Glukokortikoid tedavi hergün % 25 azaltılarak

kabaca 7 günde idame dozuna geçilir (hidrokortizon 15-30 mg/m2/gün).

Mineralokortikoid dozu hastaya göre ayarlanır. Mama ve gıdalarına 100 mg/kg NaCl eklenir. 1 g tuzda 17 mEq sodyum vardır.

Anne sütü sodyum değeri ise 8 mEq/L civarındadır. Tuz miktarı yazın artırılabilir.

KAH OPERASYONU veya STRES DURUMUNDA

*Normal kortizol sekresyonu 12 ± 2 mg/m2/gündür.

*Oral kortizol düşük pH’ya oldukça hassastır. Bu nedenle oral dozu 2 kat yani 24 mg/m2/gün seçiyoruz (3 dozda). Çünkü yarı ömrü 60-80 dk dır.

*Bazı yazarlar hipotalomo-pituiter-adrenal aksı daha iyi baskılamak için 1/4 sabah, 1/4 gün ortasında, 1/2 akşam verilmesini tavsiye ederler.

*Prednizolon 5 kat güçlüdür. Oral doz 4.8 mg/m2/gün’dür. Günlük 2 dozda verilebilir.Kortizol ve prednizolonun süspansiyonları da vardır.

STRES ALTINDA

1- Minör enfeksiyon ve hafif ateşli durumda ilaç dozu artırılmasına gerek yoktur

2- Orta stres’te 2 kat artırılır

3- Major enfeksiyonda 3-4’e katlanır

4- Oral alamıyorsa IM veya IV yol seçilir

*Cortisol Sodium Succinate=Solu-Cortef, Cortizol=hidrokortizon

*Prednizolon’un glukokortikoid etkisi kortizole göre 5 kat fazladır. Mineralokortikoid etkisi ise florinefe göre 50 kat zayıftır.

*Düşük doz dexa 1.25mg/m2, yüksek doz dexa 3.75mg/m2/gün verilir (3 gün).

TİROTOKSİKOZ-TİROİD KRİZİ

Tirotoksikoz: Serbest tiroid hormonlarının arttığı ve hipermetabolizmin hakim olduğu klinik tablodur.

Hipertiroidi: Tiroid bezinden T3-T4 sentez ve sekresyonunun arttığı durumdur.

Tiroid krizi: Tirotoksikozun dekompanse hale gelmesidir.

Etioloji

1) Neonatal tirotoksikoz: A-İmmun nedenlerErken tip: anneden TSI

geçmesi,Geç tip: anneden hem TBI hem

de TSI geçer.B-Non immun nedenlerTirotiropin reseptör gen aktive

mutasyonları.

2) Çocuklukta-Graves hastalığı-İyot eksikliğinde T3 toksikoz-Hashimoto hastalığı-Pituiter hormon direnci-Pituiter TSH salgılayan adenom-Toksik adenoma-karsinoma-Mc Cune-Albright sendromu

(özellikle cerrahi girişim)

-Molhidatiform ve koryokarsinom (hCG salgılayan)

-Aşırı tirotoksik alımı (iatrojenik, istemli)

-İyot alımı ile ilgili Jod-Basedow-Toksik nodüler guatr (Plummer

hastalığı)-Hamburger tirotoksikoz (sığır tiroid

bezi karışan etler) -Haşin tiroid palpasyonu

TİROİD KRİZİ Presipitan faktörler a-Medikal faktörler: Enfeksiyonlar,

pulmoner emboli, DKA, aşırı tiroid hormonu, I131 tedavisi, iodines (ilaç-amiadaron, kontrastlı boya), lityum, kardiyovasküler problemler, tiroid bezinin kaba palpasyonu, emesyonel stresler, dolaşan proteine bağlanma inhibitörleri, efedrin ile katekolamin tükenmesi, antitiroid ilaçların kesilmesi, hipoglisemi, yanıklar.

b-Cerrahi faktörler: Tiroid cerrahisi, major cerrahi, minor cerrahi, dişçekimi, doğum, dilatasyon-küretaj, sezeryan operasyonu.

KLİNİK TABLO

1) Genel: Hiperkinezi, sıcak intoleransı, terleme, ateş.

2) Kardiyovasküler: Çarpıntı, taşikardia, solunum süresinde daralma, aritmiler.

3) Endokrin: Guatr

4) Gözler: Sabit bakış propitosis.5) GİS: Diare, kilo kaybı, KC

enzimlerin artma, sarılık ve lenfadenoapti.

6) Nörolojik: Huzursuzluk, tremor, hiperrefleksi, apati, koma, psikoz (deliryum, demans), konvülziyonlar.

LABORATUAR TESTLERİ Total ve serbest T3-T4 artışı, bazı

hastalarda T3 toksikoz olabilir. TSH oldukça supresedir.

TRH uyarımına künt TSH cevabı alınır. Enfeksiyon olmadan orta lökositoz görülür. LDH, GOT, GPT, bilirubin (direkt), PTZ uzaması, hiperkalsemi-hiperglisemi vardır.

Ancak hastalarda hipoglisemi olması kötü prognozu gösterir. BUN ve kreatinin artışı renal yetmezliği gösterir. Adrenal yetmezlikte Na düşer, K artar, Ca artar.

AYIRICI TANI Yenidoğan ve süt çocuğunda kolik

infantil, sepsisle ayırıcı tanı yapılmalıdır. Diğerleri, eroin, amfetamin (ecstasy),

kokain, SSRI ve trisiklik antidepresant alımları,sepsis malign hipertermi, transfüzyon reaksiyonu, adrenal kriz (hipotansiyon birlikteyse şüphe edilir).

Normal kortizol düzeyi tirotoksikoz lehinedir çünkü stresde kortizol artar ayrıca klirens de artar:

Vaka örneği:

13 yaşında kız hasta tonsillektomi sonrası çarpıntı, takipne, ajitasyon, şuur değişimleri göstermiş.

Hastada son 9 aydır titreme, sinirlilik, iştaha rağmen kilo almama, ve sıcak intoleransı varmış.

Boyunda 7x7x8 cm guatr mevcut, FT3: 30 pg/ml (N: 4.4 ± 0.9), FT4: 6 ng/dl (N: 0.8-1.9), TSH: 0.31 mU/L (N: 0.6-6.3), ATA: 150 U/ml, (N <10), Anti-TPO: 1053 U/ml (N <0.9), TSHR antikoru: % 244 (N: % 0-14), 1 ay sonra radyoaktif iyot alımı % 93.4

bulundu.

Tanı: Graves seyirli Hashimoto ve tiroid krizi.

Tedavi: Hidrasyon, PTU 7 mg/kg/gün, SSKI 3x3 damla, propranolol 4 mg/kg/gün, prednizolon ve fenobarbital verildi.

*Poyrazoğlu H, Kurtoğlu S, Demir F, Dilber C. Tonsillektomi sonrası ortaya çıkan tiroid krizi vakası. Çocuk Sağl Hast Derg 2002;45:52-56.

TEDAVİ

1) Yenidoğanda: Propranolol 2 mg/kg/gün 4 dozda, lugol solüsyonu (1 damla 8 mg)

3x1 damla, PTU 5-10 mg/kg/gün 3 dozda, sedasyon, hidrasyon ve O2, dijital

(kalp yetmezliği varsa),

dekzametazon 0.3 mg/kg/gün 3 dozda (ağır tabloda ve belirgin ekzoftalmusta),

48 saat içinde cevap yoksa PTU ve iodid % 50-100 artırılır. Kan değişimi yapılabilir.

2) Çocuklukta: PTU 5-7 mg/kg/gün, methimazole

0.5-0.7 mg/kg/gün verilir. Propranolol 1 mg/kg 6 saatte bir peroral

verilir. SSKI 3x(2-3) damla (MI’de 1 g KI), hidrokortizon 50-60 mg/m2/gün 4-6

dozda, hidrasyon, ateş düşürülmesi, dijital,

dekstroz ve vazopressör. Antipiretik olarak parasetamol kullanılır,

aspirin serbest hormonları artırır.

3) Diğer: Genellikle medikal tedavi yetersiz kalırsa kullanılır.

Dializ, plazmaferez, hemoperfüzyon, tiroidektomi.

4) Primer-hazırlayıcı etkenler’le mücadele (enfeksiyon, emboli v.s.).

MİKSÖDEM KOMA

Kronik dekompanse tiroid yetmezliğinin akut ağır tabloya dönüşmesidir.

Yaşlılarda ve kadınlarda letarji, stupor, koma şeklinde gözlenir.

Presipitan faktörler-Tiroid preparatının kesilmesi-Enfeksiyonlar, sepsis-Cerrahi girişimler-Yanık-GİS kanamaları-Hipotermi (kış ortamı)-Travmalar-Serebrovasküler olaylar-İlaçlar: Anestezikler, amiodaron, sedatifler,

narkotikler, beta blokerler, lityum, epdantoin, diüretikler, fenotiazinler, rifampisin.

Ağırlaştıran faktörler

-Hipoglisemi-Hiponatremi-Hipoksemi-Hiperkapni (CO2 narkozu)-Asidoz-Hiperkalsemi

KLİNİK TABLO Hastada hipotiroidinin klinik bulgu

ve belirtileri belirgindir. Hipoventilasyon, hipotoni,

hiperkarbi ile solunum depresyonu, perikardial effüzyon, bradikardi, hipotansiyon, ve kalp yetmezliği görülebilir.

Hipotermi, paralitik ileus, megakolon, asit, enfeksiyona yatkınlık, şuur kapanıklığı, fokal veya genel konvülziyonlar diğer klinik bulgularıdır.

TANISAL ÇALIŞMALAR TT4 ve FT4 düşük, TT3 ve FT3

normal veya düşük, TSH yüksektir (> 60 mU/L).

Eğer Sheehan sendromu varsa TSH düzeyi düşüktür.

Lipidler yüksektir. Hipoglisemi, tiroid yetmezliği ya da adrenal yetmezliğe bağlıdır.

Hiponatremi su atımının azalması ve ADH artışına bağlıdır.

Potasyum yükselebilir. Kalsiyum düşük veya yüksektir. GOT (ALT), CPK, kreatinin ve LDH yükselmiştir.

Kan sayımında normositik anemi ve hafif lökopeni gözlenir.

Kortizol normal veya düşüktür. Kan gazlarında pCO2 yüksek, pO2

düşüktür. Telede kardiomegali,

ekokardiografide plevral effüzyon, EKG’de bradikardia, voltaj supresyonu, QT uzaması vardır.

Ağır hipotermide Osborn dalgası saptanır.

LP yapılırsa basınç ve protein yüksektir.

EEG bulguları nonspesifiktir.Ayırıcı Tanı: Yaşlı hastalarda CPK yüksek ve

EKG bulguları MI tanısına götürebilir.

TEDAVİ1) Primer nedene yönelik tedavi

yapılır (enfeksiyon, yanık v.s.). Hasta ısıtılır, İ.V. ısıtılmış sıvılar kullanılır.

Gerekliyse mekanik ventilasyon uygulanır.

Hipoglisemi için dekstroz verilir. Hiponatremi ağırsa % 3 NaCl verilebilir.

2) Tiroksin 300 µg/m2 (300-600 µg) İ.V. yüklenir. Bu doz TT4’ü 3-5 µg, FT4’ü ise % 50 artırır.

Oral alıncaya dek 75-100 µg/gün devam edilir.

Hastalarda T4-T3 dönüşümü yavaştır, steroidler daha da azaltır.

Yaşlı hastalarda T4 verilmesi daha emindir.

Hızlı etkili T3 preparatları da kullanılabilirse de myokard iskemi ve aritmi riski vardır.

Bazı otörler T3+T4 kombinasyonu kullanırlar.

3) Pressör ve inotroplar aritmi nedeniyle verilmez.

4) Steroid gereksinimi (Na düşük, K yüksek, hipoglisemi) tedaviye eklenir.

Pituiter yetmezlik (sekonder hipotiroıdi) veya poliendokrinopati vakalarında gözlenen sürrenal yetmezliği için 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon yapılır.

Hidrokortizon yapılmadan önce kortizol için kan alınır.

Kortizol normal gelince tedavi kesilir.

PROGNOZ Mortalite % 30-60 oranındadır. Yaşlı bradikardik ve inatcı

hipotermise risk yüksektir.

HASHİMOTO ENSEFALOPATİSİ

Nörologlar serebral semptomları olan hastalarda otoimmun tiroid hastalığı varsa bu tanımlamayı yaparlar.

Hastalarda yüksek bulunan anti-TPO ve anti-Tg antikorların nasıl ensefalopati yaptığı tam bilinmemektedir.

Bazı araştırıcılar viral, bakteriel veya toksik proteinlerin beyin injury’si yaptıklarını veya beyinden bazı antijenler salgılattıkları, bu antijenlerin TPO ve Tg ile benzerlik gösterdiğini ileri sürerler.

Bazıları ise Hashimoto ensefalopatisi terimini doğru bulmayarak SLE ve Shögren sendromundaki gibi “nonvaskülitik otoimmun enflamatuar meningoensefalit“ terimini tercih ederler.

KLİNİK TABLO Erişkinlerde sık olmakla birlikte

adolesan kızlarda da görülür. Adolesanda klinik tablo vaskülitik

(inme benzeri epizodlar ve hafif bilişsel zayıflama) veya diffuz progresiv (tremor, demans, myoklonik konvulziyon, psikotik epizodlar, şuur değişimleri, myelopati) şeklinde olabilir.

Bazı hastalar her iki tabloya da sahip olabilirler.

TANI Adolesan dönemde ensefalopati

ve psikotik şikayetleri olan kız çocuklarda akla getirilmesidir.

Özellikle kronik yorgunluk sendromu düşünülen ancak nörolojik ve psikopatolojik bulguları olan çocuklarda akla getirilmelidir.

Tiroid bezi büyümüş olabilir. Tiroid fonksiyon testleri normaldir.

Ancak serumda ve BOS’da tiroid otoantikorları yüksek bulunur.

Dolaşan immun kompleksler de yükselmiş bulunur. BOS proteini yüksektir. EEG’de yaygın yavaşlama saptanır.

Ancak epileptiform deşarjlar da gözlenebilir.

TEDAVİ

Hashimoto ensefalopatisi steroide cevap veren bir tablodur.

Bu nedenle “otoimmun tiroidite eşlik eden ve steroide cevap veren ensefalopati”olarak da isimlendirilir.

Yükske doz metilprednizolon tercih edilir.

İlaç 600 mg/m2 3 gün, 300 mg/m2 2 kez aralıklı günlerde İ.V. yapılır ve oral tedaviye geçilir.

Steroid tedavisine hastanın kliniğine göre devam edilir.

Steroid tedavisi ile klinik yanında EEG bulguları da düzelmektedir.

SEREBRAL TUZ KAYBI

Hiponatremi, hipovolemi ve natriürezis ile seyreden bir klinik tablodur.

Çoğunlukla santral bir hastalığa eşlik ettiği için serebral tuz kaybı adı verilir.

ETİOLOJİ Kafa travması, intrakranial

enfeksiyonlar (menenjit, meningoensefalit), intrakranial kanamalar ve beyin cerrahi operasyonlarıdır.

PATOGENEZ Serebral tuz kabı tablosunun

natriüretik etkenler ve böbreklere azalmış sempatetik uyarı ile oluştuğu düşünülmektedir

Natriüretik Faktörler1) Kardiak kökenli olanlar: a-Atrial natriüretk peptid (ANP): Atrial myositlerde sentezlenir ve

depolanır. 28 aa’ten oluşur. Yarı ömrü 2-5 dk’dır. Atrial duvar

gerginliği artınca uyarılır. Yenidoğan bebeklerde ECV

atımında da önemli rol aldığı anlaşılmıştır.

b-BNP (brain natriüretik peptid):

İlk olarak domuz beyninde saptandığı için bu isim verilse de esas üretim yeri ventriküllerdir.

Az miktarda atriumlarda bulunur. 17 aa’den oluşur ve yarı ömrü 22 dk’dır.

2) Endotelial kaynaklı peptid: CNP olarak bilinir. 22 aa’den oluşur.

Vasküler endotelde ve SSS’de üretilir.

Vasküler kasları gevşeterek vazodilatasyon yapar, antiproliferatif etkileri de bulunur.

3) DNP

4) İntestinal natriüretik peptidler:

Oral tuz yüklemesi ve postprandiyal peryotta guanilin ve uroguanilin isimli peptidler salgılanır.

Siklik GMP uyarısı ile barsak ve böbrekten Na, K atılımını artırırlar.

5) Diğer: Leptin, adrenomedüllin (intrakraniyal kanamalardfa salgılanır, vazodilatatördür.

Akut serebral olaylarda hiponatremiye yol açan temel etkenin ANP ve BNP artışı olduğu görülmektedir.

Özellikle ilk 4 gün yüksek sürdüğü saptanmıştır ve 13-28 güne dek uzar.

ANP üriner sodyum ve klor atımını 30 kat, üriner volümü ise 10 kat artırmaktadır.

Ayrıca renin ve aldosteronu suprese eder. İntrakranial olaylarda ANP ve BNP’nin nasıl uyarıldığı tam bilinmiyor.

Serebral vazspazmın uyarıcı olabileceği düşünülüyor.

Zaten adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ANP’yi salgılatabilir.

Natriüretik peptidler dışında ouobain benzeri bileşik suçlanır.

Ayrıca bradikinin, oksitosin, ACTH, MSH, PTH ve kalsitoninin de rolü olduğu sanılıyor.

Beyin kanamalarında renal sempatetik output kesintiye uğrayabilir ve renal kan akımı artarak renin azalmasına ve sodyum kaybına yol açabilir.

Beyindeki olayların sağ arka hipotalamus ve sağ pariyetal lopta olmasının daha çok tuz kaybı yaptığı gözlenmiştir.

Natriüretik peptidler renal etkileriyle intrakraniyal lezyonun azalmasına katkıda bulunurlar.

TANI VE AYIRICI TANI

Klinik tablo hipovolemi, poliüri ve hiponatremiye bağlı olarak gelişir.

Hastalarda elektrolitler, CBC, BUN, kreatinin, serum idrar osmolalitesi, üriner sodyum düzeyi, ürik asit ve santral venöz basınç ölçülür.

Ayırıcı tanıda en önemli tablo SIADH’dır.

Ayrıca hastalarda dopamin, aminofilin ve diüretik kullanılıp kullanılmadığı ve

Addison hastalığı göz önünde tutulmalıdır.

Parametre CWS SIADH

Plazma volüm Azalmış N-hafif artmış

Sıvı dengesi Negatif Pozitif

Volüm deplesyonu Var Yok

Taşikardi Var Yok

Vücut ağırlığı Azalmış Artmış-N

Tuz dengesi Negsatif Değişken

Hematokrit Yüksek Düşük-N

Serum albumin düzeyi Yüksek Normal

Tablo: CSW ve SIADH ayırıcı özellikleri

Serum HCO3 Yüksek Normal-düşük

BUN/Kreatinin oranı Yüksek Normal

Plazma Sodyum Düşük Alt sınırda-düşük

Plazma potasyum Yüksek-normal Düşük-normal

Plazma osmolarite Yüksek-norml Azalmış

İdrar osmolarite Azalmış Artmış

İdrar akımı > 1ml/kg/saat <1ml/kg/saat

İdrar sodyum düzeyi Aşırı artmış (>80 mEq/l) Artmış (30-40 mEq/l)

Santral venöz basınç > 8 (6-10) cm/H2O < 4 (4-6) cm/H2O

Pulmoner kapiller yatak basıncı Düşük Normal-yüksek

Serum ürik asit N-düşük Düşük

Plazma renin aktivitesi* Düşük Düşük

Plazma aldosteron düzeyi* Düşük N-yüksek

Plama ADH düzeyi* N-sekonder düşük Yüksek

Plazma ANP düzeyi Yüksek N-sekonder yüksek

NATRİÜREZ SEBEPLERİ CSW SIADH Sürrenal yetmezlik Aşırı tuz alımı Metabolik alkaloz (aşırı HCO3 yükünü

azaltmak için) Diüretikler, aminofilin, dopamin

TEDAVİ

Volüm ve sodyum replasmanı yapılır. Sodyum düzeyine göre % 3 NaCl veya SF kullanılır.

Serum Na ile birlikte üriner Na’da dikkate alınmalıdır.

Serum Na düzeyi hızlı düzeltilmez (< 0.7 mEq/L saat).

Hızlı düzeltme pontin myelinolizise yol açar.

Serum Na düzeyi her saat başı, idrar Na düzeyi 4 saatte bir ölçülür.

Bazı vakalarda 9α fluorokortizol’ün yararlı olabileceği gösterilmiştir.

Pitressin ve DDAVP’nin etkinliği araştırılmaktadır.

Vaka Örneği 12 günlük hipernatremik

dehidratasyonla gelen ve 45 günlük K vit eksikliğine bağlı intrakranial kanamalı 2 bebekte serebral tuz kaybı saptandı.

Serum Na düzeyleri 119 ve 118 mEq/L, idrar Na düzeyleri 180 ve 261 mEq/L olarak ölçüldü.

İdrar miktarı 3 ml/kg/saat bulundu. Parenteral sıvı tedavisi ile düzeldiler.

*(Kurtoğlu S, Akçakuş M, Per H ve ark. Çocuklarda serebral tuz kaybı. Erciyes Tıp Dergisi 2002;24:91-95.)

İNTRAKRANİAL PROBLEMLERDE ÜÇLÜ CEVAP

Kafa travması, kanamalar veya beyin operasyonlarından sonra hastalar 3’lü cevap açısından yakından izlenmeli ve uygun tedavileri yapılmalıdır.

1) Akut ADH yetmezliği: Saatler ve günler içinde belirir.

2) SIADH: 2-14 gün içinde gelişir. Bazı vakalarda bazı vakalarda bu durum serebral tuz kaybı şeklinde de seyredebilir.

3) Kalıcı ADH yetersizliği dönemi

RENAL TUZ KAYBI SENDROMU

-Aldosteron eksikliği (KAH tuz kaybettiren tipleri, selektif aldosteron enzim eksikliği).

-Psödohipoaldosteronizm-İnek sütü allerjisi-İlaçlar: Sisplatin ve karboplatin-Bartter ve Gitelman sendromu

-Osmotik diürez-Kronik renal yetmezlik-Diüretikler-Hipotiroidizm-Hipertansif hiponatremi sendromu

-Uygunsuz ANP salınımı

UYGUNSUZ ANP SALINIMINA BAĞLI TUZ KAYBETTİREN

NEFROPATİ-Kronik tuz kaybettiren nefropati

(natriürezis)-Normonatremik-hafif hiponatremik-ECV deplesyonu+hipodipsi-Tuz iştahı bulunmaz-Normokalemik metabolik alkaloz-Hiperreninemik hiperaldosteronizm

-Jukstaglomeruler apparatusta hipertrofi

-İdrar dansitesi normal-İntravasküler volüm deplesyonuna

rağmen ANP artmıştır-Hastalar indometazine cevap vermez-Hafif tuz desteği yapılır-ANP reseptör blokajı için

araştırmalar sürmektedir.(Pediatr Nephrol 1997;11:565-572)

UYGUNSUZ ADH SALGILANMASI (SIADH)

ADH’nın fizyolojik cevaba ters olarak artması veya etkisinin güçlenmesidir.

Etioloji 1) ADH üreten tümörler: AC,

GİS, GÜS, Hodgkin’s lenfoma, nöroblastoma, adrenokortikal karsinoma, lösemi, timoma, pankreatik karsinom.

2) İntrakranial olaylar: İntrakranial basınç artışı, menenjit, ensefalit, apse, anevrizma, kanamalar, tromboz, tümörler, malformasyonalr, travma, hidrosefali, Guillain-Barre, status epileptikus, sarkoidoz, cerrahi işlem.

3) AC hastalığı: Tbc, pnömoni, aspergilloz, ampiyem, kronik obstrüktif AC hastalığı, boğmaca, pozitif basınçlı ventilasyon, pnömotoraks, atelektazi, asthma, kistik fibroz, PDA bağlanması, mitral kapak operasyonları.

4) Diğer şiddetli ADH uyaranları: Postoperaitif stres, bulantı, sepsis, travma, termal injury ve ağrı.

5) İlaçlar: a-ADH salınımını artıranlar:

Barbitüratlar, karbamazepin, klofibrat, kolşisin, nikotin, vinkristin, izoprenalin, trisiklilk antidepresanlar, SSRI ilaçlar, ectasy, sisplatin, fentanil.

b-ADH etkisini artıranlar: Klorpropamid, siklofosfamid.

c-Nefronların su geçirgenliğini artıranlar: ADH, DDAVP, oksitosin, vazotosin.

d-PG sentezinin inhibisyonu: Salisilatlar, indometazin, parasetamol, NSAID.

6) Psikiatrik problemler: Akut psikoz, şizofreni, kompulsif su içimi.

KLİNİK TABLO

Klinik tablo primer hastalığın bulgu ve belirtileri yanında hiponatremiye bağlı olarak ortaya çıkar.

Serum Na Klinik bulgu-belirtiler

130-135 mEq/L Bulgu yok

125-130 mEq/L Kusma, iştahsızlık, baş ağrısı, disoryantasyon, abdominal kramplar

115-120 mEq/L Ajitasyon, konfüzyon, hallüsinasyonlar, mental yetersizlik, inkontinans

< 115 mEq/L Koma, konvülziyonlar, ekstansör plantar cevap, reflekslerde depresyon.

Tablo: Hiponatremi klinik bulu ve belirtileri.

TANI

-Plazma: Na düşük, hipoosmolalite (< 270 mosml/kg)

-İdrar: Normal su ve tuz alımına karşın Na artmış (25-40 mmol/L), seruma göre konsantre idrar.

-Vasküler volüm: Normal veya armış.

-Tansiyon arteriyel: Normal sınırlar içinde.

-Renal fonksiyonlar: Normal.-Adrenal fonksiyonlar: Normal.-Tiroid fonksiyonları: Normal.-Kardiak fonksiyonlar: Normal.-Serum ürik asit düzeyi düşüktür. -Volüm genişlemesine bağlı renal

K, Mg ve P kaybı artar ve uygun olmayan kalsiüri görülebilir.

TEDAVİ

1) Primer nedene yönelik tedavi yapılır.2) Ağır vakalarda (su zehirlenmesi, ağır

hiponatremi, ve konvülziyon) 300 ml/m2, % 1.5’luk NaCl ve furasemid yararlı olabilir veya 3 ml/kg % 3 NaCl her 10-20 dk bir verilir. Semptomlar geçince bırakılır.

3) Orta-hafif vakalarda idame sıvısının % 50-60’ı verilir veya insensibl su kaybı (400 ml/m2/gün) ve çıkardığı idrarın % 50-75’i kadar sıvı verilir.

4) Fenitoin 5-10mg/kg i.v. verilir. Hem ADH salınımını, hem de konvülziyonları önler.

5) Hastalarda sıvı dengesi, idrar ve serum sodyumu ve osmolalite v.s. yakından izlenir.

6) Lityum, demoklosiklin, ethanol ve V2 antagonistleri deneme aşamasındadır.