ENDOCRINOPATIAS EN EL ADULTO MAYOR

JOSE LUIS PAZ IBARRA MEDICO ENDOCRINOLOGO

UNMSM - HNERM

26 de Febrero 2011

Agenda

1. Introducción 2. Diabetes Mellitus en el

adulto mayor 3. Enfermedades tiroideas en

el adulto mayor

La edad avanzada es como una segunda niñez pero ... ..sin ojos, ....sin dientes, ......sin nada, ........sin nadie.

(W. Shakespeare)

1. INTRODUCCION

Cambios corporales : Aumento grasa corporal: (desde un 15% en la

juventud hasta >30% a los 75 años)

Facilitado por : > Ingestión calórica < Actividad física. < Capacidad lipólisis Pérdida de proteínas viscerales: Sarcopenia / Osteopenia/ Rigidez articular/

Neurodegeneración.

ENVEJECIMIENTO : Disuse rather than DISEASE

Aspectos endocrinos generales

Atrofia por sectores.

Alteraciones vasculares.

Fibrosis.

Tendencia a formar adenomas.

Testosterona total Test libre / biodisponible LH FSH SHBG Estradiol Estrona DHT Cortisol

DHEA Melatonina Prolactina Hormona de crecimiento IGF-1

Disminución Disminución Aumento Aumento Aumento Constante Constante Constante Constante Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución

Aspectos endocrinos generales

2. DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR

EPIDEMIOLOGIA DM

Con la edad aumenta prevalencia de DM: – 10% entre los 60-70 años, – 10-20% entre los 70-80 y – 17% en los > 80.

Disminuye la esperanza de vida, particularmente si se asocia a otros factores de riesgo CV.

Aumenta la morbilidad.

Factores que predisponen a la DM2 en el anciano

Enfermedades coexistentes

Genéticos

Polifarmacia

Disminución de secreción de insulina relacionada

con la edad

Aumento de IR relacionada con la edad

Adiposidad

Impacto de la DM sobre la salud

DIABETES

Sexta causa de muerte

73% de los diabéticos tienen H.T.A.

La causa de muerte mas Frecuente es la cardiaca

Causa principal de fallo renal

Causa principal de Ceguera en el adulto

60-70% de los diabéticos sufren daño en el S.N.

National Diabetes Fact Sheet, U.S., Nov. 2.003

DM en el adulto mayor Impacto

01 de cada 03 diabéticos >75 años se hospitaliza por complicaciones.

Conlleva a un exceso de mortalidad en > 75 años.

El 28 % requiere algún tipo de ayuda para realizar ABVD.

El 46% requiere de dispositivos para caminar (secundario a complicaciones macro y micro vasculares)

Esfera cognitiva: demencia vascular, depresión.

Diagnóstico

Estado Glicemia

Ayunas

Glicemia

Casual

PTOG

Normal < 100 mg % <140 mg%

A las 2 hrs.

Diabetes > 126 mg % >200 mg %

+ síntomas

>200 mg %

A las 2 hrs.

GAA >100 y <126

mg %

ITG >140 y <200

mg %

SINTOMAS

Poliuria. Polidipsia. Nicturia. Glucosuria. Deshidratación. Visión borrosa. Fatiga. Nauseas. Prurito vulvar.

FORMAS CLINICAS

DM en el adulto mayor: pacientes que eran enfermos conocidos y tratados antes de los 65 años.

DM del adulto mayor: la enfermedad

aparece después de los 65 años.

FORMAS DE PRESENTACION

Descubrimiento incidental: personas a las que se están estudiando por otras razones.

Sintomatología inespecífica: astenia, prurito vulvar,…

Complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, cardiopatía isquémica, A.C.V.,…

Complicaciones metabólicas agudas: coma cetoacidótico, hiperosmolar,…

Manejo de la DM2

Control de la DM. Control de PA. Control del colesterol-LDL. La educación del paciente y la familia

es crítica. Los cambios en el estilo de vida son

extremadamente valiosos. La educación del equipo de salud es

vital.

Manejo de la DM2 en el adulto mayor

La necesidad de mantener los niveles de glucosa dentro de la normalidad, no es tan exigente como en el joven por no dar tiempo a presentarse grandes complicaciones tardías y el adulto mayor tiene más riesgo de hipoglucemia.

Pluripatología.

Dificultades familiares y sociales.

Manejo de la DM2 en el anciano

Valorar condiciones físicas, psíquicas y sociales:

Calidad de vida.

Problemas económicos.

Problemas de salud.

Dificultad de comunicación.

Capacidad para hacer una dieta.

Objetivos en el adulto mayor

En donde en un adulto joven la glucemia en ayunas deseable es de 90-130 mg%, en el mayor es 125-200 mg%.

En donde en el adulto joven la glucemia postprandial deseable es 110-150 mg%, en el mayor es de 125-250 mg%.

La HbA1c en el joven debe ser <6,5%; en el mayor es aceptable entre 7 a 9%.

Tratamiento:

Mantener al paciente libre de síntomas con control tan bueno como sea posible, sin interferir en la calidad de vida y sin aumentar los riesgos de efectos secundarios (hipoglicemias)

Elección del fármaco

Glimepirida o Repaglinida.

IRC: Repaglinida, Sitagliptina, Insulina.

Insuficiencia hepática leve: Glipizida o Insulina.

Obesos: Metformina o Insulina.

Hiperglucemia postprandial: Repaglinida o Insulina

INSULINA: no debe reservarse como último recurso en el anciano, sino más bien como una progresión previsible si hay persistencia de hiperglicemia.

3. Enfermedades tiroideas

Envejecimiento y función tiroidea

En el envejecimiento normal se encuentra disminuida :

Respuesta de la TSH a la

TRH en varones

Tasa de síntesis de T3 y T4

Tasa de depuración metabólica de T3 y T4

Envejecimiento y función tiroidea

En ancianos centenarios saludables se ha observado : – T3 libre está

disminuida

– TSH está disminuida

– rT3 está aumentada

HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO MAYOR

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo en el anciano es más frecuente que en el adulto más joven

Es más común en las mujeres.

Su prevalencia oscila entre 0,9 -5,9%

Causas de Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Primario

Hipotiroidismo idiopático (tiroiditis autoinmunitaria atrófica) Tiroiditis de Hashimoto Tiroidectomía Radioterapia no tiroidea, Terapia radioactiva por Enf. de Graves Deficiencia de yodo Farmacos: Amiodarona, Litio, Interferon, Tiamazol, etc. Enfermedades infiltrativas

Hipotiroidismo Secundario - Terciario

Déficit de TSH – TRH: – Tumores Selares: primarios o metastásicos – Radioterapia – Enfermedades infiltrativas

Manifestaciones clínicas

Síntomas vagos y confusos (Clínica atípica).

Síntomas frecuentes: debilidad, astenia y bradipsiquia.

Formas oligo-sintomáticas centradas en algún sistema:

– Nervioso: bradipsiquia, depresión, pérdida de memoria, ataxia, parestesias, hiporreflexia, psicosis, coma.

– Cardiovascular: disnea, bradicardia, fatiga, derrame pericardico, ICC.

– Digestivo: estreñimiento, anorexia y pérdida de peso, seudo-obstrucción intestinal.

– Anemia perniciosa, precisan un seguimiento especial (enfermedad autoinmune que con frecuencia se asocia con hipotiroidismo).

– Otros: Dislipidemia, coagulopatia, derrame pleural.

Manifestaciones Neuropsiquiátricas

Diagnóstico Medición TSH

1º línea para el diagnóstico.

Luego T4 libre

T3T y T3L no útil en dx

¿Pueden plantearse dificultades diagnósticas en el anciano?

La presentación clínica en el anciano es insidiosa y atípica, por lo que ante un deterioro funcional o mental inexplicable debe sospecharse y hacer determinación de TSH.

La determinación de la concentración de T3 tiene escaso valor, ya que con frecuencia se encuentra reducida en presencia de otras enfermedades y en los ancianos normales.

La normalidad de la concentración de T4 total no excluye el diagnóstico de hipotiroidismo ni la necesidad de tratamiento sustitutivo.

Por estas razones la confirmación diagnóstica del hipotiroidismo requiere la determinación de la T4 libre que no se afecta por las situaciones anteriores.

Anticuerpos antitiroideos AbTPO / AbTg

En ancianos sin disfunción tiroidea se pueden encontrar títulos positivos de ambos anticuerpos.

Esto quiere decir que estas personas con el tiempo pueden desarrollar una hipofunción tiroidea.

¿Debe hacerse control de hipotiroidismo en los ancianos?

Historia de enfermedad autoinmune, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto o historia familiar de enfermedad tiroidea.

La presencia de bocio, demencia, ingesta de medicaciones que afectan a la función tiroidea.

Hipercolesterolemia.

Aconsejable TSH cada cinco años.

Tratamiento: Levotiroxina

Comenzar con dosis de 25 µg/d, monitorizando los niveles de TSH cada 4-6 semanas, hasta que la TSH y la T4 libre estén en su rango normal.

Los aumentos deberían ser más lentos y de menor

dosis (12,5 µg) si el paciente presenta ECOC. Absorción puede disminuir por: Enfermedades TGI con mala absorción Cirugía de bypass en intestino delgado Hierro, Calcio, suplementos minerales, colestiramina,

antiácidos, sucralfato, soya y fibras.

COMA MIXEDEMATOSO

Mujeres (Edad avanzada) – Invierno.

Alta Mortalidad (60-80%)

Sd Confusional / Psicosis / Deterioro Intelectual.

HIPOTERMIA (↓ PAS – ↑ PAD – Bajo Gasto - Bradicardia).

HIPOVENTILACION (Hipoxemia – Hipercapnia – Acidosis Respiratoria).

BRADICARDIA.

HIPOGLUCEMIA.

HIPONATREMIA.

F. Desencadenantes: – Infección (35% Tracto

respiratorio – Vías urinarias)

– Traumatismos

– ACV

– IAM

– HDA

– Exposición Frío – Hipotermia

– Medicamentos ( Sedantes, narcóticos, anestésicos, diuréticos )

– Intervenciones quirúrgicas

– Hipoglucemia / Hipercapnia

HIPERTIROIDISMO EN EL ADULTO MAYOR

Enfermedad de Graves Basedow Adenoma autónomo Bocio Multinodular Tóxico Tiroiditis (subaguda, por drogas: interferon

alfa y amiodarona) Administración excesiva de hormona

tiroidea

Hipertiroidismo: Causas

. Síntomas adrenérgicos, y menos frecuentes las manifestaciones oculares.

. Hipertiroidismo “apático”

. Exploración: bocio difuso o multinodular

(puede confundirse con grasa cervical)

temblor, taquicardia/fibrilación auricular.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones

Neuropsiquiátricas

Pérdida de peso

Insuficiencia cardíaca refractaria

F. Auricular/ Angor

Temblor “esencial”

Astenia

Ansiedad, labilidad emocional

HIPERTIROIDISMO APATICO

Diagnóstico

TSH indetectable;

>>T4; >> T3

AutoAc;

TSI.

Gammagrafía tiroidea/ Captación de I-131;

Ecografía.

Tiamazol

I-131

Tiroidectomía

Manejo del Hipertiroidismo en pacientes mayores

ENFERMEDAD TIROIDEA

SUBCLINICA EN EL ADULTO MAYOR

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

TVV