Plan2Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do AmazonasFAPEAMPrograma de Apoio Participao em Eventos Cientficos e TecnolgicosPAPEFORMULRIO DE APRESENTAO DA PROPOSTA COMPLEMENTAR1. PROPONENTE (no omita ou abrevie nomes)NOME:CPF:E-MAIL:END. RESIDENCIAL (R./AV./N.):BAIRRO:CEP:CIDADE:ESTADO:ESTADO:TELEFONE:CELULAR:TITULAO MXIMA:( ) GRADUANDO ( ) GRADUADO ( ) ESPECIALISTA ( ) MESTRE ( ) DOUTOR ( ) PS-DOUTOR ESTUDANTE DE PS GRADUAO STRICTO SENSU?( ) NO ( ) SIMNOME DO GRUPO DE PESQUISA NO CNPq:NOME DO LDER DO GRUPO DE PESQUISA:* obrigatrio o cadastramento do Proponente no Banco de Pesquisadores da FAPEAM.(http://sig.fapeam.am.gov.br/index.php?id=6) BOLSISTA DA FAPEAM ? ( ) NO ( ) SIM (Informar abaixo a Modalidade da Bolsa e Programa)MODALIDADE DA BOLSA?( ) IC ( ) MESTRADO ( ) DOUTORADO ( ) OUTRA (........................)QUAL O PROGRAMA?2. INSTITUIO DE VNCULO DO PROPONENTE (Todas as informaes neste campo, se referem a instituio de vnculo).INSTITUIO:UNIDADE E DEPART.:REPRESENTANTE:E-MAIL:ENDEREO:BAIRRO:CIDADE:ESTADO:FONE:FAX:CARGO/FUNO QUE OCUPA NA INSTITUIO:3. IDENTIFICAO DO EVENTOTTULO DO EVENTO:CARACTERSTICA DO EVENTO:( ) INTERNACIONAL ( ) NACIONAL ( ) REGIONALFORMAS E MEIOS DE DIVULGAO DOS RESULTADOS:RESUMO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINERESUMO EXPANDIDO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINETRABALHO COMPLETO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINE4. IDENTIFICAO DO TRABALHO A SER APRESENTADOTTULO DO TRABALHO:FORMA DE APRESENTAO DO TRABALHO:( ) APRESENTAO ORAL ( ) PAINELTRABALHO SUBMETIDO REVISTA:( ) SIM ( ) NO5. DECLARAO DE ACEITE (preenchimento obrigatrio)Declaro que li e tenho conhecimento dos critrios de elegibilidade e demais exigncias para a apresentao e julgamento da proposta no mbito do Programa de Apoio Participao em Eventos Cientficos e Tecnolgicos PAPE, bem como da necessidade de sua submisso via sistema SIGFAPEAM e entrega de todo a documentao impressa no protocolo da FAPEAM, ou via correios, no sistema SEDEX, obedecendo ao prazo e horrio estabelecido no Edital N004/2015.Eu, (nome do proponente) concordo com os critrios de anlise e julgamento da FAPEAM.6. LOCAL, DATA E ASSINATURAManaus, ______ de _________________de ________._______________________________________________Assinatura do Proponente