Edital 004_2015 - PAPE
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Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas–FAPEAM Programa de Apoio à Participação em Eventos Científicos e Tecnológi FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA COMPLEMENTAR NOME: CPF: E-MAIL: BAIRRO: CEP: CIDADE: ESTADO: TELEFONE: CELULAR: TITULAÇÃO MÁXIMA: ( ) GRADUANDO ( ) GRADUADO ( ) ESPECIALISTA ( ) MESTR É ESTUDANTE DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU? ( ) NÃO ( NOME DO GRUPO DE PESQUISA NO CNPq: NOME DO LÍDER DO GRUPO DE PESQUISA: MODALIDADE DA BOLSA? ( ) IC ( ) MESTRADO ( ) DOUTORAD QUAL O PROGRAMA? INSTITUIÇÃO: UNIDADE E DEPART.: REPRESENTANTE: E-MAIL: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: FONE: FAX: CARGO/FUNÇÃO QUE OCUPA NA INSTITUIÇÃO: 3. IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO TÍTULO DO EVENTO: CARACTERÍSTICA DO EVENTO: ( ) INTERNACIONAL ( ) NACIONAL ( ) REGIONAL FORMAS E MEIOS DE DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS: RESUMO: ( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINE RESUMO EXPANDIDO: ( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINE TRABALHO COMPLETO: ( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINE 4. IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO A SER APRESENTADO TÍTULO DO TRABALHO: FORMA DE APRESENTAÇÃO DO TRABALHO: ( ) APRESENTAÇÃO ORAL ( ) PA TRABALHO SUBMETIDO À REVISTA: ( ) SIM ( ) NÃO Eu, (nome do proponente) concordo com os critérios de análise e julgamento da FAPEAM. 6. LOCAL, DATA E ASSINATURA Manaus, ______ de _________________de ________. _______________________________________________ Assinatura do Proponente 1. PROPONENTE (não omita ou abrevie nomes) END. RESIDENCIAL (R./AV./N.): * É obrigatório o cadastramento do Proponente no Banco de Pesquisadores da FAPEAM.(http://sig.fapeam.am.gov.br É BOLSISTA DA FAPEAM ? ( ) NÃO ( ) SIM (Informar abaixo a Modalidade da Bolsa e Programa) 2. INSTITUIÇÃO DE VÍNCULO DO PROPONENTE (Todas as informações neste campo, se referem a institu 5. DECLARAÇÃO DE ACEITE (preenchimento obrigatório) Declaro que li e tenho conhecimento dos critérios de elegibilidade e demais exigências para a ap proposta no âmbito do Programa de Apoio à Participação em Eventos Científicos e Tecnológi necessidade de sua submissão via sistema SIGFAPEAM e entrega de todo a documentação impressa no p correios, no sistema SEDEX, obedecendo ao prazo e horário estabelecido no Edital Nº004/2015.
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Edital 004_2015 - PAPE
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Plan2Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do AmazonasFAPEAMPrograma de Apoio Participao em Eventos Cientficos e TecnolgicosPAPEFORMULRIO DE APRESENTAO DA PROPOSTA COMPLEMENTAR1. PROPONENTE (no omita ou abrevie nomes)NOME:CPF:E-MAIL:END. RESIDENCIAL (R./AV./N.):BAIRRO:CEP:CIDADE:ESTADO:ESTADO:TELEFONE:CELULAR:TITULAO MXIMA:( ) GRADUANDO ( ) GRADUADO ( ) ESPECIALISTA ( ) MESTRE ( ) DOUTOR ( ) PS-DOUTOR ESTUDANTE DE PS GRADUAO STRICTO SENSU?( ) NO ( ) SIMNOME DO GRUPO DE PESQUISA NO CNPq:NOME DO LDER DO GRUPO DE PESQUISA:* obrigatrio o cadastramento do Proponente no Banco de Pesquisadores da FAPEAM.(http://sig.fapeam.am.gov.br/index.php?id=6) BOLSISTA DA FAPEAM ? ( ) NO ( ) SIM (Informar abaixo a Modalidade da Bolsa e Programa)MODALIDADE DA BOLSA?( ) IC ( ) MESTRADO ( ) DOUTORADO ( ) OUTRA (........................)QUAL O PROGRAMA?2. INSTITUIO DE VNCULO DO PROPONENTE (Todas as informaes neste campo, se referem a instituio de vnculo).INSTITUIO:UNIDADE E DEPART.:REPRESENTANTE:E-MAIL:ENDEREO:BAIRRO:CIDADE:ESTADO:FONE:FAX:CARGO/FUNO QUE OCUPA NA INSTITUIO:3. IDENTIFICAO DO EVENTOTTULO DO EVENTO:CARACTERSTICA DO EVENTO:( ) INTERNACIONAL ( ) NACIONAL ( ) REGIONALFORMAS E MEIOS DE DIVULGAO DOS RESULTADOS:RESUMO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINERESUMO EXPANDIDO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINETRABALHO COMPLETO:( ) IMPRESSO ( ) DIGITAL ( ) ON-LINE4. IDENTIFICAO DO TRABALHO A SER APRESENTADOTTULO DO TRABALHO:FORMA DE APRESENTAO DO TRABALHO:( ) APRESENTAO ORAL ( ) PAINELTRABALHO SUBMETIDO REVISTA:( ) SIM ( ) NO5. DECLARAO DE ACEITE (preenchimento obrigatrio)Declaro que li e tenho conhecimento dos critrios de elegibilidade e demais exigncias para a apresentao e julgamento da proposta no mbito do Programa de Apoio Participao em Eventos Cientficos e Tecnolgicos PAPE, bem como da necessidade de sua submisso via sistema SIGFAPEAM e entrega de todo a documentao impressa no protocolo da FAPEAM, ou via correios, no sistema SEDEX, obedecendo ao prazo e horrio estabelecido no Edital N004/2015.Eu, (nome do proponente) concordo com os critrios de anlise e julgamento da FAPEAM.6. LOCAL, DATA E ASSINATURAManaus, ______ de _________________de ________._______________________________________________Assinatura do Proponente
