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CRITERI CLINICI DIAGNOSTICI DELLA
Complex Regional Pain Sindrome
Budapest criteria (Harden NR et al. Pain Med, 2007)
1. Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante
2. Presenza di almeno 1 sintomo in 3 delle 4 seguenti categorie:
Alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia
Alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito
cutaneo
Alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione
Alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori,
distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi)
3. E.O. almeno 1 segno in (almeno) 2 delle seguenti categorie:
Alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia
Alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del
colorito cutaneo
Alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della
sudorazione
Alterazioni motorie/trofiche: evidenza di: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie
(ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi)
4. Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa
Algodistrofia -Sindrome algodistrofica
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
Condizione dolorosa, classicamente a carico degli arti, che insorge solitamente dopo un trauma
Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750
Harden RN, Pain Med 2007; 8: 326-331
TIPO I
(CRPS-I)
TIPO II
(CRPS-II)
Forma classica Forma associata ad
un danno neuropatico
Farmaci (RCT) Bisfosfonati
Calcitonina
Dimetilsulfossido
N-Acetilcisteina
Mannitolo
Corticosteroidi
Gabapentina
Tadalafil
Sarpogrelato
Farmaci (no RCT) Paracetamolo
FANS
Capsaicina
Antidepressivi
Oppioidi
Carbamazepina
Pregabalin
Fenitoina
Benzodiazepine
Clonidina (epidurale)
Tossina botulinica
Nifedipina
Fenossibenzamina
Bubivacaina
Baclofen (intratecale)
Ketamina
Infliximab
Iloprost
Altre terapie Blocchi del Simpatico
Simpaticectomia
Camera iperbarica
Stimolazione elettrica midollare
Ipnosi
Amputazione
Campi elettromagnetici
Agopuntura
Splint stomatognatici
Terapia occupazionale
Tecniche cognitive
comportamentali
Stimolazione magnetica
transcranica
Terapia occupazionale
Approcci terapeutici alla Sindrome Algodistrofica
SIMPATECTOMIA:
RISPOSTA TERAPEUTICA in SINDROME ALGODISTROFICA
7
23
58
8 4
0
10
20
30
40
50
60
70
% PZ
BUONA MODERATA
TRANSITORIA
INVARIATO PEGGIORATA NO
FOLLOW UP
Veldman et al Lancet 1993
FANS
CORTICOSTEROIDI
SCAVENGERS RADICALI LIBERI
VITAMINA C
ANTI-EPILETTICI
ANTI-DEPRESSIVI
OPPIOIDI
BISFOSFONATI
KETAMINA
NERIDRONATO 100 (in 500 cc fisiologica)
PLACEBO (in 500 cc fisiologica)
giorni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x x x x
x x x x 2 H
I pazienti in placebo dopo 40 gg NERIDRONATO ( fase in aperto dello studio)
Giorno 1 10 20 40 Variazione VAS (se >50% = risposta + )
Variazione Edema ( 0 3)
Variazione dolore al movimento passivo (0 3)
Allodinia-Iperalgesia
Questionari sul dolore (McGrill –SF-36)
Conteggio uso antidolorifici
Intention To Treat
Varenna M. et al
2013 Mar;52(3):534-42
RADIOLOGIA TRADIZIONALE
(tardiva)
R. M. N.
(precoce) SCINTIGRAFIA OSSEA
con bisfosfonati marcati
(precoce)
OC surface Forming surface Resting surface
Sato M J Clin Invest 1991
Alendronate Localization in Rat Bone (single dose)
FORME “INFIAMMATORIE”: esagerata attivazione osteoclastica
Bisfosfonati
(terapia)
(scintigrafia)
IL BISFOSFONATO SI CONCENTRA DOVE L’OSSO E’ «SCOPERTO»
QUESTO E’ PIU’ EVIDENTE «SOTTO L’OSTEOCLASTA»
MA SI VERIFICA ANCHE
TRA LE CELLULE DI RIVESTIMENTO DELL’OSSO (LINING CELLS)
FORME “NON INFIAMMATORIE”:
Danno “lining cells”?
Bisfosfonati
(terapia)
(scintigrafia)
IPOTESI PER FORME NON INFIAMMATORIE ( ES ALGODISTROFIA):
DANNO IPOSSICO PROVOCHI
APOPTOSI DELLE LINING CELLS
«SCOPERTO» TESSUTO OSSEO
LEGAME BISFOSFONATI
Algodistrofia -Sindrome algodistrofica
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
IN GENERE COINVOLTI
40%
60%
Marinus J, Lancet Neurol 2011;
ARTI INFERIORI NEL
ARTI SUPERIORI NEL
PIU’ FREQUENTI (e noti)
POSSIBILI FATTORI SCATENANTI (identificati nel 10-50% dei casi a seconda delle casistiche)
FRATTURE 45% ( frequente se frattura di Colles)
DISTORSIONI 18%
CHIRURGIA 12%
Marinus J, Lancet Neurol 2011;
????
NO RECIDIVE STABILIZZAZIONE O ULTERIORE MIGLIORAMENTO
36 PAZIENTI SCINTIGRAFIA NORMALIZZAZIONE
12 PAZIENTI RMN NO EDEMA
PAZIENTI IN PLACEBO = PAZIENTI CON DIAGNOSI PIU’ TARDIVA
Varenna M. et al
2013 Mar;52(3):534-42
p<0,0009
Edema
p<0,0001
Dolore mov. passivo
p<0,0001
% Iperalgesia
p<0,003
% Allodinia
Varenna M. et al
2013 Mar;52(3):534-42