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Doenças Bilio Pancreáticas

Luiz Carlos Bertges

SUPREMA - 2010

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Quais as principais apresentações clínicas?

• Icterícia– Colúria– Acolia fecal

• Dor

• Emagrecimento

• Febre

• Massas palpáveis

• Exames alterados em rotinas

http://www.google.com.br/images

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Quais os recursos que temos para o diagnóstico?

• Clínica e exame físico• Laboratório• Imaginologia

– US– TC– RNM– CRNM– Cintilografia

• CPRE• USE• Histopatologia

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Quais as doenças mais comuns?

• Colecistolitíase– Coledocolitíase– Colecistite aguda

• Pancreatites– Aguda– Crônica

• Tumores– Klatzkin– Vesícula– Vias biliares– Pâncreas– Papila

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Doenças menos comuns?

• Cistos de colédoco

• Divertículos duodenais

• Cistos pancreáticos

• Nódulos pancreáticos

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Falar do comum?

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Passer domesticus

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Ou, Falar do pouco comum, mas especial?

Cacatua GaleritaSulphurea

http://www.google.com.br/imgres

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O que são divertículos duodenais?

• Abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacentes ou contendo a papila de Vater– Justavaterianos– Justapapilares– Peripapilares

Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

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Imagens

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Qual a etiologia dos divertículos?

• Geralmente adquiridos– Idade avançada– Fraqueza progressiva da parede– Pressão intra-luminal– Pulsão

Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

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Há complicações relacionadas aos divertículos?

• Litíase vesicular

• Litíase primária da via biliar

• Pancreatite “idiopática”

• Neoplasia da via biliar

Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

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Artigo

• Tratamento de doença bilio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampular

– Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005

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Material e método

• N = 13 pacientes

• Apresentação clínica:• Icterícia obstrutiva• Elevação de FA e GGT• Pancreatite aguda• Coledocolitíase com dilatação de colédoco

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Exames

• CPRE (11)

• REED e TC (01)

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Motivos de insucesso da CPRE

• Impossibilidade da cateterização da papila;

• Impossibilidade da realização da papilotomia;

• Sangramento;

• Presença de cálculo residual após exploração endoscópica.

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Resultado CPRE

• Coledocolitíase (11)– Secundárias 08– Primárias 03

• Neoplasia de via biliar (02)– Colangiocarcinoma Bismuth I

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Cirurgias realizadas

• Coledocolitotomia por CPRE (n = 04)

• Coledocolitotomia convencional (n = 04)

• Coledocoduodenostomia latero-lateral (N=03)

• Diverticulectomia (n = 03)

• Reimplante da papila (n = 01)

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Conclusões

• Geralmente não requerem tratamento específico, só nas complicações– A diverticulectomia aumentou a morbi-

mortalidade

• As manifestações bilio-pancreáticas são as principais complicações, principalmente a coledocolitíase

• A taxa de sucesso com a CPRE é menor quando há divertículo duodenal

Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

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Relato de caso

• Mulher branca de 74 anos, diabética, colecistectomizada há 30 anos

• Acometida de dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot).

• Hematócrito 35%, Hemoglobina 10,9• Leucócitos 30.000• BT 3,75• BD 3,66• Amilase 1.000 U/l• TGO 90 U/l• FA 818 U/l• GGT 1.306 U/l

Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

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Relato de caso

• Ultrassonografia – inconclusiva

• TC – Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, aumento do volume e heterogeneidade da cabeça do pâncreas

• CPRE – Papila duodenal patente desembocando na borda inferior de um divertículo. Colédoco com diâmetro de 3,5 cm, sem cálculos.

Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

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CPRE

• Dilatação do colédoco• 3,5 cm• Sem cálculos

Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

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Relato de caso

• Submetida a tratamento clínico com hipotensores, insulina, hidratação, ceftriaxona e sintomáticos.

• Melhora da sintomatologia e diminuição do risco cirúrgico

• Realizada colédoco-jejunostomia em Y de Roux

Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

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Relato do caso

• Cintilografia com Disida (Tecnécio 99), mostra boa permeabilidade da anastomose colédoco-jejunal

Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

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Cisto de colédoco

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O que são?

• Dilatações congênitas benignas da árvore biliar intra e/ou extra-hepática

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Qual a tríade clássica?

• Dor abdominal• Icterícia• Protuberância

palpável

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Qual a apresentação clínica?

• Geralmente assintomáticos

• Detectados por imaginologia por causar– Hepatolitíase– Colecistite aguda– Pancreatite aguda ou crônica– Obstrução pilórica– Hipertensão portal– Malignidade

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Como são classificados?

• Segundo Alonso Lej1. Dilatação fusiforme do hepático comum e do

colédoco

2. Dilatação cística sacular lateral

3. Coledococele (cisto intra-duodenal)

4. Dilatação ductal extra e intra-hepática

5. Dilatação cística intra-hepática (Caroli)

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Qual o tratamento?

• Sempre cirúrgico– Tipos 1 e 2

• Ressecção completa• Hepatojejunostomia em Y de Roux

– Tipo 3• Excisão com esfincteroplastia (controverso)

– Tipo 4• Excisão + hepatectomia parcial• Só excisão + Acompanhamento

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Relato de caso

• FCSC, 29 anos de idade, masculino, branco. • Queixava-se desde os nove anos de idade de

dor abdominal, localizada em epigástrio e hipocôndrio direito, tipo cólica, com intensificação nos últimos meses.

• Referia piora da dor ao ingerir alimentos gordurosos e melhora com o uso de anti-espasmódicos.

• Nos últimos meses apresentou alguns episódios de febre não aferida.

Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

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Relato de caso

• Não relatava emagrecimento, icterícia, colúria ou acolia fecal.

• Ao exame físico, mostrava-se em bom estado geral, anictérico e afebril.

• Ao exame do abdome não se constatavam visceromegalias ou massas palpáveis.

• Havia apenas dor à palpação do hipocôndrio direito

Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

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Relato de caso

• Ultrassonografia do abdome: O colédoco supra pancreático tinha calibre aumentado, medindo 3,6 cm de diâmetro, apresentando imagens hiperecogênicas, algumas produtoras de sombra acústica posterior.

• Tomografia do abdome: identifica-se imagem compatível com dilatação do colédoco supraduodenal, sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

• Colangiopancreatografia (CPRE): ducto pancreático com características normais, cisto de colédoco de grandes proporções com cinco cálculos em seu interior. Não se visualiza nenhum segmento de colédoco normal entre o cisto e o ducto pancreático (Figura)

Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

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CPRE

Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

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Tratamento

Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

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Lesões císticas pancreáticas

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O que ocorre comumente?

• Com o uso da imaginologia para uma variedade de condições clínicas, pequenas imagens císticas do pâncreas têm sido identificadas

• Hoje em dia 71% são achados incidentais

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual a história natural destas lesões?

• O consenso atual é que pequenas neoplasias císticas benignas evoluem muito lentamente, e permitem um tratamento seletivo, baseado nas características morfológicas identificadas

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia?

• Lesões císticas de ductos secundários, menores que 3 cm, sem espessamento ou nódulos murais, ou conteúdo sólido, apresentam baixa probabilidade de malignidade, e podem ser observadas com segurança por imagens periódicas

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia?

• Recomenda-se cirurgia para todas as lesões de ducto principal, para lesões maiores que 3 cm, ou com nódulos ou conteúdo sólido, devido ao alto risco de malignidade

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Quais os números da literatura?

• Achados de imagem (71%)

• Média de tamanho das lesões assintomáticas (2,7 cm)

• Média de tamanho das lesões sintomáticas (3,1 cm)

• Porcentual de ressecções (8 %)

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Quais os números da literatura?

• Prevalência de malignidade– Lesões sintomáticas

• In Situ (40%)• Invasivo (26%)

– Lesões assintomáticas• In Situ (17%)• Invasivo (7%)

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual o valor da USE e PAF?

• Demonstração de septação e conteúdo sólido, comunicação com o ducto principal

• Coleta de material para exame citológico e análise bioquímica

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual a sensibilidade e especificidade da USE?

• Sugere o diagnóstico em 2/3 dos casos

• Específicidade em 41% nos sintomáticos e 52% nos assintomáticos

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual o valor da citologia?

• Falso negativo para câncer– 11 em cada 17 pacientes

• Falso positivo para câncer– 4 em cada 6 sintomáticos

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Qual o valor da bioquímica?

• Baixa sensibilidade– CEA elevado no conteúdo cístico

• Neoplasias mucinosas intra-ductal• Neoplasia celulares mucinosas

– Amilase elevada no conteúdo cístico• Neoplasias mucinosas intra-ductais (comunicação

com o ducto pancreático)

Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

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Relato de caso

• Paciente do sexo feminino, 26 anos, apresentando quadro clínico compatível com colecistite aguda.

• Durante investigação ultra-sonográfica foi evidenciada, além da colelitíase e inflamação da vesícula biliar, um tumor sólido-cístico em corpo e cauda do pâncreas de aproximadamente 10x8cm de tamanho.

Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

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Relato de caso

• Foi orientada a submeter-se à colecistectomia por via laparoscópica, observando-se clinicamente a lesão pancreática.

• Dez meses após esta conduta, passou a apresentar dor em hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade.

• Procurou outro serviço sendo submetida à tomografia computadorizada (TC) e indicado tratamento cirúrgico (Figura).

Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

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TC do abdome

Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

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Relato de caso

• Realizada pancreatectomia corpo-caudal associada à esplenectomia, através de incisão subcostal bilateral.

• O estudo anatomopatológico revelou tumor papilífero sólido-cístico do pâncreas.

• A paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório (DPO), encontrando-se assintomática e sem evidência da doença após 42 meses.

Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

50

Obrigado

lcbertges@oi.com.br

PÂNCREASDIVISUM

Bispo et al. J. Port Gastroenterol, 2010