Tehnici de explorare Tehnici de explorare radio-imagistica in radio-imagistica in

patologia hepato-bilio-patologia hepato-bilio-pancreaticapancreatica

Metode Metode diagnostice diagnostice radioimagisticeradioimagistice - Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă- RadioscopiaRadioscopia /Tomografia plana /Tomografia plana- Tranzitul baritat/Tranzitul baritat/Duodenografia hipotonăDuodenografia hipotonă

- EcografiaEcografia- Computertomografia(CT)Computertomografia(CT)- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)- CColangioolangio--pancreatografiapancreatografia RM (CPRM)RM (CPRM)

- Colecistografia oralaColecistografia orala- Colangiografia ivColangiografia iv- Colangiografia percutană (transhepatică)Colangiografia percutană (transhepatică) - Colangiografie peroperatorie Colangiografie peroperatorie - FistulografiaFistulografia

- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - EcoendoscopiaEcoendoscopia - PortografiaPortografia/Angiografia-/Angiografia-CTCT- ColangioColangio--CTCT- AngiografiaAngiografia- ScintigrafiaScintigrafia

Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă

HepatomegalieHepatomegalie Semne rg de ileus biliar / Semne rg de ileus biliar /

”ansa sentinela””ansa sentinela” Semnul double-bubbleSemnul double-bubble

CalcificăriCalcificări Prezenţa de gazPrezenţa de gaz Imagini mixte de tip Imagini mixte de tip

hidroaeric (examinare în hidroaeric (examinare în ortostatism)ortostatism)

Ileus biliar; Aerobilie Semnul double-bubble

Calcificări hepaticeCalcificări hepatice // CBCB // VBVB

InfecţioaseInfecţioase granuloame (TBCgranuloame (TBC,, histoplasmoză) histoplasmoză)- - multiple,multiple, stelate/ ovalarestelate/ ovalare

CHHCHH: : curbiliniicurbilinii,, inelare inelare / neregulate, conglomerate / neregulate, conglomerate

abcese piogene vechi:abcese piogene vechi: polimorfe polimorfe

TTumori benigneumori benigne hemangiom cavernoshemangiom cavernos – – rotunde, spicularerotunde, spiculare

TTumori maligne umori maligne primitiveprimitive

carcinom carcinom fibrolamelar > colangiocarcinom > carcinom fibrolamelar > colangiocarcinom > carcinom hepatocelularhepatocelular – – fine, neregulate, multiplefine, neregulate, multiple

MMetastazeetastaze neoplasme producătoare de mucinăneoplasme producătoare de mucină (ADK (ADK colon colon,, stomac stomac) /) /

carcinom ovariancarcinom ovarian

--fine, striate / flufine, striate / flu

VasculareVasculare tromboză de tromboză de VPVP

hematomhematom

Cai bCai biliare şi VBiliare şi VB calculi micşti calculi micşti VBVB (30%) (30%); VB; VB de porţelan de porţelan

calculi calcificaţi CBIHcalculi calcificaţi CBIH

Calculi micşti VB

CHH calcificat

VB de portelan

Calcificări pancreaticeCalcificări pancreatice

Pancreatită cronică Pancreatită cronică

Pancreatită alcoolicăPancreatită alcoolică(>40%)(>40%)

Fibroză chisticăFibroză chistică

TumoriTumori

Tumori chisticeTumori chistice

AdenocarcinomAdenocarcinom

Tumori endocrine maligneTumori endocrine maligne

HemangiomHemangiom//limfangiom cavernoslimfangiom cavernos

Metastaze din cancerul colonicMetastaze din cancerul colonic

Leziuni vechiLeziuni vechi

AAbces bces

HemHematomatom

HiperparatiroidismHiperparatiroidismCalcificari pancreatice

CTCT:: metoda de elecţie în metoda de elecţie în evaluareaevaluarea calcificărilor hepatice calcificărilor hepatice//pancreaticepancreatice

Imagini aericeImagini aerice

IntraparenchimatosIntraparenchimatos aabcesbces hepatic / (peri)pancreatic hepatic / (peri)pancreatic

chist hidatic fisuratchist hidatic fisurat

cavităţi restantecavităţi restante

tumori necrozatetumori necrozate spontan/post embolizare spontan/post embolizare

BiliarBiliar ( (AerobilieAerobilie)) anastomoze biliodigestiveanastomoze biliodigestive

fistulfistule spontanee spontane

colecistita emfizematoasacolecistita emfizematoasa

PortalPortal ( (PneumoportiePneumoportie))

Asociaza Asociaza pneumatozăpneumatoză

de de perete intestinalperete intestinal

infarct intestinalinfarct intestinal

pancreatită necrotico-hemoragicăpancreatită necrotico-hemoragică

abces abdominalabces abdominal

Abces hepatic

Colecistita emfizematoasa

Aerobilie

CT: detectează cantităţi mici de aer: CT: detectează cantităţi mici de aer: în VMS, VMIîn VMS, VMI,, v veneleenele mezenterice mici mezenterice mici

şi în peretele lumenelor digestiveşi în peretele lumenelor digestive

Tranzitul baritat eso-gastro-duodenalTranzitul baritat eso-gastro-duodenal

Duodenografia hipotonaDuodenografia hipotona

--Localizarea colectiilor gazoase / calcificari Localizarea colectiilor gazoase / calcificari (Tomografia plana)(Tomografia plana)-Identificarea cailor de abord pt punctii diagnostice/terapeutice-Identificarea cailor de abord pt punctii diagnostice/terapeutice-Monitorizarea plasarii cateterelor biliare/arteriale-Monitorizarea plasarii cateterelor biliare/arteriale

RadioscopiaRadioscopia – – indicatii limitateindicatii limitate

Spasmolitice + s.c. baritataSpasmolitice + s.c. baritata pe sonda duodenalape sonda duodenala

modificări de traiect contur opacifiere

Deplasare /Deplasare / AmprenteAmprente stomac/duoden stomac/duodenDeformariDeformari cadru duodenal cadru duodenalStenozeStenoze D II D IIRigiditateRigiditateModificari ale reliefului mucoaseiModificari ale reliefului mucoasei duodenale / gastriceduodenale / gastriceVariceVarice esofagiene (decubit/proba Valsalva)/ esofagiene (decubit/proba Valsalva)/ gastrice-fornixgastrice-fornix

Formatiune tumorala de pancreas cefalic - semne indirecte

Colecistografia oralaColecistografia orala

inlocuita de ecografieinlocuita de ecografie rg succesive centrate pe hipocondrul rg succesive centrate pe hipocondrul

drept la 12-15h de la ingestia a 3g de drept la 12-15h de la ingestia a 3g de s.c. s.c.

pranz colecistokinetic (proba pranz colecistokinetic (proba dinamicii veziculare)dinamicii veziculare)

Cauze non biliare de neopacifiere a Cauze non biliare de neopacifiere a VB (CI): tulburari de transfer, tulburari VB (CI): tulburari de transfer, tulburari de absorbtie, de absorbtie, hepatopatiihepatopatii, fistule / , fistule / anastomoze bilio-enterice, anastomoze bilio-enterice, pancreatita acutapancreatita acuta

Duct cistic

Coledoc

Duoden

Calculi colesterolici mici (plutitori) Calculi radiotransparenti

Selecţia pacienţilor: Selecţia pacienţilor: bilirubină sub 5 mg%bilirubină sub 5 mg% - contraindicatie relativa- contraindicatie relativa

1. dg litiazei / diskineziei biliare 1. dg litiazei / diskineziei biliare (sensibilitatea dg = 85-90%)(sensibilitatea dg = 85-90%)2. evaluarea anatomica a VB2. evaluarea anatomica a VB

Colangiografia ivColangiografia iv evaluarea CBEH +VB (eficienta=40% in vizualizarea CBIH) evaluarea CBEH +VB (eficienta=40% in vizualizarea CBIH)

– dg litiaza CBP / var.anatomice– dg litiaza CBP / var.anatomice concentratia s.c. > colecistografia oralaconcentratia s.c. > colecistografia orala inlocuita de ERCP / CPRMinlocuita de ERCP / CPRM (rezolutie superioara a imaginii) (rezolutie superioara a imaginii)

două etape: timpul coledocian şi timpul veziculardouă etape: timpul coledocian şi timpul vezicular pptt aprecierea funcţiei VB aprecierea funcţiei VB -- prânzul Boyden prânzul Boyden

Rg centrate pe hipocondrul drept la 10, 15, 20, 30 min dupa Rg centrate pe hipocondrul drept la 10, 15, 20, 30 min dupa administrare de s.c. in perfuzie ivadministrare de s.c. in perfuzie iv

Reactii de sensibilizare la s.c. (biligram, biliscopin) Reactii de sensibilizare la s.c. (biligram, biliscopin) frecvente (mortalitate=1:5000)frecvente (mortalitate=1:5000)

Contraindicatie = icter hepatocelularContraindicatie = icter hepatocelular

Colangiografia percutanată transhepaticăColangiografia percutanată transhepatică -- CTHCTH

• iinjectanjectare de re de ss..cc.. iodată direct în arborele biliar iodată direct în arborele biliar intrahepatic (reperaj intrahepatic (reperaj fluoroscopicfluoroscopic // ecografic)ecografic)

• identificarea ductelor biliare:identificarea ductelor biliare: s.c. se distribuie centripet s.c. se distribuie centripet spre hilul hepaticspre hilul hepatic

IndicatiiIndicatii• alternativalternativăă diagnostic diagnosticăă si terapeutic si terapeutică ă (drenaje biliare (drenaje biliare

externe/interne)externe/interne) • fistule bilio-enterice, bilio-cutanatefistule bilio-enterice, bilio-cutanate• dg icterului obstructiv cu CBIH vizibil dilatate / dg icterului obstructiv cu CBIH vizibil dilatate /

nedilatate (80-98%) – obstructii de CBEH proximalenedilatate (80-98%) – obstructii de CBEH proximale• sdr. colestatic la pacienti cu anastomoze bilio-digestive sdr. colestatic la pacienti cu anastomoze bilio-digestive

((nu se poate realiza ERCPnu se poate realiza ERCP))

Colangiografie percutana transhepaticaColangiografie percutana transhepatica

Litiaza CBP

T. hepatica cu invazie tumorala la nivelul carrefour-ului biliar

Contraindicatii:Contraindicatii:

•tulburari de coagulare; alergie la s.c.tulburari de coagulare; alergie la s.c.

•colangita supurata (CTH urmata de drenaj colangita supurata (CTH urmata de drenaj decompresiv - poate fi gest terapeutic)decompresiv - poate fi gest terapeutic)

•tumori intrahepatice; CHH rupt in caile biliaretumori intrahepatice; CHH rupt in caile biliare

Sepsis 1,4%Peritonita biliara 1,45%

Hemoragie 0,35%Pneumotorax

ERCPERCP ( (colangiopancreatografia retrogradă colangiopancreatografia retrogradă endoscopicăendoscopică))

PPee cale endoscopică cale endoscopică -- opacifierea opacifierea cu s.c. a cailor biliare + pancreaticecu s.c. a cailor biliare + pancreatice

COLEDOC

WIRSUNG

ContraindicatiiContraindicatii: stenoza pilorica, gastro-entero anastomoza TL: stenoza pilorica, gastro-entero anastomoza TLComplicatii (3%)Complicatii (3%) –pancreatita acuta, infectii –pancreatita acuta, infectii

MMetodă diagnosticăetodă diagnostică:: icter icter obstructiv (indiferent de gradul obstructiv (indiferent de gradul dilatarii CBIH)dilatarii CBIH)

Colangita sclerozantaColangita sclerozanta Hipoplazie biliaraHipoplazie biliara

Metoda diagnosticaMetoda diagnostica Biopsia mucoasei duodenale la Biopsia mucoasei duodenale la

nivelul papilei Vaternivelul papilei Vater

Metoda Metoda terapeuticăterapeutică extragerea calculilor extragerea calculilor

coledocieni coledocieni drenaj biliar endoscopic drenaj biliar endoscopic dilatadilatarearea stenozelor biliare stenozelor biliare ppapilosfincterotomiaapilosfincterotomia

Colangiografia peroperatorieColangiografia peroperatorie

Colangiografia transhepatică Colangiografia transhepatică preoperatoriepreoperatorie: puncţionarea ficatului sau : puncţionarea ficatului sau unei CBIH mari în timpul intervenţieiunei CBIH mari în timpul intervenţiei

sstudiultudiul CB pe segmenteCB pe segmente

Colangiografia intraoperatorieColangiografia intraoperatorie (10-20 ml sc in concentratie slaba=120-(10-20 ml sc in concentratie slaba=120-

140mg iod/ml) transhepatic/ pe tub Kehr140mg iod/ml) transhepatic/ pe tub Kehr recontrol dupa extractia recontrol dupa extractia

calculilor/colecistectomiecalculilor/colecistectomie

Colangiografia Colangiografia postoperatorie postoperatorie pe tub Kepe tub Kehhrr injectarea pe tubul în T instalat în CBPinjectarea pe tubul în T instalat în CBP de de

contrast iodatcontrast iodat 120mg/ml 120mg/ml litiaza restantă pe CBPlitiaza restantă pe CBP stenoze postoperatorii precocstenoze postoperatorii precocee, fistule , fistule

biliarebiliare

Calculrestant

EcografiaEcografiaMetodMetodaa diagnostică diagnostică de primde primăă inten intenţţieie

1.1. diadiaggnosticnostic pozitiv pozitiv şşi difereni diferenţţial ial 2.2. oorientare spre o altrientare spre o altăă metod metodăă de explorare de explorare3.3. puncţie biopsie tumoripuncţie biopsie tumori

Avantaje Avantaje - - accesibilitateaccesibilitate- - repetabilitate – monitorizarerepetabilitate – monitorizare

Sensibilitate diagnosticSensibilitate diagnosticăă limitat limitatăă:: - - leziunile leziunile hepatice şi pancreatice hepatice şi pancreatice micimici - - leziuni leziuni de CBP distalde CBP distalăă - - litiaza pe clitiaza pe căăi biliare nedilatatei biliare nedilatate

Operator Operator şşi pacient dependenti pacient dependentăă

Metodă terapeuticăMetodă terapeutică (interventionala) (interventionala)1.1. aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreaticeaspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice2.2. tratament percutanat ecoghidattratament percutanat ecoghidat (CHH, tumori)(CHH, tumori)

EcografiaEcografia

Mod BMod B: e: explorare xplorare in planuri multiplein planuri multiple in fereastră in fereastră subcostală/ subcostală/ intercostalăintercostală/epigastrică; în DD, DLD, DLS; Valsalva (inspir profund blocat) /epigastrică; în DD, DLD, DLS; Valsalva (inspir profund blocat)

- - sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHzsonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz, pt pacienti supraponderali: 2,5MHz, pt pacienti supraponderali: 2,5MHz

Ecografia DopplerEcografia Doppler: sensul de deplasare a sângelui şi vitezele medii de flux: sensul de deplasare a sângelui şi vitezele medii de fluxTehnica Doppler pulsatTehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine

Angio-power DopplerAngio-power Doppler:: sensibilitate mai mare pt detectarea fluxurilor sangvine sensibilitate mai mare pt detectarea fluxurilor sangvine (chiar si cele mai lente); nu face o codare a sensului de circulatie(chiar si cele mai lente); nu face o codare a sensului de circulatie

Amplificarea imaginii prin sistemul “armonic”Amplificarea imaginii prin sistemul “armonic”Ecografia cu substEcografia cu substantaanta de contrast de contrast cuplată cu modul Doppler cuplată cu modul Doppler (microparticule de (microparticule de

aer)aer):: sensibilitate crescuta in evaluarea tumorala sensibilitate crescuta in evaluarea tumorala

Ecografia intraoperatorieEcografia intraoperatorieEcoendoscopiaEcoendoscopia (7,5-12 MHz)(7,5-12 MHz)

Ecografia in patologia hepaticaEcografia in patologia hepatica MOD B: MOD B: dimensiuni, structura, contururidimensiuni, structura, contururi

MOD DOPPLERMOD DOPPLER studiul hipertensiunii portalestudiul hipertensiunii portale control post-terapeuticcontrol post-terapeutic caracterizarea vaselor tumoralecaracterizarea vaselor tumorale

Tehnica Doppler pulsatTehnica Doppler pulsat:: viteze de flux şi a debite sanguineviteze de flux şi a debite sanguine Power-Doppler:Power-Doppler: detectarea trombozelor vasculare / leziuni tumoraledetectarea trombozelor vasculare / leziuni tumorale

Modul Modul ««tissue harmonictissue harmonic»»: : ameliorarea rezoluţiei în profunzimeameliorarea rezoluţiei în profunzime diminuarea artefactelordiminuarea artefactelor

Ecografia cu substanţă de contrastEcografia cu substanţă de contrast cuplată cucuplată cu modul Doppler:modul Doppler: aprecierea aprecierea vascularizaţievascularizaţieii intratumorale; detecţia metastazelor hepatice intratumorale; detecţia metastazelor hepatice

Ecografia intraoperatorieEcografia intraoperatorie: permeabilitatea vasculara: permeabilitatea vasculara IntervenţionalaIntervenţionala

shunt porto-sistemic chirurgicalshunt porto-sistemic chirurgicalchemo-embolizare tumori malignechemo-embolizare tumori maligneTIPSS (TransJugular Porto-Systemic Shunt)TIPSS (TransJugular Porto-Systemic Shunt)

Eco mod B

Eco Doppler pulsat

Eco mod B / Doppler

Power Doppler

Eco mod B / Doppler

Power Doppler

Tissue harmonicTissue harmonicTissue harmonic

Eco cu substanta de contrast

Ecografia in patologia biliaraEcografia in patologia biliara

Modul BModul B – – avantaj: vizualizeaza directavantaj: vizualizeaza direct

sensibilitate dg > 90%sensibilitate dg > 90% metoda rapida, fara pregatire, in urgentemetoda rapida, fara pregatire, in urgente primul examen in evaluarea pacientilor cu icter primul examen in evaluarea pacientilor cu icter

obstructiv: sediu / etiologieobstructiv: sediu / etiologie

EcoendoscopiaEcoendoscopia – – CBP distalaCBP distala mascată de grilajul costalmascată de grilajul costalVB contractată postprandVB contractată postprandiialalanomalii de poziţieanomalii de poziţie carcinom VBcarcinom VBperforaţie VBperforaţie VBabsenţă congenitalăabsenţă congenitală

Non vizualizarea Non vizualizarea VB:VB:

pereti + continut VBpereti + continut VBcai biliare principale cai biliare principale ficat + pancreas- leziuni asociateficat + pancreas- leziuni asociate

Litiaza VBColecistita acuta

nelitiazica

Ecografia in patologia pancreaticaEcografia in patologia pancreatica

MOD BMOD B metoda de electie initiala metoda de electie initiala (la indivizii slabi -performanta superioara CT) (la indivizii slabi -performanta superioara CT)

Rasunetul patologiei: cai biliare, ficat-MTSRasunetul patologiei: cai biliare, ficat-MTS Ghideaza punctia dg.& terapeuticaGhideaza punctia dg.& terapeutica

MOD DOPPLERMOD DOPPLER - studiul vaselor - studiul vaselor

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA - - leziuni cefalice pancreatice/ CBP distalaleziuni cefalice pancreatice/ CBP distala ((transductori de 7,5-12 MHz /microtransductori max. 20 transductori de 7,5-12 MHz /microtransductori max. 20

MHz)MHz)

INTRAOPERATOR INTRAOPERATOR -- identifica tumorile endocrine identifica tumorile endocrine (transductor 10 MHz)(transductor 10 MHz)

DimensiuniConturStructuraVase vecine

AMS, VMSAMS, VMSVP, VCIVP, VCI

Dificultati de vizualizare ecografica – dilatatia marcata a anselor intestinaleDificultati de vizualizare ecografica – dilatatia marcata a anselor intestinale-iin distensiile aerice: ingestia de 300-400 ml apan distensiile aerice: ingestia de 300-400 ml apa

şi explorare eco după 10-15 minşi explorare eco după 10-15 min

Mod B + Doppler

T. cefalica pancreatica

Ecoendoscopie

ComputerComputer tomografia (CT)tomografia (CT)

- CT: CT: metodă diagnostică de elecţiemetodă diagnostică de elecţie în detecţia şi caracterizarea în detecţia şi caracterizarea majorităţii proceselor focalizate hepaticemajorităţii proceselor focalizate hepatice si si pancreaticepancreatice

- PuncţiPuncţiee biopsie diagnostică în diferite procese focalizate biopsie diagnostică în diferite procese focalizate

- CT: CT: metodă terapeuticămetodă terapeutică aspiraţieaspiraţie / drenaj colecţii, abcese / drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori)hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori)

Bolnav Bolnav àà jeun. jeun.- CT abdominal nativCT abdominal nativ- CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici în faze multiple CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici în faze multiple - +/- a+/- administrarea de apădministrarea de apă / contrast oral înainte de examinare/ contrast oral înainte de examinare

Detalii anatomice + Densitatile structurilor scanateDetalii anatomice + Densitatile structurilor scanate

Indicatii CT in patologia hepaticaIndicatii CT in patologia hepatica

Dg tumoralDg tumoral Caracterizare benign / malign: T.primaraCaracterizare benign / malign: T.primara

Detectare / posibilitati de rezecabilitate: metastazeDetectare / posibilitati de rezecabilitate: metastaze

Patologie vascularaPatologie vasculara Postoperator: Tromboza VP; HipoperfuziePostoperator: Tromboza VP; Hipoperfuzie

Preoperator: Var. anatomice arterialePreoperator: Var. anatomice arteriale

Abdomen acutAbdomen acut Abces; TraumatismAbces; Traumatism

Masuratori cantitativeMasuratori cantitative Hemosideroza (incarcare cu Fe)Hemosideroza (incarcare cu Fe)

Volum hepatic/tumoralVolum hepatic/tumoral

Ficat: vascularizare dubla (Ficat: vascularizare dubla (75-80% portal75-80% portal; 20-25% arterial); 20-25% arterial)

•CT nativ •CT cu contrast•CT cu Lipiodol

fază arterială: 20-30 secfază portală: 50-70 sec

Ficat hemocromatozic

CHH

HCC multicentric

Indicatii CT in patologia biliaraIndicatii CT in patologia biliara

Dg tumoralDg tumoral Carcinom VBCarcinom VB: : Stadializare / rezecabilitateStadializare / rezecabilitate

Carcinom de duct biliar; Stenoza papilara: Carcinom de duct biliar; Stenoza papilara:

Detectie / rezecabilitateDetectie / rezecabilitate

Dg eco incompletDg eco incomplet

(randament < eco in dg litiazei)(randament < eco in dg litiazei)

Colestaza:Colestaza: Detectie tumora / compresie extrinseca Detectie tumora / compresie extrinseca

Colangita acuta: Colangita acuta: Detectie tumora / abcesDetectie tumora / abces

Colangiolitiaza:Colangiolitiaza: Detectie prin Detectie prin colangiografie CT colangiografie CT (sensibilitate =75-88%)(sensibilitate =75-88%)

Abdomen acutAbdomen acut Colecistita complicata; Abces colangitic; Ileus biliarColecistita complicata; Abces colangitic; Ileus biliar

Complicatii post operatoriiComplicatii post operatorii Hemoragie; Abces; BilomHemoragie; Abces; Bilom

CT nativ CT contrast nonionic injectat ivColangio-CT / Colangioscopie virtuala

la nivelul zonelor de decalibrare: secţiuni fine de 2-3mm, contigue

în vederea evidenţierii obstacolului

Stadializare tumorala; Evaluarea complicatiilor

Colecistită emfizematoasă

Tumora VB; MTS hepatice

Colangio-CT Colangio-CT

post colangiografie transhepaticăpost colangiografie transhepatică post colangiografie ivpost colangiografie iv post colangiografie oralapost colangiografie orala

Colangioscopia virtualaColangioscopia virtuala

Indicatii CT in patologia pancreaticaIndicatii CT in patologia pancreatica

Dg tumoralDg tumoral ADK pancreatic: detectie / potential de rezecabilitateADK pancreatic: detectie / potential de rezecabilitate

Tumori endocrineTumori endocrine

Monitorizare oncologicaMonitorizare oncologica Raspuns terapeutic; RecidivaRaspuns terapeutic; Recidiva

TraumatismeTraumatisme Ruptura (hemoragie); PancreatitaRuptura (hemoragie); Pancreatita

PancreatitaPancreatita Dg f. edematoasa / f. ulcero-necroticaDg f. edematoasa / f. ulcero-necrotica

Extensia leziunilor inflamatorii (preoperator)Extensia leziunilor inflamatorii (preoperator)

Dg pseudochist pancreatic; Dg abcesDg pseudochist pancreatic; Dg abces

tehnica de examinare este esentialatehnica de examinare este esentiala pt evaluarea optima a pancreasuluipt evaluarea optima a pancreasului

Bolnav à jeun + administrarea de apă- 500 ml cu 30 min înainte de ex CT şi 250 ml înainte de ex propriu-zisăCT abdominal nativ : poziţia pancreasului, calcificăriCT cu contrast iodat nonionic în mod spiral Se recomanda utilizarea de secţiuni fine: 1- 3 mm

fază arterială: 20-30 secfază parenchimatoasă: 40 sec (incărcare optimă a ţesutului pancreatic) fază portală: 50-70 sec

Tumora de istm pancreatic

Pancreatita acuta

Pseudochist pancreatic;Calcificari pancreatice

AngiografiaAngiografia - - ArteriografiaArteriografia studiul circulaţiei arterialestudiul circulaţiei arteriale prin abord retrogradprin abord retrograd transfemuraltransfemural

Indicaţii diagnostice restrânseIndicaţii diagnostice restrânse: : - tumori hipervascularizatetumori hipervascularizate- pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră hepatică / splenicăpseudoanevrisme/ anevrisme de arteră hepatică / splenică- bilanţ pretransplant hepatic (variante anatomice)bilanţ pretransplant hepatic (variante anatomice)- hhemobiliaemobilia (indic. specifica)/ (indic. specifica)/ traumatismtraumatismee

Utilizată actualmente în scop terapeutic Utilizată actualmente în scop terapeutic prin cateterizareprin cateterizare selectivăselectivăa a trunchiului celiac trunchiului celiac / / AMSAMS::

• chemoembolizarea tumorilor chemoembolizarea tumorilor primitive hepaticeprimitive hepatice• injectarea de citostatice injectarea de citostatice supraselectiv în artera hepaticăsupraselectiv în artera hepatică

Angiografia prin substractie digitalaAngiografia prin substractie digitala vizualizeaza mai bine leziunile vasculare micivizualizeaza mai bine leziunile vasculare miciutilizeaza cantitate mica de s.c.utilizeaza cantitate mica de s.c.

AngiografiaAngiografia - - PortografiaPortografia

Portografia indirectăPortografia indirectă:: încărcarea cu încărcarea cu contrast a circulaţiei porte prin contrast a circulaţiei porte prin injectarea PCI în trunchiulinjectarea PCI în trunchiul celiacceliac//AMSAMS//AMIAMI

Portografia directăPortografia directă pe cale pe cale transhepatică, transsplenică, transhepatică, transsplenică, transjugulară, transombilicală, transjugulară, transombilicală, transparietală abdominalătransparietală abdominală

Cea mai utilizatăCea mai utilizată--splenoportografiasplenoportografia (manevre interventionale limitate(manevre interventionale limitate

de friabilitatea parenchimului splenic)de friabilitatea parenchimului splenic)

tehnică sensibilă de detectare a leziunilor tumorale hepatice multipletehnică sensibilă de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple

Portografiaevidentierea varicelor eso-gastricetratamentul HTP complicate cu HDS prin metode de radiologie interventionala

Portografie percutana transhepatica

VCI

proteza

VP

Varice eso-gastrice

shunt portosistemic

trans-jugular (TIPSS)

Portografie percutana transsplenica

Tehnici invazive asistate CT Tehnici invazive asistate CT

Performanta superioara in detectarea PLIH (metastaze) fata de Performanta superioara in detectarea PLIH (metastaze) fata de CT bifazicCT bifazic

Sensibilitate egala cu CT multislice bifazic / IRMSensibilitate egala cu CT multislice bifazic / IRM (dar (dar specificitate mai redusa fata de IRM cu produsi de contrast specificitate mai redusa fata de IRM cu produsi de contrast specifici - SPIO)specifici - SPIO)

Arteriografia CTArteriografia CT

Portografia CTPortografia CT dupa injectarea s.c.dupa injectarea s.c. in AMS / A.splenicain AMS / A.splenica

•inainte deinainte dechemoembolizare arteriala chemoembolizare arteriala tumorala tumorala

•preoperator preoperator pt HCC grefat pe CH / rezectii pt HCC grefat pe CH / rezectii partialepartiale

Imagistica prin Rezonanţa MagneticăImagistica prin Rezonanţa Magnetică

Evaluare neinvazivăEvaluare neinvazivă - - parenchim hepatic şi pancreatic parenchim hepatic şi pancreatic - - caicai biliarbiliare e - - structuristructuri vasculare intra/ extrahepaticevasculare intra/ extrahepatice

Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepaticeDetecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice + + CB CB + + pancreatice:pancreatice:

1.1. aspectul aspectul morfologicmorfologic (formă, contur, structură, dimensiune, (formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate)modificări de vecinătate)

2.2. aprecierea aprecierea componentelorcomponentelor lezionale (apă, grăsime, sânge, lezionale (apă, grăsime, sânge, Fe, proteine)Fe, proteine)

3.3. comportarea la administrarea comportarea la administrarea contrastului paramagneticcontrastului paramagnetic (precoce/ tardiv)(precoce/ tardiv)

4.4. uutilizarea de contrast specific hepatocitar şi ptilizarea de contrast specific hepatocitar şi penentrtruu celulele celulele KupfferKupffer

Avantaje:Avantaje:

1.1. NeiradiantăNeiradiantă

2.2. Secţiuni multiplanare Secţiuni multiplanare ((plan axial şi coronal; reconstrucţii plan axial şi coronal; reconstrucţii multiplanare)multiplanare)

3.3. Vizualizarea structurilor vasculare fără contrastVizualizarea structurilor vasculare fără contrast

4.4. Foarte bună rezoluţie în contrastFoarte bună rezoluţie în contrast

Limite:Limite:

- artefacte de mişcare- artefacte de mişcare

- - hemoragie recenthemoragie recentaa

- - structuri osoasestructuri osoase şi calcificărişi calcificări

- pacienţi reanimaţi- pacienţi reanimaţi

Absolute:Absolute:- - pacemaker cardiacipacemaker cardiaci- corpi străini feromagneticicorpi străini feromagnetici- clipuri anevrismaleclipuri anevrismale- clipuri vasculareclipuri vasculare- corpi străini intraocularicorpi străini intraoculari- valve cardiace metalicevalve cardiace metalice- filtre cavefiltre cave- implante cohleareimplante cohleare - - obezi obezi ((peste 130 Kg)peste 130 Kg)

RelativeRelative::SarcinaSarcina în trimestru în trimestrull I Icclaustrofobiilaustrofobiipacienţii intubaţi, ventilaţipacienţii intubaţi, ventilaţi

ContraindicaţiiContraindicaţii IRM IRM

IRMIRM:: indicat în cazurile în care CT este neconcludentă indicat în cazurile în care CT este neconcludentă

Ficat, CBFicat, CB patologie hepatică difuză (stpatologie hepatică difuză (steeatoză, hemocromatoză)atoză, hemocromatoză) patologie focală patologie focală ((benignă/ malignăbenignă/ malignă)) patologie vascularăpatologie vasculară bilanţul preterapeutic al cirozei hepaticebilanţul preterapeutic al cirozei hepatice malformaţii congenitale de malformaţii congenitale de cai biliarecai biliare litiază biliară intra/ extrahepaticălitiază biliară intra/ extrahepatică

Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) în mod dinamicExplorare vasculară 3D: emergenţele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior

PancreasPancreas anomalii anomalii congenitalecongenitale patologie tumoralăpatologie tumorală

IRM este mai sensibil decât CTIRM este mai sensibil decât CT

leziuni chistice de mici dimensiuni leziuni chistice de mici dimensiuni // chiste complicate chiste complicate

noduli dezvoltaţi pe noduli dezvoltaţi pe ficat ciroticficat cirotic

metastaze de mici dimensiuni (utilizarea de contrast metastaze de mici dimensiuni (utilizarea de contrast specific celular)specific celular)

tumori endocrine pancreatice tumori endocrine pancreatice

pancreasul posttransplantpancreasul posttransplantCHC pe ficat cirotic

Colangiopancreatografia prin reColangiopancreatografia prin rezonanţă zonanţă magnetică (CPRM)magnetică (CPRM)

– InlocuieInlocuieşşte: te: colangiocolecistografia iv, colangiocolecistografia iv, colecistografia oralăcolecistografia orală

– Pune în evidenţă lichidePune în evidenţă lichide staţionare staţionare sau lent circulantesau lent circulante -- secvenţe secvenţe ponderate T2ponderate T2

– Examinare dinamica post injectare de Examinare dinamica post injectare de contrast paramagneticcontrast paramagnetic

– ConfirmConfirmăă sdr. sdr. o obstructivbstructiv– Dg etiologic - stenozDg etiologic - stenozăă malignămalignă //

benignăbenignă, litiaz, litiazăă, etc, etc– Răsunetul proceselor focalizateRăsunetul proceselor focalizate / /

difuze asupra arborelui biliardifuze asupra arborelui biliarLItiaza de VB si CBP

metoda diagnostică de elecţie în litiaza de CBP

OBSTRUCTIE CBP+WIRSUNG

PRIN AMPULOM

Wirsung

coledoc

TUM

Patologia inflamatorie- colangitelePatologia inflamatorie- colangitele Pancreatite cronice hipertroficePancreatite cronice hipertrofice Patologia litiazicăPatologia litiazică

Patologia tumorală:Patologia tumorală: ccentrohilarăentrohilară -- colangiocarcinomulcolangiocarcinomul de pedicul hepaticde pedicul hepatic ppancreaticancreaticaa de regiune ampularăde regiune ampulară extensii tumorale de vecinătateextensii tumorale de vecinătate PostoperatorPostoperator:: litiază, stricturi, recidivelitiază, stricturi, recidive

Indicatii CPRMIndicatii CPRM

• Variantele anatomice- pancreas divisum, ducte aberanteVariantele anatomice- pancreas divisum, ducte aberante• Patologia malformativă a CBIH şi EH- hipoplazii, boală Caroli, coledococelPatologia malformativă a CBIH şi EH- hipoplazii, boală Caroli, coledococel

IRM cuplată cu CPRM = metoda de elecţie

în bilanţul preterapeutic al tumorilor de CBP

ScintigrafiaScintigrafia

acid imidodiacetic (bila) ->acid imidodiacetic (bila) -> parenchim hepatic + eliminare parenchim hepatic + eliminare biliara: volum si configuratie hepatica; leziuni focalizate biliara: volum si configuratie hepatica; leziuni focalizate (specificitate slaba)(specificitate slaba)

sulfuri coloidale Tc 99 (sistemul reticulo-endotelial) ->sulfuri coloidale Tc 99 (sistemul reticulo-endotelial) -> Hiperplazia nodulara focalaHiperplazia nodulara focala Steatoza localizataSteatoza localizata Noduli de regenerareNoduli de regenerare

SPECT - hematii Tc 99SPECT - hematii Tc 99 (->hemangiom) (->hemangiom) SPECT - octreotide In 111SPECT - octreotide In 111 (tumori neuroendocrine: (tumori neuroendocrine:

gastrinom, carcinoid)gastrinom, carcinoid)