Post on 14-Feb-2019
LE DIMISSIONI DEL PAZIENTE
ONCOLOGICO:
il punto di vista dell'oncologo.
Dr. Libero Ciuffreda
Direttore S.C. Oncologia Medica 1
Centro Oncologico Ematologico Subalpino (C.O.E.S.)
A.O.U. Città della Salute e della Scienza
Circa 1000 casi al giorno
Neoplasie ad elevato tasso di guarigione (mammella , prostata)
Tumori con una elevata proporzione di pazienti in fase «avanzata» di malattia (polmone, colon-retto, stomaco, pancreas…)
Incremento del numero di pazienti «anziani» e «fragili».
I numeri del cancro in Italia 2016
L'attività oncologica è in forte espansione:
Aumento età media della popolazione
Incremento numero di pazienti sottoposti a trattamenti (chir/ med/ RT)
Cronicizzazione della malattia
Persone che vivevano nel 2015 dopo diagnosi di tumore AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro Italia 2016
TUTTI I TUMORI
MAMMELLA
COLON RETTO
PROSTATA
VESCICA LNH TESTA COLLO
CORPO UTERO
POLMONE
ITALIA 3.036.741
692.955 427.562 398.708 253.853 130.563 113.165 109.981 87.641
PIEMONTE
274.103 64.700 38.237 40.637 22.614 11.572 10.739 9.426 8.123
VALLE D'AOSTA
7.504 1.768 1.032 1.095 606 322 292 255 221
IL TUMORE DEL POLMONE
Almeno il 70% ha malattia localmente avanzata / metastatica
Immunoterapia raddoppia lungo sopravviventi (10-->20%)
Elevata frequenza di comorbidità : CAD, BPCO, FA
In aumento % anziani
Sintomi “difficili” nella fase avanzata: dolore, dispnea
Procedure “complesse” (biopsie,elastomeri, toracentesi, …..)
L'oncologo medico:
…...ha dovuto acquisire nuove conoscenze e competenze in
ambito di genetica, biologia molecolare.
...NON può essere considerato un consulente internista.
Ha un ruolo decisivo nella gestione terapeutica in tutte le fasi,
e anche negli aspetti preclinici e di salute pubblica.
In campo oncologico, anche i pazienti in
buone condizioni generali possono
presentare problemi dopo la dimissione, con
necessità di supporto a domicilio fino al
ricovero
• Dimissione a domicilio
quando il paziente non ha più necessità di cure in regime
di ricovero e può ritornare al proprio domicilio
• Dimissione protetta
quando un paziente ha problemi sanitari o sociosanitari
per i quali è necessario definire una serie di interventi
terapeutico-assistenziali al fine di garantire la continuità
assistenziale.
…..problematica perchè, per poter essere attuata nel
rispetto di una corretta continuità terapeutica ed
assistenziale, implica un consumo di risorse economiche,
umane ed organizzative oltre le “reali” possibilità (Tossicità
Finanziaria) del paziente e dei suoi familiari.
I problemi principali :
. mancanza di familiari idonei ad accudire una persona non autosufficiente;
. resistenze dei familiari a riprendere a casa il
congiunto per motivi di carattere organizzativo,
economico o altro;
. necessità di affiancare alla famiglia idonei servizi
infermieristici e/o sociali;
Sosp. Diagnostico in:
Centro Hub della rete
Sosp. Diagnostico in:Struttura Spoke della rete
Sosp. Diagnostico in: Altro presidio non facente parte della Rete Oncologica
Unità Clinica Multidisciplinar
e
•Fa diagnosi;•Stabilisce terapia;•Indica il manager;•Produce PAI;•Comunica PAI al pz;•Ottiene consenso
Presa in caricoUnità clinica
Multidisciplinare
PianoAssist.
Individuale
PianoAssist.
Individuale
Ref. Per lacontinuità
Case Manager territori
o
•Contatti con AD;•Dispositivi a domicilio;•Tiene contatti con MMG
vi sono indicati:
•Dati identificativi pz;
•Anamnesi;
•Diagnosi;
•Accertamenti da fare;
•Piano terapeutico;
•Obiettivi terapeutici;
•Continuity manager
•Firma medico e pz
•Segue il percorso del PAI;
•Prenota visite, esami,
ricoveri
•Tiene contatti con MMG;
•Follow up pz
Paziente complesso
Studi su un singolo farmaco → strategia terapeutica
→ strategia assistenziale
Attività → efficacia
→ costo-efficacia
Gruppi di paz. selezionati → gruppi di popolazione
Tecnologie → individuo
Ricerca medica → ricerca infermieristica
→ ricerca multidisciplinare
Trials esplicativi → trials pragmatici
Cure attive → cure palliative
Quantita di vita → qualita di vita
Migliore risposta possibile:approccio MULTIDISCIPLINARE + sistema di cure INTEGRATO tra ospedale e territorio
(Maltoni M, Annals of Oncology, 12, 2001)
Fragilità = insieme di influenze fisiologiche, psicologiche, sociali e ambientali che diminuiscono capacità di risposta a eventi stressanti. (Jarrett PG,Archives of Internal Medicine, 155,1995)
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE è un’appropriata sequenza di interventi efficaci adottati dai differenti attori nell’ambito del sistema sanitario.
(Age.Na.S. Sperimentazione di una serie di indicatori per la misura della continuità assistenziale, Roma 2005)
La fase avanzata della neoplasia = un aumento del peso relativo dei bisogni di tipo psicologico, sociale e spirituale dei pazienti.(Rainbird K, British Journal of Cancer, 101, 2009)
Circa il 40% dei pazienti con fragilità, sia clinica che psicosociale
La fragilità psicosociale è associata a un maggior bisogno di Assistenza Territoriale alla dimissione
(ma non in grado di predire una peggiore prognosi, a parità di fattori clinici)
La necessità di Assistenza Territoriale alla dimissione, in associazione a PS ridotto e malattia in
fase avanzata, è un forte predittore di re-ospedalizzazione entro 3 mesi o decesso (HR 7.50, 95%
CI 3.12-18.02)
La frequenza di condizioni di fragilità aumenta con il progedire della malattia
Dimissione dopo intervento di chirurgia oncologica/dopo chemioterapia a scopo guaritivo
primo controllo oncologico dopo 3-6 mesi
Presenza di sintomi di difficile controllo plurimi accessi in PS o ricoveri
Transizione da trattamento ATTIVO a trattamento PALLIATIVO difficoltà nella comunicazione con il paziente degli obiettivi realistici dell’assistenza
Dati derivanti da AUDIT presso operatori Oncologia Medica 1 e MMG
Elevata eterogeneità servizi palliativi territoriali
Prolungati tempi di attesa X ADI-UOCP o Hospice
Tardiva comunicazione con MMG e tardivo coinvolgimento servizi territoriali
Deficit di comunicazione tra servizi palliativi ospedalieri e territoriali
Eccessivo numero di ricoveri ospedalieri per: scadimento delle condizioni generali o invio in
hospice
Più precoce discussione del caso con MMG: es/ inizio della II linea di trattamento, comparsa di “sintomo difficile”, paziente “fragile”….
Potenziamento servizi palliativi territoriali, adeguati all’effettivo bacino di utenza
Discussione con il paziente maggiormente incentrata su obiettivi REALISTICI dell’assistenza