OSPEDALE-TERRIOTORIO

DIS-CONTINUITA' ASSISTENZIALE IN

ONCOLOGIA

15 giugno 2017

LE DIMISSIONI DEL PAZIENTE

ONCOLOGICO:

il punto di vista dell'oncologo.

Dr. Libero Ciuffreda

Direttore S.C. Oncologia Medica 1

Centro Oncologico Ematologico Subalpino (C.O.E.S.)

A.O.U. Città della Salute e della Scienza

Circa 1000 casi al giorno

Neoplasie ad elevato tasso di guarigione (mammella , prostata)

Tumori con una elevata proporzione di pazienti in fase «avanzata» di malattia (polmone, colon-retto, stomaco, pancreas…)

Incremento del numero di pazienti «anziani» e «fragili».

I numeri del cancro in Italia 2016

L'attività oncologica è in forte espansione:

Aumento età media della popolazione

Incremento numero di pazienti sottoposti a trattamenti (chir/ med/ RT)

Cronicizzazione della malattia

Persone che vivevano nel 2015 dopo diagnosi di tumore AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro Italia 2016

TUTTI I TUMORI

MAMMELLA

COLON RETTO

PROSTATA

VESCICA LNH TESTA COLLO

CORPO UTERO

POLMONE

ITALIA 3.036.741

692.955 427.562 398.708 253.853 130.563 113.165 109.981 87.641

PIEMONTE

274.103 64.700 38.237 40.637 22.614 11.572 10.739 9.426 8.123

VALLE D'AOSTA

7.504 1.768 1.032 1.095 606 322 292 255 221

IL TUMORE DEL POLMONE

Almeno il 70% ha malattia localmente avanzata / metastatica

Immunoterapia raddoppia lungo sopravviventi (10-->20%)

Elevata frequenza di comorbidità : CAD, BPCO, FA

In aumento % anziani

Sintomi “difficili” nella fase avanzata: dolore, dispnea

Procedure “complesse” (biopsie,elastomeri, toracentesi, …..)

L'oncologo medico:

…...ha dovuto acquisire nuove conoscenze e competenze in

ambito di genetica, biologia molecolare.

...NON può essere considerato un consulente internista.

Ha un ruolo decisivo nella gestione terapeutica in tutte le fasi,

e anche negli aspetti preclinici e di salute pubblica.

In campo oncologico, anche i pazienti in

buone condizioni generali possono

presentare problemi dopo la dimissione, con

necessità di supporto a domicilio fino al

ricovero

• Dimissione a domicilio

quando il paziente non ha più necessità di cure in regime

di ricovero e può ritornare al proprio domicilio

• Dimissione protetta

quando un paziente ha problemi sanitari o sociosanitari

per i quali è necessario definire una serie di interventi

terapeutico-assistenziali al fine di garantire la continuità

assistenziale.

…..problematica perchè, per poter essere attuata nel

rispetto di una corretta continuità terapeutica ed

assistenziale, implica un consumo di risorse economiche,

umane ed organizzative oltre le “reali” possibilità (Tossicità

Finanziaria) del paziente e dei suoi familiari.

I problemi principali :

. mancanza di familiari idonei ad accudire una persona non autosufficiente;

. resistenze dei familiari a riprendere a casa il

congiunto per motivi di carattere organizzativo,

economico o altro;

. necessità di affiancare alla famiglia idonei servizi

infermieristici e/o sociali;

Sosp. Diagnostico in:

Centro Hub della rete

Sosp. Diagnostico in:Struttura Spoke della rete

Sosp. Diagnostico in: Altro presidio non facente parte della Rete Oncologica

Unità Clinica Multidisciplinar

e

•Fa diagnosi;•Stabilisce terapia;•Indica il manager;•Produce PAI;•Comunica PAI al pz;•Ottiene consenso

Presa in caricoUnità clinica

Multidisciplinare

PianoAssist.

Individuale

PianoAssist.

Individuale

Ref. Per lacontinuità

Case Manager territori

o

•Contatti con AD;•Dispositivi a domicilio;•Tiene contatti con MMG

vi sono indicati:

•Dati identificativi pz;

•Anamnesi;

•Diagnosi;

•Accertamenti da fare;

•Piano terapeutico;

•Obiettivi terapeutici;

•Continuity manager

•Firma medico e pz

•Segue il percorso del PAI;

•Prenota visite, esami,

ricoveri

•Tiene contatti con MMG;

•Follow up pz

Paziente complesso

Studi su un singolo farmaco → strategia terapeutica

→ strategia assistenziale

Attività → efficacia

→ costo-efficacia

Gruppi di paz. selezionati → gruppi di popolazione

Tecnologie → individuo

Ricerca medica → ricerca infermieristica

→ ricerca multidisciplinare

Trials esplicativi → trials pragmatici

Cure attive → cure palliative

Quantita di vita → qualita di vita

Temel JS et al. N Engl J Med 2010

Migliore risposta possibile:approccio MULTIDISCIPLINARE + sistema di cure INTEGRATO tra ospedale e territorio

(Maltoni M, Annals of Oncology, 12, 2001)

Fragilità = insieme di influenze fisiologiche, psicologiche, sociali e ambientali che diminuiscono capacità di risposta a eventi stressanti. (Jarrett PG,Archives of Internal Medicine, 155,1995)

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE è un’appropriata sequenza di interventi efficaci adottati dai differenti attori nell’ambito del sistema sanitario.

(Age.Na.S. Sperimentazione di una serie di indicatori per la misura della continuità assistenziale, Roma 2005)

La fase avanzata della neoplasia = un aumento del peso relativo dei bisogni di tipo psicologico, sociale e spirituale dei pazienti.(Rainbird K, British Journal of Cancer, 101, 2009)

Circa il 40% dei pazienti con fragilità, sia clinica che psicosociale

La fragilità psicosociale è associata a un maggior bisogno di Assistenza Territoriale alla dimissione

(ma non in grado di predire una peggiore prognosi, a parità di fattori clinici)

La necessità di Assistenza Territoriale alla dimissione, in associazione a PS ridotto e malattia in

fase avanzata, è un forte predittore di re-ospedalizzazione entro 3 mesi o decesso (HR 7.50, 95%

CI 3.12-18.02)

La frequenza di condizioni di fragilità aumenta con il progedire della malattia

Dimissione dopo intervento di chirurgia oncologica/dopo chemioterapia a scopo guaritivo

primo controllo oncologico dopo 3-6 mesi

Presenza di sintomi di difficile controllo plurimi accessi in PS o ricoveri

Transizione da trattamento ATTIVO a trattamento PALLIATIVO difficoltà nella comunicazione con il paziente degli obiettivi realistici dell’assistenza

Dati derivanti da AUDIT presso operatori Oncologia Medica 1 e MMG

Elevata eterogeneità servizi palliativi territoriali

Prolungati tempi di attesa X ADI-UOCP o Hospice

Tardiva comunicazione con MMG e tardivo coinvolgimento servizi territoriali

Deficit di comunicazione tra servizi palliativi ospedalieri e territoriali

Eccessivo numero di ricoveri ospedalieri per: scadimento delle condizioni generali o invio in

hospice

RSA oncologica

Strutture di Cure Intermedie

Country Hospital

Più precoce discussione del caso con MMG: es/ inizio della II linea di trattamento, comparsa di “sintomo difficile”, paziente “fragile”….

Potenziamento servizi palliativi territoriali, adeguati all’effettivo bacino di utenza

Discussione con il paziente maggiormente incentrata su obiettivi REALISTICI dell’assistenza