Post on 11-Oct-2015
DIRETRIZES
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
EDITORES
Roberto Stirbulov (SBPT)
Professor Adjunto da FCM da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina e da Clnica de Pneumologia.
Luiz Antnio G. Bernd (ASBAI)
Professor Titular da Disciplina de Imunologia
Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre.
Doutor em Imunologia pela UNIFESP-EPM
Especialista em Alergia e Imunologia Clnica pela ASBAI/AMB - CFM
Dirceu Sol (SBP)
Professor Titular e Livre Docente da Disciplina de Alergia,
Imunologia Clnica e Reumatologia, Depto de Pediatria, UNIFESP-EPM
Presidente do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP
Vice Presidente da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Presidente Eleito da Sociedade Latino-Americana de Alergia e Imunopatologia
MEMBROS PARTICIPANTES
Alfeu Tavares Frana (ASBAI)
Professor Associado e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da
UFRJ; Professor da Unidade de Imunopatologia da Faculdade de
Medicina da FTESM; Chefe do Servio de Alergia do Hospital So
Zacharias.
Ana Luiza Godoy Fernandes (SBPT)
Professora Associada de Pneumologia UNIFESP; Coordenadora do
Programa de Ps-Graduao em Pneumologia UNIFESP; Membro da
Comisso de Asma da SBPT
Antnio Carlos Pastorino (SBP)
Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da
Criana do HC-FMUSP; Mestre e Doutor em Medicina pela
Faculdade de Medicina da USP
Charles K. Naspitz (ASBAI)
Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clinica,
Reumatologia, Depto de Pediatria, UNIFESP
Dennis Alexander Rabelo Burns (SBP)
Preceptor de Residncia Mdica em Alergia e Imunologia Peditrica
Hospital Universitrio de Braslia UnB
Emanuel S. Cavalcanti Sarinho (SBP)
Professor Adjunto, Doutor, Disciplina de Pediatria da Universidade
Federal de Pernambuco; Coordenador Adjunto do Centro de
Pesquisas em Alergia e Imunologia Clnica da UFPE
Emilio Pizzichini (SBPT)
Professor Adjunto e Doutor, Depto de Clnica Mdica do Centro de
Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina
Pesquisador Associado do Father Sean OSullivan Research Centre
McMaster University, Canad
Evandro Alves do Prado (SBP)
Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da UFRJ; Chefe do servio de Alergia e Imunologia do Instituto de
Pediatria da UFRJ; Vice-presidente da ASBAI
Fbio F. Morato Castro (ASBAI)
Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da
FMUSP; Supervisor do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do
HC-FMUSP
Joo Negreiros Tebyri (ASBAI)
Professor Livre Docente em Alergia e Imunologia pela UNIRIO
Professor Associado do Curso de Especializao em Alergia e
Imunologia; Escola Mdica de Ps-Graduao da PUC-RJ
Jos ngelo Rizzo (ASBAI)
Professor Adjunto e Doutor de Clnica Mdica, UFPE; Coordenador
do Centro de Pesquisas em Alergia e imunologia Clnica, UFPE
Jos Dirceu Ribeiro (SBP)
Professor Doutor do Depto de Pediatria da FCM da Unicamp
Presidente dos Deptos de Pneumologia Peditrica da SBP e da SBPT
Jos Miguel Chatkin (SBPT)
Professor Titular de Medicina Interna, Pneumologia da FM da
PUCRS; Ps-Doutorado na University of Toronto
Jussara Fiterman (SBPT)
Doutora em Pneumologia pela UFRGS; Faculdade de Medicina da
PUCRS e Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Luiz Fernando F. Pereira (SBPT)
Coordenador do Ambulatrio de Asma, Hospital das Clnicas da
UFMG
06/29-05/222
Rev. bras. alerg. imunopatol.
Copyright 2006 by ASBAI
222
Maria do Rosrio da S. Ramos Costa (SBPT)
Professora Adjunta e Chefe do Depto de Medicina I da UF do
Maranho; Doutora em Medicina (Pneumologia) pela UNIFESP
Marina Lima (SBPT)
Coordenadora da Unidade de Pesquisa clnica em Pneumologia
Instituto de Doenas do Trax da UFRJ.
Nelson Augusto Rosrio Filho (ASBAI)
Professor Titular, Doutor, Universidade Federal do Paran;
Presidente Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia;
Vice-Presidente da Sociedade Latino-Americana de Alergia e
Imunologia; Coordenador do Curso de Especializao em Alergia
Peditrica, UFPR
Paulo Augusto Camargos (SBP)
Professor Titular do Depto de Pediatria, Universidade Federal de
Minas Gerais; Membro do Depto de Pneumologia da SBP
Coordenador Executivo GARD-Brasil
Paulo de Tarso Roth Dalcin (SBPT)
Professor Adjunto, Depto de Medicina Interna; Doutor em Medicina
(Pneumologia); Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul
Rafael Stelmach (SBPT)
Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia do InCor/HC FMUSP
Professor Colaborador do Departamento de CardioPneumologia
FMUSP
Sergio Luis Amantea (SBP)
Professor Adjunto, Doutor, Depto de Pediatria da FFFCMPA
Chefe do Servio de Emergncia do Hospital da Criana Santo
Antnio - Porto Alegre; Membro do Depto de Pneumologia da SBP
Solange O. Rodrigues Valle (ASBAI)
Mestre em Imunologia Clnica pela FM UFRJ; Professora do Curso de
Aperfeioamento em Imunologia Clnica do HU; Clementino Fraga
Filho, UFRJ.
Wilson Tartuce Aun (ASBAI)
Mdico Chefe da Seo de Imunologia do Servio de Alergia do
Hospital; Servidor Pblico do Estado de So Paulo.
COORDENADORES E PRESIDENTES DAS SOCIEDADES
Mauro M. Zamboni Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
Pneumologista do Grupo de Oncologia Torcica do HC I - INCA
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense
Nelson A. Rosrio Filho Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI)
Professor Titular, Doutor, Universidade Federal do Paran
Vice-Presidente da Sociedade Latino Americana de Alergia e Imunologia
Dioclcio Campos Jnior Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Professor Titular de Pediatria da Universidade de Braslia
Doutor em Pediatria pela Universit Libre de Bruxelles
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 223
NDICE
Prefcio.......................................................................................................................... 224
Apresentao.... ............................................................................................................. 225
I. Definio, epidemiologia e fisiopatologia ................................................................... 225
II. Patologia e patogenia ............................................................................................... 225
III. Diagnstico, classificao da gravidade e definio de controle ............................. 226
IV. Tratamento de manuteno.................................................................................... 228
V. Tratamento da crise ............................................................................................... 232
VI. Asma de difcil controle .......................................................................................... 234
VII. Perspectivas teraputicas....................................................................................... 234
VIII. Educao em asma................................................................................................ 237
IX. Asma em situaes especiais.................................................................................. 238
X. Recursos legais ...................................................................................................... 241
Referncias .................................................................................................................... 242
Prefcio
A IV Diretriz Brasileira em Asma resultado do trabalho
de um grupo de especialistas que representaram trs soci-
edades de especialidade e que aplicaram seu conhecimento
e experincia pessoal na elaborao do documento. Procu-
rou-se elaborar um texto conciso de modo a facilitar a con-
sulta e estimular a leitura. As diretrizes j incorporam as
modificaes introduzidas no Documento GINA 2006 o que
demonstra a sua atualidade.
A orientao e o acompanhamento de pacientes com as-
ma requerem o conhecimento das diversas facetas da do-
ena. Sensibilizao alrgica, infeces, irritantes, entre
outros fatores do ambiente, atuam em conjunto sobre uma
base gentica para determinar a extensa variedade de ex-
presses clnicas da asma. A Diretriz aborda os mecanis-
mos fisiopatolgicos, diagnstico, avaliao clnico-labora-
torial, possibilidades teraputicas disponveis no momento
e os programas de educao em asma.
Considerando a alta prevalncia de asma no Brasil de
se esperar que este documento tenha ampla difuso e re-
percusso entre os profissionais que atuam no tratamento
da asma. A informao mdica fundamental para orienta-
o precisa e a abordagem adequada do paciente com as-
ma, evitando-se a sub-medicao como tambm os exage-
ros na dose e nmero de medicamentos. Promover o con-
trole da asma o objetivo dos especialistas em asma. Este
documento representa a atitude atual na busca deste obje-
tivo.
Prof Dr Luiz Antonio G Bernd
Prof Dr Dirceu Sol
224 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Apresentao
A asma representa hoje no pas um grave problema de
sade pblica, responsvel por importante custo financeiro
e social, que traz considervel comprometimento quali-
dade de vida dos pacientes e de seus familiares. Essas
conseqncias tm como principal fator causal a falta de
controle da doena na maioria dos pacientes, determinada
por inmeras causas, entre os quais se destacam a no
utilizao adequada dos medicamentos profilticos e o des-
conhecimento dos aspectos fundamentais da doena por
parte de pacientes, familiares e, infelizmente, por parte de
vrios mdicos. Por se tratar de uma doena inflamatria
crnica, progressiva e degenerativa das vias areas, e sem
cura definitiva, devemos buscar, a todo custo, a obteno
do controle inflamatrio, clnico e funcional, atravs da
adoo de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. A
IV Diretriz Brasileira de Asma foi concebida para ser um
documento ao mesmo tempo rico e enxuto, para dar a
qualquer mdico recomendaes essenciais para que tenha
a possibilidade de promover o controle da asma em seus
pacientes, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a
mortalidade. Fundamentamos as recomendaes na Medi-
cina baseada em evidncias, procurando fornecer dados
com forte teor cientfico, suportados por literatura consa-
grada e confivel. O texto est dividido em nove captulos,
partindo da etiopatogenia e epidemiologia, passando pela
classificao clnica da gravidade e controle, tratamento de
manuteno e da exacerbao, educao em asma, e ter-
minando com as informaes sobre os recursos legais hoje
disponveis para subsidiar o fornecimento de medicamen-
tos aos pacientes. Esperamos que a IV Diretriz Brasileira
de Asma cumpra seu principal objetivo, que a divulgao
de recomendaes para que nosso paciente asmtico atinja
e mantenha o estado de controle da doena.
Prof Dr Roberto Stirbulov
I - Definio, epidemiologia e fisiopatologia
Definio
A asma uma doena inflamatria crnica, caracteriza-
da por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por
limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontanea-
mente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente
por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no
peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao
despertar. Resulta da interao entre a carga gentica, ex-
posio ambiental a alrgenos e irritantes, e outros fatores
especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno
dos sintomas
1-2
.
Epidemiologia
Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internaes por
asma no Brasil, constituindo-se ela na quarta causa de
hospitalizaes pelo Sistema nico de Sade (2,3% do
total) e sendo a terceira causa entre crianas e adultos jo-
vens
3,27
. H registro de aumento do nmero de internaes
entre 1993 e 1999. Embora existam indcios de que a pre-
valncia da asma esteja aumentando em todo o mundo, no
Brasil ela parece estar estvel
5-6
. Em 1996, os custos do
Sistema nico de Sade com internaes por asma foram
de 76 milhes de reais, 2,8% do gasto total anual com in-
ternaes e o terceiro maior valor gasto com uma nica
doena. Estudo multicntrico (International Study for Asth-
ma and Allergies in Childhood ISAAC) recm concludo
apontou ser a prevalncia mdia mundial de asma de
11,6% entre escolares (seis e sete anos), oscilando entre
2,4% e 37,6%. Entre os adolescentes (13 e 14 anos) a
prevalncia mundial mdia foi de 13,7% e oscilou entre
1,5% e 32,6%
5
. No Brasil, os ndices ainda permanecem
elevados e ao redor de 20% para as duas faixas etrias
7
.
A mortalidade por asma ainda baixa, mas apresenta
magnitude crescente em diversos pases e regies. Nos
pases em desenvolvimento, a mortalidade vem aumentan-
do nos ltimos dez anos, e corresponde de 5% a 10% das
mortes por causa respiratria, com elevada proporo de
bitos domiciliares. No Brasil, em 2000, a taxa de mortali-
dade por asma como causa bsica ou associada foi de
2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi
de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente
hospitalar
8-9
. Dados de 2005 mostram que as hospitaliza-
es por asma corresponderam a 18,7% daquelas por cau-
sas respiratrias e a 2,6% de todas as internaes no pe-
rodo, tambm com algum decrscimo em relao s dca-
das anteriores. Nesse ano, os custos do Sistema nico de
Sade com internaes por asma foram de 96 milhes de
reais, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com
todas as doenas
3
.
II - Patologia e patogenia
A principal caracterstica fisiopatognica da asma a
inflamao brnquica, resultante de um amplo e complexo
espectro de interaes entre clulas inflamatrias, media-
dores e clulas estruturais das vias areas. Ela est pre-
sente em todos os pacientes asmticos, inclusive naqueles
com asma de incio recente, nas formas leves da doena e
mesmo entre os assintomticos
8-9
.
A resposta inflamatria alrgica iniciada pela intera-
o de alrgenos ambientais com algumas clulas que tm
como funo apresent-los ao sistema imunolgico, mais
especificamente os linfcitos Th2. Estes, por sua vez, pro-
duzem citocinas responsveis pelo incio e manuteno do
processo inflamatrio. A interleucina (IL)-4 tem papel
importante no aumento da produo de anticorpos IgE
especficos ao alrgeno
1-8-9
.
Vrios mediadores inflamatrios so liberados pelos
mastcitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglan-
dinas), pelos macrfagos (fator de necrose tumoral TNF-
alfa, IL-6, xido ntrico), pelos linfcitos T (IL-2, IL-3, IL-4,
IL-5, fator de crescimento de colnia de granulcitos), pe-
los eosinfilos (protena bsica principal, ECP, EPO, media-
dores lipdicos e citocinas), pelos neutrfilos (elastase) e
pelas clulas epiteliais (endotelina-1, mediadores lipdicos,
xido ntrico). Por seus mediadores, as clulas causam
leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidades
no controle neural autonmico (substncia P, neurocinina
A) e no tnus da via area, alteraes na permeabilidade
vascular, hipersecreo de muco, mudanas na funo
mucociliar e aumento da reatividade do msculo liso da via
area
10
.
Esses mediadores podem ainda atingir o epitlio ciliado,
causando-lhe dano e ruptura. Como conseqncia, clulas
epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitlio,
proliferam e iniciam o depsito intersticial de colgeno na
lmina reticular da membrana basal, o que explica o apa-
rente espessamento da membrana basal e as leses irre-
versveis que podem ocorrer em alguns pacientes com as-
ma. Outras alteraes, incluindo hipertrofia e hiperplasia
do msculo liso, elevao no nmero de clulas calicifor-
mes, aumento das glndulas submucosas e alterao no
depsito e degradao dos componentes da matriz extra-
celular, so constituintes do remodelamento que interfere
na arquitetura da via area, levando irreversibilidade de
obstruo que se observa em alguns pacientes (figura 1)
8
.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 225
Figura 1 - As complexas interaes celulares neurais presentes na patogenia da asma resultam em manuteno da inflamao e conduzem ao
remodelamento brnquico.
III - Diagnstico, classificao da gravidade e defini-
o de controle
O diagnstico da asma deve ser baseado na anamnese,
exame clnico e, sempre que possvel, em provas de funo
pulmonar e na avaliao da alergia
1-3
.
III.1 - Diagnstico clnico
So indicativos de asma: um ou mais dos sintomas
dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou des-
conforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras
horas da manh; sintomas episdicos; melhora espontnea
ou pelo uso de medicaes especficas para asma (bronco-
dilatadores, antiinflamatrios esterides); trs ou mais epi-
sdios de sibilncia no ltimo ano; variabilidade sazonal
dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou ato-
pia; e diagnsticos alternativos excludos.
Muitos estudos mostram que 50% a 80% das crianas
asmticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de
vida. O diagnstico pode ser difcil nessa faixa etria e tem
implicaes importantes
13
. As seguintes perguntas devem
ser formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer
o diagnstico clnico de asma: a) tem ou teve episdios re-
correntes de falta de ar (dispnia)? b) tem ou teve crises
ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)? c)
tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acor-
dar? d) Acorda por tosse ou falta de ar? e) tem tosse, sibi-
lncia ou aperto no peito aps atividade fsica? f) apresenta
tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a alr-
genos como mofo, poeira domiciliar ou animais, irritantes
como fumaa de cigarro ou perfumes, ou aps resfriados
ou alteraes emocionais como riso ou choro? g) usa algu-
ma medicao quando os sintomas ocorrem, e com que
freqncia? h) h alvio dos sintomas aps o uso de medi-
cao? i) tem antecedentes familiares de doenas alrgicas
ou asma? j) tem ou teve sintomas de doenas alrgicas
(especialmente rinite ou dermatite atpica)?
III.2 - Diagnstico funcional
O diagnstico de asma fundamentado pela presena
de sintomas caractersticos, sendo confirmado pela de-
monstrao de limitao varivel ao fluxo de ar. A medida
da funo pulmonar fornece a avaliao da gravidade da
limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade e variabilida-
de, alm de confirmar o diagnstico de asma.
Os termos variabilidade e reversibilidade esto relacio-
nados a alteraes dos sintomas acompanhadas por altera-
es do fluxo areo que ocorrem espontaneamente ou
aps interveno farmacolgica. O termo reversibilidade
mais utilizado para indicar melhoras rpidas no volume ex-
piratrio forado no primeiro segundo (VEF1) ou no pico de
fluxo expiratrio (PFE) aps a inalao de um agente be-
ta2-agonista de ao rpida ou a melhora gradual em dias
ou semanas aps a introduo de medicao controladora
efetiva. Varibilidade indica melhora ou deteriorao dos
sintomas ou da funo pulmonar no decorrer do tempo.
Pode ocorrer durante o dia, com o passar dos dias ou se-
manas ou anualmente. A obteno de histria de variabili-
dade componente essencial no diagnstico de asma alm
de fazer parte dos critrios para o estabelecimento do con-
trole da asma.
Espirometria
o mtodo de escolha na determinao da limitao ao
fluxo de ar e estabelecimento do diagnstico de asma. So
indicativos de asma
11,12,14,15
: a) obstruo das vias areas
caracterizada por reduo do VEF1 para abaixo de 80% do
previsto e da sua relao com a capacidade vital forada
para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianas; b)
obstruo ao fluxo areo, que desaparece ou melhora sig-
nificativamente aps o uso de broncodilatador (aumento do
VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e de 200 mL em
valor absoluto, aps inalao de agente beta2-agonista de
curta durao), ressaltando-se que a limitao ao fluxo a-
reo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no
deve ser interpretada como obstruo irreversvel das vias
areas; c) aumentos no VEF1 superiores a 20% e exceden-
do a 250 ml de modo espontneo no decorrer do tempo ou
aps interveno com medicao controladora (ex., predni-
sona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas).
226 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Pico de fluxo expiratrio (PFE)
O PFE importante para o diagnstico, monitorao e
controle da asma. A variao diurna do PFE pode ser utili-
zada para se documentar a obstruo do fluxo areo. So
indicativos de asma
11,15-17
: a) aumento de pelo menos 15%
no PFE aps inalao de um broncodilatador ou curso oral
de corticosteride; b) variao diurna no PFE maior que
20% (diferena entre a maior e a menor medida do pero-
do) considerando medidas feitas pela manh e tarde, ao
longo de um perodo de duas a trs semanas.
Testes adicionais
Em indivduos sintomticos com espirometria normal e
ausncia de reversibilidade demonstrvel ao uso de bron-
codilatador, o diagnstico pode ser confirmado pela de-
monstrao de hiperresponsividade das vias areas. As
medidas de hiperresponsividade refletem a sensibilidade ou
facilidade com que as vias areas reagem aos estmulos
externos que podem causar sintomas de asma e os resul-
tados do teste so usualmente expressos como a concen-
trao (ou dose) provocadora do agonista utilizado em
causar uma queda significativa no VEF1 (por conveno
maior ou igual a 20%)
18,19
: a) teste de broncoprovocao
com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina,
carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo ne-
gativo; b) teste de broncoprovocao por exerccio de-
monstrando queda do VEF1 acima de 10 a 15%.
III.3 - Diagnstico da alergia
A anamnese cuidadosa importante para a identificao
da exposio a alrgenos relacionados com a asma. A sen-
sibilizao alrgica pode ser confirmada por provas in vivo
(testes cutneos) ou in vitro (determinao de concentra-
o srica de IgE especfica)
20
.
Testes cutneos devem ser realizados utilizando-se ex-
tratos biologicamente padronizados (a tcnica mais empre-
gada a de puntura). Em nosso meio predomina a sensibi-
lizao a antgenos inalveis, sendo os mais freqentes os
caros Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoi-
des farinae e Blomia tropicalis.
Outros alrgenos inalveis (plen, baratas, epitlio de
gatos e ces) so importantes, mas sensibilizam menor
nmero de pacientes. Alimentos raramente induzem asma.
Poluentes ambientais ou ocupacionais so desencadeantes
e/ou agravantes de asma.
A determinao de IgE srica especfica confirma e com-
plementa os resultados dos testes cutneos.
III.4 - Diagnstico diferencial
Algumas condies so especficas das diferentes faixas
etrias. O quadro 1 resume as que mais freqentemente
podem ser confundidas com asma e que devem ser consi-
deradas no diagnstico diferencial. importante assinalar o
papel das infeces virais na ecloso e manuteno de sibi-
lncia no lactente
13
.
III.5 - Classificao da gravidade para incio de tra-
tamento
O objetivo primordial no manejo da asma a obteno
do seu controle. A classificao da gravidade tem como
principal funo a determinao da dose de medicamentos
suficiente para que o paciente atinja o controle no menor
prazo possvel. Estima-se que 60% dos casos de asma se-
jam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% per-
sistentes moderados e 5% a 10% persistentes graves.
Ressalta-se que embora a proporo de asmticos graves
represente a minoria dos asmticos ela concorre com a
maior parcela na utilizao dos recursos de sade.
A avaliao usual da gravidade da asma pode ser feita
pela anlise da freqncia e intensidade dos sintomas e
pela funo pulmonar. A tolerncia ao exerccio, a medica-
o necessria para estabilizao dos sintomas, o nmero
de visitas ao consultrio e ao pronto-socorro, o nmero
anual de cursos de corticosteride sistmico, o nmero de
hospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao
mecnica so aspectos tambm utilizados para classificar a
gravidade de cada caso
11
.
A caracterizao da gravidade da asma deve envolver a
gravidade da doena subjacente propriamente dita e sua
responsividade ao tratamento. Em conseqncia disso, a
asma pode se apresentar com graves sintomas e limitao
ao fluxo de ar e ser classificada como persistente grave na
apresentao inicial, mas responder muito bem ao trata-
mento e necessitar de uma dose baixa de medicao con-
troladora e ser ento caracterizada como asma leve ou
moderada. Mais ainda, a gravidade no uma caracters-
tica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os
meses ou anos.
Neste sentido, uma avaliao peridica do paciente com
asma e o estabelecimento do tratamento de acordo com o
nvel de controle seria mais relevante e til.
No quadro 2 so apresentados os principais parmetros
para classificao da gravidade da asma.
Quadro 1 - Diagnstico diferencial.
Anel vascular
Fstula traqueo-esofgica
Apnia obstrutiva do sono
No coordenao da deglutio
Aspergilose broncopulmonar alrgica
Infeces virais e bacterianas
Bronquiectasias
Insuficincia cardaca
Bronquiolites
Massas hipofarngeas
Carcinoma brnquico
Massas mediastinais
Discinesia da laringe
Obstruo alta das vias areas
Disfuno de cordas vocais
Obstruo mecnica das vias areas
Doena respiratria crnica da prematuridade
Refluxo gastresofgico
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Sndrome de Leffler
Embolia pulmonar
Sndrome de hiperventilao
Fibrose cstica
Alveolite alrgica extrnseca ou pneumonite por
hipersensibilidade
III.6 - Controle da asma
A principal meta do tratamento da asma o seu contro-
le. No seu senso mais comum, o controle poderia indicar
preveno total da doena ou mesmo a sua cura, mas no
caso da asma, onde, presentemente, nenhuma destas op-
es realista, se refere ao controle das manifestaes
clnicas e funcionais. Idealmente este conceito deveria ser
aplicado aos marcadores laboratoriais de inflamao e s
caractersticas fisiopatolgicas da doena. No entanto, a
no disponibilidade e os custos elevados dos mtodos de
medida seriada da inflamao (escarro induzido ou xido
ntrico exalado) os tornam impraticveis como parmetros
de medida de controle na prtica clnica diria. O controle
pode ser caracterizado de acordo com parmetros clnicos
e funcionais em trs diferentes nveis: asma controlada,
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 227
asma parcialmente controlada e asma no controlada
(quadro 3)
11
.
O completo controle da asma freqentemente obtido
com os tratamentos atualmente disponveis. O objetivo do
tratamento manter o controle da asma por perodos pro-
longados levando-se sempre em considerao os efeitos
adversos potenciais, custo, e interaes dos medicamen-
tos.
O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acor-
do com critrios de gravidade. No entanto a manuteno
deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle
da doena, conforme apresentado no quadro 3
11
.
Quadro 2 - Classificao da gravidade da asma.
Persistente
Intermitente*
Leve Moderada Grave
Sintomas Raros Semanais Dirios Dirios ou contnuos
Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase dirios
Necessidade de agente beta2-agonista
inalado para alvio
Rara Eventual Diria Diria
Limitao de atividades Nenhuma Presente nas exacerbaes Presente nas exacerbaes Contnua
Exacerbaes Raras Afeta atividades e o sono Afeta atividades e o sono Freqentes
VEF1 ou PFE 80% previsto 80% previsto 60-80% previsto 60% previsto
Variao VEF1 ou PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30%
Classificar o paciente sempre pela manifestao de maior gravidade.
*Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada.
VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratrio.
Quadro 3 - Nveis de controle do paciente com asma.
Parmetro Controlado
Parcialmente controlado
(pelo menos um em qualquer semana)
No controlado
Sintomas diurnos Nenhum ou mnimo Dois ou mais/semana
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos um
Necessidade de medicamentos
de resgate
Nenhuma Duas ou mais por semana
Limitao de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento
PFE ou VEF1
Normal ou prximo do
normal
< 80% previsto ou do melhor individual, se
conhecido
Trs ou mais parmetros
presentes em qualquer semana
Exacerbao Nenhuma uma ou mais por ano Uma em qualquer semana
Adaptado da reviso do GINA 2006
*A ocorrncia de uma exacerbao deve levar reviso do tratamento de manuteno para assegurar que o mesmo adequado.
IV Tratamento de manuteno
O tratamento atual dirigido para controlar os sintomas
e prevenir exacerbaes. A introduo precoce do trata-
mento antiinflamatrio com corticosterides inalatrios
(CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo pre-
servar a funo pulmonar em longo prazo e, eventualmen-
te, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias areas.
Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obs-
truo irreversvel aps muitos anos de atividade da doen-
a.
Princpios do tratamento de manuteno
Todos os pacientes com asma e seus familiares devem
receber orientaes sobre sua doena e noes de como
eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especial-
mente os domiciliares e ocupacionais. As diferenas entre
tratamento broncodilatador sintomtico e tratamento de
manuteno regular devem ser enfatizadas. O paciente
deve entender a doena e seu tratamento. Em casos mo-
derados e graves, o registro escrito da medicao consumi-
da e sintomas pode auxiliar no melhor autocontrole e na
conduo mdica. Todos os pacientes com asma persisten-
te moderada ou grave devem ter um plano de ao escrito
para uso em caso de exacerbaes.
A terapia deve focalizar de forma especial a reduo da
inflamao. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a
classificao da gravidade da asma. A manuteno do tra-
tamento deve variar de acordo com o estado de controle
do paciente. Havendo dvida na classificao, o tratamento
inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O trata-
mento ideal o que mantm o paciente controlado e est-
vel com a menor dose de medicao possvel. Uma vez
obtido o controle sintomtico por um perodo mnimo de
trs meses, pode-se reduzir as medicaes e suas doses,
mantendo-se o acompanhamento do paciente.
Se o controle esperado no for obtido, antes de quais-
quer mudanas teraputicas deve-se considerar: a adeso
do paciente ao tratamento; os erros na tcnica de uso dos
dispositivos inalatrios; a presena de fatores desencade-
antes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite
228 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
crnica, doena do refluxo gastresofgico, exposio a
alrgenos, tabagismo, e transtornos psquicos e sociais.
Recomenda-se, sempre que possvel, a realizao de es-
pirometria de controle, no mnimo semestralmente nos ca-
sos mais graves e anualmente para todos os asmticos.
Recursos teraputicos para o tratamento de manu-
teno da asma
Corticosteride inalatrio
Trata-se do principal medicamento utilizado no trata-
mento de manuteno, profiltico e antiinflamatrio, tanto
em adultos como em crianas. Grande parte dos pacientes
com asma leve obtm o controle com doses baixas, en-
quanto que outros necessitam de doses moderadas ou al-
tas. O tratamento de manuteno com CI reduz a freqn-
cia e gravidade das exacerbaes, o nmero de hospitali-
zaes e de atendimentos nos servios de emergncia, me-
lhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiperres-
ponsividade brnquica, e diminui a broncoconstrico indu-
zida pelo exerccio.
O controle dos sintomas e a melhora da funo pulmo-
nar podem ocorrer aps uma a duas semanas de trata-
mento, enquanto que para reverso da hiperresponsivi-
dade brnquica o paciente pode necessitar de meses ou
anos de utilizao de CI. A suspenso do tratamento com
CI pode levar deteriorao do estado de controle da as-
ma.
Os efeitos colaterais sistmicos dos CI so habitualmen-
te observados com utilizao de doses altas por tempo pro-
longado e so eles: perda de massa ssea, inibio do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal e dficit de crescimento, sem
alterao da maturao da cartilagem de crescimento.
Candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao das
vias areas superiores podem ser observadas com qual-
quer dose e so reduzidas se a recomendao de higiene
oral aps o uso for seguida. O Quadro 4 mostra a equiva-
lncia de doses dos corticosterides utilizados no Brasil
(Evidncia A)
21-28
.
Quadro 4 - Equivalncia de dose dos corticosterides inalatrios utilizados no Brasil.
Adultos
Frmaco Dose baixa (mcg) Dose mdia (mcg) Dose elevada (mcg)
Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000
Budesonida 200-400 400-800 > 800
Ciclesonida 80-160 160-320 > 320
Fluticasona 100-250 250-500 > 500
Crianas
Beclometasona 100-400 400-800 > 800
Budesonida 100-200 200-400 > 400
Budesonida suspenso para nebulizao 250-500 500-1000 > 1000
Fluticasona 100-200 200-500 > 500
Ciclesonida* * * *
* A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos na dose de 80 a 160 mcg por dia.
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2006.
Beta-agonistas de ao prolongada (LABA)
Os LABA so utilizados em associao aos CI em paci-
entes acima de quatro anos, quando estes forem insufici-
entes para promover o controle da asma. No Brasil esto
disponveis o formoterol e o salmeterol. A associao dos
LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma
classificada como moderada ou grave. A adio do LABA ao
CI reduz o tempo para obteno do controle da doena. A
monoterapia com LABA deve ser sempre evitada.
Os efeitos adversos no so comuns e restringem-se
aos efeitos causados pelo estmulo cardiovascular, tremo-
res de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes po-
dem continuar sintomticos enquanto que outros podem
perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos
LABA (Evidncia A)
29-39
.
Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteni-
cos (antileucotrienos)
Para alguns pacientes com asma persistente, os antileu-
cotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser teis co-
mo medicao substitutiva aos LABA e adicional associa-
o de LABA e CI.
Os leucotrienos esto aumentados em secrees, san-
gue e urina aps infeces por vrus sincicial respiratrio e
a sua utilizao em sibilncia recorrente aps bronquiolite
viral aguda pode ser uma indicao clnica til em lacten-
tes. Efeitos adversos graves so raros. A sndrome de
Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileuco-
trienos, parece estar mais relacionada suspenso do cor-
ticosteride oral. Leso heptica foi descrita apenas com
antileucotrienos no cistenicos (Evidncia A)
40,41
.
Teofilina
A teofilina um broncodilatador dotado de propriedades
antiinflamatrias. Deve ser utilizada apenas como medica-
mento adicional aos CI, em pacientes no controlados. V-
rios efeitos colaterais esto relacionados com sua utiliza-
o: sintomas gastrintestinais, manifestaes neurolgicas,
arritmias cardacas e parada crdio-respiratria, em geral
com doses acima de 10 mg/kg/dia (Evidncia B)
42-44
.
Omalizumabe
O omalizumabe um anticorpo monoclonal recombinan-
te humanizado especfico. Sua principal caracterstica im-
pedir a ligao da IgE com o seu receptor de alta afinidade
(FcRI). Ocasiona marcada inibio da broncoconstrico
induzida por alrgeno nas fases precoce e tardia da infla-
mao, acarretando reduo da hiperresponsividade das
vias areas.
O tratamento com a anti-IgE est indicado para pacien-
tes maiores de doze anos com asma alrgica de difcil con-
trole. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas
por via subcutnea) deve levar em conta o peso e o nvel
de IgE srica total. Para pacientes com peso acima de 150
kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL no se recomenda,
atualmente, a utilizao de anti-IgE (Evidncia A)
45-49
.
Bambuterol (beta-agonista de ao prolongada por
via oral)
Trata-se de uma pr-droga da terbutalina oral com ao
broncodilatadora prolongada, que permite a sua adminis-
trao uma vez ao dia. til nos pacientes com asma no-
turna.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 229
A comparao do bambuterol com salmeterol mostrou
equivalncia no controle dos sintomas da asma, sendo uma
alternativa para crianas e idosos com dificuldades na utili-
zao de medicaes inalatrias. Pode ser administrado a
partir de dois anos de idade na dose de 10 mg (10 mL)
uma vez ao dia. Para crianas com idade superior a seis
anos, a dose pode ser aumentada para 20 mg/dia. Em cri-
anas orientais recomenda-se iniciar com metade da dose.
No est indicada sua utilizao na asma induzida por
exerccio. Deve-se evitar seu uso isolado, sem associao
com antiinflamatrios
50-51
.
Cromonas
O papel do cromoglicato de sdio no tratamento em lon-
go prazo da asma no adulto limitado. Sua eficcia tem si-
do descrita em pacientes com asma persistente leve e
broncoespasmo induzido por exerccio. Seus efeitos antiin-
flamatrios so fracos e menores do que doses baixas de
CI. Os efeitos adversos so tosse aps inalao e dor de
garganta
52,53.
Imunoterapia especfica com alrgenos (IT)
Consiste na administrao de doses progressivamente
maiores de alrgenos especficos em pacientes sensibiliza-
dos, fora de crise aguda, buscando a induo do estado de
tolerncia.
A IT deve ser administrada por especialista treinado no
manejo de reaes anafilticas graves e deve ser indicada
apenas na asma alrgica, demonstrada pela presena de
anticorpos IgE para alrgenos do ambiente, principalmente
caros, polens, fungos e insetos.
A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcut-
nea. Estudos recentes indicam a eficcia da IT sublingual
com doses elevadas de antgenos.
Pacientes com sensibilizao mltipla (vrios alrgenos)
podem no se beneficiar do tratamento imunoterpico. A
IT mais efetiva em crianas e adolescentes do que em
adultos, mas pode ser indicada para indivduos com idade
entre cinco e 60 anos.
Para pacientes em terapia farmacolgica, antes de ad-
ministrar a injeo, aconselhvel verificar se o VEF1 ou
PFE est acima de 70% do previsto. Asmticos leves ou
muito graves devem ser excludos.
A IT no est indicada para os pacientes que respondem
bem profilaxia ambiental e ao tratamento farmacolgico.
Est contra-indicada em pacientes com outras doenas
imunolgicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras
(Evidncia A)
54,55
.
Recursos teraputicos utilizados no resgate de sinto-
mas agudos
Beta-2 agonistas inalados de curta durao
So os medicamentos de escolha para alvio dos sinto-
mas de broncoespasmo durante as exacerbaes agudas
de asma e como pr-tratamento do broncoespasmo induzi-
do por exerccio. O aumento da necessidade de beta2 ago-
nistas inalados de curta durao um sinal de descontrole
da asma. A dificuldade na obteno de broncodilatao
sustentada aps utilizao dos beta2 agonistas de curta
duraro indica a necessidade de cursos de corticosterides
orais. Esto disponveis o salbutamol, o fenoterol e a ter-
butalina. Seus principais efeitos adversos so tremores de
extremidades, arritmias cardacas e hipocalemia
56,57
.
Glicocorticides orais
Esto indicados no tratamento das exacerbaes graves
da asma. Devem ser administrados no domiclio a pacien-
tes em tratamento com CI durante a exacerbao, no mo-
mento da alta dos servios de emergncia, e aps exacer-
baro grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose mdia
de 1 a 2 mg/kg/dia, com o mximo de 60 mg. Os princi-
pais efeitos adversos surgem aps o uso prolongado e/ou
doses elevadas, destacando-se: alteraes no metabolismo
da glicose, reteno de lquidos, osteoporose, ganho de pe-
so, fcies arredondada, hipertenso arterial e necrose as-
sptica da cabea do fmur.
Anticolinrgicos inalados
O brometo de ipratrpio pode ser usado no tratamento
das exacerbaes graves de asma, associado ao beta2
agonista de curta durao ou em sua substituio, no caso
de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardaca.
Os anticolinrgicos inalatrios podem ser utilizados em pa-
cientes que no suportam os tremores de extremidades
causados pelos agentes beta2 agonistas. Entre os efeitos
adversos dos anticolinrgicos esto includos secura da
mucosa oral, glaucoma e reteno urinria
58
.
Dispositivos para administrao de medicamentos
por via inalatria
A deposio pulmonar dos medicamentos depende do
tipo de dispositivo inalatrio utilizado. A escolha do dispo-
sitivo mais adequado depende da anlise de vrios aspec-
tos.
A satisfao e a adeso do paciente ao tratamento po-
dem ser melhoradas se for respeitada, dentro do possvel,
sua escolha pessoal por determinado dispositivo. A escolha
deve ser baseada na otimizao da relao entre custo e
benefcio, considerando fatores ligados ao paciente, dro-
ga e aos dispositivos disponveis. A maioria dos pacientes,
quando bem orientados, consegue usar eficientemente os
aerossis dosimetrados. Em pacientes com dificuldade de
uso dos aerossis dosimetrados, inclusive quando acopla-
dos a espaadores, a melhor alternativa so os inaladores
de p. Nebulizadores de jato so reservados para exacer-
baes graves, crianas com menos de trs anos e idosos
debilitados ou com dificuldade cognitiva, que no conse-
guem usar corretamente ou no se adaptam aos aerossis
dosimetrados acoplados aos espaadores ou aos inaladores
de p. Sempre que possvel, usar apenas um tipo de dispo-
sitivo para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a
adeso ao tratamento. A escolha deve levar em considera-
o a apresentao dos medicamentos, dispositivos dispo-
nveis e facilidade de transporte. Para reduzir os efeitos
adversos, pacientes que necessitam de altas doses de CI
devem acoplar espaadores ao aerossol dosimetrado e la-
var a boca aps o uso de inaladores de p. Independente-
mente do grau de dificuldade de aprendizado da tcnica,
essencial conferir e reorientar periodicamente o uso ade-
quado de cada dispositivo (quadro 5).
Tratamento de manuteno inicial baseado na gravi-
dade
Em asma intermitente, utilizar beta2 agonista de curta
durao por via inalatria para alvio dos sintomas.
Em asma persistente leve: utilizar beta2 agonista de curta
durao por via inalatria para alvio dos sintomas; iniciar
terapia antiinflamatria de manuteno (a primeira escolha
o CI, em dose baixa); so alternativas os antileucotrienos
ou cromoglicato dissdico, especialmente em crianas.
Para a asma persistente moderada: utilizar beta2 ago-
nista de curta durao por via inalatria para alvio dos sin-
tomas; utilizar CI em doses moderadas (especialmente em
crianas) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, as-
sociado a LABA; alternativas - associar antileucotrienos ou
teofilina a doses baixas a moderadas de CI; nas exacerba-
es graves pode ser necessria a utilizao de corticoste-
ride oral.
Para a asma persistente grave: utilizar CI em dose alta,
especialmente em crianas; utilizar CI em dose alta asso-
ciado a LABA; associar antileucotrieno ou teofilina; utilizar
corticosteride por via oral na menor dose necessria para
230 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
controle dos sintomas e/ou nas exacerbaes; no caso de
no obteno do controle deve-se considerar a introduo
da teraputica com anticorpos monoclonais anti-IgE (qua-
dro 6).
Quadro 5 - Recomendaes para utilizao dos dispositivos inalatrios.
Aerossol dosimetrado - spray
Retirar a tampa.
Agitar o dispositivo.
Posicionar a sada do bocal verticalmente 2 a 3 cm da boca.
Manter a boca aberta.
Expirar normalmente.
Coordenar o acionamento do dispositivo no incio da inspirao lenta e profunda.
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos.
Nova aplicao pode ser repetida aps 15 a 30 segundos.
Inaladores de p
Preparo da dose:
Aerolizer: retirar a tampa do inalador de p e colocar uma cpsula. Em seguida, perfur-la, comprimindo as garras laterais.
Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at escutar um
clique.
Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido anti-horrio. Em seguida puxar sua alavanca para trs at escutar um clique.
Pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o boto marrom com uma mo, girar o IP no sentido anti-horrio com a outra mo
(aparecer marca vermelha). Em seguida, soltar o boto marrom e girar o IP no sentido horrio at escutar um clique (aparecer a marca
verde).
Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca.
Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo mnimo de 30 L/min).
Fazer pausa ps-inspiratria de dez segundos.
No caso do Aerolizer, aps inalao do produto, verificar se h resduo de p na cpsula. Em caso positivo, repetir as manobras anteriores.
IP: inalador de p.
Quadro 6 - Tratamento de manuteno inicial baseado na gravidade
Gravidade Alvio Primeira escolha Alternativa Uso de corticide oral
Intermitente
Beta-2 de
curta
durao
Sem necessidade de medicamentos de manuteno
Persistente
leve
Beta-2 de
curta
durao
CI dose baixa
Antileucotrieno
Cromonas*
Corticosteride oral nas exacerbaes
graves
Persistente
moderada
Beta-2 de
curta
durao
CI dose moderada* a alta
Ou
CI dose baixa a moderada,
associado a LABA
Baixa a moderada dose de CI
associada a antileucotrieno ou
teofilina
Corticosteride oral nas exacerbaes
graves
Persistente
grave
Beta-2 de
curta
durao
CI dose alta*
CI dose alta
+ LABA
Alta dose de CI + LABA,
associados a antileucotrieno ou
teofilina
Cursos de corticide oral a critrio do
mdico, na menor dose para se
atingir o controle
* Especialmente em crianas. CI: corticosteride inalado; LABA: beta2 agonista de longa durao.
Em todos os casos deve ser promovido o controle ambi-
ental e implantada e mantida a educao em asma para
pacientes e cuidadores.
Tratamento de manuteno baseado no estado de
controle
O estado de controle do paciente com asma e o tra-
tamento no momento da avaliao determinam a escolha e
a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante
determinada avaliao, o paciente no se encontra con-
trolado, deve ser promovido o incremento do esquema
teraputico, aumentando-se as doses e/ou as classes de
medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tra-
tamento. Se o controle estiver mantido por pelo menos
trs meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou
doses reduzidas de acordo com a etapa anterior, em nveis
suficientes para se manter o controle. Se a asma estiver
parcialmente controlada, o mdico deve julgar a passagem
para a etapa seguinte, considerando aspectos como satis-
fao do paciente com o nvel de controle, efeitos adversos
dos medicamentos a serem prescritos, atividades do pa-
ciente, presena de co-morbidades e histria de asma
quase fatal (quadros 7 e 8).
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 231
Quadro 7 - Etapas do tratamento de manuteno da asma baseadas no estado de controle (Vide quadro 3).
Etapas de tratamento
Educao em asma
Controle ambiental
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Beta-2 de
curta durao
S/N
Beta-2 de curta
durao S/N
Beta-2 de curta
durao S/N
Beta-2 de curta
durao S/N
Beta-2 de curta durao S/N
Selecione uma das opes
abaixo
Selecione uma das opes
abaixo
Adicionar um ou mais em
relao etapa 3
Adicionar um ou mais em
relao etapa 4
CI baixa dose CI baixa dose + LABA Opo
preferencial
Em crianas < 6 anos,
dose moderada de CI
Moderada ou alta dose de CI
+ LABA
Corticosteride oral dose
baixa
CI dose moderada Antileucotrienos Antileucotrienos
CI baixa dose +
Antileucotrieno
Outras
opes
CI dose baixa + teofilinas
Teofilinas
Anti-IgE
s/n: se necessrio; CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta-2 agonista de longa durao.
Adaptado da atualizao do Global Initiative for Asthma, 2006.
Quadro 8 - Esquema simplificado para o tratamento da asma ba-
seado no estado de controle (Vide quadro 3).
Estado de Controle Conduta
Controlado
Manter o paciente na mais baixa etapa
de controle
Parcialmente controlado
Considerar aumentar a etapa de
controle
No controlado
Aumentar a etapa at a obteno do
controle
Exacerbao Condutas apropriadas para a ocorrncia
Adaptado da atualizao do Global Initiative for Asthma, 2006.
A segunda etapa representa o tratamento inicial para a
maioria dos pacientes com asma persistente, virgens de
utilizao de CI. No entanto, se na avaliao inicial, ficar
estabelecido que o paciente apresenta asma no contro-
lada e os sintomas e avaliao funcional caracterizarem o
paciente como portador de asma moderada ou grave, o
tratamento pode ser iniciado na etapa 3.
Aspectos importantes relacionados ao tratamento da
asma
Ainda que os diversos CI inalados sejam igualmente efe-
tivos em doses equivalentes (Quadro 4), caso o paciente se
mantenha sintomtico com determinado CI, recomenda-se
a sua troca por outro CI e/ou sua associao com LABA.
Antes da troca, certificar-se quanto sua correta utilizao
e excluir outros fatores de descontrole.
No se recomenda o uso isolado de LABA como medica-
o de controle em asma persistente.
Pacientes com asma persistente grave tratados de for-
ma adequada e que necessitem de uso freqente de corti-
costerides orais devem ter seguimento diferenciado por
tratar-se de provvel asma refratria ou de difcil controle.
Acompanhamento
Pacientes com asma persistente devem ser avaliados re-
gularmente. Nos classificados como moderados e graves,
especial ateno deve ser dada ao crescimento e funo
pulmonar (PFE, espirometria) a cada consulta, com avalia-
o oftalmolgica e densitometria ssea anualmente. Nos
pacientes graves aconselhvel a medio do PFE matinal
antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser
realizada, sempre que possvel, para avaliao do controle
da asma e nas mudanas de esquema teraputico.
Encaminhamento ao especialista
Os pacientes devem ser encaminhados ao especialista
nas seguintes situaes: dvida sobre o diagnstico da
doena (por exemplo, asma versus doena pulmonar obs-
trutiva crnica, tosse persistente ou dispnia sem causa
aparente); provvel asma ocupacional; asma de difcil
controle (asma instvel, sintomas contnuos apesar de al-
tas doses de CI ou necessidade de uso de corticosteride
sistmico para controle); piora da asma na gravidez; ade-
so fraca ao tratamento e problemas psicossociais; alta
hospitalar recente; entidades clnicas complicando a asma
(por exemplo, sinusite crnica ou refluxo gastresofgico
persistente grave).
V - Tratamento da crise
As crises de asma devem ser classificadas segundo sua
gravidade (Quadro 9) e o tratamento deve ser institudo
imediatamente
59-61
.
Identificao do asmtico de risco
A causa da morte por asma asfixia na quase totalidade
dos casos, raramente decorre de tratamento excessivo, por
isto preciso identificar os seguintes aspectos que indicam
maior risco para os pacientes (Evidncia B)
62
: a) crise
grave prvia com necessidade de ventilao mecnica ou
internao em unidade de terapia intensiva (constituem os
fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais
ou quase-fatais); b) trs ou mais visitas emergncia ou
duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos doze
meses; c) uso freqente de corticosteride sistmico; d)
uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de
broncodilatador por ms; e) problemas psicossociais (por
exemplo, depresso, baixo nvel socioeconmico, dificulda-
de de acesso assistncia, falta de aderncia a tratamen-
tos prvios); f) presena de co-morbidades (doena cardio-
vascular ou psiquitrica); g) asma lbil, com marcadas va-
riaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); e
h) m percepo do grau de obstruo.
No quadro 10 esto mostradas as indicaes para a rea-
lizao de exames complementares.
232 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Quadro 9 - Classificao da intensidade da crise de asma em adultos e crianas.
Achado* Muito grave Grave Moderada/leve
Gerais Cianose, sudorese, exausto Sem alteraes Sem alteraes
Estado mental Agitao, confuso, sonolncia Normal Normal
Dispnia Grave Moderada Ausente/leve
Fala Frases curtas/monossilbicas. Lactente:
maior dificuldade alimentar
Frases incompletas/parciais. Lactente:
choro curto, dificuldade alimentar
Frases completas
Musculatura
acessria
Retraes acentuadas ou em declnio
(exausto)
Retraes subcostais e/ou
esternocleidomastodeas acentuadas
Retrao intercostal leve ou
ausente
Sibilos Ausentes com MV localizados ou difusos Localizados ou difusos Ausentes com MV
normal/localizados ou difusos
FR (irm)** Aumentada Aumentada Normal ou aumentada
FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 110
PFE (% melhor ou
previsto)
< 30% 30-50% > 50%
SaO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95%
PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg Normal
PaCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg
* A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise.
** FR em crianas normais: < 2 meses, < 60 /min; 2-11 meses, < 50/min; 1-5 anos, < 40 /min; 6-8 anos, < 30 /min; > 8 anos = adulto.
MV: murmrio vesicular; FR: freqncia respiratria; FC: freqncia cardaca; PFE: pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio no
sangue arterial; PaO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial; PaCO2: presso parcial de gs carbnico no sangue arterial.
Quadro 10 - Indicaes de exames complementares.
Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% aps
tratamento ou SaO2 < 93%
Radiografia de trax Possibilidade de pneumotrax, pneumonia
ou necessidade de internao por crise
grave
Hemograma Suspeita de infeco. Neutrfilos
aumentam quatro horas aps o uso de
corticosterides sistmicos
Eletrlitos Coexistncia com doenas
cardiovasculares, uso de diurticos ou altas
doses de agentes beta2 agonistas,
especialmente se associados a xantinas e
corticosterides
PFE: Pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio no
sangue arterial.
Tratamento medicamentoso
O tratamento deve ser baseado no quadro clnico e,
quando possvel, na avaliao objetiva da limitao ao flu-
xo areo, pela espirometria, medida do PFE, ou da satura-
o de oxignio no sangue arterial, quando possvel (Evi-
dncia A) (quadro 9). O algoritmo de tratamento da crise
de asma no pronto-socorro (figuras 2 e 3) determina a ad-
ministrao seqencial de drogas e a necessidade de ava-
liao continuada da resposta clnica.
Doses adequadas e repetidas de agente beta-2 agonista
por via inalatria a cada 10 a 30 minutos na primeira hora
constituem a medida inicial de tratamento (Evidncia
A)
63
.
O efeito do beta-2 agonista de curta durao adminis-
trado por aerossol dosimetrado acoplado a espaador se-
melhante ao obtido por nebulizador de jato, sendo eficaz
mesmo em casos de crises graves (Evidncia A)
64
.
Na crise grave est indicada a utilizao de brometo de
ipratrpio em doses repetidas, administrado conjuntamen-
te com os agentes beta-2 agonistas de curta durao por
nebulizao ou por aerossol dosimetrado (Evidncia A)
65
.
O uso de beta-2 agonista de curta durao administrado
por via intravenosa pode ser uma alternativa farmacolgica
na tentativa de se evitar a evoluo para insuficincia res-
piratria e a necessidade de suporte ventilatrio, especial-
mente em pacientes peditricos, que se apresentam com
quadros graves (Evidncia B)
66
.
Nas crises moderadas e graves o oxignio deve ser utili-
zado. A administrao pode ser feita por cnula nasal a 2 L
por minuto, mscara facial (simples ou Venturi), campnu-
la ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta manter a as-
turao de oxignio no sangue arterial 92%, sendo que
em gestantes, pacientes com doenas cardiovasculares e
crianas a meta mant-la igual ou superior a 95% (Evi-
dncia A)
67
.
Corticosterides reduzem a inflamao, aceleram a re-
cuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes
atendidos na emergncia devem receber corticosterides
sistmicos precocemente, j na primeira hora de atendi-
mento. O uso de corticosteride por via oral ou endoveno-
sa tem efeito equivalente
68-70
. As doses indicadas esto nos
algoritmos de tratamento (Figuras 2 e 3). No h evidn-
cias suficientes que indiquem a utilizao dos CI na crise
em substituio aos corticosterides sistmicos
71
. A amino-
filina no tem indicao como tratamento inicial. Em paci-
entes muito graves, hospitalizados, ela poder ser consi-
derada como tratamento adjuvante
72-75
.
A administrao intravenosa de sulfato de magnsio tem
sido proposta como forma adjuvante de tratamento para
as exacerbaes mais graves, sendo a melhor indicao
para os pacientes refratrios teraputica inalatria com
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 233
beta-2 agonista de curta durao. A dose recomendada pa-
ra adultos de 1 a 2 g em infuso venosa durante vinte
minutos, e na populao peditrica, 25 a 75 mg/kg, com
dose mxima de 2 g (Evidncia A)
76-78
.
Avaliao da resposta ao tratamento
A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 minutos)
e a reclassificao do paciente reapresentam os critrios
mais teis para se determinar o prognstico com respeito
admisso, alta e necessidade de medicao posterior.
Conduta na alta do paciente do pronto-socorro
Antes da alta hospitalar, o paciente deve receber as se-
guintes orientaes: utilizar 40 a 60 mg de prednisona/dia,
por sete a dez dias para adultos e, para crianas, 1 a 2
mg/Kg/dia (mximo de 60 mg/dia) por trs a cinco dias
69,
79-81
; utilizar tcnica adequada quanto ao uso da medicao
inalatria
82
; seguir plano de ao em caso de exacerba-
o
83
; procurar o mdico assistente o mais rpido possvel
(preferivelmente em uma semana), preferencialmente es-
pecialista
84
.
Erros e deficincias mais comuns durante o trata-
mento no pronto-socorro
Os erros e deficincias mais comuns durante o trata-
mento no pronto-socorro so: histria e exame fsicos ina-
dequados; falta de medidas funcionais para avaliao da
gravidade e da resposta ao tratamento; no identificao
de paciente com asma de risco; uso de aminofilina como
tratamento principal e inicial; subdoses de agentes beta-2
agonistas de curta durao ou grande intervalo entre as
doses; no utilizao de espaadores ou tcnica de inala-
o inapropriada para populao peditrica
85
; dose insu-
ficiente ou demora na administrao de corticosterides.
Por ocasio da alta, os erros e deficincias mais comuns
so: liberao precoce do pronto-socorro; falta de orien-
tao da tcnica de uso dos aerossis; no orientao para
tratamento de longo prazo; no orientao sobre retorno
emergncia se necessrio; falta de orientao quanto aos
sinais de piora; no prescrio de prednisona ou equiva-
lente; no encaminhamento dos casos graves aos servios
especializados.
VI - Asma de difcil controle
A asma de difcil controle (ADC) acomete menos de 5%
dos asmticos. Em 1998, a ADC foi definida como a falta
de controle da doena, quando so usadas as doses mxi-
mas recomendadas dos frmacos inalatrios prescritos
86
.
Outras denominaes comumente usadas so asma resis-
tente, refratria, lbil (brittle asthma) e fatal.
O diagnstico de ADC s deve ser estabelecido aps pe-
rodo varivel de trs a seis meses de minuciosa avaliao
clnico-funcional, sendo essencial descartar doenas conco-
mitantes ou que simulam asma. Devido falta de definio
consensual da ADC, optamos por combinar os critrios cl-
nicos da American Thoracic Society e da European Respira-
tory Society (Quadro 11) (Evidncia D)
87, 88
.
Para a definio de ADC so necessrios pelo menos um
critrio maior e dois menores, acompanhamento mnimo
de seis meses, excluso de outros diagnsticos, avaliao e
tratamento de fatores agravantes e certificar-se de que h
boa adeso ao tratamento.
A asma uma doena de mltiplos fentipos que resulta
de interao complexa entre fatores genticos e ambien-
tais
89-95
. A ADC tem fentipos distintos caracterizando v-
rios subtipos, como (Evidncia B): asma com obstruo
persistente e pouco reversvel devida a remodelamento
brnquico; asma quase fatal ou fatal (crises graves com
necessidade de ventilao no invasiva ou intubao e
ventilao mecnica); asma lbil tipo I (variao diurna do
PFE acima de 40% em mais de 50% dos dias em que foi
realizada a monitorizao), e tipo II (crise sbita com risco
de vida); asma menstrual (crises quase fatais no incio do
ciclo menstrual); asma com sensibilidade a aspirina (asso-
ciao com rinite, polipose nasal e sinusite crnica).
O custo do tratamento da ADC elevado, em geral dez
vezes maior do que o da asma leve, principalmente pelo
grande nmero de internaes por ano (Evidncia C)
97
.
Seu manejo deve ser feito por especialista. Quando ade-
quado, melhora a qualidade de vida dos pacientes e reduz
o custo da doena. Baseia-se em: primeiro passo certifi-
car-se do diagnstico correto (Evidncia B)
98
; segundo
passo - identificar, controlar e tratar os problemas que difi-
cultam o controle da asma, como fatores desencadeantes
(ambientais, medicamentos, tabagismo), co-morbidades
(doena do refluxo gastresofgico, rinossinusite, distrbios
psicossociais), m adeso ao tratamento, e tcnica inade-
quada de uso dos aerossis (Evidncia B)
99-102
; terceiro
passo - otimizao do esquema de tratamento.
Um dos fatores que mais dificultam o manejo da ADC
a m adeso ou aderncia ao tratamento (Evidncia B).
de fundamental importncia identificar este grupo de paci-
entes com perguntas diretas sobre o uso dos medicamen-
tos, controlar as marcaes de dose dos dispositivos de p
seco e consultar seus familiares sobre o uso dos frmacos.
As opes teraputicas para o tratamento da ADC so
reduzidas e a maioria dos pacientes necessita de corticos-
terides orais (Evidncia B). Os resultados dos tratamen-
tos com drogas alternativas como ciclosporina, methotre-
xate, dapsona, sais de ouro e colchicina so decepcionan-
tes (Evidncia B)
87
. Entretanto, alguns asmticos tm res-
posta clnico-funcional acentuada e por isto devem receber
teste teraputico individual. O omalizumab um novo me-
dicamento que pode ser muito til na ADC (Evidncia
A)
103,104
.
VII - Perspectivas teraputicas
Anti-TNF-
Os inibidores de TNF atualmente disponveis so anti-
corpos monoclonais contra TNF (infliximabe e adalimuma-
be) ou o receptor de TNF solvel fundido com IgG humana
(etanercepte).
Os efeitos do etanercepte como tratamento adicional ao
CI em pacientes com asma grave resultaram em melhor
controle dos sintomas, da funo pulmonar e da hiperres-
ponsividade brnquica metacolina. Faltam estudos con-
trolados e em maior nmero de pacientes para maior con-
sistncia desta forma de tratamento (Evidncia C)
106-108
.
Roflumilaste
Trata-se de um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4
com atividade antiinflamatria que tem sido estudado para
o tratamento da asma. Sua ao principal a inibio da
degradao do monofosfato cclico de adenosina. A maior
parte dos estudos clnicos fase III ainda no est publicada
na ntegra. Deve-se aguardar resultados mais consistentes
(Evidncia C)
109-112
.
Anti-IL-4
A IL-4 atua atravs de seu receptor de membrana IL-
4R, sendo importante nas reaes imunes mediadas pela
IgE. Numerosas terapias anti-IL-4 falharam em sua avalia-
o clnica. As drogas eram seguras, sem reaes adversas
nem produo de auto-anticorpos, mas no conseguiram
melhorar a asma, seja por causa do perodo curto de tem-
po estudado seja pela via de administrao (inalatria,
com ao local e sem absoro sistmica). O anticorpo hu-
mano anti-IL-4R encontra-se em desenvolvimento pr-cl-
nico. Entretanto, mais estudos clnicos necessitam ser de-
senvolvidos (Evidncia C)
113
.
234 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Figura 2 - Algoritmo de tratamento da crise de asma do adulto no pronto-socorro. PFE: pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio
no sangue arterial; PS: pronto-socorro.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 235
Figura 3 - Algoritmo de tratamento da crise de asma da criana no pronto-socorro. FR: freqncia respiratria; FC: freqncia cardaca; PFE:
pico de fluxo expiratrio; SatO2: saturao de oxignio no sangue arterial; UTI: unidade de terapia intensiva.
236 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Quadro 11 - Critrios para o diagnstico da asma de difcil contro-
le.
Maiores
Altas doses de CI (CI em mcg/dia)
- Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e flutica-
sona > 1.000
- Crianas: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona >
400
Corticosterides orais 50% dos dias do ano
Menores
Necessidade de outro medicamento dirio alm dos CI
- LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina
Necessidade diria ou quase diria de beta-2 agonistas de curta
durao
Obstruo persistente do fluxo areo
- VEF1 < 80% previsto, variao diurna do pico de fluxo expirat-
rio > 20%
Uma ou mais exacerbaes com necessidade de ida a pronto-so-
corro por ano
Trs ou mais cursos de corticosteride oral por ano
Piora rpida aps reduo de pelo menos 25% da dose de corti-
costerides orais ou CI
Histria anterior de exacerbao de asma quase fatal
Combinao dos critrios: American Thoracic Society 2000 e Euro-
pean Respiratory Society 1999.
CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta agonista de ao prolon-
gada; VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo.
Anti-IL-5
Anticorpos monoclonais humanizados foram sintetizados
contra a IL-5 (mepolizumabe) e o IL-5R, objetivando de-
pletar os eosinfilos dos tecidos.
Embora a administrao da anti-IL-5 tenha diminudo
significativamente o nmero de eosinfilos na submucosa
brnquica, no depletou na mesma proporo os eosinfi-
los sricos ou do escarro. No h evidncias at agora de
que a anti-IL-5 tenha afetado de maneira significativa os
desfechos clnicos da asma (Evidncia C)
113
.
VIII - Educao em asma
A educao associada ao tratamento farmacolgico
constitui um dos pilares fundamentais no tratamento da
asma. Ajuda do paciente e dos familiares na aquisio de
motivaes, habilidades e confiana no tratamento, o que
permite um impacto positivo na mudana ativa de compor-
tamento frente doena, e ajuda a estabelecer vida nor-
mal a essas pessoas
115-116
.
Uma reviso sistemtica da literatura, realizada em
2005, identificou 101 estudos que tratavam de programas
de educao para adultos portadores de asma. Destes, 45
foram includos na anlise final, sendo 36 ensaios clnicos
controlados e randomizados. Concluiu que a interveno
educacional satisfatria para bons desfechos em sade,
ou seja, permite melhor controle da asma, reduz o nmero
de hospitalizaes, de visitas ao pronto-socorro e de visitas
no agendadas ao ambulatrio, alm de reduzir o absen-
tesmo ao trabalho e escola, e os episdios de asma no-
turna117.
No Brasil, as pesquisas tambm demonstraram os bene-
fcios desses programas no controle clnico da doena, nos
custos diretos e tambm na qualidade de vida tanto de
adultos como de crianas
118-119
.
A educao em asma pode ser direcionada a diferentes
pblicos: a) populao em geral - informar que a asma
uma doena pulmonar crnica que, se adequadamente tra-
tada, pode ser controlada, permitindo uma vida normal; b)
profissionais ligados sade - garantir o diagnstico corre-
to e a recomendao teraputica adequada para, conse-
qentemente, diminuir a morbidade e a mortalidade
121
; c)
asmticos - devem ser educados a reconhecer os sintomas,
conhecer os fatores desencadeantes e como evit-los, a
participar ativamente do tratamento, identificando os me-
dicamentos e conhecendo as aes a serem tomadas con-
forme a evoluo da doena
122
; d) familiares e cuidadores -
no sentido de se sentirem confortados com as condutas a
serem adotadas em relao evoluo da doena; educa-
o nas escolas, empresas pblicas e privadas, e segura-
doras de sade - como lidar com a morbidade e a mortali-
dade relacionadas asma
123
.
Quanto forma os programas podem ser informativos
ou estruturados. O programa informativo (no estruturado)
tem contedo programtico mnimo, com simples informa-
o oral, escrita ou por programao
124,125
. O estruturado
confere melhores resultados e possui os seguintes requisi-
tos: informao educacional que utiliza as formas escrita,
verbal, visual e/ou auditiva; linguagem acessvel e adapta-
da populao-alvo; monitorizao dos sintomas e/ou do
PFE (usar escores de sintomas, e/ou de uso de broncodila-
tador e/ou de PFE); consulta mdica regular (reavaliao
programada do paciente pelo mdico e por outros profis-
sionais de sade); plano de ao individual por escrito que
deve ser explicado e entregue ao paciente
117-126
.
O contedo bsico de um programa de asma apresen-
tado no quadro 12
115
.
O plano de ao por escrito pode ser colocado em pr-
tica pelo prprio paciente (automanejo) e planejado em
parceria de acordo com os itens do quadro 12 e o modelo
apresentado no quadro 13 (quadro 14).
Quadro 12 - Contedo educacional programtico (O ABCD da
asma).
Abordar os fatores agravantes e orientar como evit-los
Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada
Colocar em prtica a execuo de um plano de ao
Descrever os efeitos colaterais dos medicamentos usados e
saber como minimiz-los
Quadro 13 - Itens de um plano de ao adequado.
Especificao do tratamento de manuteno.
Monitorizao dos sintomas da asma e/ou do PFE quando
indicado
Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao
Proposta de alterao do esquema teraputico
Tratamento domiciliar das crises leves
Indicaes claras de quando procurar um servio de emergncia
PFE: pico de fluxo expiratrio.
Quanto a um programa de educao em asma no servi-
o pblico, se houver persistncia, cidadania, compromisso
e empenho possvel estruturar um programa de educa-
o em asma que pode ser adaptado s condies locais e
populao alvo. A seguir apresentado um modelo ideal
para servir de base a um programa real
118-120
.
Modelo de funcionamento de um programa de educa-
o
Podemos aplicar uma sistematizao de atendimento
por etapas que inclui pr-consulta, consulta mdica e ps-
-consulta
115
.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 237
Pr-consulta: Na sala de espera poder existir uma te-
leviso com um aparelho para apresentao de vdeos edu-
cativos sobre asma. A pr-consulta pode ser realizada pela
equipe de enfermagem, alunos de graduao pertencentes
a ligas acadmicas de asma, que facilitam o programa de
treinamento para atendimento bsico, ou algum da comu-
nidade interessado em ajudar e treinado devidamente no
programa
125
.
Quadro 14 - Plano de ao por escrito.
Paciente (nome):
Classificao da asma:
Medicamentos de manuteno utilizados:
Idade:
Data:
PFE:
Seus sintomas e sinais precoces de
crise:______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Quando isso acontecer, faa o seguinte:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Procure a emergncia se aps 12 horas seu tratamento de crise no fizer efeito, ou se antes disso aparecerem os seguintes sintomas
indicativos de gravidade: ______________________________________________________________________________________________
e/ou muita faltar de ar, tosse persistente e exaustiva, suor frio, fala entrecortada, noite sem conseguir dormir, dedos arroxeados. NESTE CASO,
PROCURE LOGO AJUDA MDICA, NO FIQUE EM CASA SE ESTIVER PASSANDO MAL
PFE: pico de fluxo expiratrio.
A ficha clnica de pr-consulta inclui: dados antropom-
tricos, questionrio de avaliao subjetiva da dispnia, es-
cala analgica visual de dispnia com quatro pontos, men-
surao da presso arterial, pulso, freqncia respiratria e
verificao do PFE pr e ps-broncodilatador.
Consulta mdica: A consulta sistematizada e consti-
tui-se em interrogatrio sobre intensidade e freqncia dos
sintomas da asma.
Os fatores que freqentemente limitam a boa resposta
ao tratamento so pesquisados em um interrogatrio que
inclui adeso ao tratamento, co-morbidades associadas,
uso de outros medicamentos e eventos adversos. A com-
posio de informaes, levando-se em conta a dose da
medicao em uso e a expresso de sintomas e do PFE,
determina a condio de controle da asma, que pode estar
bem controlada, no controlada ou exacerbada. Essa anli-
se sistematizada determina a prescrio. O tratamento
preconizado segue a recomendao do consenso baseado
na classificao de gravidade da asma
116
.
Ps-consulta: A ps-consulta divide-se em duas eta-
pas. A primeira etapa d-se logo aps o trmino da consul-
ta: a equipe de enfermagem revisa a prescrio mdica e
treina o paciente para o uso da medicao inalatria. Na
segunda etapa da ps-consulta, os pacientes participam de
um programa de educao agendado para um dia da se-
mana, e cada paciente dever participar de uma palestra
educativa por ms, tendo que cumprir o mnimo de seis
palestras em seis meses. As palestras educativas so reali-
zadas pelos acadmicos de Enfermagem e/ou Medicina, ou
algum profissional interessado ou at mesmo algum da
comunidade que deseje ajudar
128
.
Adeso ao tratamento
A adeso ao tratamento essencial para um resultado
positivo. Ela sempre considerada um item bastante difcil,
principalmente em doenas crnicas como a asma. Por es-
se motivo, fundamental avali-la e tentar estratgias
prticas para aument-la
129,130
.
No quadro 15 esto resumidas as principais causas de
dificuldades de adeso ao tratamento
Cerca de metade dos pacientes no aderem ao tratamento,
mesmo com a medicao gratuitamente fornecida, geral-
mente por desconhecimento da importncia do tratamento
regular de manuteno.
Os programas de educao visam a sanar estas dificul-
dades, tentando maximizar o controle da doena
129
. Em um
pas como o Brasil, a implementao de estruturas de
atendimento associadas educao do paciente funda-
mental para propiciar o adequado manejo da asma.
IX - Asma em situaes especiais
Asma no idoso
Os asmticos idosos podem ser divididos em dois gran-
des grupos: asmticos que envelheceram e aqueles que
tm asma de incio tardio. A asma subdiagnosticada no
idoso por vrias razes
132-134
: menor percepo da disp-
nia; interpretao da dispnia como uma conseqncia
natural da idade; presena de doenas associadas (cardio-
vasculares, hipotireoidismo, doena pulmonar obstrutiva
crnica, pneumopatias aspirativas e obesidade, entre ou-
tras); dificuldade de comprovao objetiva da obstruo
das vias areas.
Quadro 15 - Principais causas de dificuldades de adeso ao trata-
mento.
Ligadas ao
mdico
M identificao dos sintomas e dos agentes
desencadeantes
Indicao inadequada de broncodilatadores
Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e
de prescrio de medicamentos preventivos
Diversidade nas formas de tratamento
Falta de conhecimento dos consensos
Ligadas ao
paciente
Interrupo da medicao na ausncia de
sintomas
Uso incorreto da medicao inalatria
Complexidade dos esquemas teraputicos
Suspenso da medicao devida a efeitos
indesejveis
Falha no reconhecimento da exacerbao dos
sintomas
As etapas do tratamento no diferem das dos indivduos
de outras faixas etrias, mas alguns aspectos merecem ser
enfatizados
132-138
: co-morbidades so comuns e devem ser
identificadas e tratadas; interaes medicamentosas so
freqentes e podem dificultar o controle da asma ou das
doenas associadas; os efeitos adversos dos beta-2 ago-
nistas e das xantinas como tremores, hipocalemia, taqui-
cardia, arritmias e aumento do consumo de oxignio po-
dem ser mais graves; por sua maior segurana os antico-
linrgicos devem ser indicados quando for necessria me-
dicao broncodilatadora contnua; a vacinao anual an-
tiinfluenza e a antipneumoccica a cada cinco a sete anos
238 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
deve ser indicada; a tcnica de utilizao de medicaes
inalatrias deve ser revisada regularmente e a utilizao de
espaadores para o uso dos aerossis dosimetrados deve
ser estimulada quando inaladores de p no puderem ser
utilizados; fundamental verificar a adeso, que pode ser
inadequada devido prescrio de vrios medicamentos,
declnio cognitivo com perda de memria, limitaes fsi-
cas, dificuldade na compra por questes financeiras ou
apatia.
Asma na gravidez
A gravidez tem um efeito varivel sobre o curso da as-
ma, que pode permanecer estvel, piorar ou melhorar,
com retorno ao estado anterior gravidez em cerca de trs
meses aps o parto
139
.
Os sintomas geralmente melhoram durante as ltimas
quatro semanas da gravidez e o parto no costuma se as-
sociar com piora da asma. O curso da asma em sucessivas
gestaes costuma ser semelhante em cada paciente
140
.
O manejo difere muito pouco daquele preconizado para
no grvidas. O subtratamento resulta em maior risco para
a me e para o feto do que o uso de quaisquer drogas ne-
cessrias para o controle da doena
141-143
. O baixo risco de
malformaes congnitas associadas s medicaes usual-
mente utilizadas no tratamento da asma est documenta-
do
144,145
. A budesonida o CI de preferncia para a gesta-
o por apresentar mais dados referentes segurana e
eficcia (Evidncia A).
Pacientes com asma mal controlada devem ser cuida-
dosamente monitorizadas quanto ao retardo de cresci-
mento intra-uterino do feto e pr-eclmpsia, e ter consul-
tas mensais de avaliao pulmonar (Evidncia B)
144,146
.
Monitorizao fetal intensiva essencial em mulheres com
asma aguda durante a gravidez. Algumas medicaes po-
tencialmente usadas para indicaes obsttricas em paci-
entes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de
broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2-alfa, er-
gonovina e agentes antiinflamatrios no esterides (paci-
entes sensveis). A ocitocina a droga de escolha para in-
duo do parto. Crises de asma durante o parto devem ser
tratadas de maneira usual.
A categorizao das drogas na gravidez mostrada no
Quadro 16.
O quadro 17 mostra as drogas utilizadas para asma na
gravidez com as respectivas categorias propostas pelo
Food and Drug Administration.
Quadro 16 - Drogas na gravidez. Classificao do Food and Drug Administration.