DIAGNOSI INAPPROPRIATA DI MALATTIA

DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO:

COME FERMARE UN’INFLAZIONE

GALOPPANTE!!!!!!!!!!!

Paolo Rossi

UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica

“Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I

(Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)

DISORDINI ACIDO-CORRELATI

CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE

NUOVA CLASSIFICAZIONE

MRGE ESOFAGITE

STENOSI

PEPTICA BARRET’S

NERD ERD (ESOFAGITE) COMPLICANZE:

- STENOSI - BARRET’S

Gastroenterology 2005

Spettro clinico della GERD in eta’ pediatrica

NERD

ERD

Complicanze

65%

32%

3%

J of Digestive Diseases 2006 J of Gastroenteroogy and Hepatology 2002

CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL

Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

PATOLOGIE RESPIRATORIE DA MRGE

REFLUX LARYNGITIS SYNDROME

REFLUX ASTHMA SYNDROME

REFLUX COUGH SYNDROME

pH-IMPEDENZOMETRIA

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

6 impedance channels

1 pH channel

Impedance – pH Catheter Measurement of both

acid & nonacid reflux

pH-IMPEDENZOMETRIA

DEGLUTIZIONE REFLUSSO

Bolus Entry

Bolus Movement

Bolus Movement

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

pH-IMPEDENZOMETRIA

EPISODIO DI RGE ACIDO

Estensione prossimale

pH 4.0

pH-IMPEDENZOMETRIA

EPISODIO DI RGE NON-ACIDO

Estensione prossimale

pH 4.0

Quando eseguire la pH-impedenzometria esofagea

La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per

documentare RGE

Nel lattante con “ALTE” (cianosi, apnea)

La pH metria esofagea è il test più sensibile per documentare RGE abnorme e correlare

temporalmente sintomi e RGE

Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti non spiegati (tosse, asma, laringiti)

La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva può suggerire scarsa compliance, la non corretta

somministrazione o il dosaggio inadeguato

Nel bambino di qualsiasi età apparentemente non responsivo

alla terapia antisecretiva acida

Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria

Una normale pH-metria in bambino con MRGE apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce

cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE

Utile nel bambino sottoposto a chirurgia anti-RGE e con sintomi quali disfagia,

pirosi, dolore retrostrernale.

Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente

sintomatologia suggestiva di RGE persistente

Quando NON eseguire la pH-impedenzometria esofagea

Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE che giustificano un trattamento empirico

Nel bambino grande con pirosi, rigurgito, dolore retrosternale

La pH metria non dà indicazioni aggiuntive all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide

sulle scelte terapeutiche.

Nel lattante con sintomi tipici di MRGE (vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto

alimentazione)

La pH metria non aggiunge informazioni utili tali da modificare l’approccio terapeutico

Nel bambino di qualsiasi età con sintomi suggestivi di MRGE

nel quale l’endoscopia ha documentato esofagite

L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun significato in termini di risposta al trattamento

Nel bambino di qualsiasi età con MRGE, trattato con terapia medica con

scomparsa o miglioramento dei sintomi

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA CON BIOPSIE

GOLD STANDARD per diagnosticare o escludere:

• Esofagite da reflusso/ Barrett / stenosi

• Altre cause di esofagite (es. Esofagite Eosinofila)

• Esofagiti infettive o da IBD*

SE NEGATIVA NON ESCLUDE LA MRGE

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

*malattia infiammatoria intestinale

IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE

RX DEL DIGERENTE:

• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)

• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

*

IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE

ECOGRAFIA:

• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.

• Se comparata con la pH-IM ha una specificità dell’11%.

• Utile nel sospetto di stenosi ipertrofica del piloro e per la valutazione dello

svuotamento gastrico.

SCINTIGRAFIA:

• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.

• Se comparata con la pH-IM ha una bassa sensibilità e specificità.

• anche il ruolo nella valutazione dello svuotamento gastrico e delle

aspirazioni è molto controverso……

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

TERAPIA COMPORTAMENTALE NEI LATTANTI

POSTURA:

In uno studio condotto su 79 lattanti, di età

compresa fra 11.6 e 27 mesi, con sintomi da

RGE, durante il sonno in posizione supina i

reflussi si verificavano nel 24% dei casi,

mentre in posizione prona, solo nell’ 8%.

PEDIATRICS

TERAPIA COMPORTAMENTALE NEGLI

ADOLESCENTI

MODIFICARE LE ABITUDINI DI VITA:

- Alcool;

- Obesità;

- Fumo di sigaretta.

Raccomandare che nei bambini/adolescenti con malattia da RGE vengano

limitate le assunzioni di: cioccolata, caffè e di tutti quegli alimenti che

possono provocare sintomi.

Pediatrics

Ispessenti piu’ comunemente utilizzati

Galactomannani

– Semi di carrubba

Carbossimetilcellulosa

Pectine + cellulosa

Cereali

– riso (13-33%)

“AR” formula

MD

“AR”:indicazioni & limiti

“AR” = anti-rigurgito

– rigurgito funzionale

– Reflusso non complicato

(no se malnutrizione ?)

Con postura

Da non utlizzare se:

– Fibrosi Cistica

– Malattia di

Hirschsprung’s

– Stipsi severa (ESPGHAN & NASPGN guidelines, JPGN 1997-2000)

Domperidone in MRGE

Anti-dopaminergico D1

Dose: 0.1-0.5 mg/kg t.i.d.

Effetto antiemetico

Non modifica del ph

Miglioramento clinico se in

associazione con antiacidi

Non effetti sul SNC Svuotamento

gastrico

Coordinazione

Antro-duodenale

MD

H2-antagonisti – ranitidina

Inibizione of H2 recettori sulle cellule

parietali gastriche

Efficacia sull’esofagite media o

moderata

>> moderata che severa esofagite

2 mg/kg: acido ridotto 44%

20 mg/kg/die = omeprazolo

1mg/kg/die

PPI NEL BAMBINO Michelle Scaillon and Samy Cadranel , J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, N° 2, August 2002

1. POSOLOGIA: - 1.5 mg/kg/die - 3 mg/kg/die

- 3 mesi Dosaggio ev : 40 mg/ 1.73 m2 in 1 h determina ph < 4

2. PPI IN NEONATI E PRETERMINE : - immaturità di Cytocrome P450 pathways

- limiti correlati alle modalità di somministrazione

3. CONSEGUENZE DELLA SOPPRESSIONE ACIDA PERMANENTE

SULLA MICROFLORA E MOTILITA’ MICROFLORA : OVERGROWTH BATTERICO MOTILITA’ : ALTERAZIONI DEL CMM, RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO

QUALI PPI ?

TIPO LANSO- ESO- RABE- PANTO- OME-

COMPRESSE E CAPSULE * * * * *

CAPSULE DISINTEGRABILI IN

BEVANDE * * *

CAPSULE E GRANULI

SOMMINISTRABILI ATTRAVERSO

SONDINO NASOGASTRICO

* *

FORMULAZIONI EV * *

FORMULAZIONE CHE SI PUO’

DISINTEGRARE PER OS *

CONCLUSIONI PPI NEL BAMBINO

Esofagite erosiva resistente ad altro trattamento

MRGE e sintomi extra GI correlati

Non effetti collaterali per trattamenti > 2 anni

Posologia: range 0.3-3 mg/kg/die

Bambino richiede dosaggi > dell’adulto specialmente nella

fascia tra 1-10 anni per metabolismo piu’ rapido

Gold et al, Pediatr Drugs 2002;4:673

Gibbons et al, Pediatr Drugs 2003;5:25

Andersson, Am J Gastroenterol 2000;95: 3101

GRAZIE!!!!!!!!! Per l’attenzione