Diabéteszes vesebetegek kezelése ésDiabéteszes vesebetegek kezelése ésápolása a predialízis szakbanápolása a predialízis szakban

Kántorné Tóth JuditKántorné Tóth Judit

B. Braun Avitum 6. sz. Dialízis Központ, SzombathelyB. Braun Avitum 6. sz. Dialízis Központ, Szombathely

A krónikus vesebetegség (KVE) III-V szakaszában levő diabéteszes

beteg kezelésének és ápolásának aktuális kérdései

Kántorné Tóth Judit – Kulcsár Imre

BBraun Avitum Dialízisközpont, Szombathely

DNN, 2010

Diabetes mellitus

A betegség oka a hasnyálmirigy által termelt inzulin nevű hormon hiánya, vagy a szervezet inzulinnal szembeni csökkent érzékenysége.

Típusai és okai:

1-es típusú DM oka a hasnyálmirigy béta sejtjeinek pusztulása, ami immunfolyamat következménye, vagy

ismeretlen eredet lehet elsősorban gyermek és fiatal felnőttkorban fordul elő a betegek általában soványak, gyakori a jelentős fogyás a betegség felismerése előtt a tünetek gyorsan alakulnak ki a diabéteszes esetek kb. 10%-a

2-es típusú DM oka főleg az inzulin rezisztencia fokozódása, legtöbbször inzulin szekréció defektussal főleg idősebb korban fordul elő, ám a korhatár egyre csökken a betegek többsége elhízott és magasvérnyomás betegségben is szenved a felfedezéskor rendszerint már évek óta fennáll a folyamat a diabéteszes esetek 80-85%-a

Epidemiológia

Nemzetközi Diabétesz Szövetség: A diabeteses betegek száma a világon:

2007 - 246 M (6%)

2025 - 380 M (7,3%)

Hazánkban az ismert diabéteszes betegek száma 400-500 ezer, a még fel nem ismert kb. ugyanennyi.

A diabétesz a NEGYEDIK LEGGYAKORIBB HALÁLOK a nyugati társadalom legtöbb országában.

A gyakoriság gyors növekedésében több tényező is közrejátszik: megnövekedett életkor kalóriadús táplálkozás mozgáshiányos életmód

Prevenció

Elsődleges – DM kialakulásának megelőzése

Másodlagos – szövődmények kialakulásának megakadályozása

1985 „Saint Vincent declaratio”

2003 USA

CHANGING DIABETES

Szövődmények

A diabétesz különös veszélye, hogy a magas vércukor és a társuló egyéb anyagcsere-, hormonális és immunológiai eltérések nagy számban okoznak súlyos szövődményeket.

Diabetes macroangiopathia stroke coronaria betegség diabeteses láb

Diabeteses microangiopathia retinopathia neuropathia nephropathia

Diabeteses nephropathia

Prevalenciája emelkedő tendenciát mutat

Fő okai: DM prevalenciája emelkedik a cukorbetegek az eredményesebb kezelés miatt tovább élnek a végállapotú veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegek vesepótló kezelése

javítja a betegek túlélését

A már kialakult végállapotú veseelégtelenség nem jelenti azt, hogy a szigorú vércukor beállítás feleslegessé vált, mert a macrovascularis szövődmények progressziójának csökkentése érdekében továbbra is szükség van a jó szénhidrát háztartásra.

Edukáció Diéta Inzulin beadás

•helye•kivitelezése•tű hossza, cseréje•időpontja

Vércukorszint ellenőrzés•helye•gyakorisága•gép ellenőrzése, kihordási ideje

Higiénés szabályok Infekció Sebgyógyulás Lábápolás Kontroll vizsgálatok

•diabétesz gondozó•szemészeti vizsgálat•neurológiai vizsgálat•kardiológiai gondozás•bőrgyógyászati vizsgálat•pszichés támogatás•nefrológiai elenőrzés

Diétás kezelés

Célja:

CH háztartás egyensúlyban tartása

tápanyagok mennyiségének és minőségének biztosítása

Feltételei:

beteg meggyőzése a diéta fontosságáról

egyéni diétás javaslat adása

diétás napló vezetése

rendszeres dietetikai tanácsadás

Folyadék: 3-4 liter → ideális testsúly 5,7%-a

Nátrium: napi 2000 mg

Kálium: napi 1500-2000 mg

Foszfor: napi 800-1000 mg

10

Diéta

Energia Fehérje Zsír (30%) Szénhidrát

Egészséges felnőtt ember 70 kg

35 kcal/ttkg2450 kcal

0,8 g/ttkg56 g = 229 kcal

1,1 g/ttkg79 g = 735 kcal

5,2 g/ttkg362 g

2450-964=1486 kcal(60%)

KVE III-IV.st. 70 kg

30-35-40 kcal/ttkg

2450 kcal

0,6 g/ttkg42 g = 172 kcal

1,1 g/ttkg79 g/755 kcal

5,3 g/ttkg376 g

2450-907=1543 kcal(63%)

KVE III-IV.st. DM270 kg

25 kcal/ttkg1750 kcal

0,7 g/ttkg49 g = 200 kcal

0,8 g/ttkg56 g = 525 kcal

3,5 g/ttkg250 g

1750-725=1025 kcal(58%)

HD+DM270 kg

25 kcal/ttkg1750 kcal

1 g/ttkg70 g = 287 kcal

0,8 g/ttkg56 g = 525 kcal

3,2 g/ttkg228 g

1750-812=938 kcal(54%)

PD+DM270 kg

25 kcal/ttkg1750 kcal

1-1,2 g/ttkg84 g = 344 kcal

0,8 g/ttkg56 g = 525 kcal

3,0 g/ttkg214 g

1750-869=881 kcal)(50%)

III.-V. st. KVE diabeteses betegekkel kapcsolat speciális ápolási feladatok

A DM további szövődmények kialakulásának a kockázatát hordozza.

1. Gyakori infekciók bőr vérnyerési helyek

•shunt•kanül•Tenckhoff katéter

uroinfekciók osteomyelitis

2. Macroangiopathia láb koronária betegség stroke

3. Neuropathia

ÉTKEZÉSEKKezelőben való étkezés?Hosszú utazási idő PD?

KVE diabeteses betegek terápiája

DIABETES GONDOZÓ

Háziorvos BETEG Fekvőbeteg intézmény

Nefrológiai gondozó Dialízisközpont

A terápia lehet:

diéta + életmód

orális antidiabetikum + diéta + életmód

inzulin + diéta + életmód

orális antidiabetikum + inzulin + diéta + életmód

Az oralis antidiabetikumok hatástani csoportjai és alkalmazásuk KVE III-V. stádiumban

III.st IV.st V.st

1. Insulinsecretagog szerek

a, Sulfanylureák Első generáció: gliclazid (Diaprel, Gluctam)

✓ X X

Második generáció: glibenclamid (Gilemal, Gilemal micro, Glucobene) (Glibenclamid-Pharmavit)

✓X X

glipizid (Minidiab) ✓ X X

gliquidon (Glurenorm) ✓ ✓ ✓

Harmadik generáció glimepirid (Amaryl)

✓ X X

b, Meglitinid-csoport („glinidek-prandialis glükózregulátorok) repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) mitaglinid

? ? X

c, Inkretinek GLP-1 analógok (Exenatide, Liraglatide, Albiglu) DPP-4 inhibitorok (Alogliptin, Lingliptin)

? ? X

2.Sensitisers

a, Biguanid készítmények buformin (Adebit) metformin (Merckformin, Meforal)

X X X

b, Tiazolidindion („glitazonok”) rosiglitazon (Avandia) pioglitazon (Actos)

? ? X

3. Egyebek acarbose (Glucobay)

✓ X X

Inzulinok adása KVE-ben

1. „Bedtime” inzulin (közepes vagy hosszú hatású):

orális kezelés kiegészítésésre

2. Közepes- vagy hosszú hatású inzulin adása reggel és este

3. Étkezések alkalmával rövid hatású inzulin napi 3x (legalább) és este közepes hatású készítmény.

A kezelés eredményességének értékelése

Dializált betegek HbA1C értékét a vércukor szinten kívül egyéb tényezők is befolyásolják::

vvt élettartam alacsony Hb érték nagy EPO dózis

HD vagy PD kezelt KVB diabeteses betegek HbA1C értéke tévesen alacsony értéket mutathat, a glicált albumin jobb markere lehet a szénhidrátháztartásnak.

16

Predializált DM betegekSzombathely 2009

DM1 Fennállása Átlag életkor DM2 Fennállása Átlag életkor

III.st 8 13,5 év 71,85 122 17,7 év 59,25

IV.st 1 14,0 év 68,52 64 15,42 év 72,12

V.st 1 20 év 77,2 2 12 év 67,81

össz beteg: 1022DM: 242198 betegnél GFR 60 alatti

17

Predializált DM betegek terápiája Szombathely 2009

Diéta Csak orálisOrális + inzulin

(bedtime)Inzulin

III.stössz: 130

5 54 - 71

IV.stössz: 65

- 29 - 36

V.stössz: 3

- 1 - 2

18

Dializált DM összes betegSzombathely 2009

DM1 Fennállása Átlag életkor DM2 Fennállása Átlag életkor

HD103 beteg

3 30,6 év 39,38 100 17,26 év 71,23

PD23 beteg

2 19,5 év 41,28 21 17,47 év 59,92

19

Dializált DM betegek terápiája Szombathely 2009

Diéta Csak orálisOrális + inzulin

(bedtime)Inzulin

HD103 beteg

17 24 - 52

PD23 beteg

2 3 2 10

Konklúzió

1. A betegek száma egyre nő

2. Nagyobb hangsúlyt a diabetológusokkal való együttműködésre betegoktatásra diétára

3. A DM kezelése –különösen dialízisben – eltér az általánostól, ezért a nephrologiai team-nek diabetologiai jártasság szükséges.

4. Terápia: Csak a megengedett szerek!

5. További szövődmények megelőzése

6. A kiegyensúlyozott terápia könnyebben elérhető PD-ben, mint HD-ben a diabeteses dializáltaknál.

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!