Post on 15-Jan-2016
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DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
Dr. Jorge Arturo Mora SandíDr. Jorge Arturo Mora Sandí
Unidad de Perinatología
Hospital San Juan de Dios
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOHistoriaHistoria
1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape 1882 Duncan 11882 Duncan 1aa revisión 22 casos revisión 22 casos 1909 Williams 66 casos1909 Williams 66 casos
Mortalidad materna 50%Mortalidad materna 50%
Mortalidad fetal 60%Mortalidad fetal 60% 1913 De Lee Recomienda la terminación del 1913 De Lee Recomienda la terminación del
embarazoembarazo
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOHistoriaHistoria
1921 Frederick Banting y 1921 Frederick Banting y cols descubren la insulinacols descubren la insulina
Mortalidad perinatalMortalidad perinatal 2-5 2-5 %%
Excluyendo malformExcluyendo malform no no varíavaría
FISIOLOGIAFISIOLOGIA
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantesMetabolismo energético en no gestantes
Insulina
Almacenamientode glucosa
Sintesis de Trigliceridos
Sintesis proteica
Lipólisis
Insulina
Glucogenolisis
Gluconeogénesis
Oxidación de Acgrasos
C. Cetónicos
ayunoposprandial
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantesMetabolismo energético en no gestantes
Consumo energético constanteConsumo energético constante Aporte o insumo intermitenteAporte o insumo intermitente
anabolismoanabolismo catabolismocatabolismo
almacenamientoalmacenamiento utilizaciónutilización
INSULINA
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo Metabolismo energético durante el embarazo
tempranotemprano
Respuesta aumentada de la insulina a la Respuesta aumentada de la insulina a la glucosaglucosa
Tolerancia a la glucosa normalTolerancia a la glucosa normal Sensibilidad periférica a la insulina Sensibilidad periférica a la insulina
conservadaconservada
Glicemia en ayunasLipogénesis
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo Metabolismo energético durante el embarazo
tardíotardío Crecimiento fetal aceleradoCrecimiento fetal acelerado Extracción continua de nutrientes por el fetoExtracción continua de nutrientes por el feto Aumento de hormonas diabetógenasAumento de hormonas diabetógenas
Lactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagónLactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagón
Resistencia creciente a la Resistencia creciente a la insulinainsulina
Inanición aceleradaInanición acelerada
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCambios metabólicos a medida que avanza la Cambios metabólicos a medida que avanza la
gestacióngestación
AnabolismoResistencia a la insulinaHiperinsulinemiaHiperglicemia
CatabolismoLipolisisCetogénesisHipoglicemia
gestación
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransporte maternofetal de nutrientesTransporte maternofetal de nutrientes
MADRE FETOPLACENTA
GLUCOSA
AMINOACIDOS
CETONAS
TRIGLICERIDOS
INSULINA
GLUCAGON
GLUCOSA
AMINOACIDOS
CETONAS
AC. GRASOS
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransporte de glucosa hacia la célulaTransporte de glucosa hacia la célula
Estimulado por insulinaEstimulado por insulina Membrana celular impermeableMembrana celular impermeable Reclutamiento de transportardores en estado Reclutamiento de transportardores en estado
latentelatente GLUT : transportador facilitador de la glucosaGLUT : transportador facilitador de la glucosa
CLASIFICACIONCLASIFICACION
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODEFINICIONDEFINICION
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración
de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo plazo (Pregestacional: 0.3%)plazo (Pregestacional: 0.3%)
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por
primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - 12 %)12 %)
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION GENERALCLASIFICACION GENERAL
Tipo I, Tipo I, InsulinodependienteInsulinodependiente
D. JuvenilD. JuvenilLábil a la cetosisLábil a la cetosisDéficit insulínicoDéficit insulínico
Tipo II, no Tipo II, no insulinodependienteinsulinodependiente
Diabetes del adultoDiabetes del adultoResistente a la cetosisResistente a la cetosisResistencia a la insulinaResistencia a la insulinaObesidad, edad, historia Obesidad, edad, historia
familiarfamiliar
Tipo III Exclusiva del Tipo III Exclusiva del embarazoembarazo
Diabetes gestacionalDiabetes gestacionalAlteración en la tolerancia a Alteración en la tolerancia a
la glucosala glucosaEdad, ObesidadEdad, Obesidad
Tipo IV SecundariaTipo IV SecundariaIntoleracia a la glucosaIntoleracia a la glucosaSecundaria a condiciones Secundaria a condiciones
médicas:fibrosis quística, médicas:fibrosis quística, cushing, acromegalia.cushing, acromegalia.
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNACLASIFICACION MODERNA
Intolerancia gestacional a los CHOIntolerancia gestacional a los CHO bajo riesgobajo riesgo alto riesgoalto riesgo
Diabetes no insulinodependienteDiabetes no insulinodependiente Diabetes insulino dependiente sin daño orgánicoDiabetes insulino dependiente sin daño orgánico
estableestable inestableinestable
Diabetes insulino dependiente con daño orgánicoDiabetes insulino dependiente con daño orgánico
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION DE P. WHITECLASIFICACION DE P. WHITE
ClaseA 1A 2BCDRFHT
Inicio en añosVariableVariable
2010 - 19
10VariableVariableVariableVariable
Duración añosVariableVariable
1010 - 19
20VariableVariableVariableVariable
Lesión vascular0000
RetinopatíaR. Proliferativa
NefropatíaCardiopatía
Previo T renal
Necesidad deinsulina
0++++++++
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IPatogenia de la DM tipo I
Suceptibilidad genéticaSuceptibilidad genética HLA: DR3.DR4. DQ3HLA: DR3.DR4. DQ3
Factores desencadenantesFactores desencadenantes StressStress Crecimiento óseoCrecimiento óseo Infecciones viralesInfecciones virales
AutoinmunidadAutoinmunidad AA anticelulas de islotesAA anticelulas de islotes AA antiinsulinaAA antiinsulina
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOLocalización del fenotipo HLALocalización del fenotipo HLA
DR4 DQ3DR3HLA
PATOGENESIS DM I
CROMOSOMA 6
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IIPatogenia de la DM tipo II
Forma mas común (90%)Forma mas común (90%) Factores de riesgoFactores de riesgo
obesidad, edad mayor de 40 añosobesidad, edad mayor de 40 años
Factores genéticosFactores genéticos HLA DR11 ?HLA DR11 ? 100% concordancia en gemelos monocigotos100% concordancia en gemelos monocigotos
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IIPatogenia de la DM tipo II
Secreción normal o aumentada de insulinaSecreción normal o aumentada de insulina Disminución de la sensibilidad tisular de la Disminución de la sensibilidad tisular de la
insulinainsulina Defecto postreceptorDefecto postreceptor
Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos (normal: 40 - 50%)(normal: 40 - 50%)
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM gestacionalPatogenia de la DM gestacional
Distinta a la de DM tipos I y IIDistinta a la de DM tipos I y II Patrón de secreción de insulina retrasadaPatrón de secreción de insulina retrasada Diferencias cualitativas y cuantitativas en la Diferencias cualitativas y cuantitativas en la
secreción de insulinasecreción de insulina Resistencia celular a la insulinaResistencia celular a la insulina
depleción de GLUT 4depleción de GLUT 4
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODiabetes GestacionalDiabetes Gestacional
Desaparece al terminar el embarazoDesaparece al terminar el embarazo PrevalenciaPrevalencia
• 3.7% en menores de 20 años3.7% en menores de 20 años• 7.5% de 20 a 30 años7.5% de 20 a 30 años• 13.8% en mayores de 30 años13.8% en mayores de 30 años
60 % tienen factores de riesgo60 % tienen factores de riesgo• Obesidad, historia familiar, historia obstétrica pobreObesidad, historia familiar, historia obstétrica pobre
Tamizaje a todasTamizaje a todas
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransportadores facilitadores de glucosaTransportadores facilitadores de glucosa
DESI GNACION
TIPO SITIO DE EXPRESION
FUNCION
GLUT 1 Eritrocito Placenta, cerebro,
riñón,colon
Incorporación basal
GLUT 2 Hígado Hígado, células beta
Transporte bidireccional
GLUT 3 Cerebro Muchos tejidos
Incorporacion basal
GLUT 4 Músculo,grasa Músculo cardiaco,
esqueletico, Tej adiposo
Incorporación mediada por
insulina
GLUT 5 I. delgado Yeyuno Absorción dietaria
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMorfología molecular de los GLUTMorfología molecular de los GLUT,,SS
MEMBRANA CELULAR
AfueraAfuera
Adentro
NH2
COOH
Glucosilacion (M1-M2)
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZODIABETES MELLITUS Y EMBARAZOFisiopatologia de los GLUTFisiopatologia de los GLUT,,ss
normal
Resistencia
insulínica
GlutmRNA
Vesiculas conglut,s
Efectos del embarazo sobre la Efectos del embarazo sobre la diabetesdiabetes
Requerimientos mayores de insulinaRequerimientos mayores de insulina Descompesación metabólicaDescompesación metabólica Empeoramiento de la retinopatíaEmpeoramiento de la retinopatía Empeoramiento de la nefropatíaEmpeoramiento de la nefropatía Riesgo de muerte en pacientes con cardiopatíaRiesgo de muerte en pacientes con cardiopatía
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos maternosEfectos maternos
PreeclampsiaPreeclampsia 15 %15 % PielonefritisPielonefritis 4% 4% PolihidramniosPolihidramnios 18%18% Incremento de parto por cesáreaIncremento de parto por cesárea Trabajo de parto pretérminoTrabajo de parto pretérmino Hemorragia pospartoHemorragia posparto
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos fetalesEfectos fetales
Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas 4.8%4.8% MacrosomíaMacrosomía 26%26% RCIU 20%RCIU 20% ÓbitoÓbito Trauma al partoTrauma al parto Asfixia intrapartoAsfixia intraparto 15%15%
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMalformaciones congénitasMalformaciones congénitas
Tubo neural 19 x 1000 (2)Tubo neural 19 x 1000 (2) anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina
bífidabífida
Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8)Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8) defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos, defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos,
coartación aórticacoartación aórtica
Esqueleto y espina dorsalEsqueleto y espina dorsal Regresión caudalRegresión caudal
S. UrinarioS. Urinario Agenesia renal, duplicación ureteralAgenesia renal, duplicación ureteral
OtrasOtras Labio leporino, atresia analLabio leporino, atresia anal
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos neonatalesEfectos neonatales
HipoglicemiaHipoglicemia 10 -60 %10 -60 % SDRSDR HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia 15 - 30 %15 - 30 % HipocalcemiaHipocalcemia 8 - 22 %8 - 22 % Síndrome de hiperviscocidadSíndrome de hiperviscocidad Pronóstico a largo plazoPronóstico a largo plazo
Crecimiento ponderal mayorCrecimiento ponderal mayor riesgo de diabetesriesgo de diabetes
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO ObesidadObesidad Edad materna avanzadaEdad materna avanzada Candidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajoCandidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajo Glucosuria persistenteGlucosuria persistente Diabetes gestacional en embarazo previoDiabetes gestacional en embarazo previo Historia familiar de diabetes (padres – hermanos)Historia familiar de diabetes (padres – hermanos) Pérdida temprana y recurrente del embarazoPérdida temprana y recurrente del embarazo Óbito fetal previo Óbito fetal previo Historia de muerte neonatal inexplicada Historia de muerte neonatal inexplicada Macrosomía fetal previaMacrosomía fetal previa Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas PrematuridadPrematuridad Preeclampsia o Hipertensión crónicaPreeclampsia o Hipertensión crónica PolihidramniosPolihidramnios Parto traumáticoParto traumático
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PRUEBAS DE DETECCIONPRUEBAS DE DETECCION Identifica población en riesgoIdentifica población en riesgo Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores
de riesgode riesgo Glicemia post-carga oralGlicemia post-carga oral
Método glucosa-oxidasa: 140 mg/dlMétodo glucosa-oxidasa: 140 mg/dl Sensibilidad 79% y especificidad 87%Sensibilidad 79% y especificidad 87%
Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde la primera consulta y repetir luegola primera consulta y repetir luego
Otras pruebas alternativas:Otras pruebas alternativas: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)Hemoglobina glicosilada (HbA1c) FructosaminaFructosamina
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSACURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
TiempoTiempo Somoyi-NelsonSomoyi-Nelson
(mg/dl)(mg/dl)
N.D.D.G.N.D.D.G.
(mg/dl)(mg/dl)
Carpenter-Carpenter-CoustanCoustan
(mg/dl)(mg/dl)
AyunoAyuno 9090 105105 9595
1 hr.1 hr. 170170 190190 180180
2 hr.2 hr. 145145 165165 155155
3 hr3 hr 125125 145145 140140
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PARADIGMA DE LA DETECCIONPARADIGMA DE LA DETECCION Detección basada en glicemia 1 hr. post-cargaDetección basada en glicemia 1 hr. post-carga Pacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTGPacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTG Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por
recurrencia de 50%recurrencia de 50% Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs.Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs. Valores límite mas certeros Carpenter y CoustanValores límite mas certeros Carpenter y Coustan Un valor alterado repetir en un mesUn valor alterado repetir en un mes Postparto pruebas a los 3 meses y cada añoPostparto pruebas a los 3 meses y cada año
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Piedra angularPiedra angular:: Disminuir la glicemia a valores de Disminuir la glicemia a valores de normoglicemianormoglicemia
Valor límite de ayunas en embarazo Valor límite de ayunas en embarazo 96 mg/dl96 mg/dl
Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta
Bases terapeúticasBases terapeúticas Dieta Dieta InsulinaInsulina EjercicioEjercicio Apoyo psicológicoApoyo psicológico Manejo interdisciplinario Manejo interdisciplinario
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
MANEJO DIETETICOMANEJO DIETETICO Ganancia 10-12 Kg en II y II trimestresGanancia 10-12 Kg en II y II trimestres
Promedio linear de 350-400 gs/semanaPromedio linear de 350-400 gs/semana
Requerimientos calóricosRequerimientos calóricos
Peso ideal RequerimientosPeso ideal Requerimientos
-80% 35-10 Kcal/Kg-80% 35-10 Kcal/Kg
80-120% 30 Kcal/Kg80-120% 30 Kcal/Kg
120-150% 24 Kcal/Kg120-150% 24 Kcal/Kg
+150% 12-15 Kcal/Kg+150% 12-15 Kcal/Kg
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
DISTRIBUCIONDISTRIBUCION
20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación 20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación nocturna 15%nocturna 15%
NUTRIENTESNUTRIENTES 40-50% carbohidratos40-50% carbohidratos 20-25% proteínas20-25% proteínas 30-40% grasas polinsaturadas30-40% grasas polinsaturadas
EXITO DIETETICOEXITO DIETETICO Niveles de glicemiaNiveles de glicemia Aumento de pesoAumento de peso Cetonuria negativaCetonuria negativa
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA Hipoglicemiantes orales contraindicados ?Hipoglicemiantes orales contraindicados ? MetforminaMetformina
Regímenes de tratamientoRegímenes de tratamiento Insulina profilácticaInsulina profilácticaDosis máxima toleradaDosis máxima toleradaDosis únicaDosis únicaEsquema de dosis múltipleEsquema de dosis múltiple
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4 Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los
intracelulares hacia estaintracelulares hacia esta Ejercicio libera calcio que favorece translocaciónEjercicio libera calcio que favorece translocación Efectos de insulina y ejercicio son aditivosEfectos de insulina y ejercicio son aditivos Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la
sensibilidad a la insulinasensibilidad a la insulina
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
FUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICOFUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICO Necesidad de datos verificadosNecesidad de datos verificados Requiere altas dosis por secreción disminuidaRequiere altas dosis por secreción disminuida Administración de dosis múltiplesAdministración de dosis múltiples Iniciar a nivel menor al recomendadoIniciar a nivel menor al recomendado Objetivo básico es el pronóstico del embarazoObjetivo básico es el pronóstico del embarazo
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
MANEJO OBSTETRICOMANEJO OBSTETRICO Objetivos:Objetivos:
Evitar Evitar descompensacióndescompensación materna materna Detectar Detectar compromiso fetal compromiso fetal
Vigilancia fetal preventiva de óbitoVigilancia fetal preventiva de óbito Pruebas de madurez pulmonarPruebas de madurez pulmonar Peso fetal estimado (macrosomía)Peso fetal estimado (macrosomía)
Momento más oportuno para Momento más oportuno para partoparto Perfil de Perfil de alto riesgoalto riesgo
Glicemias anormalesGlicemias anormales VasculopatíaVasculopatía
Evaluación materno fetaly ultrasonido
GEG/MacrosomíaPobre control glicémico
Vasculopatía/hipertensiónÓbito previo
Pobre cumplimiento
Vía de Parto
Manejo ObstétricoManejo Obstétrico
38 semanas
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
PRONOSTICOPRONOSTICO Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92% Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92%
para intolerancia y 2.9-50% para DMpara intolerancia y 2.9-50% para DM Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20%Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20% En general 20-30% desarrollan diabetes en 3 añosEn general 20-30% desarrollan diabetes en 3 años Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia